Zelfevaluatie spiegel. Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg (OMK) Netwerk Palliatieve Zorg Arnhem

Transcriptie

1 Zelfevaluatie spiegel Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg (OMK) Netwerk Palliatieve Zorg Arnhem

2 Netwerk Palliatieve Zorg Arnhem Vilans, Kenniscentrum voor de langdurende zorg Lidewij Vat en Monique Spierenburg Postbus 8228, 3503 RE Utrecht Telefoon: (030) Website: Utrecht VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 2

3 Inleiding In het Netwerk Palliatieve Zorg regio Arnhem (NPZrA)werken organisaties en instellingen samen om de palliatieve zorg zo goed mogelijk te organiseren. Met ieders eigen specifieke inbreng en ervaring wordt een passend zorgaanbod gerealiseerd dat aansluit bij ieders wensen, behoeften en ideeën. In de regio wonen ongeveer inwoners ( Het netwerk is al circa tien jaar actief en heeft diverse verbeteringen ingevoerd. Er is een inventarisatie gedaan naar belangrijke knelpunten en verbeterpunten; één daarvan bleek het verbeteren van de transmurale samenwerking. Om dit op een goede manier aan te pakken is er een behoefte aan een objectief kader waaraan het palliatieve netwerk zich kan spiegelen en dat richting geeft aan welke punten te werken om de keten verder te ontwikkelen. Het OMK is een gevalideerd model dat handvatten biedt voor het verbeteren en verder ontwikkelen van ketens en netwerken in de zorg. Het is recent ontwikkeld door M. Minkman (Vilans) en kan ingezet worden als een (zelf)evaluatietool, behulpzaam om te bepalen waar op de negen domeinen van het model de belangrijkste verbeterpunten liggen om een ontwikkelingsfase verder te komen. De tool is een instrument om het gehele netwerk in beeld te brengen op procesen organisatie niveau. De tool is gebaseerd op het Ontwikkelings Model voor Ketenzorg (OMK), dat ontwikkeld is op basis van wetenschappelijk onderzoek door Mirella Minkman van Vilans in samenwerking met de Universiteit van Rotterdam en Groningen. Het OMK gaat uit van negen clusters die van belang zijn om een goede keten te realiseren en definieert vier fasen van ontwikkeling. Vilans heeft op basis van de resultaten van de zelfevaluaties geanalyseerd welke elementen van het OMK volgens netwerkpartners aanwezig zijn in het Palliatief Netwerk Arnhem en welke elementen gepland staan voor 2011/2012. Tevens heeft Vilans gekeken in welke ontwikkelingsfase het netwerk zich op dit moment bevindt. Ook de netwerkpartners hebben hier een inschatting van gemaakt. De resultaten geven u inzicht in de huidige status van het netwerk en bieden handvatten voor verdere ontwikkeling van het netwerk in de toekomst. De voorlopige resultaten zullen met de netwerkpartners worden besproken in een workshop. De conclusies daaruit zullen worden meegenomen voor de verdere ontwikkeling van het netwerk. De netwerkcoördinator, Ans Blom, heeft daarnaast een aanvullende analyse gedaan in hoofdstuk 4 op de volgende punten: - Nadere analyse obv relevantie- en consensusscore; - Netwerken vergeleken; - Vergelijking uitvoerenden en bestuurders. Deze bevindingen komen integraal in deze rapportage aan de orde. Inhoud In hoofdstuk 1 gaan we in op de algemene kenmerken van het netwerk. In hoofdstuk 2 komen de bevindingen aan de orde op het niveau van de clusters, zowel voor het hele netwerk. We geven een overzicht op verschillen tussen bestuurder-uitvoerder en De Liemers hele netwerk (in grafische weergave). In hoofdstuk 3 beschrijven we de ontwikkelingsfase van het netwerk. In hoofdstuk 4 worden de aandachtspunten per cluster en individuele verschillen met betekenis voor het netwerk beschreven door de netwerkcoördinator. In de conclusie geven we aanbevelingen voor doorontwikkeling van het netwerk. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 3

4 1. Algemene kenmerken In het eerste deel van de ketenevaluatie is gevraagd naar een aantal algemene kenmerken van het palliatief netwerk Arnhem. Palliatief Netwerk Arnhem heeft 35 netwerkpartners (zie bijlage voor overzicht) die zich sterk maken voor de palliatieve zorg in de regio Arnhem verzocht om de zelfevaluatie tool in te vullen. In het totaal hebben 13 netwerkpartners (34%) de tool ingevuld. In onderstaande tabel 1 presententeren we een aantal bevindingen. De tweede kolom geeft informatie over in hoeverre de antwoorden tussen de verschillende netwerkpartners overeen kwamen, of niet. Gegevens Gemiddelde (n=13) Verschillen in antwoorden tussen netwerkpartners Startjaar Aantal netwerkpartners 14 Zie opvallende zaken Werkgroepen Ja (85%) Nee (15%) Netwerkcoördinator Ja (85%) Nee (15%) Samenwerkingsovereenkomst Ja (85%) Nee (15%) Regulier bestuurlijk overleg Ja (77%) Nee (23%) Regulier overleg met Ja (46%) Nee (54%) zorgverzekeraars Regulier overleg met andere Zie opvallende zaken Zie opvallende zaken partners 1 Tabel 1: Kenmerken Een verklaring voor de grote spreiding in het startjaar van het Netwerk is dat netwerkpartners op verschillende data lid zijn geworden van het Palliatief Netwerk regio Arnhem. In 1998 zijn 4 partijen gestart als project in het netwerk. In de tussen tijd van 1998 en 2009 zijn er veel wisselingen geweest dat uiteindelijk geleid heeft tot het huidige netwerk van 35 netwerkpartners. Opvallende zaken - We zien een groot verschil in het startjaar van de keten. Het startjaar van de Liemers (sub netwerk) is anders dan van Arnhem (2005). Een andere verklaring kan zijn dat het jaar van toetreden van diverse netwerkpartners gezien wordt als de start van het netwerk. Verder heeft het zorgkantoor in 2008 partijen opgeroepen om een keten te vormen ook dat zou als startdatum geïnterpreteerd kunnen worden. Het kan interessant zijn om na te gaan waarop netwerkpartners het startjaar baseren (ondertekening van het contract of het convenant, eerste officiële startbijeenkomst). - Netwerkpartners hebben verschillende ideeën over welke partners betrokken zijn bij het netwerk. Het aantal netwerkpartners varieert van 2-25 partners. De meeste respondenten geven aan dat ziekenhuizen, thuiszorgaanbieders, verpleeghuizen en vrijwilligers palliatieve zorg betrokken zijn. Enkele respondenten geven aan dat ook revalidatiecentra, GGZ, VGZ en gemeenten betrokken zijn. 1 Bijvoorbeeld gemeenten, cliëntenorganisaties, zorgkantoren, indicatieorgaan VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 4

5 - Een enkeling is niet op de hoogte van de netwerkcoördinator, werkgroepen, reguliere overleggen en samenwerkingsovereenkomst. - Het aantal uren per week voor de netwerkcoördinator lijkt voor veel netwerkpartners onduidelijk te zijn, varieert van 4-99 uur per week. Waarschijnlijk hebben enkele respondenten het aantal uren per jaar genoemd. - Slechts enkele netwerkpartners geven aan dat er naast het regulier overleg met de zorgkantoren ook regulier overleg is met andere partners, zoals zorgverzekeraars, cliëntenorganisaties, indicatieorgaan en zorgkantoren. - Er is geen eenduidigheid over ketenafspraken met huisartsen, ongeveer de helft van de respondenten geeft aan dat er afspraken zijn, de andere helft geeft aan dat deze niet gemaakt zijn. - Over het aantal mensen dat (naar schatting) behoefte heeft aan palliatieve zorg bestaat onduidelijkheid, dit varieert van 99 tot De variatie is groot omdat alle chronische zorg er onder valt en niet alleen terminale/palliatieve zorg. Conclusies Een groot aantal van de netwerkpartner geven aan dat er een samenwerkingsovereenkomst aanwezig is welke eveneens bestuurlijk ondertekend is. Ook is een groot deel de respondenten het er over eens dat er regulier bestuurlijk overleg plaatsvindt en dat er een netwerkcoördinator aanwezig is. Over de startdatum van de netwerksamenwerking is geen overeenstemming. Het kan interessant zijn om na te gaan waarop netwerkpartners het startjaar baseren (ondertekening van het contract of het convenant, eerste officiële startbijeenkomst). Ook over het aantal uur dat beschikbaar is voor de netwerkcoördinator is men minder eenduidig, wellicht is dit niet bij iedereen bekend. Aandachtspunten zouden kunnen zijn het specificeren voor welke doelgroep netwerkpartners zorg leveren. Het kan interessant zijn om na te gaan hoe groot deze doelgroep is. Het lijkt erop dat netwerkpartners verschillende ideeën hebben over het aantal mensen dat behoefte heeft aan palliatieve zorg. Wellicht dat de doelgroep afbakening niet voldoende duidelijk is. Vervolgens lijkt het zinvol om na te gaan welke netwerkpartners noodzakelijk zijn voor het leveren van zorg voor deze doelgroep en na te gaan of deze netwerkpartners voldoende betrokken zijn bij het netwerk. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 5

6 2. Scores op negen clusters voor ketenzorg Het Ontwikkelings Model voor Ketenzorg benoemt negen clusters. De negen clusters zijn: 1. Cliëntgerichtheid 2. Ketenregie en logistiek 3. Resultaatmanagement 4. Optimale zorg 5. Resultaatgericht leren 6. Interprofessionele samenwerking 7. Rol en taakverdeling 8. Ketencommitment 9. Transparant ondernemerschap Een beschrijving van de clusters in opgenomen in bijlage 1. Werken aan al deze negen clusters is van belang om een goede keten te ontwikkelen en te behouden. Iedere cluster bestaat uit een wisselend aantal elementen (variërend van drie tot 18 elementen). De elementen zijn beschreven als activiteiten die je kan ondernemen. De evaluaties van de diverse ketenpartners presenteren wij hieronder. Tevens geven we aan waar consensus lijkt te zijn, en waar minder. 2.1 Relevantie per cluster Aan de ketenpartners is allereerst gevraagd of men de OMK-elementen wel relevant vond voor de diabetesketen van Synchroon. Alle clusters worden door de respondenten > 93% relevant bevonden voor het palliatieve netwerk. Hieruit concluderen we dat de elementen van het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg van toepassing lijkt te zijn voor het netwerk. In figuur 1 leest u de relevantiescores per cluster. Dit zijn hoge scores. Een score 100% wil zeggen dat alle ketenpartners alle elementen van het cluster relevant vonden. Slechts enkele elementen worden door enkele respondenten minder relevant bevonden, dit zijn: - Gebruik maken van uniforme persoons /identificatienummers van cliënten door het hele netwerk heen (30% acht dit niet relevant, 4 VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 6

7 respondenten geven aan dat dit niet aanwezig is, 3 aanwezig en overige 6 hebben aangeven dit element niet te kunnen beoordelen) - Een cliëntvolgend dossier gebruiken dat toegankelijk en bruikbaar is voor alle netwerkpartners (23% acht dit niet relevant) - Afspraken maken over verwijzing van cliënten naar partners buiten het netwerk (23% acht dit niet relevant, terwijl vier respondenten aangeven dat dit element aanwezig is) 2.2 Scores op negen clusters (n=13) Respondenten hebben per cluster aangegeven of de elementen wel/niet aanwezig zijn en of de elementen die niet aanwezig zijn gepland staan voor dit vof volgend jaar. Indien 70% (afgerond op n=9) van de respondenten heeft aangegeven dat een element aanwezig is het element in onze analyses als aanwezig beschouwd. Wanneer we naar alle clusters tegelijk kijken, kunnen we een radardiagram maken. Het radardiagram laat het percentage elementen zien dat volgens ketenpartners aanwezig is binnen ieder cluster. Hoe verder de lijnen naar de buitenkant van het spinnenweb, hoe meer aspecten van goede ketenzorg aanwezig zijn. Bij ieder cluster is de maximale score 100%. Onderstaand het radardiagram waarbij een grenswaarde van >=70% (n=9) is gehanteerd. Het radardiagram laat zien dat palliatief netwerk Arnhem enkele elementen van ketenzorg geïmplementeerd heeft. Met name het cluster rol en taakverdeling scoort hoog in vergelijking tot de andere clusters, dit cluster bestaat uit 8 elementen waarvan 4 (50%) geïmplementeerd is volgens respondenten. Netwerkcommitment scoort ook hoog in vergelijking tot de andere clusters, 4 van 12 elementen zijn geïmplementeerd. Het cluster interprofessionele samenwerking lijkt ook hoger te scoren dan andere clusters, echter dit cluster bestaat maar uit 3 elementen waarvan 1 geïmplementeerd is volgens respondenten. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 7

8 Vergelijking Netwerk Arnhem (10) en Netwerk de Liemers (5) Netwerk Arnhem Netwerk de Liemers VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 8

9 Op alle clusters zou het netwerk nog kunnen ontwikkelen, in het speciaal de clusters: - Optimale zorg: in dit cluster gaat het om het ontwikkelen van een multidisciplinair zorgpad gebaseerd op behoeften van cliënten en op evidencebased richtlijnen. Opvallend is dat niet iedereen het inzichtelijk maken van behoeften van cliënten en betrekken van cliënten relevant vindt. Ook valt het op dat slechts 1 respondent aangeeft dat het ontwikkelen van een multidisciplinair zorgprotocol gepland staat. - Netwerkregie en logistiek: dit cluster gaat over het stroomlijnen van de zorg voor de gehelen keten (netwerk), bijvoorbeeld het maken van afspraken over verwijzing, overdracht, uitwisseling van gegevens etc. Niet alle respondenten vinden alle elementen in dit cluster relevant. - Resultaatgericht leren: dit cluster heeft betrekking op een leerklimaat in het netwerk dat gericht is op het voortdurend verbeteren van resultaten in het netwerk. Hierbij past het gezamenlijk in kaart brengen van doelen, knelpunten en leemten in het netwerk en het delen van kennis in een open sfeer. Opvallend is dat alle elementen van dit cluster relevant worden bevonden door de respondenten, behalve het inbouwen van incentives. Opvallend is ook dat er over een groot aantal elementen verschil in mening/ervaring lijkt te bestaat of deze elementen wel of niet aanwezig zijn. - Cliëntgerichtheid: dit cluster gaat over het ontwikkelen van zorg en informatiestromen afgestemd op de doelgroep. Opvallend is dat alle elementen uit dit cluster relevant worden bevonden. - Resultaatsmanagement: dit cluster gaat over het benoemen van prestatie-indicatoren en normen volgens resultaten in het netwerk. Veel van de elementen in dit cluster worden door de respondenten relevant bevonden. 2.3 Opvallende zaken Het valt op dat er over sommige elementen onduidelijkheid bestaat of deze elementen wel of niet aanwezig zijn. Enkele respondenten geven aan dat het element aanwezig is, terwijl ook enkelen aangeven aan dat het element niet aanwezig is of men niet kan beoordelen of het aanwezig is. Dit kan betekenen dat men onvoldoende op de hoogte is dat het element aanwezig is, of men het niet met elkaar eens is of dat men niet hetzelfde onder het element verstaat. Het kan zinvol zijn hier in de workshop aandacht aan te besteden. Dit zijn o.a.: - Cliënteninformatie over zorg van diverse netwerkpartners gezamenlijk aanbieden - Het ontwikkelen van specifieke zorgprogramma's voor subgroepen binnen het netwerk - Afspraken maken in het netwerk over geprotocolleerde follow up na het gesprek waarin aangegeven is dat mensen niet meer beter worden - Een 'front office' ontwikkelen: een centraal informatiepunt voor cliënten - Afspraken maken tussen de netwerkpartners over hoe om te gaan met preferenties van cliënten - Afspraken maken over omgaan met en uitwisselen van cliëntgegevens - Informatie over de financiële kosten en opbrengsten van het netwerk verzamelen - De opbrengsten van de netwerksamenwerking voor iedere partner transparant maken - Afspraken maken over de vereiste deskundigheidsniveaus in een hospicevoorziening - Kwaliteitsnormen afspreken voor de prestaties van het hele netwerk - Activiteiten inzetten gericht op het ontwikkelen van vertrouwen tussen netwerkpartners VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 9

10 Voor een aantal elementen geldt dat het voor veel respondenten niet bekend is of het element wel of niet aanwezig is, zijn o.a.: - Methoden die zelfbeschikking bevorderen inzetten als onderdeel van netwerkzorg - Flexibiliteit in het aanpassen van het netwerkzorg voor individuele cliënten inbouwen - Afspraken maken over de ontslagplanning van cliënten - Afspraken maken over ondersteuning die gegeven wordt aan cliënten die op een wachtlijst staan - Een systematiek hanteren van periodieke toetsing en evaluatie van afspraken, aanpak en resultaten aanwezig - Een multidisciplinair zorgprotocol voor het netwerk ontwikkelen Verder valt het op dat er volgens de respondenten slechts enkele elementen die volgens de respondenten net aanwezig zijn gepland staan voor dit of volgend jaar. Dit kan betekenen dat er (nog) geen activiteiten op de planning staan voor het door ontwikkelen van het netwerk, maar kan ook betekenen dat respondenten niet voldoende op de hoogte zijn van de ambities en planning voor dit en volgend jaar. Opvallend is dat respondenten aangeven dat de ambities en doelen van netwerksamenwerking vastgelegd zijn. Het is raadzaam om concrete activiteiten te koppelen aan ambities voor dit en volgend jaar. Het valt op dat respondenten de elementen van het OMK model relevant vinden voor het palliatieve netwerk. Het kan zinvol zijn te bespreken of de vastgelegde ambities en doelen nog steeds van toepassing zijn, wat men hieronder verstaat en welke activiteiten de netwerkpartners gezamenlijk willen ondernemen om ambities te realiseren. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 10

11 3. Ontwikkelingsfasen Het Ontwikkelings Model voor Ketenzorg beschrijft vier ontwikkelingsfasen: 1. Initiatief- en ontwerpfase 2. Experiment- en uitvoeringsfase 3. Uitbouw- en monitoringsfase 4. Verduurzamings- en transformatiefase In de vragenlijst is aan alle netwerkpartners gevraagd in welke van de vier ontwikkelingsfasen van het model zij hun netwerk zouden positioneren. In bijlage 2 zijn de uitgebreide beschrijvingen van de fasen opgenomen. Onderstaand geven we u de fase inschatting door netwerkpartners en de huidige fase zoals verwacht op basis van het OMK. 3.1 Fase inschatting (n=13) Ongeveer de helft van de respondenten schat in dat het netwerk zich in de experiment- en uitvoeringsfase (fase 2) bevindt. Volgens 23% bevindt het netwerk zich in de initiatief- en ontwerpfase en volgens 23% in de uitbouw- en monitoringfase. De respondenten die aangaven dat het netwerk zich in fase 2 bevindt schatten in dat na ongeveer 20 maanden de huidige fase voltooid zal zijn. Respondenten hebben verschillende punten aangedragen die volgens hen cruciaal waren voor het bereiken van de huidige fase: - tekenen convenant - heldere doelen formuleren en duidelijk krijgen welke middelen beschikbaar waren - sturing door IKO Nijmegen - bereidwilligheid, inzet buiten eigen organisatie nodig - verzelfstandiging consultteam - mensen leren elkaar kennen, wil tot samenwerken, compassie met de cliënt en palliatieve zorg in het algemeen, veel mondelinge uitwisseling - Daadwerkelijke inbreng van de diverse disciplines om deze samen te laten smelten tot een duidelijk en voldragen stuk Het OMK gaat ervan uit dat elementen in meerdere fasen aan de orde kunnen zijn. De fasen zijn geen lineaire of afgebakende episoden in de tijd, maar geven wel aan hoe over de tijd accenten kunnen verschillen. Op basis van het OMK VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 11

12 onderzoek zijn top 10 en van elementen die het meest bij een fase passen gemaakt. Indien zeven of meer (>=7) elementen uit de top 10 aanwezig zijn gaan we ervan uit dat de fase grotendeels doorlopen is en de keten zich bevindt in een volgende fase. Op basis van het aantal geïmplementeerde elementen is onze inschatting dat palliatief netwerk Arnhem zich in de initiatief- en ontwerpfase (fase 1) bevindt. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 12

13 4.Nadere analyse en vergelijkingen Ans Blom, netwerkcoördinator Palliatief Netwerk regio Arnhem 4.1 Nadere analyse obv relevantie en consensusscore Hieronder enkele bevindingen naar aanleiding van een nadere analyse van de uitkomsten. - Veel elementen worden relevant geacht. Maar een beperkt aantal is aanwezig, en slecht weinig staan in de planning. Welke elementen hebben prioriteit? Wat verwacht men dat in het Netwerk tot stand gebracht kan worden en op welke termijn. Wat vraagt dat van de deelnemers? - Verschillende subgroepen scoren verschillend. Slechts enkele hebben een overzicht over het netwerk. Vooral de kerngroep lijkt een goed overzicht te hebben. - Het netwerk lijkt versnipperd; er zijn verschillende groepen actief, die zich bezig houden met palliatieve zorg, en zich op een of andere manier verbonden voelen met het netwerk. Maar de doelgroep (palliatieve patiënten en hun naasten) lijkt niet steeds dezelfde. Wie horen en tot de doelgroep? Moet deze beperkt worden? - Volgens het model is de 1 ste ontwikkelfase niet goed doorlopen; aan enkele elementen nodig voor een goed functionerende keten/netwerk wordt niet voldaan. Dus opnieuw is aandacht nodig voor de initiatief- en ontwerpfase. Wie zijn de belangrijkste partijen; wie zijn het netwerk, en welk subgroepen moeten er onderscheiden worden. Wat betekent dat voor de structuur en functie van het netwerk? - Verschillende scores bij de groep uitvoerenden en bestuurders: hoe komt dat? Kijkt ieder vanuit het eigen perspectief naar het netwerk, of weet men van elkaar niet waar de ander mee bezig is? Of is er onvoldoende onderlinge communicatie. - Het netwerk de Liemers laat andere scores zien dan het netwerk Arnhem; het lijkt duidelijk een andere functie te hebben. Hoe verhouden zij zich tot elkaar? - Score niet bekend; gemiddeld is per vraag 4 keer niet bekend geantwoord. (385 keer niet beantwoord op 94 vragen.) Per cluster loopt het gemiddelde uiteen van 3.6 tot 6.5. Daarbij vallen die elementen op die een 100 % relevantiescore hebben, maar waarbij door meer dan 50 % van de respondenten niet bekend geantwoord is op de vraag of het element aanwezig is of niet. Dit geldt voor de volgende elementen - Methoden die zelfbeschikking bevorderen inzetten als onderdeel van netwerkzorg - Flexibiliteit in het aanpassen van het netwerkzorg voor individuele cliënten inbouwen. - Een multidisciplinair zorgprotocol voor het netwerk ontwikkelen - Kennis en informatie laten fungeren als stuurinstrument Waarom dit zo is, is niet helder: is de vraag niet duidelijk, of is bij hen het antwoord niet bekend. Een nadere analyse is gedaan in enkele groepen. Bij 2 een toelichting daarop. Een illustratie daarvan en enkele toelichtende tabellen u in de bijlagen. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 13

14 Consensusscores Arnhem allen (zonder de Liemers), de Liemers en overall. Tabel Consensus bereikt op elementen per cluster Cluster Element Arnhem de Liemers overall 1. cliëntgerichtheid 3; voorlichting en informatie verstrekken aan cliënten die begrijpelijk is en aansluit bij de levensstijl 105; Klinische/zorginhoudelijke informatie systemen inzetten die in het primaire proces in het netwerk ondersteunen 108; Aandacht voor alle domeinen van de palliatieve zorg. 110; In het netwerk aandacht voor de mantelzorg en naasten van de cliënt inbouwen 111; Cliëntenfeedback en cliëntervaringen verzamelen ter verbetering van het netwerk 2. netwerkregie en 113;Afspraken maken over verwijzing en overdracht + - logistiek van cliënten binnen het netwerk 120; Afspraken maken over het consulteren van kennis tussen netwerkpartners (bijvoorbeeld specialistische kennis in de 1e lijn inbrengen) 121; Inzetten van gespecialiseerde verpleegkundigen die netwerk breed werkzaam zijn 3. Resultaatmanagement 133; Keten brede werkgroepen inrichten gericht op verbetering van het netwerk 5. Resultaatgericht leren 65; Leren door uitwisseling en discussie tussen professionals over het zorgproces 145; Gezamenlijke kennis opdoen om innovaties in de netwerkzorg te ontwikkelen 148; Gezamenlijke scholingsprogramma s en leeromgevingen in het netwerk gebruiken 6. Interprofessionele 70; Werken in multidisciplinaire teams samenwerking voor groepen 152;Afspraken maken over bereikbaarheid en beschikbaarheid van professionals in het netwerk 7..Rol- en taakverdeling 153; Het netwerk aansturen door een beperkt aantal personen met coördinerende taken te benoemen ; Een coördinator voor het netwerk aanstellen ; Zorg dragen dat medewerkers in het netwerk zijn geïnformeerd over elkaars deskundigheid en taken 157;Afstemming in het netwerk bereiken door wederzijds overleg tussen professionals ; Regulier direct contact tussen professionals in het netwerk realiseren 8 Netwerkcommitment 160;Het vastleggen van de ambitie en doelen van de netwerksamenwerking 161;De samenwerkingsafspraken tussen alle betrokken netwerkpartners vastleggen 164;Zorg dragen voor commitment van de leidinggevenden van de deelnemende organisaties 166; Structureel overleggen door bestuurders van netwerkpartners 9 Transparant 172;Budgetafspraken maken over de organisatie van de ondernemerschap netwerkzorg overeenkomsten 5 5 consensus VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 14

15 Consensusscores groep uitvoerenden, bestuurders en overall. Tabel Consensus bereikt op elementen per cluster Cluster Element Uitvoerenden Management Overall 1. cliëntgerichtheid 1; Een 'front office' ontwikkelen: een centraal informatiepunt voor cliënten 3;voorlichting en informatie verstrekken aan cliënten die begrijpelijk is en aansluit bij de levensstijl 105; Klinische/zorginhoudelijke informatie systemen inzetten die in het primaire proces in het netwerk ondersteunen 108; Aandacht voor alle domeinen van de palliatieve zorg. 110; In het netwerk aandacht voor de mantelzorg en naasten van de cliënt inbouwen 111; Cliëntenfeedback en cliëntervaringen verzamelen ter verbetering van het netwerk 2. netwerkregie en 113; Afspraken maken over verwijzing en logistiek overdracht van cliënten binnen het netwerk 115; Afspraken maken over de verdere begeleiding en mogelijkheden van zorg, als de slechte prognose bekend is 120; Afspraken maken over het consulteren van kennis tussen netwerkpartners (bijvoorbeeld specialistische kennis in de 1e lijn inbrengen) 121; Inzetten van gespecialiseerde verpleegkundigen die netwerk breed werkzaam zijn 3. resultaatmanagement 128; Informatie over de financiële kosten en opbrengsten van het netwerk verzamelen 133; Keten brede werkgroepen inrichten gericht op verbetering van het netwerk 4. Optimale zorg 139; Nabestaanden een nazorgproject aanbieden (na (relevantie van slechts 75 %) het overlijden) Opm. 5. Resultaatgericht leren 65; Leren door uitwisseling en discussie tussen professionals over het zorgproces 145; Gezamenlijke kennis opdoen om innovaties in de netwerkzorg te ontwikkelen 6. Interprofessionele 70; Werken in multidisciplinaire teams samenwerking voor groepen 151; De cliëntgroep omschrijven waarop de netwerksamenwerking zich richt 152; Afspraken maken over bereikbaarheid en beschikbaarheid van professionals in het netwerk 7. Rol- en taakverdeling 153; Het netwerk aansturen door een beperkt aantal personen met coördinerende taken te benoemen ; Een coördinator voor het netwerk aanstellen ; Zorg dragen dat medewerkers in het netwerk zijn geïnformeerd over elkaars deskundigheid en taken 157; Afstemming in het netwerk bereiken door wederzijds overleg tussen professionals VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 15

16 158; Regulier direct contact tussen professionals in het netwerk realiseren Netwerkcommitment 160; Het vastleggen van de ambitie en doelen van de netwerksamenwerking 161; De samenwerkingsafspraken tussen alle betrokken netwerkpartners vastleggen 163; Het netwerk aansturen door verbinding aan een gezamenlijk commitment 164; Zorgdragend voor commitment van de leidinggevenden van de deelnemende organisaties 165; Het besef stimuleren dat medewerkers onderdeel uitmaken van een netwerkzorgtraject 166; Structureel overleggen door bestuurders van netwerkpartners 9 Transparant 172; Budgetafspraken maken over de organisatie ondernemerschap van de netwerkzorg 176; Een gemeenschappelijke taal in de netwerksamenwerking hanteren overeenkomsten 9 9 consensus Netwerken vergeleken Analyse van het netwerk Arnhem en het Netwerk de Liemers. Het Netwerk Arnhem telt 10 deelnemers; het netwerk de Liemers kent 5 deelnemers, die de enquête hebben ingevuld. Enkele deelnemers participeren in beide netwerken. De relevantiescores laten geen grote verschillen zien; de meeste elementen die overall relevant zijn, zijn dat ook binnen de beide netwerken. Op enkele elementen is er een verschil van 10 % tussen de relevantiescores. Een uitzondering is er in cluster 7, Rol en taakverdeling: bij afspraken maken over de introduceren en integreren van nieuwkomers in het netwerk : In Arnhem acht 100 % dit relevant. In de Liemers slechts 80 %. Overall is dit 92 % Het gebruik maken van uniforme persoon/identificatienummers van cliënten door het hele netwerk heen wordt slechts door 2 personen relevant geacht in de Liemers. In Arnhem zijn dit er 7. Bij de niet 100 % relevatie scores waren de percentages in de Liemers lager; maar er zijn daar minder deelnemers. De stem van één deelnemer draagt sterk bij aan de score. Het vignet van alleen het netwerk Arnhem vertoont veel overeenkomsten met die van het gehele netwerk. De consensusscores liggen wat hoger, namelijk op 20 elementen tegenover 16 voor het gehele netwerk. In de clusters Netwerkregie en logistiek, Resultaatgericht leren en Interprofessionele samenwerking voor groepen, zijn de scores hoger voor Arnhem alleen. Consensusscore Het Netwerk de Liemers scoort minder bij deze uitsplitsing: slechts over 9 elementen is er consensus. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 16

17 In het netwerk de Liemers in het cluster Netwerkcommitment is geen consensus: ook over elementen als - Het vastleggen van de ambitie en doelen van de netwerksamenwerking - De samenwerkingsafspraken tussen alle betrokken netwerkpartners vastleggen - Zorg dragen voor commitment van de leidinggevenden van de deelnemende organisaties - Structureel overleggen door bestuurders van netwerkpartners. Ook in het cluster Rol en taakverdeling, is er geen consensus over - Een coördinator voor het netwerk aanstellen. Deze vraag is echter door 2 personen met niet bekend beantwoord. Ook voor het element budgetafspraken maken over de organisatie van de netwerkzorg in cluster Transparant ondernemerschap, is in het netwerk de Liemers geen consensus. In Arnhem is over al deze elementen wel consensus. In het netwerk de Liemers is er wel consensus over - voorlichting en informatie verstrekken aan cliënten die begrijpelijk is en aansluit bij de levensstijl; (overall is door 5 personen hier niet bekend ingevuld). - Inzetten van gespecialiseerde verpleegkundigen die netwerk breed werkzaam zijn; - Zorg dragen dat medewerkers in het netwerk zijn geïnformeerd over elkaars deskundigheid en taken; In Arnhem separaat en overall is hier geen consensus over. Beschouwen we het Netwerk de Liemers als een eigen netwerk, dan is deze minder ver in de ontwikkeling als het Netwerk Arnhem. 4.3 Vergelijking van uitvoerenden (4) versus bestuurders (9) De Relevantiescores laten geen grote verschillen zien. Op de meeste elementen scoren beide groepen 100%. De elementen die lager gewaardeerd worden door de groep uitvoerenden, worden meestal ook lager gewaardeerd door de groep managers. Andersom is dat iets minder het geval. Maar de clusterrelevantiescores liggen dicht bij elkaar. De vignetten van de beide groepen overlappen elkaar in de clusters Netwerkcommitment, Transparant ondernemerschap en Resultaatmanagement. De groep uitvoerenden scoort meer en ook op andere cluster. De consensusscores in de groep uitvoerenden is hoger dan in de groep management: 25 tegenover 14. In de vignet is dit terug te zien. In het cluster Interprofessionele samenwerking voor groepen scoren de uitvoerenden op alle elementen aanwezig; de managers niet één. Ook op de clusters Cliëntgerichtheid, Netwerkregie en logistiek, Netwerkcommitment, Rol- en taakverdeling en Optimale zorg, wordt hoger gescoord in de groep uitvoerenden. Opvallend is binnen de clusters veelal andere elementen worden aangemerkt als aanwezig door de beide groepen. Dat betekent dat hoewel er wel veel overeenstemming is over wat relevant geacht wordt voor het netwerk, er grote verschillen zijn tussen de groep managers en de groep uitvoerenden in wat de respondenten als aanwezig aanmerken. Het overzicht over wat er in het netwerk als geheel gebeurd is er niet. Verder is opvallend dat er tav van het aanbieden van nazorg (na het overlijden), consensus is over de aanwezigheid hiervan bij de uitvoerenden, terwijl er VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 17

18 hierover geen consensus is bij de groep management. Een meerderheid uit die groep scoort juist negatief op de aanwezigheid. De relevantiescore is geen 100 % Vergelijking groepen uitvoerenden (4) en bestuurders (9) Uitvoerenden Bestuurders VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 18

19 Kerngroep netwerk, inclusief coördinator en VPTZ coördinator (5). Bestuurders kerngroep (3) Uitvoeringsfase (1) doorlopen. Experiment en uitvoeringsfase (2) niet doorlopen. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 19

20 Netwerkcoördinator Uitvoeringsfase (1) niet doorlopen; Experiment en uitvoeringsfase (2) doorlopen. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 20

21 Conclusies Relevantiescore en consensus De negen clusters en de elementen worden herkend door de netwerkpartners van palliatief netwerk Arnhem. Vrijwel alle elementen worden relevant bevonden door de respondenten. Hieruit concluderen we dat het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg van toepassing is voor het palliatieve zorg netwerk Arnhem. Niet alle netwerkpartners konden alle elementen beoordelen. Dit kan betekenen dat de netwerkpartners niet voldoende op de hoogte zijn van de aanwezigheid van de elementen of het moeilijk vonden om vanuit hun rol een antwoord te geven op alle elementen. Het kan ook zijn dat niet voor iedere netwerkpartners duidelijk was wat er met het element bedoeld wordt. Het valt op dat er over veel elementen onvoldoende consensus is over het element wel of niet aanwezig is. Op basis van de consensusscore heeft palliatief netwerk Arnhem 16 elementen van het OMK-model geïmplementeerd. We concluderen dat de elementen van het OMK-model relevant bevonden worden, maar er onder netwerkpartners onvoldoende consensus is over welke elementen wel/niet aanwezig zijn. Fase van ontwikkeling Palliatief netwerk Arnhem lijkt zich te bevinden in de initiatief- en ontwerpfase (fase 1). De eigen inschatting van meer dan de helft van de respondenten is dat het netwerk zich in de experiment- en uitvoeringsfase (fase 2) bevindt. Op basis van de consensusscore en de top-10 van het OMK-model zien we dat het netwerk al drie elementen uit fase 1 geïmplementeerd heeft, en drie uit fase 2. Dat betekent dat het netwerk al een aantal stappen heeft gezet om een goed netwerk op te zetten. Opvallend is dat het uit de resultaten niet duidelijk wordt welke stappen het netwerk van plan is dit of volgend jaar te zetten. Er zijn slechts enkele elementen waarvan respondenten aangeven dat deze voor dit of volgend jaar gepland staan. Ontwikkelpunten Gezien het netwerk zich nog in de initiatief- en ontwerpfase lijkt te bevinden is het logisch dat het netwerk zich op veel clusters nog kan ontwikkelen. Er lijkt veel aandacht te zijn voor rol- en taakverdeling en netwerkcommitment. Commitment en duidelijkheid over rollen en taken kan een goede basis zijn voor het verder ontwikkelen van het netwerk. Gezien er ook veel onduidelijkheden lijken te bestaan over de aanwezigheid van een groot aantal elementen lijkt het zinvol om allereerst met alle netwerkpartners in gesprek te gaan over waar het netwerk staat. Het kan zinvol zijn te bespreken of de vastgelegde ambities en doelen nog steeds van toepassing zijn, na te gaan wat men hieronder verstaat en welke activiteiten de netwerkpartners gezamenlijk willen oppakken om ambities te realiseren. Hierbij zou ook ter sprake kunnen komen of het netwerk meer structuur wil aanbrengen binnen het netwerk in de vorm van het ontwikkelen van keten palliatieve zorg of dat men er bewust voor kiest om een vrijblijvend netwerk te zijn. Een aandachtspunt kan zijn te kijken welke partners voldoende betrokken zijn bij het netwerk en welke partners in mindere mate betrokken zijn, en in gesprek te gaan over uit welke samenwerkingspartners bestaat dan wel dient te bestaan. Kijkend naar de fase waar het netwerk zich in bevindt zou palliatief netwerk Arnhem zich vooral moeten richten op: - Het duidelijker omschrijven van de cliëntengroep waarop het netwerk zich richt; - Kenmerken van het gezamenlijke netwerkproduct benoemen en omschrijven; - Een gezamenlijk verantwoordelijkheid voor het eindresultaat afspreken; - Afhankelijkheden tussen netwerkpartners benoemen; - Het omschrijven van taken, van bijvoorbeeld de coördinator, en deze duidelijk communiceren naar het netwerk. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 21

22 Advies Ons advies is om eerst helderheid te krijgen welke elementen wel en niet aanwezig zijn. Dit kan goed door tijdens de workshop de elementen waar onduidelijkheid over lijkt te bestaan te bespreken met de netwerkpartners. Het kan zinvol zijn om de netwerkpartners dieper uit te vragen over welke doelgroep zij voor ogen hebben, welke netwerkpartners en voor welke aspecten van palliatieve zorg zij een meerwaarde voor samenwerking zien. Een volgende stap kan zijn om na te gaan hoe netwerkpartners het netwerk verder willen ontwikkelen, waar liggen behoeften en waar is draagvlak voor? Het is raadzaam om een aantal prioriteiten te benoemen voor dit en volgend jaar. Naast het omschrijven van de cliëntengroep als prioriteit, valt het op dat niet alle netwerkpartners op de hoogte zijn van de gerealiseerde en geplande activiteiten van het netwerk. Ook dit kan een punt van aandacht zijn. Wij hopen dat de uitkomsten van deze zelfevaluatie het Palliatief Netwerk regio Arnhem inspiratie biedt om met elkaar nader in gesprek te komen om het netwerk verder te ontwikkelen. Lidewij Vat & Monique Spierenburg, Vilans, 19 oktober 2011 VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 22

23 Bijlage 1 Overzicht netwerkpartners Overzicht van Palliatief Netwerk regio Arnhem Kerngroep Netwerk - voorzitter: Yvone Bergsma, voorzitter Raad van Bestuur STMG; - secretaris: Tijn Hermans, verpleeghuisarts Attent-wwz, hospice-arts en medisch consulent tot 1 december 2010; daarna alleen nog werkzaam als medisch consulent - penningmeester: Jan Jans, directeur Centrum voor Wonen, Zorg en Welzijn (WZ&W) Gelderland van het Leger des Heils; vertegenwoordigd door Kees van Harten, manager zorg regio Arnhem; - bestuurslid: Paola Peters, directeur verpleeghuis Liemerije; - bestuurslid: Gosewien van Klaarbergen, Taborhuis: - bestuurslid: Joke Siraa, Raad van Bestuur Attent-wwz:. - bestuurslid: Nanette Haze, manager ziekenhuis Rijnstate; - bestuurslid; Hilde Hooiberg, regiocoördinator VPTZ. De Stichting Transmuraal Netwerk Palliatieve Zorg regio Arnhem (ingeschreven bij de KvK). Bestaat uit de leden van de kerngroep, min de laatste twee. Zij heeft de functie van bestuur van het netwerk. Breed Netwerk - Hospice Rozenheuvel in Rozendaal; Thirza van Olden, coördinator - Verpleeghuis Regina Pacis in Arnhem; Frans van Haaren, locatiemanager/directeur - Stichting Thuiszorg Midden-Gelderland (STMG); Annemieke Stulp, manager - Algemeen Ziekenhuis Rijnstate Arnhem (OAAZ); Jacques Voskuijlen - VTPZ-organisaties Midden Gelderland; Hilde Hooiberg of Ineke Jansen. - Arnhemse Apothekers Vereniging; Roelf-Jan Dijkstra, apotheker - Huisartsen Vereniging Arnhem en omstreken; Renate Veugelers, huisarts - Triade, Langdurige Zorg Ouderen Wolfheze, Pro persona; Tanja van Arkel, - Afdelingshoofd - Huize Heijendaal / Drie Gasthuizengroep; Telina Eenkhoorn locatiemanager - Verpleeghuis Lingehof/Zinzia zorggroep; Karin van Essen/José Bosman - Buurtzorggroepen regio; leen van t Sant, wijkverpleegkundige. - St. geestelijke verzorging Arnhem, Moniek Sierman, geestelijk verzorger; - Meldpunt Vrijwillige Thuishulp en Steunpunt Mantelzorg Arnhem; Clarisse Chaillet, - Thuiszorg Groot Gelre/ A&B thuiszorg, Gerda Aaldering, opleidingscoördinator Als toehoorders kunnen het IKO (C.Galesloot) en het Zorgkantoor Arnhem e.o.(wisselend) aanwezig zijn. Het Brede Netwerk heeft een functie als adviesraad. Netwerk de Liemers Het Netwerk Palliatieve Zorg de Liemers bestaat uit: - Verpleeghuis Liemerije, Hans Waaldijk, clustermanager, voorzitter; - Verpleeghuis Liemerije, medische zorg Diafaan. Frank Schaapsmeerders, specialist ouderengeneeskunde. - Palliatieve Unit de Hazelaar, verpleeghuis Liemerije; Inge Goossens, coördinator. - Ziekenhuis Zevenaar, onderdeel Rijnstate; open. - Diafaan WWZ, Hannie Prinzen, zorgbemiddelaar - Huisartsen Zevenaar; Kinus Crajé, huisarts. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 23

24 - VPTZ-Midden Gelderland; Hilde Hooiberg, regio coördinator - Hospice Martinus; Henk Niebuur, bestuurslid - Buurtzorgteams Duiven/Westervoort, Odile van Minnen, wijkverpleegkundige. Lijst ketenpartners Menzis Deelnemer Plaats getekend door functie Attent WWZ de Steeg Mevr. J. Siraa RvB Drie Gasthuizengroep Arnhem Dhr. John van der Meulen RvB Stichting Diafaan Zevenaar Dhr. J.R.B. Schildkamp div.man.thz Stichting Oranje Nassau's Renkum Mevr. K.I. Lieber directeur Zorg Oord Stichting Pleyade Arnhem Dhr. PH Jonkergouw RvB Stichting Thuiszorg Midden- Arnhem Mevr. I.L. Bergsma RvB Geld. Thuiszorg Groot Gelre Arnhem Mevr. W.K. Stuut bestuurder Thuiszorg op Maat Heelsum Mevr. M. Stuiver bestuurder Verpleeghuis Liemerije Zevenaar Mevr. P. Peters directeur Zorgcentra Betuweland Bemmel Dhr. G.W.A. RvB Lucassen Zorgcentrum St. Jozef Gendt Dhr. M. Hodes directeur VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 24

25 Bijlage 2 Beschrijving clusters Cluster 1: Cliëntgerichtheid betreft het ontwikkelen van zorg en informatiestromen afgestemd op doelgroepen van cliënten. Informatie wordt in de keten gezamenlijk aangeboden in begrijpelijke taal, bijvoorbeeld via een front office. Methoden voor zelfmanagementondersteuning worden toegepast. De keten is in staat zorg op individuele behoeften of subgroepen toe te snijden, bijvoorbeeld wanneer er sprake is van multimorbiditeit. Cluster 2: Ketenregie en logistiek gaat over het stroomlijnen van de zorg voor de gehele keten. Denk aan het maken van allerlei afspraken over verwijzing, onderzoek, overdracht en ontslag van cliënten in de keten. Ook uitwisseling van cliëntgegevens en overige informatie, bijvoorbeeld middels koppelingen tussen databases, horen hierbij. Casemanagement voor cliënten met complexe zorgvragen is aangeboden en er wordt gewerkt met een voor de ketenpartners toegankelijk cliëntvolgend dossier. Afspraken over consultatie van expertise of gespecialiseerde verpleegkundigen in de keten zijn gemaakt. Cluster 3: Resultaatsmanagement gaat over het benoemen van prestatieindicatoren en normen om vervolgens resultaten in de keten te kunnen evalueren. Resultaten die betrekking hebben op cliëntgerelateerde uitkomsten, cliëntwaardering, logistieke en financiële prestaties. Analyses van (bijna)fouten, feedbackmechanismen en verbeterteams worden gebruikt om prestaties te verbeteren. Cluster 4: Optimale zorg gaat het om het ontwikkelen van een multidisciplinair zorgpad voor de keten gebaseerd op de behoeften van cliënten in de keten en op evidencebased richtlijnen. Hiervoor zijn behoeften van de cliëntgroep inzichtelijk. Vertegenwoordigers van cliënten zijn betrokken bij het ontwikkelen, verbeteren en monitoren van de zorg. Cluster 5: Resultaatgericht leren heeft betrekking op een leerklimaat dat gericht is op voortdurend verbeteren van resultaten in de keten. Hierbij past het gezamenlijk in kaart brengen van de doelen, knelpunten en leemten in de keten en het delen van kennis in een open sfeer. Incentives belonen betere prestaties. Cluster 6: Interprofessionele samenwerking voor doelgroepen bevat elementen zoals het omschrijven van de cliëntengroep waarop de ketensamenwerking zich richt en het werken in multidisciplinaire teams. Helder is wanneer professionals beschikbaar en toegankelijk zijn voor ketenpartners. Cluster 7: Rol- en taakverdeling gaat het bijvoorbeeld over inzicht in elkaar expertises, het afspreken van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de keten en over het bereiken van effectieve samenwerking op alle niveaus tussen ketenpartners. Dit laatste kan onder andere door het aanstellen van een coördinator voor de keten of door coördinerende taken te beleggen en door wederzijds overleg en direct contact tussen professionals. Cluster 8: Ketencommitment gaat over de gezamenlijke ambitie en doelen van de ketensamenwerking. Er wordt gevraagd om commitment van leidinggevenden met de ambitie en helder gestelde doelen. Er is een bewustzijn dat men in een keten werkt, welke afhankelijkheden er zijn en welke domeinen. Cluster 9: Transparant ondernemerschap concentreert zich op het afspreken van een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het eindresultaat. Voor transparant ondernemerschap gelden voorwaarden zoals ruimte voor innovatie en VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 25

26 experimenten, leiders betrokken bij verbeteringen, een gezamenlijke budgetafspraak en het hanteren van een gemeenschappelijke taal. Bron: Minkman, M. et al (2009). A quality management model for integrated care: results of a Delphi and Concept Mapping study. In: International Journal for Quality in Health Care. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 26

27 Bijlage 3 Fasebeschrijving Fase 1: Initiatief- en ontwerpfase De ketensamenwerking is opgestart of wordt geïntensiveerd. Er wordt gesproken over een gezamenlijk erkend probleem, alsmede de noodzaak en (on)mogelijkheden om hier gezamenlijk mee aan de slag te gaan. De doelgroep en het ketenproces zijn in kaart gebracht, evenals behoeften van klanten en diverse stakeholders. Het ambitieniveau, de motivatie van betrokkenen en de inzet van leiders bepalen de voortgang. Op basis van de ontstane ideeën en aanwezig vertrouwen maakt een multidisciplinair team een ontwerp voor een experiment of een project en legt men de samenwerking eventueel vast in een samenwerkings- of intentieverklaring. Fase 2: Experiment- en uitvoeringsfase Er worden projecten of experimenten uitgevoerd. Doelen en inhoud van de ketensamenwerking worden aangescherpt en vastgelegd in afspraken en zorgpaden. Ketenpartners bereiken afstemming middels een ketenoverleg en door het benoemen van een persoon met een coördinerende rol. Gegevens over werkwijzen, doelgroepen en kennis en kunde worden uitgewisseld. Resultaten worden geëvalueerd waarna bijstelling plaatsvindt. Randvoorwaarden voor projecten zijn afgewogen en middels gezamenlijke afspraken of middelen gedekt. Fase 3: Uitbouw- en monitoringsfase De projecten zijn ingebed in of volgroeid tot een ketenprogramma. Afspraken over inhoud, taken en rollen en de organisatie van zorg zijn helder en liggen vast. Samenwerking is niet vrijblijvend. De resultaten worden systematisch gemonitord en verbeterpunten opgepakt. De bereikte populatie is in kaart gebracht. Er ontstaan meer initiatieven tot gezamenlijkheid zoals scholingsprogramma s. Financiering van de zorg op basis van structurele en reguliere middelen is het uitgangspunt. Er is een blijvend commitment aan de benodigde inzet en ambitie. Fase 4: Verduurzamings- en transformatie fase De ketenzorg vormt de reguliere werkwijze en zorg. Een coördinatiepunt op ketenniveau is operationeel, informatie wordt gedeeld, overgedragen en teruggekoppeld. Organisatorische structuren transformeren of zijn nieuw ontworpen rondom de ketenzorg. Financiering is geregeld in integrale ketencontracten tussen aanbieder(s) en financiers. Er is sprake van continue verbetering en analyse van klant- en stakeholderbehoeften. Op succesvolle resultaten wordt verder gebouwd. Nieuwe samenwerkingsmogelijkheden worden verkend en gewogen. Een monitorings- en benchmarksysteem laat periodiek zien waar resultaten geborgd zijn en waar verbetering mogelijk is. Bron: Minkman, M. et al (2009). A four phase development model for integrated care services in the Netherlands. In: BMC Health Services Research. VILANS / VIGNETTE Palliatief Netwerk regio Arnhem 27