Ideal Business. Voorstelformulier
|
|
- Juliaan Kuiper
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Ideal Business Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Business O bijvoegsel Ideal Business nr. _ O overname van de concurrentie contract(en) nr. maatschappij(en) kopie van het contract toevoegen O omvorming contracten P&V nr. nr. nr. nr. O maakt deel uit van Ideal Bonus Plan O nieuw O bestaand Tussenpersoon Producentnr. Referte FSMA-nr. Tel. Fax GSM Rekeningnr. IBAN BIC O Exclusief verzekeringsagent P&V Verzekeringen c.v.b.a. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor P&V Distributie n.v. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor ERGO Partners n.v. Betaling Ingangsdatum Betaling premie O Jaarlijks O Zesmaandelijks O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht) Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving Voorsteller BDP-nummer Ondernemingsnummer Firmanaam C/O Straat Nr./Bus Postcode Plaats Tel. Fax GSM Rekeningnr. IBAN BIC 002/0214 / P
2 Voorsteller (vervolg) Toepassingsgebied Ideal Business NACE-code ( 88 of 2008) Omschrijving activiteit (hoofd- en bijkomstige activiteiten. Vermeld het % van de bijkomstige activiteiten in functie van de totale activiteit) Het aangeboden risico valt onder het toepassingsgebied Ideal Business indien aan volgende voorwaarden voldaan wordt: 1) het aangeboden risico staat vermeld op de activiteitenlijst; 2) het kapitaal Gebouw en Inhoud bedraagt maximum ,57 EUR (abex 670); 3) het aantal werknemers bedraagt maximum 25; 4 ) de omzet bedraagt maximum EUR. Bepaling aantal werknemers O Bedrijfsleider, inwonende familie en onbezoldigde helpers 1 persoon 1 O Werkende medevennoot _ personen _ O Werknemer of interim > 50% werktijd _ personen _ O Werknemer of interim < of = 50% werktijd _ personen x 0,5 * _ O Toevallig personeel, werktijd < 60 dagen en jobstudent Gratis 0 Totaal * Afronden naar beneden indien cijfer na de komma. Bv. 5 werknemers < of = 50% -> 2 Gewenste hoofdwaarborgen O Ideal Property O Ideal Liability O Ideal Accidents Andere contracten bij P&V nr. nr. nr. nr. Ideal Property Gebouw (foto s/schetsen bijvoegen) Ligging Straat Postcode Hoedanigheid van de verzekeringnemer O Eigenaar niet-uitbater O Eigenaar uitbater - bewoner O Eigenaar uitbater - niet-bewoner O Huurder uitbater - bewoner O Huurder uitbater - niet-bewoner Plaats Nr./Bus
3 Ideal Property (vervolg) Waarborgen O Basiswaarborgen O Basiswaarborgen - Formule Plus O Natuurrampen O Diefstal en vandalisme van de inhoud O Verzekering van waarden O Onrechtstreekse verliezen O Accidentele schade aan koopwaar Ingangsdatum O Totale waarde O Gedeeltelijke waarde 50% O Gedeeltelijke waarde 25% O Eerste risico 50% O Formule 1: O Formule 2: O Formule 3: O Formule 4: O Formule 5: O Formule 6: Vervoer EUR - Verblijf EUR Vervoer EUR - Verblijf EUR Vervoer EUR - Verblijf EUR Vervoer EUR - Verblijf EUR Vervoer EUR - Verblijf EUR Vervoer EUR - Verblijf EUR O Uitbreiding dekking privé-woning O Alle risico s uithangborden, EUR O Bedrijfsschade O Alle risico s elektronica O Machinebreuk (max EUR samen) O Formule dagvergoeding: O Formule omzet: maand - _, EUR/werkdag (max. 665 EUR) maand - _, EUR (max EUR) O Niet draagbaar materiaal, EUR (max EUR O Technische uitrusting O Draagbaar materiaal O Wedersamenstelling van data O Wedersamenstelling van software O Bijkomende kosten O Rollend materiaal O Vaste machines en installaties van het gebouw, EUR } samen) _, EUR (max EUR), EUR (max EUR), EUR (max EUR), EUR (max EUR), EUR, EUR Nadere gegevens bij de onderschrijving van de waarborg Diefstal en vandalisme van de inhoud Het gebouw is: - regelmatig bewoond, d.w.z. er is een niet-bewoning van maximum 90 nachten per jaar waarvan maximaal 60 opeenvolgende. O Ja - volledig of gedeeltelijk aanpalend aan een ander gebouw dat regelmatig bewoond is. O Ja Beveiliging tegen inbraak O Gelaagd inbraakwerend glas O Metalen rolluik O Metalen rolluik met verankerbaar slot O Metalen rolluik, elektrische bediening O Alle aanwezige keldergaten en koepels ontoegankelijk (metalen vlechtwerk aan binnenkant, verankerd) O Beveiligd tegen inrijding. Zo ja, beschrijving: O Nachtwaker of bewakingsbedrijf aanwezig. Zo ja, verduidelijk: O Conciërge aanwezig O Incert erkend alarmsysteem met meldkamer aanwezig (kopie attest bijvoegen). O Niet erkend alarmsysteem aanwezig (graag factuur bijvoegen). Zo ja, merk en type:
4 Ideal Property (vervolg) Andere gegevens O Onroerende beschadiging (indien onregelmatige bewoning en indien Diefstal en vandalisme van de inhoud niet gevraagd) O Vrijstelling van toepassing voor de basiswaarborgen O basisvrijstelling O basisvrijstelling x 3 O basisvrijstelling x 5 O basisvrijstelling x 10 O Afstand van verhaal Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de eigenaar tegen de huurder voorzien? O Ja Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de hoofdhuurder tegen de onderhuurder voorzien? O Ja Indien nee, dient er een afstand van verhaal voorzien te worden in de overeenkomst? O Ja Graad van verwantschap met huurder of onderhuurder: O Gebouw in opbouw Aanvangsdatum werken: Te verzekeren kapitalen Gebouw of huurdersaansprakelijkheid Inhoud - Privé-Inboedel - Materieel - Koopwaar - Onroerende verfraaiingswerken - Motorrijtuigen (die geen deel uitmaken van de koopwaar) > 49 cc Plaatnummer(s) Nadere gegevens met betrekking tot de aanvaarding van het risico Verwarming O Geen O Gas O Elektriciteit O Stookolie O Open haard aanwezig in handelsgedeelte O Andere Is het te verzekeren gebouw een houten chalet, caravan of tent? O Ja Elektrische installatie: Attest van minder dan 10 jaar oud? O Ja Verzwarende elementen De verzwarende elementen zijn: schilderen met verfspuit, lassen, machinale houtbewerking, stoffering van zetels of stoelen, vulkanisering van banden, gebruik van heftrucks, aanwezigheid van koelkamers, aanwezigheid van batterijladers, opslag ontvlambare of ontplofbare materialen. O Verzwarende elementen aanwezig? Zo ja, beschrijving: O Aanwezigheid van hoogspanningscabine? Zo ja, omschrijving:
5 Ideal Property (vervolg) Brandbeveiliging O Manuele (poeder)blussers? Indien ja, met onderhoudscontract? O Ja O Muurhaspels aanwezig O Brandkranen aanwezig O Automatische blusinstallatie aanwezig (sprinkler-systeem) O Rookdetectoren aanwezig Zo ja, is er centraal toezicht? O Ja Zo ja: O door aangestelde O door centrale O Brandmeldknoppen aanwezig O Compartimentering met branddeuren of -muren aanwezig. Zo ja, beschrijving: O Andere brandbeveiliging aanwezig Zo ja, beschrijving: Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: Indien het om een eenvoudig risico gaat, heeft de waarborg Natuurrampen het voorwerp uitgemaakt van een voorstel tot dekking aan de voorwaarden van het tarificatiebureau? O Ja, door welke maatschappij? Schuldeisers Is het gebouw belast met een hypothecaire inschrijving? O Ja Is het handelsfonds belast met een bevoorrechte inschrijving? O Ja Indien ja, naam en adres van de schuldeisers en referentienummers van de dossiers:
6 Ideal Liability Exploitatie-adres O Gelijk aan het adres van de verzekeringnemer O Ander adres» Straat Postcode Plaats Waarborgen O Burgerlijke aansprakelijkheid O Rechtsbijstand O Objectieve aansprakelijkheid Brand en Ontploffing Nr./Bus Ingangsdatum Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Burgerlijke aansprakelijkheid Aantal werknemers _ (zie pagina 2» Bepaling aantal werknemers) De activiteit bevat: O de levering van goederen O de herstelling, reiniging of het onderhoud van toevertrouwde goederen in de werkplaats van de verzekeringnemer O de plaatsing van goederen bij derden O de fabricatie van goederen O de export van goederen. Zo ja, naar USA of Canada? O Ja O de import van goederen. Zo ja, vanuit de Europese Unie? O Ja O de verkoop van goederen onder eigen merknaam O het samenwerken met onderaannemers O uitbreiding schade door onderaannemers O Ja, omzet (maximum EUR) Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Objectieve aansprakelijkheid Brand en Ontploffing Deze waarborg kan alleen onderschreven worden indien de basiswaarborg Property onderschreven werd. De vragen m.b.t. aanvaarding van het risico in Property alsook volgende bijkomende vragen, moeten beantwoord worden. Aantal m 2 of kamers: _ m 2 of _ kamers Dient het hele gebouw tot uitbating van het risico? O Ja Zo nee, wat is het gebruik van het overige gedeelte van het gebouw en voor welk aandeel? Is er brand of ontploffingsgevaarlijke aanpaling? O Ja Zo ja, welke? Wat is het aantal nooduitgangen? _ Er gebeurde inspectie door O de brandweer O een vertegenwoordiger van P&V Schadeverleden Heeft de verzekeringnemer of verzekerde de laatste 3 jaar schades aangegeven die onder de gevraagde waarborgen vallen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: Heeft de verzekeringnemer of verzekerde kennis van een gebeurtenis waarvoor hij aansprakelijk zou kunnen gesteld worden? O Ja, beschrijving:
7 Ideal Accidents Waarborgen O Wettelijke waarborg O Excedent Wet O Gewaarborgd loon O Privé-leven O 24u /24 O Individuele beroepsopleiding onderneming (IBO) O Vrijwilliger Ingangsdatum (contract VDAB toevoegen) Inschrijvingsnummer R.S.Z. (voorlopig of definitief): (verplicht) Stelsel van de werkweek in het bedrijf: - arbeiders dagen / week uren - bedienden dagen / week uren Nadere gegevens met betrekking tot de Wettelijke waarborg Begunstigden en loonmassa (per arbeider/bediende beperkt tot het wettelijk plafond) O Arbeiders Indien sommige arbeiders leveringen uitvoeren, loonmassa verdelen over: O met levering O zonder levering O Bedienden Indien sommige bedienden occasionele handenarbeid of buitendienst uitvoeren, loonmassa verdelen over: O sedentaire O andere O Studenten Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Excedent wet Schadeloosstelling O Volgens Wet 71 (zonder KB 530) O Volgens multiplicatoren - Overlijden: 5 x loon - Blijvende ongeschiktheid: 8 x loon - Tijdelijke ongeschiktheid: 90 % van gemiddeld dagloon - Medische kosten: EUR Begunstigden en loonmassa of contractueel plafond (boven het wettelijk plafond / per persoon en per jaar beperkt tot het wettelijk plafond EUR) O Arbeiders Indien sommige arbeiders leveringen uitvoeren, loonmassa of contractueel plafond verdelen over: O met levering O zonder levering O Bedienden Indien sommige bedienden occasionele handenarbeid of buitendienst uitvoeren, loonmassa of contractueel plafond verdelen over: O sedentaire O andere Collectief contract O Ja (Het betreft een collectief contract indien de waarborg afgesloten wordt voor alle werknemers (arbeiders en/of bedienden) of voor een bijzondere categorie ervan).
8 Ideal Accidents (vervolg) Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Gewaarborgd loon Schadeloosstelling O Met terugstorting van patronale lasten O Zonder terugstorting van patronale lasten Begunstigden en loonmassa (niet beperkt tot het wettelijk plafond) O Arbeiders Indien sommige arbeiders leveringen uitvoeren, loonmassa verdelen over: O met levering O zonder levering O Bedienden Indien sommige bedienden occasionele handenarbeid of buitendienst uitvoeren, loonmassa verdelen over: O sedentaire O andere Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Privé-Leven Schadeloosstelling O Volgens Wet 71 (zonder KB 530) O Zonder wachttijd in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Met wachttijd 30 dagen in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Volgens multiplicatoren - Overlijden: 5 x loon - Blijvende ongeschiktheid: 8 x loon - Tijdelijke ongeschiktheid: 90 % van gemiddeld dagloon - Medische kosten: EUR O Zonder wachttijd in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Met wachttijd 30 dagen in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Dekking voor niet-gematigde sporten. Zo ja, welke sporten: Begunstigden en loonmassa of contractueel plafond (per persoon en per jaar beperkt tot het wettelijk plafond EUR) O Arbeiders Indien sommige arbeiders leveringen uitvoeren, loonmassa of contractueel plafond verdelen over: O met levering O zonder levering O Bedienden Indien sommige bedienden occasionele handenarbeid of buitendienst uitvoeren, loonmassa of contractueel plafond verdelen over: O sedentaire O andere Collectief contract O Ja (Het betreft een collectief contract indien de waarborg afgesloten wordt voor alle werknemers (arbeiders en/of bedienden) of voor een bijzondere categorie ervan). O Uitbreiding dekking moto 100 %
9 Ideal Accidents (vervolg) Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg 24u/24 Schadeloosstelling O Volgens Wet 71 (zonder KB 530) O Zonder wachttijd in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Met wachttijd 30 dagen in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Volgens multiplicatoren - Overlijden: 5 x loon - Blijvende ongeschiktheid: 8 x loon - Tijdelijke ongeschiktheid: 90 % van gemiddeld dagloon - Medische kosten: EUR O Zonder wachttijd in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Met wachttijd 30 dagen in geval van Tijdelijke ongeschiktheid O Dekking voor niet-gematigde sporten. Zo ja, welke sporten: Begunstigden en loonmassa (per persoon en per jaar beperkt tot het wettelijk plafond EUR) Geboortedatum Functie Manuele arbeid O geen O gedeeltelijk O hoofdzakelijk (vanaf 60%) Loon O Uitbreiding dekking moto 100 % Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Individuele beroepsopleiding onderneming (IBO) Schadeloosstelling volgens Wet 71 (zonder KB 530) (contract VDAB bijvoegen) Begunstigden en loonmassa Geboortedatum Loonmassa Geboortedatum Loonmassa Geboortedatum Loonmassa Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Vrijwilligers Schadeloosstelling O Volgens Wet 71 (zonder KB 530 en zonder Tijdelijke ongeschiktheid) O Vaste kapitalen - Overlijden: EUR - Blijvende ongeschiktheid: EUR - Medische kosten: EUR Begunstigden en loonmassa (per persoon: minimum 5.717,93 EUR voor 2008) Geboortedatum Loonmassa Geboortedatum Loonmassa Geboortedatum Loonmassa
10 Ideal Accidents (vervolg) Schadeverleden Heeft de verzekeringnemer of verzekerde de laatste 3 jaar schades aangegeven die onder de gevraagde waarborgen vallen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: Schadeverleden met betrekking tot de waarborg 24u/24 Heeft u bepaalde letsels, lijdt u aan bepaalde aandoeningen of volgt u bepaalde behandelingen? O Ja Bent u bij een andere maatschappij verzekerd voor een zelfde risico? O Ja, bij welke maatschappij en voor welke bedragen: Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De gegevens van persoonlijke aard van de kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in de bestanden van P&V. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde zijn gerechtigd om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast hun handtekening op het voorliggende document. Deze personen hebben het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens hebben deze de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer ( - De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde verklaren hierbij toestemming te verlenen aan P&V om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en voor het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat P&V het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - De rechtsbijstandsverzekeraar is ARCES, Belgische naamloze vennootschap, erkend onder het codenummer 1400 (KB van ) voor het beoefenen van verzekeringsverrichtingen Rechtsbijstand (tak 17), waarvan de maatschappelijke zetel zich Route des Canons 2B te 5000 NAMUR bevindt. De schadeaangifte, alsmede alle andere meedelingen betreffende een schadegeval, moeten naar ARCES, op het voorvermelde adres worden gezonden. - Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van P&V (Koningsstraat, 151 te 1210 Brussel ombudsman@pv.be Website : Indien de oplossing van de Ombudsman van P&V geen voldoening schenkt, kan het geschil voorgelegd worden aan de vzw Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Website: Het indienen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te doen. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat dit document ontvangen heeft tenzij een latere datum werd vastgesteld als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekent heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Opgemaakt te, op Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer, Aantal bijlagen: P&V Verzekeringen cvba - Lid van de P&V Groep Koningsstraat Brussel - België Verzekeringsonderneming erkend onder het codenummer 0058 tel + 32 (0) fax + 32 (0) iban BE bic BNAGBEBB rpm/tva BE
VIVIUM Business Accidents
VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document
Nadere informatieIdeal Property. Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk. Voorstelformulier
Ideal Property Voorstelformulier Ideal Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen
Nadere informatieVIVIUM Business Property
VIVIUM Business Property Voorstelformulier VIVIUM Business Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de
Nadere informatieBA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer
BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel
Nadere informatieVIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto
VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieVIVIUM BUSINESS SOLUTIONS PROJECT
PRODUCENT Van Eynde N.Zakenkantoor (DX 91304 KIM) Dorpsstraat, 45 (999/031000) 9130 KIELDRECHT TEL.: 03/773.37.30 FAX.: 03/773.40.14 NICO@NVE.BE VERZEKERINGNEMER Mevrouw PICAVET Melissa Paardenkerkhofstraat,
Nadere informatieRekeningnr. IBAN BIC. Geboortedatum / / Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend
Home Ideal Home Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieIdeal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr.
Ideal Auto Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg
Nadere informatieProducentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :... Rekeningnummer : IBAN... BIC...
VIVIUM Vastgoed Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :..... Naam :......... Voornaam :...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC...
Nadere informatiePensioensparen Voorstelformulier *
Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieTel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /
Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieVIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto
VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK
VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieVrij Aanvullend Pensioen - RIZIV
Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieCOLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE
P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:
Nadere informatieVoorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen
Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Intentie: geen Trigoon nieuwe zaak vervangt polis nr.... bijvoegsel polis nr.... domiciliëring bemiddelaar naam en adres (of stempel)... Fidea-nummer CBFA-nummer
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieLevensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer
Levensverzekering Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen
Nadere informatieProducentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :... @... Rekeningnummer : IBAN... BIC...
VIVIUM Woning Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :... Naam :......... Voornaam...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC... VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieDiefstal Beoordelingsverslag
Beoordelingsverslag Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verzekeringnemer (referentie...) Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr....
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Brand
Verzekeringsvoorstel Brand Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatieB.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
Nadere informatieOfferte Invest for Life Corporate 2
Offerte Invest for Life Corporate 2 Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht
Nadere informatieVoorstel Persoonlijke Ongevallen
Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,
Nadere informatieBent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?
AANPASBAAR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV
Nadere informatieDiefstal eenvoudige risico s Handel Plus
Beoordelingsverslag Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus Dit verslag moet steeds volledig worden ingevuld. Opgemaakt op: Door: Nieuwe zaak Bemiddelaar Nr. Bestaande zaak/polisnr.: Naam: Verzekeringnemer
Nadere informatieIn geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :
A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»
VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via
Nadere informatieVoorstel Bedrijfspolis personeelsverzekeringen
Voorstel Bedrijfspolis personeelsverzekeringen doorverwijzing ja neen naam bankkantoor... print algemene voorwaarden gewenst nieuwe zaak vervangt polisnummer... bijvoegsel polisnummer... begindatum jaarlijkse
Nadere informatieVoorstel Levensverzekering
Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux
Nadere informatieBrand - Diefstal Verzekeringsvoorstel
Brand - Diefstal Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Sociale voordelen Tandarts Riziv Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld tak 23 Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatieProcedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)
JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieTALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen
TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia
Nadere informatieVRAGENLIJST GEKWETSTEN
VRAGENLIJST GEKWETSTEN Betreft: Uw referte: Onze referte: Polisnummer: Schadegeval van: Naam en voornaam van de gekwetste: Telefoon: Geboortedatum: E-mail: Samenstelling van het gezin: Burgerlijke staat:
Nadere informatieStraat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...
vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen
Nadere informatieConventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV
Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieKeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008
Delta Lloyd Life NV Fonsnylaan 38 B - 1060 Brussel Telefoon: +32 (0)2 238 87 77 Fax: +32 (0)2 238 89 83 www.deltalloydlife.be Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 C7122B - SL-9506-N 11/2008
Nadere informatieTALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen
TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia
Nadere informatieOfferte Invest for Life Dynamic 3A
Offerte Invest for Life Dynamic 3A Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht
Nadere informatiebemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer
FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...
Nadere informatieBrand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen
Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Verkoop op afstand: Ja Neen Telefoon Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.
Nadere informatieFortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren
Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies het aantal kamers van
Nadere informatieVeilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieVoorstel Bedrijfspolis personeelsverzekeringen
Voorstel Bedrijfspolis personeelsverzekeringen doorverwijzing ja neen naam bankkantoor... print algemene voorwaarden gewenst nieuwe zaak vervangt polisnummer... bijvoegsel polisnummer... begindatum jaarlijkse
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.
Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige
Nadere informatieVOORSTEL BRAND WONING PLUS
REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE HOEDANIGHEID VAN DE VERZEKERINGNEMER NIEUWE EIGENAAR AANVANG BETALINGSWIJZE LIGGING VAN HET RISICO BESCHRIJVING VAN HET RISICO... Nr. CBFA-nr.
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S
VOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S MAKELAAR VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:. Nr.:... Bus:..... Postnr.:... Gemeente:. Land:.....
Nadere informatieWIN AT HOME. De verzekering op maat van het gezin. Voorstellen
WIN AT HOME De verzekering op maat van het gezin Voorstellen Kunstlaan 56 1000 Brussel Telefoon 02 519 74 11 Telefax 02 513 72 84 www.winterthur.be Win at Home Verzekeringsvoorstel (Woning & B.A. Privé-Leven)
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatieEthias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte,
EEN WOORDJE UITLEG verzekering burgerlijke en contractuele aansprakelijkheid en tegen brand van de organisators van diverse manifestaties in de stadslokalen, andere dan onderwijs-, sport- en recreatie-instellingen
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER
Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:
Nadere informatieBrand Handel Plus Voorstel
Voorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b.
Nadere informatieIBR - nummer verzekeringnemer: (verplicht in te vullen! enkel reeds door het IBR erkende natuurlijke - en/of rechtspersonen kunnen toetreden)
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IBR - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD EN ONDERTEKEND TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IBR@willemot.be of onderstaande
Nadere informatieStraat Nr. Bus Postcode Lokaliteit Land Tel. privé Tel. kantoor Fax Geboortedatum / / Nationaliteit Geboorteland Ondernemingsnr. Nat. rijksreg. nr.
Verzekeringsvoorstel G ENIBIZZ BRAND HANDEL BRAND LANDBOUW BEDRIJFSSCHADE Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Bijvoegsel bij nr. Adres Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer
Nadere informatieZiekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte
Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over
Nadere informatieVerzekeringen België SCHADEAANGIFTE. Home (Brand) Family (B.A. Privé-leven) Rechtsbijstand BELANGRIJKE OPMERKINGEN
Stempel Agentschap Verzekeringen België Dexia Verzekeringen België n.v. Livingstonelaan 6, B-1000 Brussel Tel. : 02/286 76 11 Fax 02/286 76 99 RPR Brussel 0405.764.064 Verzekeringsonderneming toegelaten
Nadere informatieIndividuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte.
Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieBijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV
Bijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV Verzekeringsmaatschappij: Algemene voorwaarden: VIVIUM VIVIUM HOME SOLUTIONS de algemene voorwaarden zijn ter uwe beschikking op de volgende link: http://www.vivium.be/fileadmin/user_upload/ntcdocu
Nadere informatieBA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel
BA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij,
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen):
Verzekerde Kapitalen B.V. Uitbating: a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR b. Stoffelijke schade: 250.000-EUR Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen): a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR
Nadere informatieNaam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:...
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid voor raadgevend ingenieur, interieurarchitect, landschapsarchitect, milieudeskundige, energiedeskundige, expert. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:...
Nadere informatieVERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.
Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in
Nadere informatieVerenigingen en VZW s Cover
Verzekeraar Verzekeringnemer Belfius Insurance NV VLAMO VZW 8 BIJLOKEKAAI 9000 GENT Belangrijke data Begindatum 01 januari 2015 Einddatum 31 december 2015 Jaarvervaldag 1 januari Duurtijd: De polis heeft
Nadere informatieBrand Diefstal Ongevalsaangifte
Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieHandel Plus: Tarief Globale Onderschrijving
Handel Plus: Tarief Globale Onderschrijving Enkele belangrijke opmerkingen: 1. Baloise Insurance biedt u de gelegenheid het gebouw te verzekeren zonder toepassing van het evenredigheidsregel. Dit kan gebeuren
Nadere informatieGewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel
Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.
Nadere informatieBent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?
FORFAITAIR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...
Nadere informatiealgemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN
algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN Deze vragenlijst is enkel geldig indien hij ondertekend wordt terugbezorgd aan Ethias. 1 IDENTITEIT EN GEGEVENS VAN DE VERZEKERINGSNEMER Klant nr. (aangeslotene)...
Nadere informatieSecurex Life Select One Onderschrijvingsformulier
Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij
Nadere informatieVerzekeringsagent erkend onder nr voor de VMOB SOHO. Vul in of breng een roze klever aan:
De VoorZorg provincie Antwerpen Dienst Verzekeringen Désiré Boucherystraat 17 2800 Mechelen T 015 28 04 25 Verzekeringsagent erkend onder nr. 3008 voor de VMOB SOHO Vak voorbehouden aan het ziekenfonds.
Nadere informatieWELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN?
DVV INVEST ALGEMENE VOORWAARDEN Referentie IT26-05/2005 Artikel 1 WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? 1. Wat betekent `WIJ'? DVV, een merk- een handelsnaam van DIB n.v., verzekeringsonderneming
Nadere informatieVOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers
REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers
Nadere informatieNaamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel.
Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel. (02) 403 81 11 - Telefax (02) 403 88 99 Verzekeringsonderneming toegelaten
Nadere informatiePolis /0800 POLIS VLAAMSE SPORTFEDERATIES. Bijzondere voorwaarden blz. 1 WAVERSEBAAN OUD-HEVERLEE
Bijzondere voorwaarden blz. 1 Verzekeringnemer: LANDELIJKE RIJVERENIGINGEN VZW WAVERSEBAAN 99 3050 OUD-HEVERLEE Begindatum Vervaldag Duur 27/02/2009 01/01 1 jaar Jaarlijkse premiebetaling Het contract
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica
ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail
Nadere informatie