Ideal Property. Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk. Voorstelformulier

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ideal Property. Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk. Voorstelformulier"

Transcriptie

1 Ideal Property Voorstelformulier Ideal Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Property O bijvoegsel Ideal Property nr. _ O overname van de concurrentie contract(en) nr. maatschappij(en) kopie van het contract(en) toevoegen O omvorming contracten P&V nr. nr. nr. nr. O maakt deel uit van Ideal Bonus Plan O nieuw O bestaand Tussenpersoon Producentnr. Referte FSMA-nr. Naam Voornaam Tel. Fax GSM Rekeningnr. IBAN BIC O Exclusief verzekeringsagent P&V Verzekeringen c.v.b.a. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor P&V Distributie n.v. O Verzekeringstussenpersoon exclusief handelend voor ERGO Partners n.v. Betaling Ingangsdatum Betaling premie O Jaarlijks O Zesmaandelijks O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht) Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving Voorsteller BDP-nummer Ondernemingsnummer Firmanaam C/O Naam Voornaam Straat Nr./Bus Postcode Plaats Tel. Fax GSM Rekeningnr. IBAN BIC 002/0221 / P

2 Ligging gebouw en beschrijving activiteit Ligging (foto s/schetsen bijvoegen) Straat Postcode Beschrijving van de activiteit NACE-code ( 88 of 2008) Plaats Nr./Bus Omschrijving activiteit (hoofd- en bijkomstige activiteiten) Ideal Property Hoedanigheid van de verzekeringnemer O Eigenaar niet-uitbater O Eigenaar uitbater - bewoner O Eigenaar uitbater - niet-bewoner O Huurder uitbater - bewoner O Huurder uitbater - niet-bewoner Waarborgen Ingangsdatum O Basiswaarborgen O Basiswaarborgen - Formule Plus O Natuurrampen O Diefstal en vandalisme van de inhoud O Totale waarde O Gedeeltelijke waarde 50% O Gedeeltelijke waarde 33% O Gedeeltelijke waarde 25% O Eerste risico 50% O Eerste risico 33% O Eerste risico 25% O Onrechtstreekse verliezen O Accidentele schade aan koopwaar O Alle risico s uithangborden, EUR O Bedrijfsschade O Formule dagvergoeding: maand - _, EUR/werkdag O Formule omzet: maand - _, EUR Nadere gegevens bij de onderschrijving van de waarborg Diefstal en vandalisme van de inhoud Het gebouw is: - regelmatig bewoond, d.w.z. er is een niet-bewoning van maximum 90 nachten per jaar waarvan maximaal 60 opeenvolgende. O Ja - volledig of gedeeltelijk aanpalend aan een ander gebouw dat regelmatig bewoond is. O Ja Beveiliging tegen inbraak O Gelaagd inbraakwerend glas O Metalen rolluik O Metalen rolluik met verankerbaar slot O Metalen rolluik, elektrische bediening O Alle aanwezige keldergaten en koepels ontoegankelijk (metalen vlechtwerk aan binnenkant, verankerd) O Beveiligd tegen inrijding. Zo ja, beschrijving:

3 Ideal Property (vervolg) O Nachtwaker of bewakingsbedrijf aanwezig. Zo ja, verduidelijk: O Conciërge aanwezig O Incert erkend alarmsysteem met meldkamer aanwezig (kopie attest bijvoegen). O Niet erkend alarmsysteem aanwezig (graag factuur bijvoegen). Zo ja, merk en type: Andere gegevens O Onroerende beschadiging (indien onregelmatige bewoning en indien Diefstal en vandalisme van de inhoud niet gevraagd) O Vrijstelling van toepassing voor de basiswaarborgen O basisvrijstelling O basisvrijstelling x 3 O basisvrijstelling x 5 O basisvrijstelling x 10 O Afstand van verhaal Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de eigenaar tegen de huurder voorzien? O Ja Is er in het huurcontract een afstand van verhaal van de hoofdhuurder tegen de onderhuurder voorzien? O Ja Indien nee, dient er een afstand van verhaal voorzien te worden in de overeenkomst? O Ja Graad van verwantschap met huurder of onderhuurder: O Gebouw in opbouw Aanvangsdatum werken: Te verzekeren kapitalen Gebouw of huurdersaansprakelijkheid Inhoud - Privé-Inboedel - Materieel - Koopwaar - Onroerende verfraaiingswerken - Motorrijtuigen (die geen deel uitmaken van de koopwaar) > 49 cc Plaatnummer(s) Nadere gegevens met betrekking tot de aanvaarding van het risico Verwarming O Geen O Gas O Elektriciteit O Stookolie O Open haard aanwezig in handelsgedeelte O Andere Is het te verzekeren gebouw een houten chalet, caravan of tent? O Ja Elektrische installatie: Attest van minder dan 10 jaar oud? O Ja Verzwarende elementen De verzwarende elementen zijn: schilderen met verfspuit, lassen, machinale houtbewerking, stoffering van zetels of stoelen, vulkanisering van banden, gebruik van heftrucks, aanwezigheid van koelkamers, aanwezigheid van batterijladers, opslag ontvlambare of ontplofbare materialen. O Verzwarende elementen aanwezig? Zo ja, beschrijving: O Aanwezigheid van hoogspanningscabine? Zo ja, omschrijving:

4 Ideal Property (vervolg) Brandbeveiliging O Manuele (poeder)blussers? Indien ja, met onderhoudscontract? O Ja O Muurhaspels aanwezig O Brandkranen aanwezig O Automatische blusinstallatie aanwezig (sprinkler-systeem) O Rookdetectoren aanwezig Zo ja, is er centraal toezicht? O Ja Zo ja: O door aangestelde O door centrale O Brandmeldknoppen aanwezig O Compartimentering met branddeuren of -muren aanwezig. Zo ja, beschrijving: O Andere brandbeveiliging aanwezig Zo ja, beschrijving: Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief: Indien het om een eenvoudig risico gaat, heeft de waarborg Natuurrampen het voorwerp uitgemaakt van een voorstel tot dekking aan de voorwaarden van het tarificatiebureau? O Ja, door welke maatschappij? Schuldeisers Is het gebouw belast met een hypothecaire inschrijving? O Ja Is het handelsfonds belast met een bevoorrechte inschrijving? O Ja Indien ja, naam en adres van de schuldeisers en referentienummers van de dossiers:

5 Verzekering van waarden Waarborgen O Vervoer _, EUR O Verblijf in het omschreven gebouw in afwezigheid van de verzekeringsnemer of zijn personeel _, EUR O Verblijf in het omschreven gebouw in aanwezigheid van de verzekeringsnemer of zijn personeel _, EUR O Vals geld _, EUR Uitbreidingen O Tijdelijk verblijf in de privé-woning van de bedrijfsleider O Tijdelijk verblijf in de privé-woning van (specifieer naam en adres) _, EUR _, EUR Naam Straat Postcode O Andere (omschrijf) Plaats Voornaam Nr./Bus Beveiliging Zijn de lokalen waarin de waarden zich bevinden beveiligd met een alarmsysteem? O Ja, specifieer erkenning (bv. Incert), merk, type, doorseining naar meldkamer: Is er een brandkast of kluis in de lokalen waarin de waarden zich bevinden? O Ja, specifieer merk, type, gewicht, verankerd in vloer of muur uit beton of baksteen: Ingangsdatum van de waarborgen Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief:

6 Alle risico s elektronica Gewenste formule O Zonder specificatie O Categorie 1 Niet draagbaar materiaal _, EUR, met name - personeel computers, terminals, klavieren, muizen, scanners, Cd-rom lezers, niet draagbare printers, plotters, modems, videokaarten en geluidskaarten; - telefooninstallaties, faxtoestellen, antwoordapparaten en fotokopieermachines, frankeermachines, postsorteermachines, rekenmachines en papierversnipperaars; - beeldschermen en projectoren; - kassa s, betaalterminals voor debet- en kredietkarten en weegschalen. O Categorie 2 Technische uitrusting die deel uitmaakt van het gebouw _, EUR, met name tijdsregistratiesystemen en detectie-installaties voor brand, rook of diefstal. O Categorie 3 Draagbaar materiaal _, EUR, met name draagbare computers (laptop) en hun bijbehorende draagbare randapparaten. O Andere categorie : _, EUR, omschrijf : O Met specificatie Elk voorwerp moet afzonderlijk en nauwkeurig worden beschreven. (Gelieve een kopie van de aankoopfactuur bij te voegen.) Omschrijving van het voorwerp Te verzekeren Bouwjaar Aankoopdatum (aard, merk en type) bedrag in EUR Gewenste Optionele waarborgen O Wedersamenstelling van de data O Wedersamenstelling van de software O Bijkomende kosten Onderhoudscontract Werd er een onderhoudscontract afgesloten voor de te verzekeren voorwerpen? O Ja Ingangsdatum van de waarborgen Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief:

7 Machinebreuk Gewenste formule O Zonder specificatie O Categorie 1 Rollend materieel dat enkel actief is binnen de bedrijfsterreinen en tot maximum 50 meter daarbuiten _, EUR, met name vorkheftrucks, transpaletten, mobiele compressoren e.d. O Categorie 2 Vaste machines en installaties van het gebouw _, EUR, met name productie-, bewerking- en verwerkingsmachines, loopbruggen, laadbrugen, weegbruggen, koelinstallaties, klimaatregelingstoestellen, roltrapen, liften e.d. O Andere categorie _, EUR, omschrijf : O Met specificatie Elke machine moet afzonderlijk en nauwkeurig worden beschreven, o.m. type, merk fabricatienummer, vermogen, aantal toeren/min, spanning, kracht, afmetingen, gewicht, max last, verwarmingsapparaten, druk, debiet... Omschrijving van het voorwerp Nieuwvervangingswaarde Bouwjaar Aankoopdatum (aard, merk en type) in EUR Optionele waarborgen O Kosten voor de werkzaamheden die buiten de normale werkuren uitgevoerd zijn O Kosten voor het versneld vervoer O Kosten voor het inschakelen van technici uit het buitenland O Niet te voorziene en plotselinge schade aan ketels en andere stoomapparaten onder druk te wijten aan de ontploffing ingevolge hun eigen gebrek O Schade aan voetstukken en funderingen van de verzekerde goederen O Schade aan andere voorwerpen of goederen dan de verzekerde voorwerpen O Kosten om de verzekerde voorwerpen uit het water te halen of vrij te maken O Afbraakkosten die noodzakelijk zijn om de herstelling of vervanging van de verzekerde voorwerpen mogelijk te maken, alsook de kosten voor wederopbouw Onderhoudscontract Werd er een onderhoudscontract afgesloten voor de te verzekeren voorwerpen? O Ja Ingangsdatum van de waarborgen Schadeverleden Hebben de verzekerde goederen de laatste 3 jaar schade opgelopen in het kader van de gevraagde waarborgen? O Ja, beschrijving (inclusief datum en bedrag van de schade): Werden de gevraagde waarborgen geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? O Ja, naam van maatschappij en motief:

8 Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer - De gegevens van persoonlijke aard van de kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde worden opgenomen in de bestanden van P&V. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde zijn gerechtigd om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast hun handtekening op het voorliggende document. Deze personen hebben het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens hebben deze de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer ( - De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde verklaren hierbij toestemming te verlenen aan P&V om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen, te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico en voor het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Datassur De kandidaat-verzekeringnemer en de kandidaat-verzekerde stemmen er bij deze mee in dat P&V het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres : Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van P&V (Koningsstraat, 151 te 1210 Brussel ombudsman@pv.be Website : Indien de oplossing van de Ombudsman van P&V geen voldoening schenkt, kan het geschil voorgelegd worden aan de vzw Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Website: Het indienen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te doen. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de maatschappij tot het sluiten van het contract. De maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat dit document ontvangen heeft tenzij een latere datum werd vastgesteld als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaat-verzekeringnemer betekent heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Opgemaakt te, op Handtekening van de kandidaat-verzekeringnemer, Aantal bijlagen: P&V Verzekeringen cvba - Lid van de P&V Groep Koningsstraat Brussel - België Verzekeringsonderneming erkend onder het codenummer 0058 tel + 32 (0) fax + 32 (0) iban BE bic BNAGBEBB rpm/tva BE

VIVIUM Business Property

VIVIUM Business Property VIVIUM Business Property Voorstelformulier VIVIUM Business Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de

Nadere informatie

VIVIUM Business Accidents

VIVIUM Business Accidents VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document

Nadere informatie

Ideal Business. Voorstelformulier

Ideal Business. Voorstelformulier Ideal Business Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK

VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.

Nadere informatie

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / / Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking

Nadere informatie

VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN

VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

Rekeningnr. IBAN BIC. Geboortedatum / / Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend

Rekeningnr. IBAN BIC. Geboortedatum / / Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend Home Ideal Home Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Ideal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr.

Ideal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Ideal Auto Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg

Nadere informatie

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :... Rekeningnummer : IBAN... BIC...

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :...  Rekeningnummer : IBAN... BIC... VIVIUM Vastgoed Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :..... Naam :......... Voornaam :...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC...

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel

verzekeringsvoorstel BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen

Nadere informatie

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1 OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

VIVIUM BUSINESS SOLUTIONS PROJECT

VIVIUM BUSINESS SOLUTIONS PROJECT PRODUCENT Van Eynde N.Zakenkantoor (DX 91304 KIM) Dorpsstraat, 45 (999/031000) 9130 KIELDRECHT TEL.: 03/773.37.30 FAX.: 03/773.40.14 NICO@NVE.BE VERZEKERINGNEMER Mevrouw PICAVET Melissa Paardenkerkhofstraat,

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon

Nadere informatie

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1 OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Brand

Verzekeringsvoorstel Brand Verzekeringsvoorstel Brand Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders

verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel APPOFFIS

Verzekeringsvoorstel APPOFFIS Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige

Nadere informatie

Diefstal Beoordelingsverslag

Diefstal Beoordelingsverslag Beoordelingsverslag Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verzekeringnemer (referentie...) Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr....

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus

Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus Beoordelingsverslag Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus Dit verslag moet steeds volledig worden ingevuld. Opgemaakt op: Door: Nieuwe zaak Bemiddelaar Nr. Bestaande zaak/polisnr.: Naam: Verzekeringnemer

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:

Naam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM: COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via

Nadere informatie

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste

Nadere informatie

Levensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer

Levensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer Levensverzekering Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail

Nadere informatie

Brand - Diefstal Verzekeringsvoorstel

Brand - Diefstal Verzekeringsvoorstel Brand - Diefstal Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

Offerte Invest for Life Corporate 2

Offerte Invest for Life Corporate 2 Offerte Invest for Life Corporate 2 Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Alle Risico s

Verzekeringsvoorstel Alle Risico s Verzekeringsvoorstel Alle Risico s DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Schadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel

Schadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel Schadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel Polisnummer Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie uw polisoverzicht) De beschadigde goederen moeten ter beschikking

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail

Nadere informatie

Voorstel Levensverzekering

Voorstel Levensverzekering Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer

Nadere informatie

Schadeaangifte B-Cover Home Property (Brandverzekering)

Schadeaangifte B-Cover Home Property (Brandverzekering) Schadeaangifte B-Cover Home Property (Brandverzekering) Polisnummer GB_ Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie polis). De beschadigde goederen moeten ter beschikking

Nadere informatie

Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen

Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Verkoop op afstand: Ja Neen Telefoon Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen 1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens

Nadere informatie

Straat Nr. Bus Postcode Lokaliteit Land Tel. privé Tel. kantoor Fax Geboortedatum / / Nationaliteit Geboorteland Ondernemingsnr. Nat. rijksreg. nr.

Straat Nr. Bus Postcode Lokaliteit Land Tel. privé Tel. kantoor Fax Geboortedatum / / Nationaliteit Geboorteland Ondernemingsnr. Nat. rijksreg. nr. Verzekeringsvoorstel G ENIBIZZ BRAND HANDEL BRAND LANDBOUW BEDRIJFSSCHADE Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Bijvoegsel bij nr. Adres Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :... @... Rekeningnummer : IBAN... BIC...

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :... @... Rekeningnummer : IBAN... BIC... VIVIUM Woning Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :... Naam :......... Voornaam...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC... VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

VOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S

VOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S VOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S MAKELAAR VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:. Nr.:... Bus:..... Postnr.:... Gemeente:. Land:.....

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...

Nadere informatie

Voorstel Persoonlijke Ongevallen

Voorstel Persoonlijke Ongevallen Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,

Nadere informatie

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool) JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)

Nadere informatie

Bijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV

Bijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV Bijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV Verzekeringsmaatschappij: Algemene voorwaarden: VIVIUM VIVIUM HOME SOLUTIONS de algemene voorwaarden zijn ter uwe beschikking op de volgende link: http://www.vivium.be/fileadmin/user_upload/ntcdocu

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen

Nadere informatie

VOORSTEL BRAND WONING PLUS

VOORSTEL BRAND WONING PLUS REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE HOEDANIGHEID VAN DE VERZEKERINGNEMER NIEUWE EIGENAAR AANVANG BETALINGSWIJZE LIGGING VAN HET RISICO BESCHRIJVING VAN HET RISICO... Nr. CBFA-nr.

Nadere informatie

Schadeaangifte B-Cover Building Property (Brandverzekering)

Schadeaangifte B-Cover Building Property (Brandverzekering) Schadeaangifte B-Cover Building Property (Brandverzekering) Polisnummer GB Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie polis) De beschadigde goederen moeten ter beschikking

Nadere informatie

WIN AT HOME. De verzekering op maat van het gezin. Voorstellen

WIN AT HOME. De verzekering op maat van het gezin. Voorstellen WIN AT HOME De verzekering op maat van het gezin Voorstellen Kunstlaan 56 1000 Brussel Telefoon 02 519 74 11 Telefax 02 513 72 84 www.winterthur.be Win at Home Verzekeringsvoorstel (Woning & B.A. Privé-Leven)

Nadere informatie

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid : A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen

Nadere informatie

Brand Diefstal Ongevalsaangifte

Brand Diefstal Ongevalsaangifte Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»

VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:...

Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:... Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid voor raadgevend ingenieur, interieurarchitect, landschapsarchitect, milieudeskundige, energiedeskundige, expert. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:...

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL ...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Sociale voordelen Tandarts Riziv Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door

Nadere informatie

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking. BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting

Nadere informatie

IBR - nummer verzekeringnemer: (verplicht in te vullen! enkel reeds door het IBR erkende natuurlijke - en/of rechtspersonen kunnen toetreden)

IBR - nummer verzekeringnemer: (verplicht in te vullen! enkel reeds door het IBR erkende natuurlijke - en/of rechtspersonen kunnen toetreden) COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IBR - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD EN ONDERTEKEND TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IBR@willemot.be of onderstaande

Nadere informatie

Brand Handel Plus Voorstel

Brand Handel Plus Voorstel Voorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b.

Nadere informatie

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 Delta Lloyd Life NV Fonsnylaan 38 B - 1060 Brussel Telefoon: +32 (0)2 238 87 77 Fax: +32 (0)2 238 89 83 www.deltalloydlife.be Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 C7122B - SL-9506-N 11/2008

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld tak 23 Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

Kenmerken van de Woningverzekering. A/ Hoofdwaarborgen

Kenmerken van de Woningverzekering. A/ Hoofdwaarborgen Informatie betreffende Fortis Bank De Woningverzekering wordt gecommercialiseerd door Fortis Bank nv, Warandeberg 3, 1000 Brussel, RPR Brussel 0403.199.702, erkend verzekeringstussenpersoon (CBFA-nr. 25.879),

Nadere informatie

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.

Nadere informatie

Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren

Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies het aantal kamers van

Nadere informatie

Voorstel motorrijtuigen

Voorstel motorrijtuigen Voorstel motorrijtuigen Nieuwe zaak Vervangt polis met contractnummer Wijziging van polisnummer Polis/contractnummer Offertenummer Producent Producentnummer CBFA-nummer Telefoonnummer Referentie producent

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL BRANDVERZEKERING COMBI-POLIS

VERZEKERINGSVOORSTEL BRANDVERZEKERING COMBI-POLIS OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: 068-2443338-32

Nadere informatie

brand woning en kantoor

brand woning en kantoor p. 1/8 brand woning en kantoor voorstel VIVIUM home solutions VIVIUM home solutions plus 2007 Uitbreiding engelse vrijstelling 2007 (+10%) Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

VRAGENLIJST GEKWETSTEN

VRAGENLIJST GEKWETSTEN VRAGENLIJST GEKWETSTEN Betreft: Uw referte: Onze referte: Polisnummer: Schadegeval van: Naam en voornaam van de gekwetste: Telefoon: Geboortedatum: E-mail: Samenstelling van het gezin: Burgerlijke staat:

Nadere informatie

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia

Nadere informatie

Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?

Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel? AANPASBAAR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV

Nadere informatie

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia

Nadere informatie

Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte.

Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Verzekeringen België SCHADEAANGIFTE. Home (Brand) Family (B.A. Privé-leven) Rechtsbijstand BELANGRIJKE OPMERKINGEN

Verzekeringen België SCHADEAANGIFTE. Home (Brand) Family (B.A. Privé-leven) Rechtsbijstand BELANGRIJKE OPMERKINGEN Stempel Agentschap Verzekeringen België Dexia Verzekeringen België n.v. Livingstonelaan 6, B-1000 Brussel Tel. : 02/286 76 11 Fax 02/286 76 99 RPR Brussel 0405.764.064 Verzekeringsonderneming toegelaten

Nadere informatie

Offerte Invest for Life Dynamic 3A

Offerte Invest for Life Dynamic 3A Offerte Invest for Life Dynamic 3A Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht

Nadere informatie

Alle Bouwplaatsrisico s Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst

Alle Bouwplaatsrisico s Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst Dit document bestaat uit 2 delen: enerzijds de Vereenvoudigde vragenlijst en anderzijds de Uitgebreide vragenlijst. Om te kunnen gebruikmaken van de Vereenvoudigde

Nadere informatie

Brand Golden Label Verzekeringsvoorstel

Brand Golden Label Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

Handel Plus: Tarief Globale Onderschrijving

Handel Plus: Tarief Globale Onderschrijving Handel Plus: Tarief Globale Onderschrijving Enkele belangrijke opmerkingen: 1. Baloise Insurance biedt u de gelegenheid het gebouw te verzekeren zonder toepassing van het evenredigheidsregel. Dit kan gebeuren

Nadere informatie

VZW BEMIDDELING. Bemiddelaar: KBC Insurance Solutions

VZW BEMIDDELING. Bemiddelaar: KBC Insurance Solutions VZW BEMIDDELING Bemiddelaar: KBC Insurance Solutions Verzekeraar : GENERALI BELGIUM Generali Belgium NV - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000,00 EUR - BTW - KBO-nr. (BE) 0403.262.553 - RPR Brussel www.generali.be

Nadere informatie

Conventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV

Conventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

BA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel

BA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel BA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij,

Nadere informatie

Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel

Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

Verzekeringsagent erkend onder nr voor de VMOB SOHO. Vul in of breng een roze klever aan:

Verzekeringsagent erkend onder nr voor de VMOB SOHO. Vul in of breng een roze klever aan: De VoorZorg provincie Antwerpen Dienst Verzekeringen Désiré Boucherystraat 17 2800 Mechelen T 015 28 04 25 Verzekeringsagent erkend onder nr. 3008 voor de VMOB SOHO Vak voorbehouden aan het ziekenfonds.

Nadere informatie

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ... vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR).

Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR). Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR). 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mail:... 2. Verzekeringnemer Naam*:...

Nadere informatie