VIVIUM Business Accidents

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "VIVIUM Business Accidents"

Transcriptie

1 VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Deze voorstelbrief moet gebruikt worden voor ondernemingen die niet onder het toepassingsgebied van VIVIUM Business Solutions vallen. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Business Accidents O bijvoegsel VIVIUM Business Accidents nr. _ O overname van de concurrentie contract(en) nr. maatschappij(en) kopie van de contracten toevoegen O maakt deel uit van VIVIUM Business Deal O nieuw O bestaand Tussenpersoon Producentnr. Referte FSMA-nr. Naam Voornaam Tel. Fax GSM Rekeningnr. IBAN BIC Duurtijd O 1 jaar O tijdelijke dekking (te preciseren): Betaling Betaling premie O Jaarlijks O Zesmaandelijks O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht) Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving Voorsteller BDP-nummer Ondernemingsnummer NACE-code ( 88 of 2008) Inschrijvingsnummer RSZ Firmanaam Naam Voornaam Straat Nr./Bus Postcode Plaats Tel. Fax GSM Rekeningnr. IBAN Aantal werknemers in de onderneming BIC 8.456N / P

2 Voorsteller (vervolg) Omschrijving activiteit (hoofd- en bijkomstige activiteit. Vermeld het % van de bijkomstige activiteit in functie van de totale activiteit) Stelsel van de werkweek in het bedrijf O arbeiders dagen/week uren O bedienden dagen/week uren Waarborgen O Wettelijke waarborg O Excedent Wet O Gewaarborgd loon O Privé Leven O 24u /24 O Individuele beroepsopleiding onderneming (IBO) (contract VDAB toevoegen) O Vrijwilligers O Jobstudenten O Andere Ingangsdatum Nadere gegevens met betrekking tot de Wettelijke waarborg Begunstigden en loonmassa (per arbeider/bediende beperkt tot het wettelijke plafond) O Arbeiders _ O Sedentaire bedienden _ O Andere bedienden _ O Jobstudenten Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Excedent Wet O Volgens multiplicatoren. Indien u andere multiplicatoren wenst, graag preciseren bij Begunstigden en loonmassa te verzekeren in Excedent Wet O Reële loonmassa boven het wettelijke plafond O Contractueel plafond - Arbeiders _ - Sedentaire bedienden _ - Andere bedienden _ - Andere (preciseer) _ Collectief contract O ja O nee Het betreft een collectief contract indien de waarborg afgesloten wordt voor alle werknemers van eenzelfde categorie (arbeiders en/of bedienden) of voor een bijzondere categorie. Indien nee, (preciseer)

3 Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Gewaarborgd loon O Met terugstorting van patronale lasten O Zonder terugstorting van patronale lasten Begunstigden en loonmassa (niet beperkt tot het wettelijke plafond) - Arbeiders _ - Sedentaire bedienden _ - Andere bedienden _ - Andere (preciseer) _ Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Privé-Leven O Volgens multiplicatoren. Indien u andere multiplicatoren wenst, graag preciseren bij. O Zonder wachttijd in geval van O Zonder wachttijd in geval van O Dekking voor niet-gematigde sporten. Zo ja, welke (preciseer) Begunstigden en loonmassa te verzekeren in Privé-leven O Reële loonmassa O Contractueel plafond - Arbeiders _ - Sedentaire bedienden _ - Andere bedienden _ - Andere (preciseer): _ Collectief contract O ja O nee Het betreft een collectief contract indien de waarborg afgesloten wordt voor alle werknemers van eenzelfde categorie (arbeiders en/of bedienden) of voor een bijzondere categorie. Indien nee, (preciseer) Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg 24u/24 O Volgens multiplicatoren. Indien u andere multiplicatoren wenst, graag preciseren bij. O Zonder wachttijd in geval van

4 Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg 24u/24 (vervolg) O Zonder wachttijd in geval van Verzekerden 1. Naam - voornaam Geboortedatum Functie Manuele arbeid O geen O gedeeltelijk O hoofdzakelijk (vanaf 60 %) Conventioneel loon O Dekking voor niet-gematigde sporten. Zo ja, welke: 2. Naam - voornaam: Geboortedatum Functie Manuele arbeid O geen O gedeeltelijk O hoofdzakelijk (vanaf 60 %) Conventioneel loon O Dekking voor niet-gematigde sporten. Zo ja, welke (preciseer) Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Individuele beroepsopleiding onderneming (IBO) volgens Wet 71 (zonder KB 530) (contract VDAB bij te voegen) Begunstigden en loonmassa Naam - voornaam Geboortedatum Conventioneel loon Nadere gegevens met betrekking tot de waarborg Vrijwilligers O Vaste kapitalen EUR EUR geen tussenkomst O Multiplicatoren (zonder KB 530 en zonder ): maatschappij raadplegen O Volgens wet 71 (zonder KB 530 en zonder ): maatschappij raadplegen Begunstigden Naam - voornaam Geboortedatum Conventioneel loon Periode van / / tot / / van / / tot / / van / / tot / /

5 Schadeverleden Heeft de verzekeringnemer of verzekerde de laatste 3 jaar schades aangegeven die onder de gevraagde waarborgen vallen? O Ja, beschrijving (vermeld datum en bedrag van de schade) Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief Indien de waarborg 24u/24 gevraagd werd. Heeft de verzekerde bepaalde letsels, lijdt hij aan bepaalde aandoeningen of volgt hij bepaalde behandeling? O Ja Bent u bij een andere maatschappij verzekerd voor een zelfde risico? O Ja, bij welke maatschappij en voor welke bedragen Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De gegevens van persoonlijke aard van de kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in de bestanden van VIVIUM. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde zijn gerechtigd om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast hun handtekening op het voorliggende document. Deze personen hebben het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens hebben deze de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer (www.privacycommission.be). - De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde verklaren hierbij toestemming te verlenen aan VIVIUM om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en voor het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. - Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van VIVIUM (Koningsstraat, 151 te 1210 Brussel Website : Indien de oplossing van de Ombudsman van VIVIUM geen voldoening schenkt, kan het geschil voorgelegd worden aan de vzw Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Website: Het indienen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te doen. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat dit document ontvangen heeft tenzij een latere datum werd vastgesteld als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekent heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Opgemaakt te, op Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer, Aantal bijlagen: VIVIUM N.V. Maatschappelijke Zetel Koningsstraat Brussel IBAN BE BIC BBRUBEBB Lid van de P&V Groep TEL +32 (0) FAX +32 (0) BTW BE RPR Brussel Zetel Antwerpen Desguinlei Antwerpen Onderneming toegelaten onder code 0051 TEL +32 (0) FAX +32 (0)

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel

Nadere informatie

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / / Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Ideal Business. Voorstelformulier

Ideal Business. Voorstelformulier Ideal Business Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt

Nadere informatie

Ideal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr.

Ideal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Ideal Auto Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg

Nadere informatie

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking

Nadere informatie

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :... Rekeningnummer : IBAN... BIC...

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :...  Rekeningnummer : IBAN... BIC... VIVIUM Vastgoed Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :..... Naam :......... Voornaam :...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC...

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel

verzekeringsvoorstel BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL ...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018

Nadere informatie

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool) JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)

Nadere informatie

Levensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer

Levensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer Levensverzekering Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Intentie: geen Trigoon nieuwe zaak vervangt polis nr.... bijvoegsel polis nr.... domiciliëring bemiddelaar naam en adres (of stempel)... Fidea-nummer CBFA-nummer

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

Voorstel Levensverzekering

Voorstel Levensverzekering Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Sociale voordelen Tandarts Riziv Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld tak 23 Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid : A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen

Nadere informatie

VIVIUM Business Property

VIVIUM Business Property VIVIUM Business Property Voorstelformulier VIVIUM Business Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

Meer info? Contacteer ons Service Center Employee Benefits op bovenvermeld nummer of via e-mail.

Meer info? Contacteer ons Service Center Employee Benefits op bovenvermeld nummer of via e-mail. Briefwisseling richten aan HP Persoonlijk en Vertrouwelijk Voor meer informatie Service Center Employee Benefits Tel... - Fax. @vivium.be Onze referentie 530- Uw referentie Betreft:

Nadere informatie

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 Delta Lloyd Life NV Fonsnylaan 38 B - 1060 Brussel Telefoon: +32 (0)2 238 87 77 Fax: +32 (0)2 238 89 83 www.deltalloydlife.be Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 C7122B - SL-9506-N 11/2008

Nadere informatie

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

Ideal Property. Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk. Voorstelformulier

Ideal Property. Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk. Voorstelformulier Ideal Property Voorstelformulier Ideal Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen

Nadere informatie

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Werkgever Werknemer Verzekerde (Persoon voor wie de vragenlijst wordt ingevuld) Naam bedrijf Naam en Voornaam Contractnummer De kandidaat-verzekerde

Nadere informatie

Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel.

Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel. Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel. (02) 403 81 11 - Telefax (02) 403 88 99 Verzekeringsonderneming toegelaten

Nadere informatie

VIVIUM BUSINESS SOLUTIONS PROJECT

VIVIUM BUSINESS SOLUTIONS PROJECT PRODUCENT Van Eynde N.Zakenkantoor (DX 91304 KIM) Dorpsstraat, 45 (999/031000) 9130 KIELDRECHT TEL.: 03/773.37.30 FAX.: 03/773.40.14 NICO@NVE.BE VERZEKERINGNEMER Mevrouw PICAVET Melissa Paardenkerkhofstraat,

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers

Nadere informatie

Pensioenspaarcontract van het type Universal Life

Pensioenspaarcontract van het type Universal Life Pensioenspaarcontract van het type Universal Life Algemene voorwaarden Securex Leven - VOV - Maatschappelijke zetel: Tervurenlaan 43, 1040 Brussel Erkend bij KB van 5.1.1982 (B.S. 23.1.1982) onder nr.

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij

Nadere informatie

WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN?

WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? DVV INVEST ALGEMENE VOORWAARDEN Referentie IT26-05/2005 Artikel 1 WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? 1. Wat betekent `WIJ'? DVV, een merk- een handelsnaam van DIB n.v., verzekeringsonderneming

Nadere informatie

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :... @... Rekeningnummer : IBAN... BIC...

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :... @... Rekeningnummer : IBAN... BIC... VIVIUM Woning Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :... Naam :......... Voornaam...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC... VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Voorstel Bedrijfspolis personeelsverzekeringen

Voorstel Bedrijfspolis personeelsverzekeringen Voorstel Bedrijfspolis personeelsverzekeringen doorverwijzing ja neen naam bankkantoor... print algemene voorwaarden gewenst nieuwe zaak vervangt polisnummer... bijvoegsel polisnummer... begindatum jaarlijkse

Nadere informatie

brand woning en kantoor

brand woning en kantoor p. 1/8 brand woning en kantoor voorstel VIVIUM home solutions VIVIUM home solutions plus 2007 Uitbreiding engelse vrijstelling 2007 (+10%) Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer DKV Smile VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon Nummer Verzekeringnemer: Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV) Voornaam en naam: Adres:

Nadere informatie

Voorstel motorrijtuigen

Voorstel motorrijtuigen Voorstel motorrijtuigen Nieuwe zaak Vervangt polis met contractnummer Wijziging van polisnummer Polis/contractnummer Offertenummer Producent Producentnummer CBFA-nummer Telefoonnummer Referentie producent

Nadere informatie

In geval van tegenspoed bent u beschermd!

In geval van tegenspoed bent u beschermd! Verzekeringen Credit Security Plan In geval van tegenspoed bent u beschermd! Bescherming van uzelf en uw naasten De Tak 21-schuldsaldoverzekering Credit Security Plan van North Europe Life Belgium biedt

Nadere informatie

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd!

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd! Verzekeringen Schuldsaldoverzekering Hypotheeklening In geval van tegenspoed bent u beschermd! De schuldsaldoverzekering biedt u de zekerheid dat uw hypotheeklening geheel of gedeeltelijk wordt terugbetaald

Nadere informatie

Brand Diefstal Ongevalsaangifte

Brand Diefstal Ongevalsaangifte Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.

Nadere informatie

Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte.

Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Uw groepsverzekering. Een toelichting bij uw premieafrekening 530-01

Uw groepsverzekering. Een toelichting bij uw premieafrekening 530-01 Uw groepsverzekering Een toelichting bij uw premieafrekening Sinds 23 oktober wordt uw groepsverzekering beheerd in een nieuw informaticasysteem. Binnenkort ontvangt u uw eerste premieafrekening in de

Nadere informatie

BELFIUS INVEST ALGEMENE VOORWAARDEN. Referentie IT26-03/2015 WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN?

BELFIUS INVEST ALGEMENE VOORWAARDEN. Referentie IT26-03/2015 WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? BELFIUS INVEST ALGEMENE VOORWAARDEN Referentie IT26-03/2015 Artikel 1 WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? 1. Wat betekent `WIJ'? De verzekeringsmaatschappij Belfius Insurance NV, verzekeringsonderneming

Nadere informatie

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ... vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen

Nadere informatie

DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden

DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden INHOUDSTAFEL Pag. Hoofdverzekering Hoofdstuk I Definities 2 Hoofdstuk II Voorwerp van de verzekering 2 Artikel 1 Voorwerp van het contract 2 Artikel

Nadere informatie

Behoefteanalyse met tussenpersoon Bedrijven 5 werknemers

Behoefteanalyse met tussenpersoon Bedrijven 5 werknemers Behoefteanalyse met tussenpersoon Bedrijven 5 werknemers Hospitalisatieverzekering - Verzekering ambulante kosten - Verzekering tandzorg Verzekering niet-medische thuiszorg - Afwachtverzekering Via dit

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR

Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR schade aan bouwwerken ongeval op de werf schade aan derden wegvallen van de aannemer po lis num mer verzekeringskantoor naam en adres (of stempel) nummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen 1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens

Nadere informatie

Verzekeringen. Credit Security Plan. In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM

Verzekeringen. Credit Security Plan. In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Verzekeringen Credit Security Plan In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM De schuldsaldoverzekering Credit Security Plan biedt u de zekerheid dat uw lening op afbetaling

Nadere informatie

ERGO LIFE OPTIMIX Offerte

ERGO LIFE OPTIMIX Offerte ERGO LIFE OPTIMIX Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings De voorgestelde productkenmerken zijn geldig tot 19.02.2015. Deze offerte geldt onder voorbehoud van acceptatie

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD

ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD Inhoudstafel Blz. Definities 5 Voorwerp van het contract 7 Artikel 1 : Aanvang van het contract 7 Artikel 2 : Duur van het contract 7 Artikel 3 : Eénmalige

Nadere informatie

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op

Nadere informatie

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * (Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte

Nadere informatie

OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen

OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen CLIËNTENOVEREENKOMST TUSSEN a) KBC Securities NV, met maatschappelijke zetel te 1080 Brussel, Havenlaan 12,

Nadere informatie

Zo simpel kan sparen zijn. Credo26 Easy Corp. Algemene Voorwaarden. Credo26 Easy Corp versie 1.0

Zo simpel kan sparen zijn. Credo26 Easy Corp. Algemene Voorwaarden. Credo26 Easy Corp versie 1.0 Zo simpel kan sparen zijn Credo26 Easy Corp Algemene Voorwaarden Credo26 Easy Corp versie 1.0 Inhoud Artikel 1 Definities 3 Artikel 2 Juridisch kader 3 Artikel 3 Inwerkingtreding 3 Artikel 4 Opzegging

Nadere informatie

ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN

ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN IN UW EIGEN BELANG GELIEVE U DE VRAGEN ZO NAUWKEURIG MOGELIJK TE BEANTWOORDEN 1.Welk is uw polisnummer?... VERZEKERINGNEMER 2. Betreft het een polis van

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel

Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte,

Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, EEN WOORDJE UITLEG verzekering burgerlijke en contractuele aansprakelijkheid en tegen brand van de organisators van diverse manifestaties in de stadslokalen, andere dan onderwijs-, sport- en recreatie-instellingen

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen):

Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen): Verzekerde Kapitalen B.V. Uitbating: a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR b. Stoffelijke schade: 250.000-EUR Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen): a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR

Nadere informatie

Life Cycle Plan 1. Aanvullende waarborg optioneel:

Life Cycle Plan 1. Aanvullende waarborg optioneel: Life Cycle Plan 1 Type levensverzekering Levensverzekering waarvan het rendement verbonden is aan beleggingsfondsen (tak 23). Waarborgen - In geval van leven van de verzekerde (= verzekeringsnemer) op

Nadere informatie

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014)

Formulier 2015 (Aanvraag loonkosten/kosten voor diensten 2014) Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het

Nadere informatie

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 6/2/2015 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).

Nadere informatie

Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:...

Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:... Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid voor raadgevend ingenieur, interieurarchitect, landschapsarchitect, milieudeskundige, energiedeskundige, expert. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:...

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...

Nadere informatie

Overzicht. Pagina. Artikel 1 Wie zijn de verzekerde personen? 3. Artikel 2 Wanneer geldt deze verzekeringsovereenkomst? 3

Overzicht. Pagina. Artikel 1 Wie zijn de verzekerde personen? 3. Artikel 2 Wanneer geldt deze verzekeringsovereenkomst? 3 Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend

Nadere informatie

Junior Plan Verzekeringsvoorstel

Junior Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend

Nadere informatie

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK - Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN

Nadere informatie

B.A. Privé Leven Ongevalsaangifte

B.A. Privé Leven Ongevalsaangifte B.A. Privé Leven Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

Inboedelinventaris. Persoonlijke Gegevens. Salon of zithoek tafel en stoelen, EUR + TOTAAL 1 : Eetkamer of eethoek tafel en stoelen, EUR + TOTAAL 2:

Inboedelinventaris. Persoonlijke Gegevens. Salon of zithoek tafel en stoelen, EUR + TOTAAL 1 : Eetkamer of eethoek tafel en stoelen, EUR + TOTAAL 2: Persoonlijke Gegevens Naam en voornaam Inboedelinventaris Straat Nummer Bus Postcode Woonplaats Telefoon Salon of zithoek tafel en stoelen zetel(s) ander meubilair wandbekleding vloerbekleding schilderijen

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...

Nadere informatie

Familis Heel eenvoudig goed verzekerd

Familis Heel eenvoudig goed verzekerd Familis Heel eenvoudig goed verzekerd Ja, ik wil alle Familis-voordelen genieten Stuur vandaag nog uw antwoordkaart terug. Ontdek de voordelen van Familis en ontvang alvast een gratis diagnostiek van uw

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: BE90

Nadere informatie

KBC-Kredietkaart KBC-Bankkaart Overschrijving KBC-Rekening Omnia reischeque EUR

KBC-Kredietkaart KBC-Bankkaart Overschrijving KBC-Rekening Omnia reischeque EUR Aangifteformulier reisannuleringsverzekering OPSTUREN NAAR Polisnummer KBC 97990136 Kaartnummer KBC-Kredietkaart Gold (Flex) Polisnummer KBC 97990137 Kaartnummer KBC-Kredietkaart Platinum (Flex) X X X

Nadere informatie

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Indien een aanvraag voor hetzelfde risico ingediend werd via de toepassing TBONLINE, zal enkel deze behandeld worden. TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

Nadere informatie

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN:

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ. Met de wil en het karakter om anders te zijn.

ALGEMENE VOORWAARDEN VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ. Met de wil en het karakter om anders te zijn. ALGEMENE VOORWAARDEN VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ Voor de toepassing van dit contract, wordt verstaan onder: Verzekeringsdomein Takken die mogelijk deel uitmaken van een GLOBALIA Pro - contract en waarvan

Nadere informatie

Budgetplan Algemene Voorwaarden

Budgetplan Algemene Voorwaarden Budgetplan Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be 2 Budgetplan Inhoud I. 3 Mandaat Baloise Insurance Deelnemende polissen Voorwaarden Aanvang Budgetplan Inning Toekenning van reeds betaalde sommen Voorbeeld

Nadere informatie

INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR

INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR 13/01/2015 13:31.54 1 / 8 VERTROUWELIJK INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR VOOR MYSAVINGS STATIONSSTRAAT 92 1930 ZAVENTEM Tel.: 023181550 GSM: E-Mail: info@mysavings.be Fax: De heer Voorbeeld MYSAVINGS

Nadere informatie