C2H5OH van lust tot must. L. Hanck, verslavingsarts KNMG Jellinek Amsterdam HOVUMC, vrijdag 29 mei 2015

Transcriptie

1 C2H5OH van lust tot must L. Hanck, verslavingsarts KNMG Jellinek Amsterdam HOVUMC, vrijdag 29 mei 2015

2 CV : Verslavingsarts, Jellinek : Verslavingsarts / eerstelijnszorg voor dak- en thuislozen, GGD Amsterdam Opleiding Master in Addiction Medicine, Brijder verslavingszorg NH/GGD Amsterdam geregistreerd verslavingsarts KNMG Verslavingsarts KNMG, Jellinek.

3 (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Zie hieronder Bedrijfsnamen - Reckitt Benkiser Pharmaceuticals Indivior Aandeelhouder Andere relatie, namelijk - Lid Dutch Advisory Board on opioïd dependence treatment, Reckitt Benkiser Pharmaceuticals

4 Inhoud Voorstelrondje, ervaringen Theorie Definities Cijfers (Neuro)biologie Schadelijke gevolgen Praktijk, casuïstiek Diagnostiek Behandeling Verwijzing

5 Problematisch alcoholgebruik Drinkpatroon dat leidt tot lichamelijke klachten en/of psychische of sociale problemen en dat een adequate aanpak van bestaande problemen verhindert. De geconsumeerde hoeveelheid alcohol is niet leidend voor de diagnose.

6 DSM-V criteria Vaker en meer gebruiken dan het plan was. Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen. Gebruik /herstel kosten veel tijd. Sterk verlangen om te gebruiken Tekortschieten op het werk, school of thuis. Blijven gebruiken ondanks problemen in het relationele vlak

7 DSM-V criteria Opgeven van hobby s, sociale activiteiten of werk Doorgaan met gebruik ondanks gevaar Doorgaan met gebruik ondanks wetenschap dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich mee brengt of verergert Tolerantie Onthoudingsverschijnselen

8 DSM-V criteria 2-3 criteria: milde stoornis 4-5 criteria: gematigde stoornis 6 criteria: ernstige stoornis

9 Binge-drinken drinken van grote hoeveelheden alcohol mannen 5 eenheden vrouwen 4 eenheden in een kort tijdsbestek afgewisseld met perioden zonder alcoholgebruik

10 Verantwoord alcoholgebruik Mannen: dagelijks twee glazen Vrouwen: dagelijks één glas

11 Eenheden Standaardglas alcohol: 12 ml/10 gram alcohol 250ml bier 100ml wijn 35ml sterke drank

12 In de verslavingszorg > mensen (73%, 27% ) 39% alleen alcohol 27% + cannabis 24% + cocaïne/crack 14% + medicijnen??% + nicotine? Nationale Drug Monitor jaarbericht 2013/2014 via

13 Alcohol en ziekenhuisopnames 6362 hoofddiagnose 30% afhankelijkheid 24% misbruik 24% leverziekte 13% intoxicatie, toxisch gevolg alcohol 7% alcoholpsychosen Nationale Drug Monitor jaarbericht 2013/2014 via

14 Alcohol en ziekenhuisopnames nevendiagnose 30% ongevallen 13% spijsverteringsstoornissen 10% hart en vaatstelsel 9% vergiftiging 7% ademhalingswegen 3% psychosen Nationale Drug Monitor jaarbericht 2013/2014 via

15 Alcohol en ziekenhuisopnames Nationale Drug Monitor jaarbericht 2013/2014 via

16 Jongeren en alcohol Groepsdruk Binge-drinken Andere middelen Intoxicatie wordt laat opgemerkt Latere beginleeftijd minderkans op problematisch gebruik Ouders

17 Jongeren en alcohol Nationale Drug Monitor jaarbericht 2013/2014 via

18 Jongeren en alcohol Nationale Drug Monitor jaarbericht 2013/2014 via

19 Kosten voor de maatschappij In 2011: 3,7 miljard euro kosten voor de Nederlandse maatschappij (inlc. verslavings- en gezondheidszorg en kosten door productiviteitsverlies en misdrijven)

20 Transgenerationele overdracht Genetisch: biologische kwetsbaarheid Epigenetisch: verandering fenotype door veranderde genexpressie Gen-omgeving Omgeving

21 Werking in de hersenen GABA (dempend) Glutamaat (stimulerend) Serotinine (stemming) Dopamine (beloning) Endorfinen (euforie)

22 Bloed Alcohol Concentratie 0-0,2 0,3-0, Ontspanning Gestoorde coordinatie en reflexen Loopstoornis, articulatiestoornis, agressie Bewusteloosheid, black-outs Ademdepressie = LD50-dosis

23 Schadelijke gevolgen Trauma ongevallen, misdrijven, huiselijk geweld Maligniteiten Gastrointestinaal itis, bloedingen, maligniteiten Zenuwstelsel polyneuropathie, Wernicke-Korsakov

24 Schadelijke gevolgen Bewegingsapparaat myopathie, trauma s Cardiovasculair hypertensie, CVA, cardiomyopathie Metabool jicht, hypoglycemie, hypogonadisme, keto-acidose

25 Schadelijke gevolgen Urogenitaal seksule stoornissen, SOA Immuunsuppressie Psychiatrisch stemmingsst. suïcide, angst- en paniek st. Foetaal alcohol syndroom

26 Interacties met o.a.: Analgetica Anticoagulantia Antidepressiva en andere psychofarmaca Antibiotica mn doxycycline Disulfiram (-achtigen) Fenytoïne Nitraten Sulfonylureumderivaten Metformine

27 Alcohol en de huisartspraktijk Huisartspraktijk met 2150 patiënten: 100 tot 150 patiënten met problematisch alcoholgebruik Deels niet bekend bij huisarts Weinig specifieke klachten Ontkenning

28 Casus: mw K, 44 jaar, alleenstaand, Wil een check up. onderwijzeres Regelmatig spreekuurbezoek: maagklachten, sinusitis, slaapproblemen, verzwikte enkel. Ruikt naar alcohol Benoemt u de alcoholfoetor?

29 Veel gehoorde klachten bij alcoholproblemen Bovenbuikklachten Slechte eetlust Misselijkheid/braken Diarree Vermoeidheid, slecht slapen Overmatig transpireren Somberheid, gejaagdheid Seksuele problemen

30 Overweeg alcoholproblemen bij Veelvuldig spreekuurbezoek Onduidelijke of onverklaarbare klachten Maag-darmproblemen Psychosociale of psychische problemen Regelmatig trauma s Seksuele problemen Aanwijzingen voor huiselijk geweld NB: benzodiazepinen

31 En bij jongeren gedragsproblemen en -veranderingen risicovol gedrag risicovol seksueel gedrag contacten met de politie gescheiden ouders, gezinsproblemen ouders met problematisch alcoholgebruik

32 Anamnese Signaleren Exploratie gebruik Functie gebruik Inschatten ernst CAGE vragen Motivatie voor verandering

33 CAGE Motivatiecirkel Cut down Annoyed Guilty Eye-opener

34 Rol van de huisarts Voorbeschouwing: voorlichting gericht op inzicht en bewustwording Bewustwording: exploreer de voors en tegens om het gedrag te veranderen. Beslissing: stel samen een plan op. Actie: ondersteun de patiënt bij het uitvoeren van zijn plan. Volhouden: ondersteun door regelmatige controles, wees alert op terugval. Terugval: opnieuw doorlopen van de cirkel

35 Casus: mw K Eetlust matig, gewicht stabiel. Geen maagklachten, soms dunne ontlasting. Slaapt slecht. Alcohol 3-5 glazen/dag, in het weekend meer. 1 pakje sigaretten/dag Paar koppen koffie /dag Hoge werkdruk Lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen. Wat bespreekt u met haar?

36 Lichamelijk onderzoek RR meten, verder op indicatie afhankelijk van klachten Observatie: bewustzijn, alcohol foetor, voedingstoestand, bewegingsstoornissen, stemming, etc

37 Aanvullend onderzoek Lab geen toegevoegde waarde bij vaststellen ernst alcoholafhankelijkheid Afwijkende uitslag kan wel aanwijzingen geven

38 Casus 2: dhr S, 52 jaar, fulltime baan als vertegenwoordiger Blanco voorgeschiedenis 3jaar geleden gescheiden, kinderen wonen bij ex-partner Dinsdagochtend: een vriend belt of u zo snel mogelijk langs komt, heeft het weekend weer heel veel gedronken, is nu doodziek. Wat doet u? Gaat u op huisbezoek?

39 Casus 2: dhr S Sinds scheiding dagelijks een halve fles jenever en soms nog bier s morgens vaak beroerd, slecht eten, al aantal weken ziek gemeld van zijn werk Begint in de ochtend al met drinken, probeert te stoppen Somber, slaapt slecht Nauwelijks contact met zijn kinderen

40 Casus 2: dhr S Wat doet u? Verwijst u? Schrijft u medicatie voor ter coupering alcoholonthoudingsverschijnselen?

41 Indicaties verwijzing verslavingszorg meer ondersteuning nodig dan de huisarts kan bieden; ernstige stoornis ( 6 DSM-V cirteria) stoornis begonnen vóór het 25 e jaar ernstige psychiatrische comorbiditeit zelfverwaarlozing of verwaarlozing van naasten, huiselijk geweld Suïcidegevaar onverwerkt life event als oorzaak jongeren met ernstig problematisch alcoholgebruik Vermoeden/verhoogd risico op Wernickeencefalopathie.

42 THIAMINE!!!! 4dd25mg oraal 1dd100mg im

43 Alcohol ontwenningsverschijnselen Trillen, transpiratie Angstig, onrustig, overprikkelbaarheid van de zintuigen. Misselijkheid, overgeven, diarree Slapeloosheid, levendige dromen, kater. Tachycardie, hypertensie CIWA-Ar

44 Complicaties van alcoholontwenning Onthoudingsinsulten (1-3%) Delirium tremens (1%) Acute Wernicke Verergering van bestaand ziektebeeld

45 Onthoudingsinsulten Tonisch-clonisch 2% status epilepticus 1-3% kans op terugkeer ± 90% in de eerste 48uur Kan nog 2 tot 6 weken na ontgifting CAVE: trauma capitis

46 Delirium Tremens Levensbedreigend Opname ziekenhuis 2-3 dagen na abstinentie alcohol Neemt spontaan af na 1-5 dagen Niet te onderscheiden van delier door andere oorzaken

47 Verhoogd risico delier Infectieziekte Koorts Uitdroging, elektrolytstoornissen Gebruik van meerdere medicijnen tegelijk Gebruik van psychofarmaca Tachycardie (>120/min) Alcoholonthouding bij BAC >1.00

48 Verhoogd risico delier Insulten Leeftijd > 70jaar Cognitieve stoornis Visus/gehoorstoornis Stoornis in ADL Delier in VG Aanwezigheid andere ziekten

49 Alcohol hallucinatie Voorbijgaande tactiel, visuele of auditieve hallucinaties 12 tot 24 uur na het stoppen Verdwijnt binnen 24 tot 48 uur

50 M. Wernicke Trias: verwardheid, ataxie, oogspierparese slechts bij 16% aanwezig Nystagmus, polyneuropathie Behandeling: Véél thiamine, intraveneus 10% overlijdt in acute fase 56-86% ontwikkelt Korsakov als er niet adequaat wordt behandeld

51 Indicaties klinische detoxificatie (te verwachten) ernstige onthoudingsverschijnselen delier en/of onttrekkingsinsulten in het verleden verslaving aan meerdere middelen Ernstige psychiatrische comorbiditeit hoge leeftijd en/of slechte lichamelijke conditie onvoldoende compliance slechte zelfzorg ontbreken van een sociaal netwerk epilepsie zwangerschap

52 Ambulante detox door huisarts Chloordiazepoxide of lorazepam Afbouwschema! Dagelijkse controle RR, pols, temp Vervolgafspraak na geslaagde detoxificatie Bij problemen: overleg verslavingsarts/ verwijzen

53 Casus 3: Dhr O, 63 jaar Bovenbuurvrouw, belt of u langs wilt komen Vaak luidruchtig maar sinds 2 dagen stiller dan anders Is nu bij hem, maakt verwarde indruk VG/ sinds 15 jaar in de praktijk ingeschreven, nooit op spreekuur geweest Wat doet u?

54 Casus 3: Dhr O Verwaarloosd huis Overal blikken bier (halve liters 5%) Dhr zit op de bank, ruikt naar urine, geen alcohol foetor Helder bewustzijn, maakt verwarde indruk Wat is uw differentiaal diagnose?

55 Casus 3: Dhr O Status na insult (cq status epilepticus) Delier Acute Wernicke Hyponatriemie CVA Intoxicatie...

56 Behandelmogelijkheden huisarts Voorlichting ondersteunde gesprekken behandeling via het internet (e-mental health) Vitaminesuppletie medicamenteuze behandeling van onthoudingsverschijnselen medicamenteuze terugvalpreventie door of in overleg met de verslavingsarts verwijzing naar een verslavingsinstelling mogelijk.

57 Medicatie voor terugvalpreventie Acamprosaat Disulfiram Naltrexon Nalmefene

58

59

60

61 Zelfhulpgroepen

62 Meer lezen hg-standaard-problematisch-alcoholgebruik Nascholing: edischcontacttv/alcoholgebruik-van-depatient.htm

63 Zelf mogelijk een probleem? ABS artsen: htm

64