Evidence based behandeling van borderline patiënten: mentalisation based

Transcriptie

1 Evidence based behandeling van borderline patiënten: mentalisation based therapy (MBT), transference focused therapy, schema gerichte therapie en dialectische gedragstherapie op één podium Dawn Bales

2 Mentaliseren Een nieuw woord voor een oud concept; Het doen en laten van zichzelf en van anderen impliciet en expliciet waarnemen en begrijpen in termen van intentionele mentale toestanden (bv. gevoelens, gedachten, bedoelingen en verlangens)

3 Mentaliseren ZELF ANDER RELATIES

4 Biobehavioral switch model (gebaseerd op Luyten, Mayes, et al. 2009)

5 Variatie in Switchpoint/schakelpunt Nature vs. Nurture Hyperactivatie van het gehechtheidssysteem Switchpoint van gecontroleerd automatisch mentaliseren Constitutionele factoren Vroege gehechtheidservaringen Variatie in switchpoint, afhankelijk van Meer stabiele factoren: constitutionele factoren, genetische factoren Situationele variaties: verschillen in geschiedenis van hechtingsrelaties, vroegtijdige blootstelling aan stress en trauma Mate van arousal die een (interpersoonlijke) situatie veroorzaakt

6 Biobehavioral switch model (gebaseerd op Luyten, Mayes, et al. 2009)

7 Psychische equivalentie modus De interne werkelijkheid = de externe werkelijkheid Hoe ziet het eruit? Concreet begrijpen (ik voel dat, dus het is zo) Extreem rigide gedachtegangen, absolute overtuigingen, etc. Gedachten van anderen kunnen lezen, weten hoe ze zijn, etc. Geen ruimte voor alternatieve zienswijzen Negatieve cognities over zichzelf worden als té waar beleefd Interne ervaringen kunnen angstaanjagend zijn (flashbacks) Wantrouwen en vijandigheid zijn vaak het affect

8 Alsof modus/pretend mode De interne wereld is losgekoppeld van de externe wereld Hoe ziet het eruit? Gekoppeld aan leegheid, betekenisloosheid en dissociatie In de sessie eindeloos en inconsequent gepraat over gedachten en gevoelens. Betekenisloos Risicovolle gedragingen zoals middelengebruik, koopdrang, vreetbuien, zelfbeschadiging (patiënt wil weer voelen) Het interne mentale bestaan wordt niet ervaren als afhankelijk van het fysieke bestaan: zelfbeschadiging, suïcidepogingen

9 Teleologische modus Wat ik zie, is werkelijkheid; Eerst zien, dan geloven Hoe ziet het eruit? Het begrijpen van de acties van anderen is gebaseerd op fysieke effecten Effect van gedrag van de ander = diens bedoeling Vb. Struikelen over been => de ander wilde mij pijn doen Alleen verandering in het fysieke domein als een betrouwbare maat voor de bedoeling van de ander zien Vb. Alleen geliefd voelen door fysiek contact Vb. Therapeut moet betrokkenheid bewijzen door extra sessies

10 MBT ontwikkelingsmodel Constitutioneel kwetsbaar Onveilig gehecht Verminderd vermogen tot mentaliseren Klachten en interpersoonlijk problemen Focus MBT: bevorderen mentaliserend vermogen

11 Behandelprogramma s MBT Evidence based behandeling Deeltijdbehandeling MBT Intensieve ambulante MBT Doelgroep is ernstige BPS met: veel en uiteenlopende As-I problematiek meerdere persoonlijkheidsstoornissen nauwelijks exclusiecriteria: schizofrenie, IQ onder 80, organische deficits, reisafstand langer dan 1 uur In Engeland ontwikkeld door A. Bateman & P.Fonagy Uitwerking van en gebaseerd op de gehechtheidstheorie, bio-psycho-sociaal model

12 MBT Onderzoek Is MBT effectief? RCT Deeltijdbehandeling Partiële replicatie MBT vs. OPT Zijn de effecten blijvend? 18 maanden follow-up study 8 jaar follow-up study Wat kost MBT? Kosten studie Werkt MBT in andere doseringen? RCT ambulante MBT (1999, UK) (2012, NL) (2014, NL, sub.) (2001, UK) (2008, UK, NL) (2003, UK) (2009,UK; 2012 DM)

13 Implementatie: kloof tussen evidentie en dagelijkse praktijk

14 Missie BTF: Hoe kunnen we ervoor zorgen dat zoveel mogelijk (BPS) patienten een kwalitatief goede behandeling krijgen? Studie Trimbos: Slechts 1/5 van BPS-patienten die in behandeling komen met de diagnose BPS krijgen in lijn met de richtlijn psychotherapie Hoeveel krijgen een bewezen effectieve vorm van psychotherapie? Hoeveel krijgen een goed uitgevoerde vorm van een bewezen effectieve vorm van psychotherapie? VWS na Project Geestkracht : Kennis is er, het veld moet nu maar implementeren!

15 Belangrijke aspecten bij implementatie (MBT?): Organisatie: Draagvlak op alle niveaus Budget Enige continuiteit en stabiliteit management en organisatie Besef van belasting voor personeel, Team: Duidelijke leiderschap Duidelijkheid (rollen, taakverdeling) Betrouwbaarheid Reflectieve houding, Voldoende expertise en supervisie Evenwichtige teamsamenstelling Therapeuten: Commitment aan model Persoonskenmerken Competent / Adherent

16

17 Evidence based behandeling van borderline patiënten: mentalisation based therapy (MBT), transference focused therapy, schema gerichte therapie en dialectische gedragstherapie op één podium Dawn Bales

18 Therapeutische houding en interventieprincipes

19 De therapeutische houding Het niet weten De interacties worden door patiënt en therapeut als impressionistisch ervaren. Bescheidenheid vanuit een niet wetende houding Vaste overtuigingen over onbewuste processen en onderliggende innerlijke conflicten worden gezien als een uiting van weten, i.e., een niet mentaliserende houding Actief bevragen van de patiënt over zijn/haar ervaring meer gedetailleerde beschrijvingen van de ervaring ( hoe -vragen) dan verklaringen ( waarom - vragen) Ruimte creëren waarbinnen het mogelijk is om verschillende perspectieven te identificeren en onderzoeken om zich te bevrijden van maar één werkelijkheid Legitimeren en accepteren van verschillende perspectieven Monitor je eigen fouten Fungeer als oprecht en moedig model, geef eigen fouten toe Wijs er op dat fouten een kans bieden om dingen te herzien en meer te leren van context, ervaringen en gevoelens

20 Interventies Principes Spectrum van interventies Timing van interventies

21 Interventieprincipes Eenvoudig In het hier en nu Procesgericht (in plaats van op de inhoud) Gericht op affect (liefde, verlangen, pijn, opwinding) Gericht op de mentale toestand van de patiënt (niet op gedrag) Ook gericht om patiënt over de ander/relatie te laten mentaliseren Breng het in verband met de actuele gebeurtenis of activiteit mentale toestand Leg de nadruk op bewuste of bijna-bewuste inhouden en niet zozeer op onbewuste lagen

22 Interventiespectrum minst meest Steunend en empathisch reageren Verduidelijken, uitwerken en uitdagen Mentaliseren en affect focus Mentaliseren in/van de relatie Gerangschikt naar complexiteit, diepte en emotionele intensiteit

23 Timing van de interventies Het type interventie hangt nauw samen met de emotionele intensiteit van het moment! Begin bij twijfel bovenaan het spectrum met steun en empathie. Ga naar diepere niveaus als de stappen daarvoor al zijn gezet. Indien het gevaar van overspoelende emoties merkbaar wordt, ga naar vroegere interventies (hoger op de ladder, minder complex en intensief). Steunende en empathische interventies wanneer de patiënt overspoeld raakt (dreigt te raken) door zijn emoties; en het mentaliseren in/van de relatie wanneer de patiënt kan blijven mentaliseren terwijl hij zijn emotie vast houdt. Hou rekening met dimensies van mentaliseren

24 Essentiële factoren Zeer gestructureerd Consistent en betrouwbaar Intensief Theoretisch coherent Flexibel Focus op relatie Outreaching Individueel behandelplan Nabehandeling op maat Afkomstig uit the Practice Guideline for the treatment of patients with BPD

25 Goed versus slecht mentaliseren herkennen

26 Hoe ziet goed mentaliseren er uit? De persoon: Beseft dat mentale toestanden nauwelijks zichtbaar zijn; Heeft oprechte belangstelling; Is ontspannen en flexibel, zit niet vast; Kan speels zijn, met humor; Kan problemen oplossen door te geven en te nemen, is vergevingsgezind; Geeft meer de eigen ervaringen aan dan ervaringen en intenties van anderen; Neemt verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag, het overkomt hem niet; Is nieuwsgierig naar gezichtspunten van anderen, en verwacht dat anderen dat gezichtspunt kunnen verbreden.

27 Hoe ziet goed mentaliseren er uit? De perceptie van het eigen psychisch functioneren. o Positieve waardering van veranderbaarheid o Ontwikkelingsgericht o Realistische twijfels o Besef van het bestaan van voorbewuste inhouden o Bewust van de invloed van affect Zelf-presentatie, bijvoorbeeld continuïteit in de levensgeschiedenis Algemene normen en attitudes, bijvoorbeeld een zekere mate van onderzoekbaarheid en gematigdheid

28 Hoe ziet het niet-mentaliseren er uit? Zeer veel details zonder drijfveren, gevoelens of gedachten. Focus op externe sociale factoren (bv. school, buren, counselor) Focus op fysieke of structurele etiketten (bv. moe, lui, slim, zelf-destructief, depressief, kort lontje). Gepreoccupeerd met regels ( moeten en niet-moeten ) Ontkenning van betrokkenheid bij het probleem. Zoeken naar de schuldige, de foute. Stelligheid over gevoelens en gedachten van anderen, weten.

29 Hoe ziet heel erg slecht mentaliseren er uit? Anti-reflectief vijandigheid actieve vermijding non-verbale reacties Falen van adequate verheldering geheel geen integratie geheel geen uitleg Niet passende reacties non-sequitur vergaande aannames over de therapeut letterlijke betekenis van de woorden

30 Mentaliseren en overlappende constructen (Choi-Kain & Gunderson, Am J Psych 2008)

31 Klinische kenmerken van BPS (DSM-IV: 5/9) Een patroon van onstabiele relaties Ongepaste, Affectieve intense boosheid disregulatie Angstige pogingen om verlating te voorkomen Affectieveinstabiliteit Impulsiviteit Impulsieve acties Instabiele relaties Terugkerend zelfdestructief gedrag & suicidaliteit Chroniosche Identiteitsproblemen gevoelens van leegheid en verveling (dysphorie) Voorbijgaande, stress-gerelateerde paranoide gedachten Identiteitsproblemen en ernstige dissocitatieve symptomen

32 Extreme Borderline Group Prevalence Interactie tussen familiale geschiedenis van psychiatrische stoornis en geschiedenis van mishandeling Positive Family History No Family History Maltreatment No Maltreatment Maltreatment No Maltreatment 1,116 families with twins were followed from birth to age 12 years (retention 96%). Belsky, Caspi, Arseneault, Bleidorn, Fonagy, Goodman, Houts, and Moffitt (2012). Development & Psychopathology.

33 Ontwikkelingsmodel BPS Constitutionele factoren Uitlokkende factoren Negatieve emotioneel geladen herinneringen en cognities Gebrekkige affectregulatie Trauma/ Stress Hyperactivatie van het gehechtheidssysteem BPS: Prementaliserende subjectiviteit Vroege gehechtheidservaringen Kwetsbaarheidsfactoren Wantrouwen, paranoïde gedachten en verlies mentaliserend vermogen Formation risk factors

34 Algemene doelen Commiteren aan de behandeling Verminderen van psychiatrische symptomen Verbeteren van sociaal en interpersoonlijk functioneren Verminderen van zelfdestructief gedrag en suïcidepogingen Verbeteren van sociaal-maatschappelijk functioneren