Rekeningnr. IBAN BIC. Geboortedatum / / Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend

Transcriptie

1 Home Ideal Home Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Home O bijvoegsel Ideal Home nr. 2 9 _ O overname van de concurrentie contractnr. maatschappij kopie van het contract toevoegen O omvorming contract P&V nr. nr. O maakt deel uit van Ideal Bonus Plan O nieuw O bestaand O maakt deel uit van Ideal Family Plan O nieuw O bestaand Tussenpersoon Producentnr. Referte FSMA-nr. Naam Voornaam Tel. Fax GSM Rekeningnr. IBAN BIC O Exclusief verzekeringsagent P&V Verzekeringen c.v.b.a. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor P&V Distributie n.v. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor ERGO Partners n.v. Verzekeringnemer Nr. van de betrokkene Titel Naam (of firmanaam) Voornaam C/O: Straat Nr./Bus Postcode Plaats Tel. thuis GSM Tel. werk Geboortedatum Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend O gescheiden O weduw(e)(naar) Rekeningnr. IBAN BIC Hoedanigheid O eigenaar O huurder O gebruiker O naakte eigenaar O vruchtgebruiker O naakte eigenaar en vruchtgebruiker O syndicus / P

2 Betaling Betaling premie O Jaarlijks O Zesmaandelijks O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht) Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving Ingangsdatum Ingangsdatum Vervaldatum / Duur: 1 jaar Gebouw Ligging (foto s/schetsen bijvoegen) Straat Nr./Bus Postcode Plaats Gebruik O hoofdverblijfplaats O tweede verblijfplaats O in huur gegeven verblijfplaats Categorie O woning: O eensgezinswoning O meergezinswoning O appartement O caravan O houten constructie (foto s bijvoegen) O woning + handelszaak: O eensgezinswoning O meergezinswoning O appartement Welke handel? Zijn de verzekerden er uitbater van? O Ja O Neen - De oppervlakte van de handelszaak mag geen 25% van de totale oppervlakte overschrijden. - De handelsactiviteit mag enkel een winkel of een opslagplaats zonder fabricatie zijn. - Indien het om een handel in voedingsmiddelen gaat, mag het niet om een HORECA zaak gaan en mag er niet gebakken worden, mogen er geen warme maaltijden bereid worden en mag er geen mogelijk-heid tot verbruik ter plaatse zijn. Zijn aan AL deze voorwaarden voldaan? O Ja O Neen O woning + vrij beroep: O eensgezinswoning O meergezinswoning O appartement Welk beroep? O kantoren O flat- en kantoorgebouw (zonder handelsactiviteit en te verzekeren kapitaal max EUR) O ander (specifeer) Voor caravans Merk Type Chassisnummer Bouwjaar Datum aankoop Foto bijgevoegd? O Ja O Neen

3 Integraal beschermingssysteem van de goederen (IBSG) - Appartementen Toepassingsgebied Het systeem is van toepassing op APPARTEMENTEN (met inbegrip van gedeelten van huizen), dienende als woning, met inbegrip van het gedeelte dat eventueel dienst doet als kantoor, voor de uitoefening van een vrij beroep (apotheken uitgezonderd) of een handelszaak (voor zover aan de voorwaarden beschreven op de pagina 1 van de voorstelbrief is voldaan). Het is niet van toepassing op gebouwen die minstens één van de volgende kenmerken vertonen: - geklasseerde gevel of geklasseerd gebouw - meer dan één gevel volledig in natuursteen (breuksteen uitgezonderd) - aanwezigheid van een binnenzwembad - voor het te verzekeren appartement voorbehouden garages of parkeerplaatsen voor meer dan 2 wagens - meer dan 7 of meer dan 2 badkamers A. (van meer dan 4 m 2 ) - Living (of salon + eetkamer) 2 - Aantal slaapkamers, burelen, bibliotheken, bijkomende salons en/of eetkamers, speelplaatsen, strijk- of naaikamers, veranda s, spreekkamers, wachtkamers of lokalen voor de uitoefening van een handelszaak TOTAAL A 2 0,86 5 1,98 3 1,15 6 2,28 4 1,65 7 2,69 B. badkamers (zelfs van minder dan 4 m 2 ) - Aantal badkamers (met wastafel EN bad of douche) TOTAAL badkamers B badkamers Coëfficient B 0 0,77 1 0,88 2 1,00 C. appartementen per overloop - Aantal appartementen of studio s op de overloop waar het te verzekeren appartement zich bevindt. (Indien het appartement zich op het gelijkvloers bevindt, dient u het aantal appartementen op de 1ste verdieping aan te duiden) AANTAL appartementen/overloop C AANTAL appartementen/overloop Coëfficient C 1 1,16 2 1,08 3 en meer 1,00 D. andere kenmerken - Aanwezigheid van centrale verwarming? O Ja O Neen - Vloerbekleding van de living in massief parket of in natuursteen? O Ja O Neen - Beschikt het gebouw waar het te verzekeren appartement zich bevindt over garage(s) die ondergronds of op het gelijkvloers gelegen zijn (of de verzekerden er al dan niet over beschikken, speelt geen rol)? O Ja O Neen JA D JA Coëfficient D JA Coëfficient D 0 0,71 2 0,90 1 0,80 3 1,00 Index geldende Abex x coëfficient A x coëfficient B x coëfficient C x coëfficient D

4 Integraal beschermingssysteem van de goederen (IBSG) - Eengezinswoning Toepassingsgebied Het systeem is van toepassing op EENGEZINSWONINGEN dienende tot woning, met inbegrip van het gedeelte dat eventueel dienst doet als kantoor, voor de uitoefening van een vrij beroep (apotheken uitgezonderd) of een handelszaak (voor zover aan de voorwaarden beschreven op de pagina 1 van de voorstelbrief is voldaan). Het is niet van toepassing : => op appartementen, op houten constructies of op stacaravans, => op meergezinswoningen, => op ééngezinswoningen die minstens één van de volgende kenmerken vertonen : - geklasseerde gevel of geklasseerd gebouw - meer dan één gevel volledig in natuursteen (breuksteen uitgezonderd) - aanwezigheid van een binnenzwembad of een lift - meer dan 9 of meer dan 2 badkamers of meer dan 3 garages De bijgebouwen van meer dan 40 m 2 dienen apart omschreven te worden. A. (van meer dan 4 m 2 ) - Living (of salon + eetkamer) 2 - Aantal slaapkamers, burelen, bibliotheken, bijkomende salons en/of eetkamers, speelplaatsen, strijk- of naaikamers, veranda s, spreekkamers, wachtkamers of lokalen voor de uitoefening van een handelszaak TOTAAL A 3 2,16 7 5,38 4 3,73 8 6,39 5 4,40 9 7,09 6 4,65 B. badkamers (zelfs van minder dan 4 m 2 ) - Aantal badkamers (met wastafel EN bad of douche) TOTAAL badkamers B badkamers Coëfficient B 0 0,63 1 0,80 2 1,00 C. garage - Aantal autostaanplaatsen in de garage(s) gelegen in het hoofdgebouw (zelfs ondergronds) of in een bijgebouw TOTAAL autostaanplaatsen C garages Coëfficient C garages Coëfficient C 0 0,82 2 0,95 1 0,89 3 1,00 D. andere kenmerken - Aanwezigheid van zolder(s) die niet ingericht zijn als en toegankelijk zijn via een trap of een valluik? O Ja O Neen - Aanwezigheid van minstens één ander vertrek zoals een wasplaats, bergplaats, stookplaats, kelder, bijgebouw (van 15 tot 40 m 2 ), pergola, overdekt terras, knutsel- of fotografiekamer? O Ja O Neen - Huis in open bebouwing? O Ja O Neen - Aanwezigheid van centrale verwarming? O Ja O Neen - Vloerbekleding van de living in massief parket of in natuursteen? O Ja O Neen JA D

5 Integraal beschermingssysteem van de goederen (IBSG) - Eengezinswoning (vervolg) JA Coëfficient D JA Coëfficient D 0 0,54 3 0,80 1 0,63 4 0,90 2 0,71 5 1,00 E. oppervlakte woning - Woning: de gevelbreedte is < 5m en/of de oppervlakte van de living is < 30m 2 O Ja O Neen JA E JA Coëfficient E JA Coëfficient E 0 1,00 1 0,90 Index geldende Abex x coëfficient A x coëfficient B x coëfficient C x coëfficient D x coëfficient E Waarborgen O Basiswaarborgen O Natuurrampen O Schade aan electrische toestellen en ontdooiing O Diefstal en vandalisme O Onrechtstreekse verliezen O Familiale verzekering O Rechtsbijstand + O Afstand van verhaal op de huurder/onderhuurder Aanvangsdata (indien verschillend van de aanvangsdatum van het contract) Voor de basiswaarborgen O basisvrijstelling ( EUR - ICP ) O engelse vrijstelling (op basiswaarborgen, schade aan electrische toestellen en ontdooiing, diefstal en vandalisme : geen vrijstelling indien het bedrag van de materiële schade zonder taksen hoger is dan het bedrag van de basisvrijstelling) O basisvrijstelling X 2 O basisvrijstelling X 3 O basisvrijstelling X 5 Bij onderschrijving van de waarborg Diefstal en vandalisme - Het gebouw is bewoond O minstens 250 nachten per jaar O minder dan 250 nachten per jaar - Het gebouw is gelegen op O minder dan 10 m O tussen 10 en 100 m O op meer dan 100 m van een gebouw dat minstens 250 nachten per jaar bewoond wordt - Beperking per voorwerp (bij verzekering op kapitalen) O EUR O EUR - Alarmsysteem O Ja O Neen Indien ja, een copie van het conformiteitscertificaat bijvoegen. - Andere beschermingsmiddelen (specifeer)

6 Waarborgen (vervolg) Voor wat betreft de waarborg Natuurrampen - Beschikken de verzekerden over ondergrondse garages of kelders in het omschreven gebouw? O Ja O Neen - Indien het om een appartement gaat, is dit gelegen op het gelijkvloers? O Ja O Neen Indien niet, op welke verdieping is het gelegen?. _ - Hebben er zich overstromingen of problemen met de openbare riolen (verzekerd of niet) voorgedaan in het omschreven gebouw gedurende de laatste 5 jaar? O Ja O Neen Indien ja: op welke data? - bedrag van de schade?, EUR, EUR - Heeft de waarborg het voorwerp uitgemaakt van een voorstel tot dekking aan de voorwaarden van het Tarificatiebureau? O Ja O Neen Zo ja, door welke maatschappij? Evaluatie van de te verzekeren goederen O Gebouw + Inboedel O IBSG Ideal Home O Gebouw O Inboedel O EUR per voorwerp O EUR per voorwerp O Reeds verzekerd op basis van het IBSG Ideal Home O IBSG Ideal Home geweigerd } O Gebouw, EUR O IBSG Ideal Home niet van toepassing O Inboedel, EUR Motief P&V raadt de voorsteller aan - op zijn kosten - een expertise van het gebouw te laten uitvoeren. Andere goederen O Materieel :, EUR O Koopwaren :, EUR O Motorrijtuig > 49 cc :, EUR Nummerplaat _ Opgelet! De waarborgen Natuurrampen evenals Diefstal en vandalisme kunnen niet onderschreven worden voor de voertuigen. O Speciale voorwerpen :, EUR Een lijst bijvoegen met de beschrijving en de waarde van ieder voorwerp. Getaxeerde waarde? O Neen O Ja, het expertiserapport bijvoegen. Allerlei O Gebouw in opbouw. Datum van aanvang van de werken O Speciaal adres inning O Overdracht op naam van de overlevende echtgenoot. Datum overlijden O Naam en adres van de hypothecaire en/of pandhoudende schuldeiser - Referentienr van het dossier _ O Andere (specifeer)

7 Antecedenten en andere verzekeringen Deden er zich reeds schadegevallen voor in het kader van de voorgestelde waarborgen (andere dan Natuurrampen)in de laatste 5 jaar? O Neen O Ja, beschrijving (inclusief data, bedrag en oorzaak van de schade): Werd de voorgestelde verzekering geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Neen O Ja, naam van de maatschappij en motief Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De gegevens van persoonlijke aard van de kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in de bestanden van P&V. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde zijn gerechtigd om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast hun handtekening op het voorliggende document. Deze personen hebben het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens hebben deze de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer ( - De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde verklaren hierbij toestemming te verlenen aan P&V om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en voor het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat P&V het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - De rechtsbijstandsverzekeraar is ARCES, Belgische naamloze vennootschap, erkend onder het codenummer 1400 (KB van ) voor het beoefenen van verzekeringsverrichtingen Rechtsbijstand (tak 17), waarvan de maatschappelijke zetel zich Route des Canons 2B te 5000 NAMUR bevindt. De schadeaangifte, alsmede alle andere meedelingen betreffende een schadegeval, moeten naar ARCES, op het voorvermelde adres worden gezonden. - Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van P&V (Koningsstraat, 151 te 1210 Brussel ombudsman@pv.be Website : Indien de oplossing van de Ombudsman van P&V geen voldoening schenkt, kan het geschil voorgelegd worden aan de vzw Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Website: Het indienen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te doen. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Opgemaakt te, op Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer, Aantal bijlagen: P&V Verzekeringen cvba - Lid van de P&V Groep Koningsstraat Brussel - België Verzekeringsonderneming erkend onder het codenummer 0058 tel + 32 (0) fax + 32 (0) iban BE bic BNAGBEBB rpm/tva BE