Zelfevaluatie instrument voor ketenzorg Gebaseerd op het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg van Vilans. Overzicht van resultaten CVA zorgketens 2015

Transcriptie

1 Zelfevaluatie instrument voor ketenzorg Gebaseerd op het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg van Vilans Overzicht van resultaten CVA zorgketens 2015 Kennisnetwerk CVA Nederland juli 2015

2 INHOUDSOPGAVE Inleiding... 3 Hoofdstuk 1 Algemene kenmerken... 5 Hoofdstuk 2 Scores per cluster... 7 Hoofdstuk 3 Indeling in fasen... 9 Hoofdstuk 4 Bevindingen Zelfevaluatie Hoofdstuk 5 Implementatie van de resultaten

3 INLEIDING Het Kennisnetwerk CVA Nederland heeft tot doel CVA zorgketens te stimuleren de zorg voor CVApatiënten in ketenverband te verbeteren. Samenwerken vanuit één gemeenschappelijk doel (de beste zorg op de juiste plek) en één belang (de patiënt) en vanuit het gemeenschappelijke primaire proces (de keten) levert forse winst op voor de patiënt, voor instellingen en voor de samenleving. Maar: wat is nodig voor een goede ketensamenwerking? En: hoe kan een zorgketen zich verder ontwikkelen? Het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg (OMK) is een gevalideerd kwaliteitsmodel dat handvatten biedt voor het verbeteren en verder ontwikkelen van ketens in de zorg. Dit model is ontwikkeld door Mirella Minkman van Vilans in samenwerking met de Universiteiten van Rotterdam en Groningen. Het OMK gaat uit van negen clusters die van belang zijn om een goede keten te realiseren en definieert vier fasen van ontwikkeling. Vilans heeft op basis van het OMK model een digitale zelfevaluatietool ontwikkeld welke behulpzaam is om te bepalen waar op de negen clusters van het model de belangrijkste verbeterpunten liggen om een keten verder te doen ontwikkelen. Om CVA zorgketens inzicht te verschaffen in de ontwikkeling van ketenvorming en ondersteuning te bieden om de ketensamenwerking te optimaliseren, heeft de werkgroep Sturing en Borging van het Kennisnetwerk CVA Nederland het Zelfevaluatie instrument voor ketenzorg CVA-proof gemaakt en beschikbaar gesteld aan haar leden. Kennisnetwerk CVA Nederland heeft deze Zelfevaluatie inmiddels tweemaal aan haar leden aangeboden en ze daarmee in staat gesteld ketenontwikkeling gestructureerd te onderzoeken en te stimuleren met als uiteindelijk doel de zorg voor de CVA-patiënt verder te optimaliseren. In 2012 is het Zelfevaluatie instrument in de vorm van een online vragenlijst voor de eerste keer aangeboden aan de ketencoördinatoren van alle op dat moment bij Kennisnetwerk CVA Nederland aangesloten CVA zorgketens (ongeveer 80). In totaal namen 67 CVA-zorgketens deel aan deze Zelfevaluatie (respons: 85%). Analyse van de landelijke resultaten werd in een rapportage beschikbaar gesteld aan de deelnemers. Ook ontving elke deelnemer een beknopt persoonlijk rapport met resultaten van de eigen keten. Begin 2015 is aan de CVA zorgketens nogmaals de mogelijkheid geboden om de Zelfevaluatie in te vullen. Ditmaal namen 59 ketens deel, bij 49 ketens was het de tweede keer. De wat lagere respons (70%) valt toe te schrijven aan het samenvallen van de periode van invullen met een voor de ketencoördinatoren intensieve fase in de nieuwe CVA Benchmarkregistratie. In voorliggend rapport geeft het Kennisnetwerk CVA Nederland spiegelinformatie van de resultaten op groepsniveau. Ketens ontvangen hierbij een bijlage, waarin de resultaten van de eigen keten inzichtelijk worden. Hierin is advies opgenomen over het implementeren van de resultaten in bijvoorbeeld een plan van aanpak voor de keten. Voor ketens die tweemaal hebben deelgenomen is het mogelijk om de resultaten van beide jaren met elkaar te vergelijken en daarmee de ontwikkeling van de keten te monitoren. 3

4 In Hoofdstuk 1 worden de algemene kenmerken van de bij Kennisnetwerk CVA Nederland aangesloten ketens weergegeven. In Hoofdstuk 2 wordt een beeld geschetst van de gemiddelde scores van de ketens per cluster. In Hoofdstuk 3 is te zien in welke fase de ketens zich bevinden volgens het OMK model en de inschatting die de ketencoördinatoren hiervan hebben gemaakt. In Hoofdstuk 4 worden alle bevindingen samengevat per cluster. In Hoofdstuk 5 wordt een eerste suggestie gedaan voor het implementeren van de resultaten. De ontwikkeling van de CVA zorgketens in Nederland kon in kaart gebracht worden doordat de vragenlijsten van de Zelfevaluatie werden ingevuld door ketencoördinatoren. Dankzij hun inspanningen kon dit rapport worden geschreven. Het rapport is tot stand gekomen in samenwerking met Lidewij Vat, adviseur bij Vilans en met bijdragen van de leden van de werkgroep Sturing en Borging van het Kennisnetwerk CVA Nederland. Juli 2015 Ingrid Middelkoop Projectcoördinator Kennisnetwerk CVA Nederland 4

5 HOOFDSTUK 1 ALGEMENE KENMERKEN In het eerste deel van de ketenevaluatie is gevraagd naar een aantal algemene kenmerken van de CVA ketenzorg van elke keten. Onderstaand overzicht geeft beeld van de landelijke situatie. Gegevens keten Landelijke situatie 2012 (n=67) Landelijke situatie 2015 (n=59) Leeftijd keten Gemiddeld 9 jaar (spreiding: 1 jaar - 17 jaar) Gemiddeld 12 jaar (spreiding: 1 jaar - 20 jaar) Totaal aantal zorgorganisaties Gemiddeld 6,6 zorgorganisaties (spreiding: 2-19 ketenpartners) Gemiddeld 7 zorgorganisaties (spreiding: 2-19 ketenpartners) Aantal CVA-patiënten per jaar Samenstelling ketenbrede werkgroepen Ketencoördinator aanwezig Aantal uren per week Gemiddeld 380 patiënten (spreiding: patiënten) Alleen managers: 3% Alleen professionals: 13% Beide: 69% Geen werkgroepen aanwezig: 15%: Ja: 90% Gemiddeld 8 uur per week (spreiding: 0-24 uur) Gemiddeld 475 patiënten (spreiding: patiënten) Alleen managers: 2% Alleen professionals: 15% Beide: 74% Geen werkgroepen aanwezig: 9%: Ja: 100% Gemiddeld 8,2 uur per week (spreiding: 0-24 uur) Samenwerkingsovereenkomst aanwezig in de keten Ja: 84% Ja: 88% Stuurgroep overleg Ja: 76% Ja: 88% Regulier overleg met zorgverzekeraars Ja: 49% Ja: 34% Regulier overleg met de gemeente Ja: 7% Ja: 8% Dataverzameling Ja: 87% Ja: 95% Keteninkoop afspraken met zorgverzekeraars Ja: 50% Ja: 54% Tabel 1 Kenmerken 5

6 KENMERKEN CVA-KETENS KENNISNETWERK CVA NEDERLAND In 2015 bestaan de CVA-ketens die de Zelfevaluatie hebben ingevuld gemiddeld ongeveer twaalf jaar. De variatie in leeftijd is groot; er zijn jonge ketens bij die pas een jaar bestaan, maar ook organisaties die de zorg voor CVA-patiënten al twintig jaar in ketenverband uitoefenen. Verschillen in mate van organisatie en ontwikkeling kunnen mede hieruit worden verklaard. Ook de omvang van de verschillende CVA-ketens vertoont een grote verscheidenheid. Relatief kleine ketens ontvangen minder dan honderd CVA-patiënten per jaar, waar de grootste, met meer dan één ziekenhuis, 1650 CVA-patiënten behandelt. Afspraken en overleg in de regio worden waarschijnlijk mede door de omvang van een keten bepaald. Dataverzameling vindt plaats in bijna 95% van de deelnemende ketens. De afgelopen jaren is een toename gezien in het verzamelen van uitkomst gegevens in de CVA zorg, ook in de benchmark van het Kennisnetwerk CVA. Een mogelijke verklaring voor dit hoge percentage is, dat de meeste ketencoördinatoren die de Zelfevaluatie hebben ingevuld behoren bij een CVA-zorgketen die over het algemeen al lang lid is van het Kennisnetwerk CVA Nederland. Deze groep is bekend met en ingesteld op het jaarlijks aanleveren van data voor de benchmarkregistratie voor Kennisnetwerk CVA Nederland. Opvallend is dat vier ketens invullen dat er voor de taken van de ketencoördinator geen uren beschikbaar zijn, terwijl wel door alle deelnemende CVA zorgketens wordt aangegeven dat er een ketencoördinator in dienst is. Verder zien we in vergelijking met drie jaar geleden geen toename in het contact van de ketens met de gemeente, hoewel de gemeenten sinds 2015 een belangrijkere rol zijn gaan spelen in het organiseren van de langdurige zorg, met name bij de begeleiding van de chronische fase. 6

7 HOOFDSTUK 2 SCORES PER CLUSTER Het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg benoemt negen clusters. De negen clusters zijn: 1. Cliëntgerichtheid 2. Ketenregie en logistiek 3. Resultaatmanagement 4. Optimale zorg 5. Resultaatgericht leren 6. Interprofessionele samenwerking 7. Rol en taakverdeling 8. Ketencommitment 9. Transparant ondernemerschap Werken aan alle bovenstaande clusters is van belang om een goede keten te ontwikkelen en te behouden. Ieder cluster bestaat uit een wisselend aantal elementen (variërend van drie tot achttien elementen). In totaal zijn in het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg (OMK) 89 elementen van ketenzorg opgenomen. De elementen zijn beschreven als activiteiten die u kunt ondernemen. De ketencoördinator heeft per cluster aangegeven of de elementen wel/niet aanwezig zijn. Wanneer we naar alle clusters tegelijk kijken, kunnen we een radardiagram maken. Het radardiagram laat het percentage elementen zien dat volgens de ketencoördinator aanwezig is binnen ieder cluster. Hoe verder de lijnen naar de buitenkant van het spinnenweb, hoe meer aspecten van ketenzorg aanwezig zijn. Bij ieder cluster is de maximale score 100%. Onderstaande radardiagrammen zijn een weergave van de landelijk gemiddelde scores in 2012 (figuur 1) en in 2015 (figuur 2). We hebben van alle ketens het aantal aanwezige elementen genomen en gedeeld door n. Het gaat dus om het landelijk gemiddelde percentage aanwezige elementen per cluster. We zien een verschil in uitkomst tussen de twee metingen. De radardiagrammen laten zien dat er in 2015 op alle clusters wat hoger wordt gescoord dan drie jaar eerder. Gemiddeld zien we dat de deelnemende CVA zorgketens aandacht besteden aan alle clusters, welke je kan beschouwen als bouwstenen die van belang zijn voor de ontwikkeling van een zorgketen. De figuur is opvallend gelijkmatig verdeeld over de clusters. Dit is een positief beeld; er is bewustzijn over de heel verschillende aspecten voor de organisatie van ketenzorg. Tegelijkertijd zien we dat op alle clusters nog verdere ontwikkeling mogelijk is. Dit diagram van gemiddelden geeft echter nog geen informatie over de situatie in de afzonderlijke zorgketens. Deze varieert sterk. Veel elementen die betrekking hebben op ketenafspraken, bijvoorbeeld over overdracht en doorstroom van patiënten, vallen op omdat ze in vrijwel alle CVA zorgketens aanwezig zijn. Rollen en taken zijn in de keten meestal duidelijk verdeeld en alle ketens geven aan dat er in multidisciplinaire teams wordt gewerkt. Sommige elementen zijn juist weer opvallend afwezig. De financiële aspecten van de ketensamenwerking worden intern vaak niet gemonitord, noch worden deze besproken met externe partners zoals gemeente en zorgverzekeraars. 7

8 Kennisnetwerk CVA Nederland is in gesprek met externe partijen, zoals Zorgverzekeraars Nederland, over mogelijkheden van financiering van (de organisatie van) ketenzorg Figuur 1 Landelijk gemiddelde scores per cluster, Figuur 2 Landelijk gemiddelde scores per cluster,

9 HOOFDSTUK 3 INDELING IN FASEN Het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg beschrijft vier ontwikkelingsfasen: 1. INITIATIEF- EN ONTWERPFASE De ketensamenwerking is opgestart of wordt geïntensiveerd. Er wordt gesproken over een gezamenlijk erkend probleem, alsmede de noodzaak en (on)mogelijkheden om hier gezamenlijk mee aan de slag te gaan. De doelgroep en het ketenproces zijn in kaart gebracht, evenals behoeften van klanten en diverse stakeholders. Het ambitieniveau, de motivatie van betrokkenen en de inzet van leiders bepalen de voortgang. Op basis van de ontstane ideeën en aanwezig vertrouwen maakt een multidisciplinair team een ontwerp voor een experiment of een project en legt men de samenwerking eventueel vast in een samenwerkings- of intentieverklaring. 2. EXPERIMENT- EN UITVOERINGSFASE Er worden projecten of experimenten uitgevoerd. Doelen en inhoud van de ketensamenwerking worden aangescherpt en vastgelegd in afspraken en zorgpaden. Ketenpartners bereiken afstemming middels een ketenoverleg en door het benoemen van een persoon met een coördinerende rol. Gegevens over werkwijzen, doelgroepen en kennis en kunde worden uitgewisseld. Resultaten worden geëvalueerd waarna bijstelling plaatsvindt. Randvoorwaarden voor projecten zijn afgewogen en middels gezamenlijke afspraken of middelen gedekt. 3. UITBOUW- EN MONITORINGSFASE De projecten zijn ingebed in of volgroeid tot een ketenprogramma. Afspraken over inhoud, taken en rollen en de organisatie van zorg zijn helder en liggen vast. Samenwerking is niet vrijblijvend. De resultaten worden systematisch gemonitord en verbeterpunten opgepakt. De bereikte populatie is in kaart gebracht. Er ontstaan meer initiatieven tot gezamenlijkheid zoals scholingsprogramma s. Financiering van de zorg op basis van structurele en reguliere middelen is het uitgangspunt. Er is een blijvend commitment aan de benodigde inzet en ambitie. 4. VERDUURZAMINGS- EN TRANSFORMATIEFASE De ketenzorg vormt de reguliere werkwijze en zorg. Een coördinatiepunt op ketenniveau is operationeel, informatie wordt gedeeld, overgedragen en teruggekoppeld. Organisatorische structuren transformeren of zijn nieuw ontworpen rondom de ketenzorg. Financiering is geregeld in integrale ketencontracten tussen aanbieder(s) en financiers. Er is sprake van continue verbetering en analyse van klant- en stakeholderbehoeften. Op succesvolle resultaten wordt verder gebouwd. Nieuwe samenwerkingsmogelijkheden worden verkend en gewogen. Een monitorings- en benchmarksysteem laat periodiek zien waar resultaten geborgd zijn en waar verbetering mogelijk is. 9

10 In de vragenlijst is aan de ketencoördinatoren gevraagd in welke van de vier ontwikkelingsfasen van het model zij hun CVA zorgketen zouden positioneren. Het OMK gaat ervan uit dat elementen in meerdere fasen aan de orde kunnen zijn. De fasen zijn geen lineaire of afgebakende episoden in de tijd, maar geven wel aan hoe over de tijd accenten kunnen verschillen. Op basis van het OMK onderzoek zijn top 10 -en van elementen bepaald die door een expert-panel voor een bepaalde fase vooral van belang werden geacht. Indien zeven of meer (>70%) elementen uit de top 10 aanwezig zijn gaan we ervan uit dat de fase grotendeels doorlopen is en de keten zich bevindt in een volgende fase. Figuur 3 CVA zorgketens verdeling per fase volgens analyse OMK Figuur 3 laat zien hoe de verdeling is van de CVA-ketens over de verschillende fasen tijdens de meting in De verticale blauwe balken vertegenwoordigen de deelnemende ketens. De hoogte van de balken geeft de fase weer zoals geanalyseerd in het OMK-model. Verhoudingsgewijs bevinden zich in de meting van 2015 meer ketens in ontwikkelingsfase 4 (21% vs 12%) en minder in ontwikkelingsfase 2 (9% vs 15%) dan in de meting van Procentueel is het aantal ketens in fasen 1 en 3 ongeveer gelijk gebleven. Wanneer we kijken naar de ketens die zich in fase 4 bevinden, dan zien we dat dit voornamelijk de wat oudere ketens zijn. Gemiddeld bestaan ze 13 jaar. In fase 1 bevindt zich een groep van ketens die varieert in leeftijd. Sommige bestaan één jaar in de huidige vorm, andere ketens in fase 1 bestaan tien jaar of langer. Het onderzoek van Mirella Minkman (Minkman, M. (2012). Developing integrated care. Towards a development model for integrated care. Phd report) laat zien dat het gemiddeld circa 3 jaar duurt om een fase geheel te doorlopen. Uit de twee metingen blijkt dat ook: veel ketens hebben een ontwikkeling doorgemaakt in de afgelopen jaren. 22 ketens zijn sinds 2012 één of meer fasen ontwikkeld. 10

11 Maar de fasen worden niet altijd lineair doorlopen. 18 ketens bevinden zich in 2015 nog in dezelfde fase als in 2012 en voor 13 ketens geldt dat zij zijn verschoven naar een eerdere fase. Er kunnen gegronde redenen zijn waarom een keten een stap maakt naar een eerdere fase. Mogelijk is de organisatie van deze ketens in de afgelopen jaren ingrijpend gewijzigd, doordat ze samen zijn gegaan met bijvoorbeeld een NAH keten en daardoor opnieuw een initiatief- en (her)ontwerpfase doormaken. Dit zou passen bij de ontwikkelingen in het veld, waar we een verschuiving zien van ziekte specifieke ketens naar steeds meer doelgroep gerichte samenwerkingsverbanden. Ook kan de verandering in het zorglandschap meespelen, de transitie van AWBZ naar ZvW en WMO kan een aanleiding zijn om de ketenorganisatie, visie en ambities te herzien. In de Zelfevaluatie is door de ketencoördinatoren een inschatting gemaakt van de fase waarin de eigen keten zich zou bevinden. De eigen inschatting verschilt vaak met de fase wanneer deze volgens het OMK wordt bepaald. 37% van de ketencoördinatoren maakt een juiste inschatting van de fase waarin zijn of haar keten zich bevindt. Door 41% wordt een inschatting gedaan welke één, twee of drie fasen hoger ligt en door 22% wordt een te lage inschatting gedaan vergeleken met die volgens het OMK model. Vaak ontbreken er nog enkele elementen in een bepaalde fase, waardoor deze nog niet als doorlopen mag worden beschouwd. Het kan wel zo zijn dat met aandacht voor dat ontbrekende element de keten al snel een fase verder wordt gescoord. Ook zou het kunnen zijn dat men een missend element niet relevant vindt. In onderstaande grafiek is weergegeven hoe de fase inschatting is voor CVA-ketens van Kennisnetwerk CVA Nederland door de ketencoördinator (blauw) en zoals verwacht volgens het OMK model (grijs). Figuur 4 CVA zorgketens verdeling per fase volgens eigen inschatting 11

12 Onderstaand radardiagram laat zien hoe de ontwikkeling is van de ketens welke zich volgens de meting in 2015 bevinden in fase , alleen Fase 4 ketens Figuur 5 Gemiddelde scores per cluster voor de Fase 4-ketens,

13 HOOFDSTUK 4 BEVINDINGEN ZELFEVALUATIE 2015 In dit hoofdstuk wordt weergegeven hoe de CVA zorgketens op de Zelfevaluatie in 2015 hebben gescoord. Het betreft hier een weergave van de gemiddelde situatie voor de CVA-ketens. Per cluster wordt ingegaan op zaken die opvallen ten opzichte van de meting in Er wordt een voorzichtige interpretatie gedaan van de resultaten, onder meer door een verband te leggen met de fase waarin een bepaald element thuishoort. In alle clusters is een groei te zien ten opzichte van de Zelfevaluatie in 2012 in het aantal elementen dat door de ketens is ontwikkeld. Dit wordt bevestigd door de fase ontwikkeling. Meer ketens dan voorheen bevinden zich in fase 4. ALGEMEEN Het instrument biedt per cluster de mogelijkheid om aanvullende informatie te geven. De opmerkingen die zijn geplaatst in deze open antwoord velden zijn positief van toonzetting en meestal optimistisch over de kansen voor de keten om zich verder te ontwikkelen. Er wordt gesproken over korte lijnen, gedreven professionals, vertrouwen en commitment in de keten. De resultaten van de Zelfevaluatie van 2012 hebben gewerkt als stimulans voor verbeteracties. Soms wordt nuancering aangebracht in de antwoorden ( is aanwezig, maar de borging kan beter ; mate van samenwerking verschilt per ketenpartner ). Geld is een factor van belang, maar goede samenwerking is de goedkoopste goede zorg. Als cruciale factoren voor (verdere) ketenontwikkeling wordt onder meer de ontwikkeling van een ketenbreed zorgpad genoemd. Draagvlak binnen het management is van belang, evenals het gezamenlijk werken aan scholing en jaarplannen en de aanwezigheid van een ketenprotocol met duidelijk omschreven visie en bevoegdheden. De aanwezigheid van een actieve ketencoördinator wordt onmisbaar geacht voor de samenhang in de keten. Op de vraag naar de aspecten die moeten worden aangepakt om verder vooruit te komen als keten, wordt vaak de financiering genoemd. Die moet structureel beter en duidelijker geregeld zijn. Het ontwikkelen van een keten-website staat vaak op het wensenlijstje. Verder benoemt men de wens om de eerste lijn als samenwerkingspartner te laten bijdragen aan de keten. 1. CLIËNTGERICHTHEID Cliëntgerichtheid betreft het ontwikkelen van zorg en informatiestromen afgestemd op doelgroepen van cliënten. Informatie wordt in de keten gezamenlijk aangeboden in begrijpelijke taal, bijvoorbeeld via een front office. Methoden voor zelfmanagementondersteuning worden toegepast. De keten is in staat zorg op individuele behoeften of subgroepen toe te snijden, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van multimorbiditeit. Tot cluster 1, Cliëntgerichtheid, behoren 11 elementen. De belangrijkste elementen van dit cluster spelen een rol in de ontwikkeling van ketens die zich bevinden in fase 3 of verder. Het element Methoden inzetten die het eigen vermogen en zelfregie van de cliënt bevorderen als onderdeel van ketenzorg is bij 64% van de ketens aanwezig, waar dat in 2012 bij 34% het geval was. 13

14 Een mooie voortgang die ook aansluit bij de landelijke ontwikkelingen naar meer eigen regie en zelfredzaamheid. Het valt op dat het element Patiëntenfeedback en patiëntervaringen verzamelen ter verbetering van de keten in bijna de helft van de ketens afwezig is. 34% van de ketens geeft in 2015 aan dit element te willen ontwikkelen en dit getal komt overeen met dat van Het lijkt erop dat het voor veel ketens niet is gelukt om dit plan tot uitvoer te brengen. Aangegeven wordt dat patiëntervaringen soms in trial-verband worden verzameld. In de zomer van 2015 wordt in een paar ketens die deelnemen aan het project CVAB 3.0 een pilot gehouden met het meten van patiënttevredenheid door middel van de zogeheten PPP-tool. Dit is een initiatief van het Kennisnetwerk CVA Nederland en de stichting Hersenletsel.nl. Deelnemende teams in de CVA zorgketen krijgen de mogelijkheid om met behulp van een korte vragenlijst met pictogrammen via de ipad cliënten te raadplegen. Het meten van de patiënttevredenheid heeft als doel de kwaliteit van de CVA zorg en de kwaliteit van de ketensamenwerking te verbeteren. 2. KETENREGIE- EN LOGISTIEK Ketenregie en logistiek gaat over het stroomlijnen van de zorg voor de gehele keten. Denk aan het maken van allerlei afspraken over verwijzing, onderzoek, overdracht en ontslag van cliënten in de keten. Ook uitwisseling van cliëntgegevens en overige informatie, bijvoorbeeld middels koppelingen tussen databases, horen hierbij. Casemanagement voor cliënten met complexe zorgvragen is aangeboden en er wordt gewerkt met een voor de ketenpartners toegankelijk cliëntvolgend dossier. Afspraken over consultatie van expertise of gespecialiseerde verpleegkundigen in de keten zijn gemaakt. Dit cluster behelst een 18-tal elementen. De belangrijkste elementen van dit cluster spelen vooral een rol in de eerste fasen van ontwikkeling van ketens. Aanwezigheid van deze elementen in de ketens is zeer divers. Elementen welke passen bij fase 1, de Initiatief en ontwerpfase, zijn goed vertegenwoordigd in de ketens. Voorbeelden hiervan zijn Afspraken maken over verwijzing en overdracht van cliënten binnen de ketens (aanwezig in 93% (2012: 90%) van de ketens) en Afspraken maken over omgaan met en uitwisselen van cliëntgegevens (aanwezig in 79% van de ketens). Het element Afspraken maken over het einde van een zorgtraject bij (één van de) ketenpartners, bijvoorbeeld bij ontslag of het afsluiten van een casus, dat past in fase 2, is aanwezig in 78% van de ketens. Ketens waar genoemde elementen ontbreken, zouden deze kunnen implementeren omdat ze een belangrijke basis zijn. Opvallend is dat het element Gemeenschappelijke zorgplannen hanteren (bijvoorbeeld: één plan, tot stand gekomen met betrokken zorgverleners waarin de doelen staan, gezamenlijke inventarisatie van problemen, acties (wie doet wat wanneer), verantwoordelijkheden, evaluatiemomenten), eveneens passend in fase 2, in slechts 22% (2012: 16%) van de ketens voorkomt. In 66% (2012: 48%) van de ketens worden gespecialiseerde verpleegkundigen ketenbreed ingezet. In nog eens 15% van de ketens bestaat het plan om dit te gaan ontwikkelen. 14

15 Hoog op de planning van veel CVA-ketens (36%) en passend in fase 3, staat het ontwikkelen van koppelingen tussen databases van de ketenpartners en/of het gebruiken van een cliëntvolgend systeem door alle ketenpartners. Men benoemt in dit kader de aanwezigheid van korte lijnen en afspraken waar nodig, maar ook onvoldoende borging van de afspraken. 3. RESULTAATSMANAGEMENT Resultaatsmanagement gaat over het benoemen van prestatie-indicatoren en normen om vervolgens resultaten in de keten te kunnen evalueren. Resultaten hebben betrekking op cliëntgerelateerde uitkomsten, cliëntwaardering, logistieke en financiële prestaties. Analyses van (bijna) fouten, feedbackmechanismen en verbeterteams worden gebruikt om prestaties te verbeteren. Om als keten fase 2 en 3 goed te kunnen doorlopen, is het van belang de elementen uit dit cluster te implementeren. Van de 18 elementen behorend bij dit cluster, zijn vele al vertegenwoordigd binnen de CVA-ketens. Informatie over de cliëntstromen (aantallen, doorlooptijden) van de keten verzamelen en Aanleveren van indicatorgegevens van de keten aan de benchmark van Kennisnetwerk CVA Nederland, belangrijke elementen in fase 2, zijn aanwezig bij of staan op de planning van ongeveer 90% (2012: 90%) van de ketens. Opvallend is het benutten van de resultaten van de CVA benchmark van Kennisnetwerk CVA Nederland. In 2012 benutte 73% van de ketens deze voor verbetering van de eigen keten. In 2015 deed 93% dit. Het zichtbaar maken van de effecten van de ketensamenwerking op de productie van ketenpartners en Een systematiek hanteren van periodieke toetsing en evaluatie van afspraken, aanpak en resultaten (bijvoorbeeld: jaarlijks evaluatiemoment- of methode hanteren, standaard onderwerp op de agenda van ketenbrede overleggen, auditoring, een ketenaudit ), elementen die beide passen in fase 3, zijn bij ongeveer de helft van de CVA-ketens (nog) niet aanwezig, terwijl deze wel als relevant worden beschouwd. Om de keten verder te ontwikkelen, zouden deze elementen geïmplementeerd kunnen worden. Het element Registreren en analyseren van (bijna) fouten in de keten (bijvoorbeeld: onjuiste verwijzingen, onvoldoende informatieoverdracht, te lange wachttijden registeren en bespreekbaar maken, miscommunicatie met gevolgen) past in fase 4 en is in 36% van de ketens (2012: 18%) aanwezig. 52% van de ketens (2012: 42%) vermeldt aan de slag te willen met het meten van cliëntwaardering voor de gehele keten. In sommige ketens staat het implementeren van spiegelgesprekken gepland. Men geeft aan dat voor verschillende elementen afspraken gemaakt worden binnen de instellingen, maar niet op ketenbreed niveau. Zo zijn er afspraken over (bijna) fouten in de eigen instelling en wordt de zorg vaak wel geëvalueerd, maar zijn er geen ketenbrede kwaliteitsnormen ontwikkeld. Recent is een rapport verschenen van de inspectie waarin vermeld staat dat de overdrachten van ziekenhuis naar Verpleeg- en Thuiszorg niet goed lopen. Dit vraagt aandacht. 15

16 4. OPTIMALE ZORG Optimale zorg gaat het om het ontwikkelen van een multidisciplinair zorgpad voor de keten gebaseerd op de behoeften van cliënten in de keten en op evidence-based richtlijnen. Hiervoor zijn behoeften van de cliëntgroep inzichtelijk. Vertegenwoordigers van cliënten zijn betrokken bij het ontwikkelen, verbeteren en monitoren van de zorg. Tot het cluster optimale zorg behoren zeven elementen. Het element Gebruiken van evidence-based richtlijnen en standaarden (passend in fase 2) is in bijna alle ketens aanwezig of staat op de planning om ontwikkeld te worden. Het element Een 24-uurs beschikbaarheid (7 dagen per week) van trombolyse organiseren in de keten is aanwezig bij 97% van de ketens. Voor de twee ketens waar dit afwezig is, wordt trombolyse mogelijk elders in de regio gefaciliteerd. Het element Patiëntvertegenwoordigers betrekken bij verbetertrajecten in de keten (bijvoorbeeld middels cliëntenpanels), passend in fase 3, ontbreekt echter bij 54% van de ketens (2012: bij 67% afwezig). 29% van de ketens hebben het ontwikkelen van dit element op de planning staan (2012: 25%). Aangegeven wordt dat verschillende elementen wel aanwezig zijn, maar niet structureel en/of ketenbreed. 5. RESULTAATGERICHT LEREN Resultaatgericht leren heeft betrekking op een leerklimaat dat gericht is op voortdurend verbeteren van resultaten in de keten. Hierbij past het gezamenlijk in kaart brengen van de doelen, knelpunten en leemten in de keten en het delen van kennis in een open sfeer. Incentives belonen betere prestaties. Cluster 5 bestaat uit 14 elementen. Uit dit cluster is in fase 1 van belang het Benoemen en vaststellen van het gezamenlijk ketenproduct (bijvoorbeeld: aan welke eisen en kenmerken de zorg moet voldoen, hoe de zorg in een bepaalde keten eruit ziet, welke zorg wel of niet verleend wordt). Dit element is in 34% ketens (2012: 31%) niet aanwezig en in 3 ketens niet bekend. Om de Initiatief- en ontwerpfase te doorlopen, kan het van belang zijn dit element te ontwikkelen. Andere elementen uit dit cluster zijn in fase 3 van belang. Het Gezamenlijk kennis opdoen om innovaties in de ketenzorg te ontwikkelen is in 81% van de ketens aanwezig (2012: 61%). Gezamenlijke scholingsprogramma's en leeromgevingen in de keten gebruiken is in 52% van de ketens aanwezig (2012: 49%) en staat in 33% van de ketens gepland (2012: 25%). Voor één van de ketens wordt benoemd dat er een cultuur van voortdurende verbetering aanwezig is in de keten. Opvallend afwezig element in dit cluster is stimulerende prikkels inbouwen die behaalde en afgesproken kwaliteit belonen (net als in 2012 bij 76% van de ketens afwezig of niet bekend). Eenmaal worden de afspraken met de zorgverzekeraar benoemd als stimulerende prikkel voor het verbeteren van de kwaliteit. Het element gevolgen en acties verbinden aan het al dan niet behalen van ketendoelen is bij 46% (2012: 67%) van de ketens afwezig of niet bekend). Deze elementen worden beschouwd als meest van belang in fase 4, wat mogelijk een verklaring is voor de minimale aanwezigheid ervan bij de ketens. 16

17 Het element Kennis uitwisselen over hoe ketenzorg te starten, verder te ontwikkelen en te borgen met betrokken organisaties is in 73% van de ketens (2012: 50%) aanwezig. Dit element past in fase 4. Door verschillende ketencoördinatoren wordt opgemerkt dat het leren wel aan de orde is op bijvoorbeeld casusniveau, of binnen een instelling, maar dat er geen sprake is van ketenbrede borging. 6. INTERPROFESSIONELE SAMENWERKING Interprofessionele samenwerking voor doelgroepen bevat elementen zoals het omschrijven van de cliëntengroep waarop de ketensamenwerking zich richt en het werken in multidisciplinaire teams. Helder is wanneer professionals beschikbaar en toegankelijk zijn voor ketenpartners. Het radardiagram laat zien dat met name cluster 6, Interprofessionele samenwerking, hoog scoort. Dat komt ook omdat dit het kleinste cluster van het model is met maar drie elementen. 92% van de elementen uit dit cluster zijn aanwezig in de ketens (2012: 80%). Net als in 2012 heeft meer dan 90% van de ketens de cliëntgroep omschreven waar de samenwerking zich op richt en er is sprake van multidisciplinaire teams. Van de drie elementen die dit cluster vertegenwoordigen, kan het element Afspraken maken over bereikbaarheid en beschikbaarheid van professionals in de keten verder verbeterd worden. Dit element is aanwezig in 80% (2012: 70%) van de ketens en staat bij 12% van de ketens gepland (2012: 9%). 7. ROL- EN TAAKVERDELING Bij rol- en taakverdeling gaat het bijvoorbeeld over inzicht in elkaars expertises, het afspreken van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de keten en over het bereiken van effectieve samenwerking op alle niveaus tussen ketenpartners. Dit laatste kan onder andere door het aanstellen van een coördinator voor de keten of door coördinerende taken te beleggen en door wederzijds overleg en direct contact tussen professionals. Het cluster rol- en taakverdeling bestaat uit acht elementen. Gemiddeld is 88% (2012: 70%) van de elementen uit dit cluster aanwezig in de ketens. Afstemming bereiken door onderling overleg tussen de verschillende professionals (van belang in fase 2) en het aanstellen van een coördinator is in 98% van de ketens aanwezig of staat gepland. Ten opzichte van 2012 zijn verschillende elementen uit dit cluster in hogere mate aanwezig binnen ketens. Bijvoorbeeld Regelmatig direct contact tussen professionals in de keten realiseren, Zorg dragen dat medewerkers in de keten zijn geïnformeerd over elkaars deskundigheid en taken zijn elementen die eveneens passen in fase 2 en aanwezig zijn bij 86% of meer van de ketens (2012: 70-80% aanwezig). Opgemerkt wordt dat het interprofessionele contact binnen elke instelling goed geborgd is, bijvoorbeeld in MDO s. De ketenbrede verbinding mag nog meer aandacht krijgen. Het element Afspraken maken over het voorstellen en deel uit laten maken van nieuwe professionals/partijen in de keten is in meer ketens aanwezig dan bij de vorige meting. In 2015 bij 61% van de ketens; in 2012 bij 42%. Van belang is om hieraan aandacht te besteden zodat er een bewustzijn ontstaat over het onderdeel uitmaken van de keten en hoe de werkwijzen en afspraken 17

18 zijn. Denk bijvoorbeeld aan gemeenten met een steeds grotere rol in de zorg thuis. Het element zou geïmplementeerd kunnen worden door ketens die zich vooral in fase 3 of 4 bevinden. 8. KETENCOMMITMENT Ketencommitment gaat over de gezamenlijke ambitie en doelen van de ketensamenwerking. Er wordt gevraagd om commitment van leidinggevenden met de ambitie en helder gestelde doelen. Er is een bewustzijn dat men in een keten werkt, welke afhankelijkheden er zijn en welke domeinen. Het cluster ketencommitment bestaat uit 12 elementen. Veel van de elementen van cluster 8 passen in fase 1 en een aantal in fase 4. Gemiddeld is ruim 70% (2012: krap 60%) van de elementen uit dit cluster aanwezig in de ketens. Er is sprake van grote variatie tussen de elementen. De elementen Het vastleggen van de ambitie en doelen van de ketensamenwerking (wat willen samenwerkingspartners met elkaar bereiken), De samenwerkingsafspraken tussen alle betrokken ketenpartners vastleggen en Zorgdragen voor commitment van de leidinggevenden van de deelnemende organisaties zijn al in fase 1, de Initiatief- en ontwerpfase, van belang. Deze elementen zijn, net als in 2012, in 90% of meer van de ketens ontwikkeld of staan op de planning. Het element Benoemen welke ketenpartners van elkaar afhankelijk zijn en op welk vlak is ook van belang in fase 1, maar is slechts in 66% (2012: 48%) van de ketens ontwikkeld. Met afhankelijkheden benoemen gaat het om het expliciet uitspreken waarin ketenpartners van elkaar afhankelijk zijn met betrekking tot bijvoorbeeld doorverwijzingen. Vervolginstellingen kunnen een afhankelijke positie hebben ten opzichte van de ziekenhuizen, wanneer deze voorkeuren hebben voor bepaalde verpleeghuizen of professionals om mee samen te werken. Gemeenten zijn partij in aanbesteding, maar ook ketenpartner etc. Daarnaast is in dit element van belang om te bespreken waar er sprake is van afhankelijkheid van elkaars kennis (inzet) of gebruik van faciliteiten. Het element Omschrijven welke taken en bevoegdheden leiding, coördinator, bestuur en adviesraden in de keten hebben is in 75% van de ketens dit element ontwikkeld. In 2012 was dit in slechts 43% van de ketens het geval. Mogelijk is bewustzijn over het belang ervan gegroeid naar aanleiding van de vorige Zelfevaluatie en hebben de ketencoördinatoren dit opgepakt. Regulier bestuurlijk overleg houden met externe partijen (gemeente, inspectie, zorgverzekeraar) is een element dat slechts bij 29% (2012: 17%) CVA-ketens aanwezig is en bij 48% (2012: 19%) van de ketens gepland staat. Dit betekent dat de ontwikkeling van dit element weliswaar een positieve ontwikkeling heeft doorgemaakt, maar nog altijd een punt van aandacht zou kunnen zijn voor veel van de ketens. Dit is voor de borging van belang. Gemeenten zullen steeds meer een partij zijn. Verzekeraars wisselen in hun beleid, maar sommige stellen zich steeds meer als partner op. Verschillende ketens benoemen dat overleggen met externe partijen worden gevoerd door koepelorganisaties van de keten, bijvoorbeeld door een regionaal (transmuraal) netwerk. Ook het element Overeenstemming bereiken tussen ketenpartners over het loslaten van domeinen is van belang in de Verduurzamings- en transformatiefase, fase 4. 53% (2012: 22%) van de ketens heeft dit element ontwikkeld. Het gezamenlijk benoemen en vastleggen van afspraken kan het ketencommitment bevorderen en daarmee de ontwikkeling van de keten bevorderen. 18

19 9. TRANSPARANT ONDERNEMERSCHAP Transparant ondernemerschap concentreert zich op het afspreken van een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het eindresultaat. Voor transparant ondernemerschap gelden voorwaarden zoals ruimte voor innovatie en experimenten, leiders betrokken bij verbeteringen, een gezamenlijke budgetafspraak en het hanteren van een gemeenschappelijke taal. Het cluster transparant ondernemerschap bestaat uit zeven elementen. Gemiddeld is 63% (2012: 50%) van dit cluster aanwezig in de ketens. Elementen uit dit cluster spelen al een rol in fase 1, zoals bijvoorbeeld Een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het eindresultaat afspreken. Dit element wordt door iedereen relevant gevonden, maar is pas in 61% van de ketens aanwezig (2012: 50%). Daarnaast staat het bij 27% van de ketens gepland. Ketens die zich willen ontwikkelen zouden in elk geval aandacht moeten besteden aan dit element. Het element budgetafspraken maken over de organisatie van de ketenzorg is bij 46% van de ketens (2012: 64%) afwezig of niet bekend. Door verschillende ketens worden opmerkingen geplaatst over onzekerheid van de financiële toekomst van de keten. Het element het gezamenlijk aanbieden van een ketencontract aan de financiers is bij een viertal ketens ontwikkeld. Deze elementen zijn vooral van belang in fase 4 en moeten wellicht om die reden in de meeste ketens nog worden ontwikkeld. Financiering vindt waarschijnlijk nog veelal in schotten plaats en ketens initiëren niet een gezamenlijk contract, geen gezamenlijk/populatie budget of keten budget. 19

20 HOOFDSTUK 5 IMPLEMENTATIE VAN DE RESULTATEN Het invullen van de Zelfevaluatie is natuurlijk geen doel op zich. De resultaten brengen de situatie van een keten in kaart en kunnen een uitgangspunt zijn voor het (verder) ontwikkelen van de keten. Het instrument biedt veel handvatten voor ontwikkeling van de keten, mits de betrokkenen de tijd nemen om de analyse te bestuderen, te bespreken binnen de keten en te vertalen naar een concreet plan van aanpak. Het vraagt focus, tijd en overzicht van de ketencoördinator en draagvlak in de achterban. Meerwaarde valt te behalen door de resultaten niet alleen intern, maar bijvoorbeeld ook met collega-ketens in de regio te bespreken. Kennisnetwerk CVA Nederland speelt een rol in het leggen van contacten tussen ketens, het stimuleren van ketens om aan de slag te gaan met de resultaten en de uitkomsten op te nemen in bijvoorbeeld het jaarplan van de keten. Ketens die zich nog in een prille fase van ontwikkeling bevinden, kunnen leren van de good practices binnen de veilige leeromgeving van het Kennisnetwerk. Om de CVA zorgketens hierbij op weg te helpen, wordt aan elke deelnemende keten een bijlage aangeboden bij voorliggende Rapportage van de Zelfevaluatie Hierin staan de resultaten van betreffende keten en adviezen voor implementatie. Voor alle details en verdieping is het mogelijk de tool opnieuw te openen en te kiezen voor de optie Analyse van de resultaten. Toekomst: visitatie van de CVA zorgketen Het Kennisnetwerk CVA Nederland (KNCN) heeft zich ten doel gesteld de aangesloten CVA zorgketens visitaties aan te bieden (planning: per 2016). Een visitatie is bedoeld om de ontwikkeling van de CVA zorgketen vast te stellen aan de hand van vooraf vastgestelde transparante kaders: de normen waaraan een CVA zorgketen volgens het KNCN zou moeten voldoen. Uitvoering van de visitatie zal plaatsvinden door visiteurs die speciaal voor deze taak zullen worden opgeleid. Het voor dit doel ontwikkelde visitatie instrument heeft nadrukkelijk niet de status van keurmerk, maar houdt de zorgketen een spiegel voor. Visiteurs brengen aan de hand van hun bevindingen adviezen uit met handreikingen voor verbetering. De inhoud van de visitatie relateert aan het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg, de zorgstandaard CVA/TIA en de CVA Benchmark. Op deze wijze krijgen de resultaten uit de Zelfevaluatie een nog grotere waarde bij het gezamenlijk verbeteren van de zorg voor mensen met een CVA. 20