verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders

Transcriptie

1 BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders

2 Dienstcode D07/448 Fax : 02/ professionalliability.production@axa.be 1. Verzekeringstussenpersoon Benaming van het kantoor : Juridische vorm : Straat : Nr. : Bus : Postcode : Localiteit : Telefoon : Mijn rekening nr : Referenties : 2. Verzekeringnemer identiteit Naam, voornaam : Geboortedatum : Nationaliteit : Geslacht : V M Straat : Nr. : Bus : Postcode : Localiteit : Telefoon : diploma s * Land - instelling van uitreiking datum van uitreiking * in geval van brevetten of certificaten, gelieve een kopie bij te voegen. antecedenten 1. Bent U reeds verzekerd geweest in beroepsaansprakelijkheid? ja nee Zo ja : - bij welke maatschappij? - polisnummer : (gelieve een kopie van het contract bij te voegen) - voor welke bedragen? - indien de polis niet meer loopt : - sedert welke datum? - om welke reden? 2. Bent U, terecht of onterrecht, in de loop van de 10 voorbije jaren, op beroepsgebied aansprakelijk gesteld? Zo ja : - hoeveel keer? - wanneer? - in welke omstandigheden? - voor welke bedragen? - vordering? - betrokken maatschappij(en)? - reserves? - betalingen? ja nee 1

3 3. Activiteiten toezichthouder neemt u nacht- en/of weekendwachten waar? ja nee opvoeder neemt u nacht- en/of weekendwachten waar? ja nee kinderverzorgster onderwijzer(es) andere : - onderwezen leerstof(fen) : - gaat het enkel om theoretische lessen? ja nee - gaat het om theoretische en praktische lessen? ja nee Beoefent U nevenschoolse of socio-culturele activiteiten? ja nee t.t.z. activiteiten georganiseerd in en /of door de school en die niet opgelegd zijn door het schoolprogramma - bv. woensdagnamiddagactiviteiten. Zo ja, welke? Beoefent U buitenschoolse activiteiten? ja nee t.t.z. activiteiten buiten de school en die niet door de school worden georganiseerd. Zo ja, welke? Oefent U uw activiteit uit als zelfstandige? ja nee Zo ja : - moet de schade worden gedekt die te wijten is aan de lokalen waar U uw activiteit uitoefent, aan het meubilair en/of het materieel ja nee - hebt U helpers in uw persoonlijke dienst? ja nee Zo ja, : - hoeveel? - welk is hun functie? Zo neen : - in welke soort instelling oefent U uw beroep uit? algemeen onderwijs speciaal onderwijs technisch onderwijs 4. Verzekerde bedragen per schadegeval en per verzekeringsjaar Letselschade : EUR Zaakschade : EUR Bijdekking : EUR (strafrechtelijke verdediging en verhaal) 5. Eventuele opmerkingen 2

4 6. Bijzonderheden a) Dit verzekeringsvoorstel is uitsluitend bestemd om de maatschappij in te lichten over de kenmerken van het te dekken risico en verbindt noch de voorsteller noch de maatschappij tot het sluiten van de overeenkomst. Bijgevolg begint de verzekeringsdekking niet te lopen door de ondertekening van het voorstel. b) De maatschappij verbindt zich echter, op straffe van schadevergoeding, tot het sluiten van de overeenkomst indien zij binnen dertig dagen na ontvangst van het voorstel, de voorsteller niet in kennis heeft gesteld van ofwel een verzekeringsaanbod, ofwel de onderwerping van de verzekering aan een onderzoeksaanvraag, ofwel de weigering van de verzekering. c) Aangezien de mededelingen die in dit voorstel en de eventuele bijgevoegde pagina s vermeld zijn, moeten dienen als grondslag voor de verzekeringsovereenkomst, verklaart de voorsteller dat zij waar en oprecht zijn in al hun details, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. d) De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico s, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verweking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de voornoemde ondernemingen. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op mededeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. e) Ingangsdatum van het op te maken contract : / / Gedaan te op De voorsteller, 3

5 (02) AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB , BS ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25, B Brussel (België) Internet : Tel. : Fax : KBO nr. : BTW BE RPR Brussel