Ideal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr.

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ideal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr."

Transcriptie

1 Ideal Auto Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Vlootnr. Vlootnr. O Verandering van voertuig O Wijziging van waarborgen O Toevoegen bestuurder O Terug in voege stelling O Andere (preciseer) O Schorsing (reden?) O maakt deel uit van Ideal Bonus Plan O nieuw O bestaand O maakt deel uit van Ideal Family Plan O nieuw O bestaand Tussenpersoon Producentnr. Referte FSMA-nr. Naam Tel. Fax GSM Betaling van de premie en datum inwerkingtreding Aanvangsdatum / / te 0u00 Voornaam Rekeningnr. IBAN BIC O Exclusief verzekeringsagent P&V Verzekeringen c.v.b.a. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor P&V Distributie n.v. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor ERGO Partners n.v. Groene kaartnr. van / / tot / Duur O 1 jaar O van / / tot / / Inschrijvingsaanvraag afgestempeld op / / Betaling premie O Jaarlijks O Zesmaandelijks O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht) Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving Voorsteller Nr. van betrokkenen Titel Firmanaam Naam Straat Postcode Plaats Voornaam Nr./Bus 007/0124 / P

2 Voorsteller (vervolg) Tel./GSM Geboortedatum / / Geboorteplaats Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Nr. identiteitskaart _ - _ - Taal Geslacht O man O vrouw Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend O gescheiden O weduw(e)(naar) Rekeningnr. IBAN BIC Kenmerken van het voertuig Merk Model Type Nummerplaat Nr. onderstel Vermogen KW Cilinderinhoud cc Max. toegelaten massa kg (tarra + laadvermogen) Nr. PVG (Proces verbaal van goedkeuring) Bouwjaar Datum van eerste ingebruikstelling / / Aantal zitplaatsen (bestuurder inbegr.) Brandstof O benzine O diesel O LPG O elektriciteit Versnellingsbak O manueel O automatisch Vragenlijst 1 met betrekking tot de vermelde gebruikelijke 1 of toevallige bestuurders 1 Een gebruikelijke bestuurder is - elke persoon die minimum 1x per week het voertuig bestuurt - de verzekeringsnemer - de partner van de verzekeringsnemer - de eigenaar van het voertuig Nieuwe zaak Wijziging van verzekeringnemer Bijvoeging van bestuurder Terug in voege stelling Andere bijvoegsels vragenlijst volledig invullen vragenlijst volledig invullen vragenlijst alleen voor de bijgevoegde bestuurder invullen alleen invullen als er wijzigingen zijn in vergelijking met de gegevens hernomen in het contract alleen invullen als er wijzigingen zijn in vergelijking met de gegevens hernomen in het contract Alle personen hieronder hernomen zullen vermeld worden in de bijzondere voorwaarden als mogelijke bestuurder van het te verzekeren voertuig en worden in aanmerking genomen voor de tarifering (indien nodig, gebruik meerdere voorstelbrieven). Beschikt de echtgeno(o)t(e)/samenwonende van de verzekeringnemer over een rijbewijs? O Ja O Neen Zo ja, MOET deze hernomen worden in de kolom Andere gewone bestuurders als gebruikelijke bestuurder. Zo niet, naam voornaam geboortedatum / / Is het te verzekeren voertuig eigendom van de verzekeringnemer? O Ja O Neen ingeschreven op naam van de verzekeringnemer? O Ja O Neen Zo niet, personalia van de eigenaar en/of houder van de nummerplaat naam adres voornaam geboortedatum / /

3 Vragenlijst 1 met betrekking tot de vermelde gebruikelijke 1 of toevallige bestuurders (vervolg) Voorsteller Andere bestuurders Titel Naam Voornaam Straat + Nr./bus Postcode + Plaats Geboortedatum / / / / / / Rijbewijs: - type - datum van afgifte - aantal rijverboden (5 laatste jaren) Type bestuurder: - gebruikelijke O O - toevallige O O Vorige verzekering of in voege: - maatschappij - polisnummer - opgezegd door de maatschappij O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen Schadegevallen tijdens de laatste 5 jaar: O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen Zo ja, aantal van: - ongevallen in fout of alleen betrokken - vandalisme - diefstal of poging tot diefstal Andere omstandigheden die het besturen beïnvloeden: - ziekte O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen - inname geneesmiddelen O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen - handicap O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen Zo ja, omschrijf en voeg het medisch rapport toe Gebruikelijke bestuurders minder dan 30 jaar 1. Veroudering O 5 jaar zonder schadegevallen O Klantwaarde + Naam: Voornaam: O in contract: O Contract P&V in voege sinds 5 jaar O Contract P&V in voege sinds < 5 jaar EN 2 jaar zonder schadegevallen in het contract Naam: Voornaam: O in contract: O Contract P&V in voege sinds 5 jaar O Contract P&V in voege sinds < 5 jaar EN 2 jaar zonder schadegevallen in het contract O Klantwaarde - - } Kopie van het contract bijvoegen } O Contract Brand of Leven P&V O Overname contract Brand of onderschrijving Leven (voorstelbrief bijvoegen) 2. Verbonden contracten Welke zijn de contractnummers van de andere voertuigen in het gezin die mogelijk door de jongere bestuurd worden? nr. nr. nr.

4 Auto s en lichte vrachtwagens Aard van het voertuig O Voertuig voor toerisme O Cabriolet O 4 X 4 O Minibus O Mobilhome O Lichte vrachtwagen O Caravan/aanhangwagen Gebruik van het voertuig Gebruik O Privaat + weg van/naar het werk O Beroepsdoeleinden O Leveringen aan derden Legt het voertuig minder dan km per jaar af? O Ja O Neen Zo ja, wat is de kilometerstand op de meter op de datum van ondertekening van de voorstelbrief? _ km Trekken van een aanhangwagen > 500 kg O Ja O Neen Meer dan 3 maanden/jaar in het buitenland gebruikt? O Ja O Neen Waarborgen O BA O Rechtsbijstand + Algemene bijstand O Algemene bijstand O Bijstand Pech O Schade aan voertuigen Bonus Malus Formule van vergoeding O basisformule O 24 maand (ENKEL voertuigen voor toerisme, 4x4 en Cabriolets) Combinatie van waarborgen O Individuele O Branaglas O Bradinaglas O Omnium-Franchise MS O Formule A (familie) O Formule B (bestuurder) O Formule Bestuurder + O 3% te verzekeren waarde O _ % te verzekeren waarde } Combinatie:... Ideal Auto Junior (Uitsluitend voor Voertuig voor toerisme, 4x4 of Cabriolet) O Plaatsing van een GoBox (verklaring bijvoegen)

5 Andere voertuigen Aard van het voertuig O Bromfiets O Klasse A (25 km/u) O Klasse B (40 km/u) O Moto O Moto alleen O Auto/Moto combinatie O Auto/Moto combinatie ZONDER schorsing O Vervoer >3,5T O Vrachtwagen O Trekker O Vervoer eigen rekening ( O België - O Aangrenzende landen - O Internationaal) O Vervoer rekening derden O Vervoer gevaarlijke producten. Zo ja, code ADR O Trekken van een aanhangwagen O Autobus Categorie O Quad O Aanhangwagen O Andere Waarborgen O BA O Rechtsbijstand O Schade aan voertuigen (cfr. commercieel tarief waarborgen mogelijk per type van voertuig) O Brand O Brand en diefstal O Branaglas O Bradinaglas O Omnium-Franchise MS: _ % te verzekeren waarde O Bijstand pech (moto s) O Geldelijke bijstand Alle types van voertuigen: in geval van onderschrijving van de waarborg schade aan voertuigen Te verzekeren waarde (excl. BTW) - Cataloguswaarde + opties _, EUR - Waarde van de toebehoren en inrichtingen _, EUR Beschrijving van de toebehoren en inrichtingen - BTW-stelsel O onderworpen O niet onderworpen Bij het onderschrijven van de waarborg diefstal Is het voertuig uitgerust met een anti-diefstalsysteem of anti-carjacking? O Ja O Neen Zo ja, welk? O VV1 / IM O CJ1 / AT2 Bewijsstuk bijvoegen O VV2 / IA2 O CJ2 / TT3 / TT4 (montagecertificaat / factuur / attest van de invoerder) O VV3 / AL2 O CJ0 / TT1 / TT2 Wanneer de nemer thuis is, plaatst hij dan elke nacht het voertuig in een individuele gesloten garage? O Ja O Neen Ingeval van onderschrijving van de waarborg Schade aan voertuigen voor een TWEEDEHANDS VOERTUIG O Nieuwe zaak, terug in voege stelling of verandering van voertuig. Is het voertuig vrij van schade? O Ja O Neen. Zo NEEN, beschrijving van de schade O Bijvoeging van de waarborg in de loop van het contract zonder verandering van voertuig: verplichte expertise door een erkend expert, kosten ten laste van de klant.

6 Allerlei Andere waarborgen - Inningsadres - Andere contracten P&V - enz. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De gegevens van persoonlijke aard van de kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in de bestanden van P&V. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde zijn gerechtigd om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast hun handtekening op het voorliggende document. Deze personen hebben het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens hebben deze de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer ( - De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde verklaren hierbij toestemming te verlenen aan P&V om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en voor het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat P&V het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - De rechtsbijstandsverzekeraar is ARCES, Belgische naamloze vennootschap, erkend onder het codenummer 1400 (KB van ) voor het beoefenen van verzekeringsverrichtingen Rechtsbijstand (tak 17), waarvan de maatschappelijke zetel zich Route des Canons 2B te 5000 NAMUR bevindt. De schadeaangifte, alsmede alle andere meedelingen betreffende een schadegeval, moeten naar ARCES, op het voorvermelde adres worden gezonden. - Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van P&V (Koningsstraat, 151 te 1210 Brussel ombudsman@pv.be Website : Indien de oplossing van de Ombudsman van P&V geen voldoening schenkt, kan het geschil voorgelegd worden aan de vzw Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Website: Het indienen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te doen. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat dit document ontvangen heeft tenzij een latere datum werd vastgesteld als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekent heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Opgemaakt te, op / / Aantal bijlagen: Handtekening van de voorsteller, Handtekening van de overdrager, (handtekening van de ouders indien de voorsteller minderjarig is) (in geval van verandering van voorsteller) P&V Verzekeringen cvba - Lid van de P&V Groep Koningsstraat Brussel - België Verzekeringsonderneming erkend onder het codenummer 0058 tel + 32 (0) fax + 32 (0) iban BE bic BNAGBEBB rpm/tva BE

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

VIVIUM Business Accidents

VIVIUM Business Accidents VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel

Nadere informatie

Rekeningnr. IBAN BIC. Geboortedatum / / Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend

Rekeningnr. IBAN BIC. Geboortedatum / / Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend Home Ideal Home Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN

VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA

Nadere informatie

VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK

VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.

Nadere informatie

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :... Rekeningnummer : IBAN... BIC...

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :...  Rekeningnummer : IBAN... BIC... VIVIUM Vastgoed Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :..... Naam :......... Voornaam :...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC...

Nadere informatie

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / / Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon

Nadere informatie

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking

Nadere informatie

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders

verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel

verzekeringsvoorstel BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1 OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:

Nadere informatie

Voorstel motorrijtuigen

Voorstel motorrijtuigen Voorstel motorrijtuigen Nieuwe zaak Vervangt polis met contractnummer Wijziging van polisnummer Polis/contractnummer Offertenummer Producent Producentnummer CBFA-nummer Telefoonnummer Referentie producent

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.

Nadere informatie

MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon,

MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon, Offerteaanvraag Verzekeringsvoorstel Personenwagen Bromfiets Moto Lichte vrachtwagen Vrachtwagen Presticar Vintacar Recrecar MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon, e-mail VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Ideal Business. Voorstelformulier

Ideal Business. Voorstelformulier Ideal Business Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Indien een aanvraag voor hetzelfde risico ingediend werd via de toepassing TBONLINE, zal enkel deze behandeld worden. TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

Nadere informatie

Voorstel Persoonlijke Ongevallen

Voorstel Persoonlijke Ongevallen Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto

Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto Verzekeringsvoorstel Comfort Auto Verzekering en bijstand Auto Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer... (Vloot nr..) Bijkomend voertuig Vervanging van voertuig

Nadere informatie

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1 OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....

Nadere informatie

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste

Nadere informatie

Bemiddelaar. Nr... FSMA-nr... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen. Polisreferentie

Bemiddelaar. Nr... FSMA-nr... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen. Polisreferentie Voorstel Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers Lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) - Commerciële Platen - Personenvervoer Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam...

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: BE90

Nadere informatie

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool) JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)

Nadere informatie

Offerte Invest for Life Corporate 2

Offerte Invest for Life Corporate 2 Offerte Invest for Life Corporate 2 Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht

Nadere informatie

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN Auto Verzekeringsvoorstel medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 (K.B. 04

Nadere informatie

VERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.

VERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr. Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in

Nadere informatie

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,

Nadere informatie

Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel

Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Ideal Property. Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk. Voorstelformulier

Ideal Property. Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk. Voorstelformulier Ideal Property Voorstelformulier Ideal Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL ...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018

Nadere informatie

Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen

Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Verkoop op afstand: Ja Neen Telefoon Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.

Nadere informatie

VIVIUM Business Property

VIVIUM Business Property VIVIUM Business Property Voorstelformulier VIVIUM Business Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de

Nadere informatie

Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?

Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel? AANPASBAAR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV

Nadere informatie

Levensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer

Levensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer Levensverzekering Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de

Nadere informatie

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid : A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:

Naam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM: COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via

Nadere informatie

PEUGEOT VERZEKERING ONZE AUTOVERZEKERING, EVEN UNIEK ALS JIJ

PEUGEOT VERZEKERING ONZE AUTOVERZEKERING, EVEN UNIEK ALS JIJ PEUGEOT VERZEKERING ONZE AUTOVERZEKERING, EVEN UNIEK ALS JIJ JOUW NIEUWE PEUGEOT OF PEUGEOT OCCASIE ALTIJD OPTIMAAL BESCHERMD! NIEUW, BIJNA NIEUW OF OCCASIE: KIES DE OMNIUMFORMULE DIE BIJ JOU PAST! Je

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen

Nadere informatie

Brand Diefstal Ongevalsaangifte

Brand Diefstal Ongevalsaangifte Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

Voorstel Levensverzekering

Voorstel Levensverzekering Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer

Nadere informatie

VRAGENLIJST GEKWETSTEN

VRAGENLIJST GEKWETSTEN VRAGENLIJST GEKWETSTEN Betreft: Uw referte: Onze referte: Polisnummer: Schadegeval van: Naam en voornaam van de gekwetste: Telefoon: Geboortedatum: E-mail: Samenstelling van het gezin: Burgerlijke staat:

Nadere informatie

Top Omnium. Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen!

Top Omnium. Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen! Top Omnium Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen! Top Omnium is een verzekeringsproduct van AG Insurance. Het betreft een verzekeringscontract voor een duur van één jaar, stilzwijgend verlengd voor

Nadere informatie

Motorvoertuigen Voorstel

Motorvoertuigen Voorstel Voorstel Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) Tweewielers en aanverwanten Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

Offerte Invest for Life Dynamic 3A

Offerte Invest for Life Dynamic 3A Offerte Invest for Life Dynamic 3A Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht

Nadere informatie

BA Personenwagens en Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t)

BA Personenwagens en Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) Lees naast deze fiche de Algemene Voorwaarden van de verzekering BA Motorrijtuigen goed. Hierin staat wanneer wij betalen. En hoeveel wij betalen. Maar ook wanneer wij niet betalen. Lees ook de Bijzondere

Nadere informatie

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :... @... Rekeningnummer : IBAN... BIC...

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :... @... Rekeningnummer : IBAN... BIC... VIVIUM Woning Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :... Naam :......... Voornaam...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC... VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen 1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens

Nadere informatie

Ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte

Ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail

Nadere informatie

Top Omnium. Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen!

Top Omnium. Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen! Top Omnium Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen! Met Top Omnium kiest u de volledige bescherming voor uw nieuwe wagen Uw verplichte verzekering Burgerlijke Aansprakelijkheid Auto zorgt ervoor dat

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux

Nadere informatie

Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar. Autoverzekeringen. In alle zekerheid de weg op!

Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar. Autoverzekeringen. In alle zekerheid de weg op! Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar Autoverzekeringen In alle zekerheid de weg op! In onze mobiele wereld neemt de auto een belangrijke plaats in. Samen met uw familie maakt u er dan ook vaak gebruik

Nadere informatie

Agent. Dossierbeheer. Schadegeval

Agent. Dossierbeheer. Schadegeval Schadeaangifte BA, LO en Rechtsbijstand Defendo Aangifte Lichamelijke Ongevallen (anders dan arbeidsongevallen) Aangifte Defendo - Rechtsbijstand Aangifte Burgerrechterlijke aansprakelijkheid minimum 1

Nadere informatie

Algemene Voorwaarden. Pack CarSharing

Algemene Voorwaarden. Pack CarSharing Algemene Voorwaarden Pack CarSharing 0079-8285130N-16122017 AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664

Nadere informatie

TECHNISCHE FICHE LAR FAMILY

TECHNISCHE FICHE LAR FAMILY LAR Rechtsbijstand TECHNISCHE FICHE LAR FAMILY Oktober 2017 Wij halen uw gelijk. DOELGROEP Particulieren als individu of gezin PRODUCTOVERZICHT AUTO NIET-AUTO FULL All in Verkeer All risk Family FLEX FIX

Nadere informatie

TECHNISCHE FICHE LAR FAMILY

TECHNISCHE FICHE LAR FAMILY LAR Rechtsbijstand TECHNISCHE FICHE LAR FAMILY November 2018 Wij halen uw gelijk. DOELGROEP Particulieren als individu of gezin PRODUCTOVERZICHT AUTO NIET-AUTO FULL All in Verkeer All risk Family FLEX

Nadere informatie

Top Omnium. Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen!

Top Omnium. Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen! Top Omnium Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen! Met Top Omnium kiest u de volledige bescherming voor uw nieuwe wagen Uw verplichte verzekering Burgerlijke Aansprakelijkheid Auto zorgt ervoor dat

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld tak 23 Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN

algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN Deze vragenlijst is enkel geldig indien hij ondertekend wordt terugbezorgd aan Ethias. 1 IDENTITEIT EN GEGEVENS VAN DE VERZEKERINGSNEMER Klant nr. (aangeslotene)...

Nadere informatie

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ... vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail

Nadere informatie

UW WAARBORGEN. Telefoneer gratis: 0800/ Vroonweg, 19 - Fax.: 02/ Brussel, 26/01/2015

UW WAARBORGEN. Telefoneer gratis: 0800/ Vroonweg, 19 - Fax.: 02/ Brussel, 26/01/2015 Voor alle inlichtingen Mevrouw Meysmans An Telefoneer gratis: 0800/40 525 Vroonweg, 19 info@actel.be - Fax.: 02/282 36 00 1850 GRIMBERGEN www.bmwtopcover.be Brussel, 26/01/2015 Beste Mevrouw, U heeft ons

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Sociale voordelen Tandarts Riziv Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door

Nadere informatie

B.A. Beroep Ongevalsaangifte

B.A. Beroep Ongevalsaangifte B.A. Beroep Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Intentie: geen Trigoon nieuwe zaak vervangt polis nr.... bijvoegsel polis nr.... domiciliëring bemiddelaar naam en adres (of stempel)... Fidea-nummer CBFA-nummer

Nadere informatie

Motorvoertuigen Voorstel

Motorvoertuigen Voorstel Voorstel Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers Lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) - Commerciële Platen - Personenvervoer Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam...

Nadere informatie

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering.

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. The Classic Car Insurance & Assistance Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. The Classic Car Insurance The Classic Car Assistance De Belgische Federatie voor Oude Voertuigen vzw werkt al

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Vervoer van zaken 3,5 ton

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Vervoer van zaken 3,5 ton Verzekeringsvoorstel Autoverzekering Vervoer van zaken 35 ton AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53 B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

TECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN

TECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN TECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN INHOUDSTAFEL 1. OPMAKEN VAN EEN OFFERTE / VOORSTEL / POLIS 2. AANVRAGEN VAN EEN UITZONDERING AUTO / MOTO 3. DOMICILIATIEBERICHTEN AANMAKEN 4. BOEKHOUDING 5. SCHADEGEVALLEN:

Nadere informatie

Verzekeringsagent erkend onder nr voor de VMOB SOHO. Vul in of breng een roze klever aan:

Verzekeringsagent erkend onder nr voor de VMOB SOHO. Vul in of breng een roze klever aan: De VoorZorg provincie Antwerpen Dienst Verzekeringen Désiré Boucherystraat 17 2800 Mechelen T 015 28 04 25 Verzekeringsagent erkend onder nr. 3008 voor de VMOB SOHO Vak voorbehouden aan het ziekenfonds.

Nadere informatie

Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?

Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel? FORFAITAIR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV

Nadere informatie

Polis nr. :

Polis nr. : AANGIFTE VOOR SCHOOLONGEVAL In te vullen door het schoolhoofd Polis nr. : 010.730.385.982 1. Verzekeringnemer: Gemeente van en te Sint-Pieters-Woluwe Charles Thielemanslaan 93 1150 Brussel Volledige benaming

Nadere informatie

Voorstel Bedrijfspolis personeelsverzekeringen

Voorstel Bedrijfspolis personeelsverzekeringen Voorstel Bedrijfspolis personeelsverzekeringen doorverwijzing ja neen naam bankkantoor... print algemene voorwaarden gewenst nieuwe zaak vervangt polisnummer... bijvoegsel polisnummer... begindatum jaarlijkse

Nadere informatie

Polis /0100 POLIS VLAAMSE SPORTFEDERATIES. Bijzondere voorwaarden blz. 1 WAVERSEBAAN OUD-HEVERLEE

Polis /0100 POLIS VLAAMSE SPORTFEDERATIES. Bijzondere voorwaarden blz. 1 WAVERSEBAAN OUD-HEVERLEE Bijzondere voorwaarden blz. 1 Verzekeringnemer: LANDELIJKE RIJVERENIGINGEN VZW WAVERSEBAAN 99 3050 OUD-HEVERLEE Begindatum Vervaldag Duur 27/02/2009 01/01 1 jaar Jaarlijkse premiebetaling Het contract

Nadere informatie

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering.

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. The Classic Car Insurance & Assistance Uitzonderlijk, uitzonderlijke verzekering. Since 1993 The Classic Car Insurance The Classic Car Assistance De Belgische Federatie voor Oude Voertuigen vzw werkt al

Nadere informatie