Vernieuwingen belangrijk voor SSB vanaf 2013

Transcriptie

1

2 Vernieuwingen belangrijk voor SSB vanaf 2013 De veranderde financieringstroom voor de verpleeghuizen De Aanspreekbare functionarissen zullen hier regelmatig over afstemmen binnen hun overlegvorm Zelfevaluatie keten Zorgstandaard CVA /TIA

3 De zorg in de chronische fase Brochure Uitbehandeld Hoezo, deze geeft richting aan de zorg in de chronische fase. Vanuit het Kennisnetwerk CVA NL is er gevraagd welke ketens willen optreden als VOORBEELDKETENS.

4 Visiedocument Beschrijft in grote lijnen waar het Kennisnetwerk in 2015/2020 wil staan Financiering van ketencoördinatoren en afdracht ziekenhuizen aan het Kennisnetwerk

5 Bijdrage aan onderzoek/projecten Restore4Stroke, RATS 3, CVA richtlijn in de praktijk (knoweledge brokers), PASS (Preventive Antibiotics in Stroke Study) Focusgroep CVA Bestaande uit vertegenwoordigers van huisartsen, meldkamers ambulance, ambulancehulpverlening, spoedeisende hulpen, neurologen en ketencoördinatoren uit de provincie Noord-Brabant Verbeter- en verankeringspunten in de acute zorgketen van CVA

6 Ketenevaluatie Brengt de ontwikkeling van de keten in beeld. Gebaseerd op het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg. (Vilans & Universiteit van Rotterdam en Groningen).

7 Cluster 1: Cliëntgerichtheid Een 'front office' ontwikkelen: een centraal informatiepunt voor cliënten Methoden die zelfmanagement bevorderen inzetten als onderdeel van ketenzorg Aandacht voor cliënten met multi- of comorbiditeit inbouwen In de keten aandacht voor de mantelzorg en naasten van de cliënt inbouwen

8 Cluster 2: Ketenregie en logistiek Afspraken maken over verwijzing van cliënten naar partners buiten de keten Afspraken maken tussen de ketenpartners over hoe om te gaan met preferenties van cliënten Gemeenschappelijke zorgplannen hanteren Inzetten van gespecialiseerde verpleegkundigen die ketenbreed werkzaam zijn Case management aanbieden voor cliënten met complexe zorgvragen

9 Cluster 3: Resultaatsmanagement Kwaliteitsnormen afspreken voor de prestaties van ketenpartners Informatie over cliëntgerelateerde uitkomsten (gezondheid, kwaliteit van leven) verzamelen Het zichtbaar maken van de effecten van de ketensamenwerking op de productie van ketenpartners Registreren en analyseren van (bijna)fouten in de keten Monitoren van successen en resultaten gedurende ontwikkelingen van de keten Feedback geven aan ketenpartners over het verloop van overdrachten

10 Cluster 4: Optimale zorg Cliënten een nazorgproject aanbieden (na de klinische en revalidatiefase) met een helder aanspreekpunt Cliëntvertegenwoordigers betrekken bij verbetertrajecten in de keten (bijvoorbeeld middels cliëntenpanels) Cliëntvertegenwoordigers betrekken bij het monitoren van de resultaten van de keten

11 Cluster 5: Resultaatgericht leren 1. prikkels/ aanmoediging inbouwen die behaalde en afgesproken kwaliteit belonen

12 Cluster 6: Interprofessionele samenwerking voor groepen

13 Cluster 7: Rol- en taakverdeling Afspraken maken over het introduceren en integreren van nieuwkomers in de keten Rollen en taken van multidisciplinaire teamleden vaststellen

14 Cluster 8: Ketencommitment Aandacht voor aansluiting bij wonen, welzijn en werk inbouwen in de keten Overeenstemming bereiken tussen ketenpartners over het loslaten van domeinen Regulier bestuurlijk overleg houden met externe partijen (gemeente, inspectie, zorgverzekeraar)

15 Cluster 9: Transparant ondernemerschap

16 Fasen 1. Initiatief en ontwerpfase 2. Experiment- en uitvoeringsfase 3. Uitbouw- en monitoringsfase 4. Verduurzamings- en transformatiefase

17

18 Zorgstandaard CVA Het Kennisnetwerk CVA Nederland 31 experts vanuit verschillende patiëntenen beroepsorganisaties Het Platform Vitale Vaten.

19 Beschrijft de norm voor goede CVA zorg vanuit patiëntenperspectief. Is gebaseerd op meer dan 20 richtlijnen en samenwerkingsafspraken en op best practice elementen. Geeft richting aan de samenwerking van professionals in de CVA zorgketens, waarbij de zorg afgestemd wordt op de wensen en behoeften van mensen, die een CVA of TIA hebben doorgemaakt, en hun naasten.

20 We willen met deze zorgstandaard: Duidelijkheid aan patiënten verschaffen over wat ze mogen verwachten van goede zorg. Niet alles wat in de standaard beschreven wordt is al overal gemeengoed en we verwachten een stimulerende werking op de verder ontwikkelingen. Het ontwikkelplan van de SSB wordt aangepast op de zorgstandaard.

21 Bestaat uit: Uitleg CVA Specifieke CVA zorg Generieke modules Organisatie structuur Kwaliteitsindicatoren

22 Preventie en vroegtijdige onderkenning Wat mag de CVA patiënt verwachten? 1. Regelmatige controle van de risicofactoren in de huisartsenpraktijk. 2. Leefstijladviezen en indien nodig een medicamenteuze behandeling. 3. Direct transport naar het ziekenhuis bij urgentie

23 Diagnose Wat mag de CVA patiënt verwachten? 1. Een snelle, zorgvuldige triage op CVA/TIA. 2. Bij verdenking op een CVA volgt een spoedopname op een stroke unit in het ziekenhuis en wordt zo snel mogelijk een CT/MRI scan uitgevoerd. 3. Bij een herseninfarct wordt zo spoedig mogelijk en binnen 4,5 uur na de eerste verschijnselen de trombolyse gestart, indien er geen contra-indicatie bestaat. 4. Bij verdenking op een TIA wordt behandeling gestart en bij voorkeur binnen 24 uur verdere diagnostiek uitgevoerd.

24 Individueel zorgplan Wat kan de CVA patiënt verwachten? 1. Bij het opstellen of bijstellen van een individueel zorgplan zijn patiënt en/of naaste actief betrokken; dit wordt afgestemd op het vermogen tot het voeren van zelfmanagement en het nemen van de regie. 2. Reguliere inventarisatie van zorgbehoeften van patiënt en naasten door een centrale zorgverlener. 3. Het zorgplan is toegankelijk voor de patiënt. 4. Het zorgplan bevat informatie over: de toestand en prognose van de patiënt, de inhoud van de zorg en de organisatie van zorg.

25 Behandeling, begeleiding en revalidatie Wat kan de CVA patiënt verwachten? 1. In de acute fase beoordeling van het aangewezen revalidatie of zorgtraject door een revalidatieteam onder leiding van een medisch specialist. 2. Informatie en uitleg over de gestelde functionele prognose. 3. Regelmatige hertriage in revalidatiefase onder leiding van een medisch specialist.

26 Wat mag de patiënt met een hersenbloeding verwachten? 1. De patiënt wordt continue bewaakt op een stroke unit. 2. Voorlichting aan patiënt en naaste over diagnose, behandeling en mogelijke gevolgen. 3. Onmiddelijke stop van het eventuele gebruik van (orale) antistollingsmiddelen, eventueel wordt de orale antistolling actief gecoupeerd. 4. Mogelijk heeft de patiënt baat bij een chirurgische ingreep

27 Wat mag de patiënt bij een herseninfarct verwachten? 1. Opname op een stroke unit in het ziekenhuis. 2. Voorlichting aan patiënt en naaste over diagnose, behandeling en mogelijke gevolgen. 3. Een zo snel mogelijk opstart van trombolyse, uiterlijk 4,5 uur na aanvang van de verschijnselen. 4. Jonge patiënten met een ruimte-innemend infarct krijgen mogelijk een operatie.

28 Wat mag de CVA patiënt nog meer verwachten? 1. Een meting van ten minste het glucosegehalte, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur. 2. Bij verhoogde waarden kan medicatie toegediend worden.

29 Wat mag de CVA patiënt verwachten in de acute fase? 1. Screening op de aanwezigheid van een delier. 2. Zorgvuldige observatie en een nietmedicamenteuze en/of medicamenteuze behandeling van de oorzaak van een delier.

30 Wat mag de CVA patiënt bij carotisstenose verwachten? 1. Medische preventieve behandeling. 2. In de regel dient bij ernstige stenose zo snel mogelijk en binnen 2-3 weken een operatie uitgevoerd te worden.

31 Wat kan de CVA patiënt bij mentale stoornissen verwachten? 1. Screening op neuropsychologische problemen. Deze screening kan in alle fasen plaatsvinden, ook in de chronische fase. 2. Neuropsychologische revalidatie of cognitieve en psychosociale behandeling (multidisciplinair) gericht op de specifieke stoornissen en beperkingen in het uitvoeren van activiteiten. 3. Dit omvat in ieder geval ook voorlichting aan patiënt en naaste over diagnose, behandeling en mogelijke gevolgen. De behandelingen kunnen tot vele jaren na het CVA aangeboden worden. 4. Zowel bij de screening als bij de behandeling wordt tevens aandacht besteed aan de gevolgen voor de mantelzorger.

32 Wat mag de CVA patiënt bij pijn verwachten? 1. Voorkomen van overbelasting van de (pijnlijke) schouder. 2. Vroegtijdig onderzoek naar de oorzaak van ervaren pijn. 3. Behandeling van pijnklachten volgens een omschreven plan.

33 Wat mag de CVA patiënt bij problemen met communicatie verwachten? 1. Voorlichting en educatie aan de patiënt en de naasten met behulp van speciale hulpmiddelen zoals voorlichtingskaarten en pictogrammen. 2. Start logopedie in de eerste 3 maanden. 3. Communicatieadvies en -training voor naasten. 4. In de chronische fase kan onderzoek en behandeling op afasie ook zinvol zijn.

34 Wat mag de CVA patiënt bij slikstoornissen verwachten? 1. Voordat de patiënt voor het eerst na het optreden van een CVA orale voeding of medicatie krijgt, wordt een slikscreening uitgevoerd om een eventuele slikstoornis vast te stellen. 2. Regelmatige controle op mogelijk herstel van een slikstoornis. 3. Behandeling gericht op de wijze van vocht-, voedsel of medicatie inname én op het verbeteren van de slikfunctie. 4. Voorlichting aan patiënt (en naaste) over diagnose, behandeling en mogelijke gevolgen. 5. Psychosociale begeleiding bij het leren omgaan met een slikstoornis.

35 Wat mag de CVA patiënt bij problemen met (in)continentie verwachten? Goede voorlichting en educatie over diagnose, behandeling en mogelijke gevolgen. Gerichte behandeling.

36 Wat mag de CVA patiënt bij problemen met seksualiteit/ intimiteit verwachten? 1. Goede voorlichting aan patiënt en partner over het omgaan met de problematiek eventueel aangevuld met psychologische ondersteuning.

37 Wat mag de CVA patiënt bij motorische problemen verwachten? 1. Goede voorlichting en educatie over diagnose, behandeling en mogelijke gevolgen. 2. Direct na het optreden van het CVA starten met een dagelijkse training van de motorische functies en bij voorkeur ook in het weekend. 3. Oefentherapie wordt bij voorkeur in de thuissituatie gegeven.

38 Wat mag de CVA patiënt bij een stoornis in het aanpassingsen leervermogen verwachten? 1. Compensatietrainingen en specifieke vaardigheidstrainingen. 2. Zorg en training zoveel mogelijk in de thuissituatie en eventuele behandeling in een specialistisch centrum.

39 Wat mag de CVA patiënt aan ondersteuning van de taakuitvoering, zelfverzorging en huishouden verwachten? 1. Goede voorlichting over de behandeling en ondersteuning die verkregen kan worden en daadwerkelijke uitvoering. 2. Ergo- en fysiotherapie, gericht op het uitvoeren van voor de patiënt relevante activiteiten. 3. Bij dyspraxie, een strategietraining ter verbetering van het vermogen tot ADL. 4. De gemeentelijke overheden zijn verantwoordelijk voor de hulp bij het huishouden.

40 Wat mag de CVA patiënt bij reintegratie verwachten? 1. Ondersteuning in het vinden van een nieuwe balans met behoud van zelfstandigheid en zelfredzaamheid. 2. Begeleidingstraject voor participatie in de maatschappij en het hebben van een zinvolle dagbesteding. Partners en mantelzorgers worden bij de arbeidsrevalidatie betrokken. 3. Blijvende aandacht voor vermoeidheid, depressie en andere neuropsychologische of psychosociale problemen, met eventuele verwijzing naar gespecialiseerde poli. 4. Na een CVA wordt diagnostiek verricht naar stoornissen die het werk kunnen hinderen. Een multidisciplinair team is betrokken bij de revalidatiebehandelingen die gericht zijn op aspecten die nodig zijn voor de beoogde werksituatie. 5. (Langdurige) begeleiding door een bedrijfsarts of jobcoach met tijdige en deskundige advisering over benodigde aanpassingen in de werksituatie.

41 Wat mag de mantelzorger verwachten? 1. Actieve betrokkenheid bij de revalidatie. 2. Reguliere monitoring van de draagkracht en belasting van de mantelzorger. 3. Vergroten van draagkracht van de mantelzorger door te leren hoe men het sociale netwerk kan inschakelen en door te leren hoe iemand actief zijn situatie kan veranderen. 4. Ondersteuning van en indien nodig gerichte hulp voor of ontlasting van de mantelzorger (bijvoorbeeld psychosociale hulp, verpleegkundige zorg, thuiszorg, praktische steun,dagopvang, vakantieopname). 5. Eventuele verwijzing naar een gespecialiseerd zorgverlener in de eerste lijn of op de poli.

42 Wat mag de CVA patiënt aan technologische ondersteuning verwachten? 1. De zorgverlener zal de patiënt begeleiden bij het regelen en gebruik van technologische ondersteuning. 2. De gemeentelijke overheden en/of zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen van rolstoelen,regiotaxi en andere vervoersvoorzieningen.

43 Wat mag de CVA patiënt aan zorggerelateerde preventie verwachten? 1. Goede voorlichting over noodzaak van preventie en mogelijke behandelingen. 2. Monitoring en behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren. 3. Monitoring en behandeling van het activiteitenniveau van de patiënt.

44 Gaan we voor marktwerking of samenwerking? lj4e

45 De Stroke Service Breda bedankt iedereen voor zijn inzet en samenwerking! Hopelijk tot volgend jaar!