VIVIUM Business Accidents

Transcriptie

1 VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Deze voorstelbrief moet gebruikt worden voor ondernemingen die niet onder het toepassingsgebied van VIVIUM Business Solutions vallen. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Business Accidents O bijvoegsel VIVIUM Business Accidents nr. _ O overname van de concurrentie contract(en) nr. maatschappij(en) kopie van de contracten toevoegen O maakt deel uit van VIVIUM Business Deal O nieuw O bestaand Tussenpersoon Producentnr. Referte FSMA-nr. Naam Voornaam Tel. Fax GSM Rekeningnr. IBAN BIC Duurtijd O 1 jaar O tijdelijke dekking (te preciseren): Betaling Betaling premie O Jaarlijks O Zesmaandelijks O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht) Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving Voorsteller BDP-nummer Ondernemingsnummer NACE-code ( 88 of 2008) Inschrijvingsnummer RSZ Firmanaam Naam Voornaam Straat Nr./Bus Postcode Plaats Tel. Fax GSM Rekeningnr. IBAN Aantal werknemers in de onderneming BIC 8.456N / P

2 Voorsteller (vervolg) Omschrijving activiteit (hoofd- en bijkomstige activiteit. Vermeld het % van de bijkomstige activiteit in functie van de totale activiteit) Stelsel van de werkweek in het bedrijf O arbeiders dagen/week uren O bedienden dagen/week uren Waarborgen O Wettelijke waarborg O Excedent Wet O Gewaarborgd loon O Privé Leven O 24u /24 O Individuele beroepsopleiding onderneming (IBO) (contract VDAB toevoegen) O Vrijwilligers O Jobstudenten O Andere Ingangsdatum Nadere gegevens met betrekking tot de Wettelijke waarborg Begunstigden en loonmassa (per arbeider/bediende beperkt tot het wettelijke plafond) O Arbeiders _ O Sedentaire bedienden _ O Andere bedienden _ O Jobstudenten Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Excedent Wet O Volgens multiplicatoren. Indien u andere multiplicatoren wenst, graag preciseren bij Begunstigden en loonmassa te verzekeren in Excedent Wet O Reële loonmassa boven het wettelijke plafond O Contractueel plafond - Arbeiders _ - Sedentaire bedienden _ - Andere bedienden _ - Andere (preciseer) _ Collectief contract O ja O nee Het betreft een collectief contract indien de waarborg afgesloten wordt voor alle werknemers van eenzelfde categorie (arbeiders en/of bedienden) of voor een bijzondere categorie. Indien nee, (preciseer)

3 Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Gewaarborgd loon O Met terugstorting van patronale lasten O Zonder terugstorting van patronale lasten Begunstigden en loonmassa (niet beperkt tot het wettelijke plafond) - Arbeiders _ - Sedentaire bedienden _ - Andere bedienden _ - Andere (preciseer) _ Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Privé-Leven O Volgens multiplicatoren. Indien u andere multiplicatoren wenst, graag preciseren bij. O Zonder wachttijd in geval van O Zonder wachttijd in geval van O Dekking voor niet-gematigde sporten. Zo ja, welke (preciseer) Begunstigden en loonmassa te verzekeren in Privé-leven O Reële loonmassa O Contractueel plafond - Arbeiders _ - Sedentaire bedienden _ - Andere bedienden _ - Andere (preciseer): _ Collectief contract O ja O nee Het betreft een collectief contract indien de waarborg afgesloten wordt voor alle werknemers van eenzelfde categorie (arbeiders en/of bedienden) of voor een bijzondere categorie. Indien nee, (preciseer) Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg 24u/24 O Volgens multiplicatoren. Indien u andere multiplicatoren wenst, graag preciseren bij. O Zonder wachttijd in geval van

4 Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg 24u/24 (vervolg) O Zonder wachttijd in geval van Verzekerden 1. Naam - voornaam Geboortedatum Functie Manuele arbeid O geen O gedeeltelijk O hoofdzakelijk (vanaf 60 %) Conventioneel loon O Dekking voor niet-gematigde sporten. Zo ja, welke: 2. Naam - voornaam: Geboortedatum Functie Manuele arbeid O geen O gedeeltelijk O hoofdzakelijk (vanaf 60 %) Conventioneel loon O Dekking voor niet-gematigde sporten. Zo ja, welke (preciseer) Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Individuele beroepsopleiding onderneming (IBO) volgens Wet 71 (zonder KB 530) (contract VDAB bij te voegen) Begunstigden en loonmassa Naam - voornaam Geboortedatum Conventioneel loon Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Vrijwilligers O Vaste kapitalen EUR EUR geen tussenkomst O Multiplicatoren (zonder KB 530 en zonder ): maatschappij raadplegen O Volgens wet 71 (zonder KB 530 en zonder ): maatschappij raadplegen Begunstigden Naam - voornaam Geboortedatum Conventioneel loon Periode van / / tot / / van / / tot / / van / / tot / /

5 Schadeverleden Heeft de verzekeringnemer of verzekerde de laatste 3 jaar schades aangegeven die onder de gevraagde waarborgen vallen? O Ja, beschrijving (vermeld datum en bedrag van de schade) Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief Indien de waarborg 24u/24 gevraagd werd. Heeft de verzekerde bepaalde letsels, lijdt hij aan bepaalde aandoeningen of volgt hij bepaalde behandeling? O Ja Bent u bij een andere maatschappij verzekerd voor een zelfde risico? O Ja, bij welke maatschappij en voor welke bedragen Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De gegevens van persoonlijke aard van de kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in de bestanden van VIVIUM. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde zijn gerechtigd om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast hun handtekening op het voorliggende document. Deze personen hebben het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens hebben deze de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer ( - De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde verklaren hierbij toestemming te verlenen aan VIVIUM om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en voor het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. - Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van VIVIUM (Koningsstraat, 151 te 1210 Brussel ombudsman@vivium.be Website : Indien de oplossing van de Ombudsman van VIVIUM geen voldoening schenkt, kan het geschil voorgelegd worden aan de vzw Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Website: Het indienen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te doen. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat dit document ontvangen heeft tenzij een latere datum werd vastgesteld als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekent heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Opgemaakt te, op Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer, Aantal bijlagen: VIVIUM N.V. Maatschappelijke Zetel Koningsstraat Brussel IBAN BE BIC BBRUBEBB Lid van de P&V Groep TEL +32 (0) FAX +32 (0) BTW BE RPR Brussel Zetel Antwerpen Desguinlei Antwerpen Onderneming toegelaten onder code 0051 TEL +32 (0) FAX +32 (0)