Aansoek om Gesondheidsplanbeskermer

Transcriptie

1 Adres en telefoonnommers Tel: LIFE ( ), Posbus 3888, Rivonia, 2128, Aansoek om Gesondheidsplanbeskermer Hoe om die aansoek in te vul Gebruik n pen met swart ink Skryf duidelike drukskrifletters Vul een letter per blokkie in 1. Besonderhede van gesondheidsplan Besonderhede van gesondheidsplan by Discovery Health Discovery Health-lidnommer Doen u terselfdertyd aansoek om n gesondheidsplan van Discovery Health? Ja Nee Watter gesondheidsplan van Discovery Health het u? Eksklusief Omvattend Prioriteit Spaarder Kern KeyCare-Plus KeyCare-Kern InHouse-skema Watter gesondheidsplan van LA Health-plan het u? LA Comprehensive LA Active LA Core LA Focus LA KeyPlus Is u lid van Vitality of KeyClub? Vitality KeyClub (U moet lid wees van Vitality of KeyClub om die Gesondheidsplanbeskermer te koop) Ja Nee Ja Nee Vitality KeyClub Indien u nee antwoord, moet u aandui of u by Vitality of KeyClub gaan aansluit? Ja Nee Ja Nee 2. Kliënt se besonderhede 1. Hoofversekerde/eienaar Titel Voorletters Van Voornaam (soos in Identiteitsdokument) Vorige van/nooiensvan Identiteits- of paspoortnommer Geslag M V Geboortedatum J J J J M M D D (heg afskrif van paspoort aan) Nasionaliteit volgens paspoort Telefoon (H) Faks E-posadres Posadres Woonadres Werkadres Bladsy 1 van 8 (W) Selfoon AHPPA 05/10

2 2. Kliënt se besonderhede (vervolg) Hoe verwelkomingspakket en polisgids gestuur moet word (vul net in as u die poliseienaar is) Per e-pos Per pos Dokument CD Per finansiële adviseur Dokument CD Taal wat verkies word vir korrespondensiedoeleindes: Engels Afrikaans Versekerbare belang/rede vir versekering Huwelikstatus Getroud Ongetroud Geskei Weduwee/Wewenaar Datum van huwelik 2. Eggenoot J J J J M M D D Titel Voorletters Van Huwelikskontrak: Huweliksvoorwaardekontrak Binne gemeenskap van goedere Voornaam/name (volgens Identiteitsdokument) Identiteits- of paspoortnommer (heg afskrif van paspoort aan) Telefoonnommer 3. Eienaar/koper (net as dit nie die hoofversekerde is nie) Maatskappy se naam Titel Voorletters Van Geslag M V Registrasienommer Geboortedatum J J J J M M D D Voornaam/name (volgens Identiteitsdokument) Identiteits- of paspoortnommer (heg afskrif van paspoort aan) Geslag M V Geboortedatum J J J J M M D D Telefoon (H) Faks E-posadres Posadres Woonadres Werkadres Hoe verwelkomingspakket en polisgids gestuur moet word (vul net in as u die poliseienaar is) (W) Selfoon Per e-pos Per pos Dokument CD Per finansiële adviseur Dokument CD Taal wat verkies word vir korrespondensiedoeleindes: Engels Afrikaans Versekerbare belang/rede vir versekering Onthou asseblief dat die polis in alle gevalle uitgereik word as nie-konformerende polis. 4. Kind(ers) (moet presies ooreenstem met besonderhede van afhanklike kinders volgens gesondheidsplan van Discovery Health) Kind Voornaam Van Identiteits- of paspoortnommer Geboortedatum Geslag Volwasse afhanklike(s) (moet presies ooreenstem met besonderhede van afhanklike kinders volgens gesondheidsplan van Discovery Health) Volwasse afhanklike Voornaam Van Identiteits- of paspoortnommer Geboortedatum Geslag Bladsy 2 van 8

3 3. Besonderhede van hoogste kwalifikasie 1. Hoofversekerde (vul asseblief die hoofversekerde en eggenoot se besonderhede in om in aanmerking te kom vir die hoogste sosio-ekonomiese tarief, ongeag daarvan of voordele gekies word vir die eggenoot of nie) Hoogste kwalifikasie behaal: Nie matriek nie Matriek 3-jaar diploma 3+ jaar diploma 3-jaar graad 3+ jaar graad Professioneel Totale maandelikse inkomste (bruto) Beroep Huidige werkgewer R Gedeelte van tyd bestee aan: Administrasie % Toesig % Hande-arbeid % Reis % 2. Eggenoot Hoogste kwalifikasie behaal: Nie matriek nie Matriek 3-jaar diploma 3+ jaar diploma 3-jaar graad 3+ jaar graad Professioneel Totale maandelikse inkomste (bruto) Beroep Huidige werkgewer R Gedeelte van tyd bestee aan: Administrasie % Toesig % Hande-arbeid % Reis % 4. Begunstigde(s) se besonderhede Bedryf Bedryf Begunstigde(s) se besonderhede (poliseienaar moet begunstigde(s) benoem) Begunstigdes aan wie die opbrengs betaal moet word wanneer die hoofversekerde sterf Voorletters Van Identiteits- of paspoortnommer Verwantskap teenoor eienaar/koper Moet saam 100% wees 5. Uitsluiting van bestaande toestande Uitsluiting van bestaande toestande: Alle eise wat spruit uit enige fisiese gebreke, siektetoestande, liggaamlike beserings of ander toestande waaraan die versekerde gely het, waarvan die versekerde bewus was of waarvoor die versekerde behandeling ontvang het, of enige omstandighede wat waarskylik n negatiewe invloed op die versekerde kon hê gedurende die drie jaar voor die aanvang van die voordeel, word spesifiek uitgesluit vir die eerste drie jaar na die aanvang of herstel van die voordeel, waarna die versekerde volle dekking sal hê, tensy die polis onderhewig is aan n permanente onderskrywingsuitsluiting. Vrywaringsvrae oor Gesondheidsplanbeskermer*: 1. Is dekking ooit afgekeur, is dit op spesiale voorwaardes toegestaan, of het u ooit vergoeding ontvang Hoofversekerde Ja Nee vir enige besering of siektetoestand, lewensgevaarlike toestand of ongeskiktheid, of is daar enige Eggenoot Ja Nee omstandighede wat die risiko van die voorgestelde dekking kan beïnvloed? Indien u ja antwoord, moet u asseblief besonderhede verskaf: Hoofversekerde Eggenoot Bladsy 3 van 8

4 5. Uitsluiting van bestaande toestande (vervolg) 2. Is u bewus van die volgende of is enige van die volgende van toepassing op u gesondheid? Hoofversekerde Eggenoot (indien van toepassing) Kanker Ja Nee Ja Nee Orgaanoorplanting Ja Nee Ja Nee Hartversaking of enige hartchirurgie Ja Nee Ja Nee Hartaanval binne afgelope drie jaar Ja Nee Ja Nee Beroerte of enige chroniese neurologiese toestand, soos veelvuldige sklerose Ja Nee Ja Nee Ongeskiktheid kwadruplegie, paraplegie, gehoorverlies, verlies van sig, verlies van ledemaat, spraakverlies Ja Nee Ja Nee Lewertoestand Ja Nee Ja Nee Nierversaking Ja Nee Ja Nee Emfiseem of chroniese obstruktiewe lugwegsiekte Ja Nee Ja Nee Enige longchirurgie Ja Nee Ja Nee MIV-positief of VIGS Ja Nee Ja Nee Diabetes mellitus met enige soort komplikasie Ja Nee Ja Nee Psigiatriese toestand, soos skisofrenie, ernstige depressie Ja Nee Ja Nee Rugchirurgie binne die afgelope twee jaar of volgehoue ernstige pyn Ja Nee Ja Nee Neem u deel aan gevaarlike aktiwiteite soos vlieg met mikroligte vliegtuie, motorwedrenne, ens Ja Nee Ja Nee Indien u ja antwoord, moet u besonderhede verskaf: Hoofversekerde Eggenoot *Indien u ja antwoord op enige van die vrywaringsvrae, kan die aansoek om die Gesondheidsplanbeskermer afgekeur word. Hoofversekerde se Eggenoot se Datum J J J J M M D D 6. Betaling per debietorder Privaatdebietorder Bank se naam Takkantoor Soort rekening Lopend Transmissie Spaar Takkode Rekeninghouer se naam Rekeningnommer Telefoonnommer Ek stem in om Discovery Life skriftelik te laat weet indien enige van die inligting verander. Ek waarborg dat die inligting wat verskaf is waar en reg is. Rekeninghouer se Let wel: Die eerste betaling word gevorder op die aanvaardingsdatum, tensy n toekomstige aanvangsdatum gekies word. Debietorder vir maatskappy Maatskappy se naam Werkgewernommer Onthou: Dié opsie is net beskikbaar indien u werkgewer premies vir die Gesondheidsplanbeskermer betaal namens werknemers. 7. Besonderhede van Gesondheidsplanbeskermer Aanvangsdatum J J J J M M D D Onthou asseblief dat die aanvangsdatum dieselfde is vir u gesondheidsplan by Discovery Health as u gelyktydig aansoek doen om albei produkte. Kies asseblief u opsie Gesondheidsdividende Gesondheidsfonds Voordeeltermyn vir Mediese premiekwytskelder Samestelling van gesin Voordeelopsies As gebeure die volgende persoon/persone raak 5 jaar L L+2 L+4 Ongeskiktheid/ernstige siekte Net hoofversekerde 10 jaar L+1 L+3 L+5 Sterfte/ongeskiktheid/ernstige siekte Eerste van hoofversekerde of eggenoot** ** Indien die opsie gekies word, moet u asseblief daarop let dat die totale premie die som is van die twee betrokke premies vir die hoofversekerde en eggenoot, soos dit aangedui word in die tabel hieronder: Bladsy 4 van 8

5 7. Besonderhede van Gesondheidsplanbeskermer (vervolg) Rookstatus Hoofversekerde Rook Rook nie Eggenoot Rook Rook nie Indien tariewe gekies word vir persoon wat nie rook nie, moet u aandui of u in die afgelope 12 maande gerook het: Hoofversekerde Ja Nee Eggenoot Ja Nee Die volgende tabelle toon die tariewe wat van toepassing is op die plan wat u hierbo gekies het: Verskillende Sterfte/ongeskiktheid/ Ongeskiktheid/ernstige planne Plan-opsie ernstige siekte siekte as opsie Eksklusief Eksklusief Tabel A Tabel B Omvattend Kern Omvattend, Prioriteit, MMed, Umed Classic, Umed Value en LA Comprehensive Tabel C Tabel D Spaarder, Kern, KeyCare-Plus, KeyCare-Kern, LA Active, LA Core, LA Focus en alle ander InHouse-skemas Tabel E Tabel F Sterfte/ongeskiktheid/ernstige siekte Ongeskiktheid/ernstige siekte Eksklusiewe plan Eksklusiewe plan Tabel A Tabel B Rook nie R282 R307 R332 R357 R382 R406 Rook nie R245 R255 R270 R282 R294 R307 Rook R332 R357 R382 R406 R431 R454 Rook R255 R270 R282 R294 R307 R319 Rook nie R357 R394 R419 R444 R469 R494 Rook nie R282 R307 R332 R357 R380 R406 Rook R481 R531 R556 R581 R606 R630 Rook R344 R382 R406 R431 R454 R481 Omvattende planne Omvattende planne Tabel C Tabel D Rook nie R226 R246 R265 R285 R305 R325 Rook nie R196 R204 R216 R226 R236 R246 Rook R265 R285 R305 R325 R345 R363 Rook R204 R216 R226 R236 R246 R256 Rook nie R285 R315 R335 R355 R375 R395 Rook nie R226 R246 R265 R285 R304 R325 Rook R385 R425 R445 R465 R484 R504 Rook R275 R305 R325 R345 R363 R385 Sterfte/ongeskiktheid/ernstige siekte Ongeskiktheid/ernstige siekte Kern- en Spaarderplanne Kern- en Spaarderplanne Tabel E Tabel F Rook nie R198 R219 R227 R238 R248 R256 Rook nie R172 R180 R190 R198 R209 R219 Rook R219 R227 R238 R248 R256 R268 Rook R180 R190 R198 R209 R219 R227 Rook nie R248 R268 R286 R305 R324 R344 Rook nie R190 R209 R219 R227 R238 R248 Rook R297 R315 R334 R354 R373 R391 Rook R227 R256 R268 R277 R286 R295 Let wel: L = lid Premietariewe word aangedui in rand 8. DiscoveryCard As u aansoek doen om n DiscoveryCard, kan u die onderskeie gesondheids-, leefstyl-, krediet- en ontspanningsvoordele wat Vitality bied ten volle benut. 1. Hoofversekerde Is u n bestaande DiscoveryCard-houer? Ja Nee Wil u as hoofkaarthouer aansoek doen om n DiscoveryCard? Ja Nee Wil u aansoek doen om n DiscoveryCard as n sekondêre kaarthouer van n bestaande rekening? Ja Nee Bladsy 5 van 8

6 8. DiscoveryCard (vervolg) 2. Eggenoot Is u n bestaande DiscoveryCard-houer? Ja Nee Wil u aansoek doen om n DiscoveryCard as die hoofkaarthouer? Ja Nee Wil u aansoek doen om n DiscoveryCard as n sekondêre kaarthouer van n bestaande rekening? Ja Nee 3. Aansoek om nuwe DiscoveryCard Naam Ras Blank Swart Asiër Kleurling Toestemming van eggenoot indien die egpaar binne gemeenskap van goedere getroud is Van Ja Nee Getal kinders (natuurlike en wettig aangenome kinders) Eiendom Eienaar Loseerder Huurder As u die eiendom besit, moet u die volgende aandui Verband Sonder verband Land waar u permanent woon Suid-Afrika Ander Ondergaan u skuldberading? Ja Nee Onthou asseblief dat u aansoek om n DiscoveryCard onderhewig is aan kredietgoedkeuring. Kyk by vir die voorwaardes wat verband hou met DiscoveryCard of ons prysriglyne. Onthou asseblief dat die voorwaardes en prysriglyne van tyd tot tyd aangepas kan word. Onthou: Die aansoek behels nie die verkoop van n DiscoveryCard nie. n Geakkrediteerde konsultant sal u skakel om die proses af te handel na die aanvang van die LEWENSPLAN. Indien u wil aansoek doen om n DiscoveryCard, moet u n gewaarmerkte afskrif van u groen Suid-Afrikaanse identiteitsdokument met streepkode indien, asook n dokument (hoogstens drie maande oud) wat u residensiële adres bevestig, saam met die aansoekvorm indien. Onthou dat die aansoek om n DiscoveryCard vertraag kan word indien die dokumente nie saam met die aansoekvorm ingedien word nie. Ek besef dat my finansiële adviseur net feitelike inligting oor DiscoveryCard kan verskaf, maar dat hy of sy nie finansiële advies oor die produk kan verskaf nie. Aansoeker se Eggenoot se 9. Voorwaardes/ondernemings en waarborge 1. Ek stem hiermee in dat my persoonlike inligting in deel 1 tot 5 en 8 van die aansoekvorm verkry, verwerk, geberg en blootgelê kan word vir die onderskrywing en administrasie van die polis, asook die oorweging van enige eise kragtens die polis. 2. Ek stem in dat my persoonlike inligting in deel 1, 2, 4 en 8 van die aansoekvorm verkry, verwerk, geberg en blootgelê kan word vir enige doel wat verband hou met die produk (of gebruik van u DiscoveryCard as dit van toepassing is), sodat Discovery Life en enige derde party as verskaffer van finansiële dienste of sy verteenwoordiger (wat geakkrediteer en gemagtig is deur Discovery Life) my in kennis kan stel van verbeterde voordele of nuwe produkte wat van tyd tot tyd beskikbaar gestel kan word en waarop ek geregtig kan wees, of waarvoor ek in aanmerking kom as polishouer of dat sodanige voordele en produkte vir my aangebied kan word. Ek kan die toestemming kanselleer deur kennis van die kansellasie te stuur aan subscription@discovery.co.za. Ja Nee 3. Klagtes Indien u onvoldoende inligting of swak diens ontvang het, of enige klagtes het wat verband hou met die aansoek, behoort dit gerig te word aan Discovery Life se voldoeningsafdeling by DL_Compliance@discovery.co.za. As Discovery Life nie u klagte bevredigend oplos nie, kan u met die volgende instansies skakel om hulp te verleen met u klagte: Ombudspersoon vir Langtermynversekering Die Ombudspersoon volgens die Wet op Finansiële Advies- en Tussengangerdienste Sy Edele Regter Brian Galgut Mnr Charles Pillai Privaatsak X45, Claremont 7735 Boabab House, Eastwood-kantoorpark, Sunclare-gebou, 3de verdieping Lynnwoodweg, Pretoria, p/a Raad op Finansiëlediensteraaad Dreyerstraat 21, Claremont, Kaapstad 7700 Posbus 74571, Lynnwoodrif / / info@ombud.co.za info@faisombud.co.za Kliënt se toestemming a. Blootlegging van alle betrokke feite U waarborg dat alle inligting wat verskaf word kragtens enige aansoek om lewensversekering, herstel van n ooreenkoms wat verval het, of lidmaatskap van enige fonds, die grondslag vorm van die ooreenkoms. In die verband waarborg u dat: Alle wesenlike inligting blootgelê is en dat u sal voortgaan om wesenlike inligting bloot te lê na die datum van die aansoek tot die aanvangsdatum, of aanvaarding van die risiko deur Discovery Life, wat ook al laaste gebeur. Verder verstaan u dat enige versuim om inligting bloot te lê, of enige versuim om die bepalings van die waarborg na te kom, daartoe sal lei dat Discovery Life die polis nietig verklaar of dat die voorwaardes waarvolgens die polis uitgereik is, reggestel kan word deur Discovery Life en dat bydraes benut kan word om uitgawes wat Discovery Life in die verband aangaan te verhaal. Bladsy 6 van 8

7 9. Voorwaardes/ondernemings en waarborge (vervolg) b. Aanvaarding van standaardvoorwaardes en -bedryf van besigheid Die ooreenkoms wat aan u uitgereik word, bevat die standaardbepalings, -voorwaardes en -reëls vir die soort polis en voordele waarvoor aansoek gedoen word. Die ooreenkoms word nie van krag en Discovery Life aanvaar nie enige aanspreeklikheid van enige aard op grond van die ooreenkoms nie, tensy en totdat die eerste premie betaal is en Discovery Life uitdruklik skriftelik bevestig het dat die risiko aanvaar is. Verder stem u in dat Discovery Life enige en al die transaksies elektronies mag hanteer en dit sluit enige transaksies wat voorheen skriftelike toestemming of bevestiging geverg het, in. U bevestig dat u volgens die voorwaardes van die Wet op Finansiële Advies- en Tussengangerdienste van 2002, n afskrif van enige dokument wat u of enige iemand namens u indien by Discovery Life en wat betrekking het op die aansoek, kan aanvra. c. Bevestiging van bepalings van ooreenkoms Tensy u skriftelik, binne 30 dae nadat die ooreenkoms uitgereik is, beswaar aanteken, word aanvaar dat u die inhoud van die polisdokument aanvaar. Indien u beswaar aanteken, behou Discovery Life hom die reg voor om die bepalings van die ooreenkoms aan te pas. Verder bevestig u dat die gedeelte oor die kliënt se toestemming, die polisdokument en Discovery Life se rekenaarrekords, tesame met enige wysigings daarvan, na aanvaarding die grondslag en rekord vorm van u ooreenkoms. d. Gewaarborgde versekerbaarheidsvoordeel Indien u lidmaatskap van Discovery Health en/of Vitality gestaak sou word, skakel Discovery Life outomaties u afsonderlike Gesondheidsplanbeskermer om in n LEWENSPLAN wat lewensvoordele, voordele vir ernstige siektes en ongeskiktheidsvoordele voorsien teen dieselfde premie, sonder om enige addisionele bewys van gesondheid of versekerbaarheid in te dien. Die nuwe LEWENSPLAN is onderhewig aan alle bestaande gesondheidsbeladings en/of uitsluitings wat van toepassing is op die Gesondheidsplanbeskermer. e. Toestemming om mediese ondersoeke te laat doen en inligting bloot te lê Om die evaluering van die risiko en oorweging van enige eise om voordele wat verband hou met die aansoek of enige ander aansoek om lewensversekering moontlik te maak vir u, of enige lid van u gesin as versekerde, of om doeltreffende administrasie van u polis te verseker, stem u onherroeplik in dat Discovery: enige inligting wat Discovery Life nodig ag tydens die aansoek en daarna, insluitend privaatinligting oor gesondheid, welsyn en leefstyl, asook mediese inligting, insluitend inligting oor MIV en VIGS wat betrekking het op u, kan verkry van enige persoon, insluitend Discovery Health, Discovery Health se mediese skema en Vitality HealthStyle (Pty) Ltd (insluitend DiscoveryCard); die inligting en enige ander inligting in die aansoek, asook in enige verwante polis of ander dokument, enige tyd direk of indirek deur n databasis wat deur of namens versekeraars as groep bedryf word, met ander versekeraars kan deel (selfs na u dood) in sodanige verkorte of gekodeerde vorm, na goeddunke van Discovery Life of die operateurs van die databasis; die waarde van u Gesondheidsfonds (soos omskryf deur Discovery Life) aan u finansiële adviseur bekend kan maak; die nodige inligting oor die polis aan u aangestelde finansiële adviseur kan verskaf om die doeltreffende administrasie van die polis te verseker en om te verseker dat ons voldoen aan ons verpligtinge, soos dit van toepassing kan wees op u of u polis volgens die Wet op Langtermynversekering, Wet 52 van 1998, die reëls oor die beskerming van polishouers en die Wet op Finansiële Advies- en Tussengangerdienste van 2002, of enige ander toepaslike wetgewing; enige inligting wat Discovery Life nodig het in verband met die aansoek of die polis, kan verkry van enige persoon en u gee hiermee toestemming en opdrag dat die persoon die nodige inligting aan Discovery kan verskaf; die toestemming kan gebruik na u afsterwe en dat u nie die toestemming kan kanselleer nie; verskaffer met n goeie naam bevestig kan word terwyl die aansoek of enige eis oorweeg word. Verder kan die inligting gebruik word om diens te lewer en u polis te administreer. In die verband gee u toestemming en opdrag dat die peroon of diensverskaffer sodanige inligting aan Discovery Life moet verskaf of om die inligting namens Discovery Life te hanteer, na gelang van die geval; Discovery Holdings en/of FirstRand Bank Limited die dokumente kan gebruik om inligting te bevestig volgens die Wet op Finansiële Intelligensiesentrums, indien u aansoek doen om n ander produk wat bevestiging volgens die Wet op Finansiële Intelligensiesentrums vereis. f. Nie-rokersverklaring As u aansoek gedoen het vir nie-rokerstariewe, verklaar u dat u nie tabak in enige vorm gebruik het gedurende die afgelope 12 maande nie en dat u nie beplan om in die toekoms tabak te rook nie. As u wel begin rook, moet u Discovery Life binne een jaar daarvan in kennis stel en in so n geval sal u premies en voordele daarvolgens aangepas word. As u versuim om Discovery Life in kennis te stel dat u rook, besef u dat Discovery Life die reg het om enige voordele met 20% te verlaag, bo en behalwe enige aanpassing om voorsiening te maak vir rokerstariewe. g. Betaling U stem in dat Discovery Life betaalbare bydraes en heffings kan vorder en betaal in die bankrekening waarvan u die besonderhede verskaf het. Verder onderneem u om Discovery Life in kennis te stel as enige van die besonderhede verander. Discovery Life kan nie verantwoordelik gehou word as die bankbesonderhede wat die poliseienaar verskaf het verkeerd is nie. Volgens die reëls vir nuwe besigheid, waar geen aanvangsdatum aangedui word nie, maar die polis geaktiveer word tussen die 1ste en 10de dag van die maand en die debietorderdatum wat gekies is na die 10de van die maand val, word n dubbelpremie op die betrokke debietorderdag gevorder van die bankrekening wat aangedui is. Volgens die Wet op die Voorkoming van Georganiseerde Misdaad van 1998, bevestig u dat die fondse wat gebruik word vir enige betaling aan Discovery Life, verkry is van n wettige bron. Verder verklaar u dat u bereid is om enige vrae oor die oorsprong van die fondse te beantwoord en om addisionele inligting te verskaf indien Discovery Life dit vereis. Verder gee u opdrag dat Discovery Life die verkooptarief/kommissie aan u finansiële adviseur kan betaal, soos ooreengekom is. Onderteken te (dorp of stad) op J J J J M M D D Hoofaansoeker se Eggenoot se Poliseienaar se Bladsy 7 van 8

8 10. Finansiële adviseur se besonderhede 1. Finansiële hoofadviseur Kommissieverdeling % Finansiële adviseursfirma Discovery Consulting Services Takkantoor en konsultant Bankverwysingsnommer (waar van toepassing) Werknommer Selfoonnommer E-pos (verpligtend vir ABSA- en ENB-tussengangers) FIS-verklaring Ek waarborg en bevestig dat ek die identiteit van die aansoeker(s), versekerde(s), premiebetaler(s), agent(e) en sessionaris(se) bevestig het waar dit van toepassing mag wees op die aansoek/ooreenkoms kragtens my verpligtinge soos dit uiteengesit is Ja Nee in die Wet op Finansiële Intelligensiesentrums van 2001, asook die Regulasies oor Geldwassery. OF Ek het die oorspronklike dokumente gesien en het die vereiste dokumente kragtens die Wet op Finansiële Intelligensiesentrums van 2001 aan die aansoekvorm geheg. Ja Nee Handtekening van Datum waarop dit onderteken is hooffinansiële adviseur 2. Finansiële adviseur Kommissieverdeling % Finansiële adviseursfirma Discovery Consulting Services Takkantoor en konsultant Bankverwysingsnommer (waar van toepassing) Werknommer Selfoonnommer E-pos (verpligtend vir ABSA- en ENB-tussengangers) FIS-verklaring Ek waarborg en bevestig dat ek die identiteit van die aansoeker(s), versekerde(s), premiebetaler(s), agent(e) en sessionaris(se) bevestig het waar dit van toepassing mag wees op die aansoek/ooreenkoms kragtens my verpligtinge soos dit uiteengesit is Ja Nee in die Wet op Finansiële Intelligensiesentrums van 2001, asook die Regulasies oor Geldwassery. OF Ek het die oorspronklike dokumente gesien en het die vereiste dokumente kragtens die Wet op Finansiële Intelligensiesentrums van 2001 aan die aansoekvorm geheg. Ja Nee Handtekening van Datum waarop dit onderteken is finansiële adviseur 3. Finansiële adviseur Kommissieverdeling % Finansiële adviseursfirma Discovery Consulting Services Takkantoor en konsultant Bankverwysingsnommer (waar van toepassing) Werknommer Selfoonnommer E-pos (verpligtend vir ABSA- en ENB-tussengangers) FIS-verklaring Ek waarborg en bevestig dat ek die identiteit van die aansoeker(s), versekerde(s), premiebetaler(s), agent(e) en sessionaris(se) bevestig het waar dit van toepassing mag wees op die aansoek/ooreenkoms kragtens my verpligtinge soos dit uiteengesit is Ja Nee in die Wet op Finansiële Intelligensiesentrums van 2001, asook die Regulasies oor Geldwassery. OF Ek het die oorspronklike dokumente gesien en het die vereiste dokumente kragtens die Wet op Finansiële Intelligensiesentrums van 2001 aan die aansoekvorm geheg. Ja Nee Handtekening van Datum waarop dit onderteken is finansiële adviseur 4. Finansiële adviseur Kommissieverdeling % Finansiële adviseursfirma Discovery Consulting Services Takkantoor en konsultant Bankverwysingsnommer (waar van toepassing) Werknommer Selfoonnommer E-pos (verpligtend vir ABSA en ENB-tussengangers) FIS-verklaring Ek waarborg en bevestig dat ek die identiteit van die aansoeker(s), versekerde(s), premiebetaler(s), agent(e) en sessionaris(se) bevestig het waar dit van toepassing mag wees op die aansoek/ooreenkoms kragtens my verpligtinge soos dit uiteengesit is Ja Nee in die Wet op Finansiële Intelligensiesentrums van 2001, asook die Regulasies oor Geldwassery. OF Ek het die oorspronklike dokumente gesien en het die vereiste dokumente kragtens die Wet op Finansiële Intelligensiesentrums van 2001 aan die aansoekvorm geheg. Ja Nee Handtekening van Datum waarop dit onderteken is finansiële adviseur Bladsy 8 van 8