VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

Transcriptie

1 VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto Vlootnr. O bijvoegsel polisnr. Vlootnr. O Verandering van voertuig O Wijziging van waarborgen O Toevoegen bestuurder O Terug in voege stelling O Schorsing (reden?) O Andere (preciseer) O maakt deel uit van VIVIUM Business Deal nr. O nieuw O bestaand O maakt deel uit van VIVIUM Comfort Deal nr. O nieuw O bestaand Tussenpersoon Producentnr. Referte CBFA-nr. Naam Voornaam Tel. Fax GSM Rekeningnr. IBAN BIC Betaling van de premie en datum inwerkingtreding te 0u00 Vervaldatum / / Groene kaartnr. van / / tot / / Inschrijvingsaanvraag gezonden op / / O aan DIV O aan maatschappij Betalingswijze O Jaarlijks O Zesmaandelijks O Driemaandelijks O Maandelijks (domiciliëring verplicht) Inningswijze O Domiciliëring O Overschrijving Voorsteller Titel Firmanaam Naam Voornaam Straat Nr./Bus Postcode Plaats Tel. thuis Fax GSM Tel. werk Geboortedatum / / Geboorteplaats 8.131N / P

2 Voorsteller (vervolg) Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Nr. identiteitskaart _ - _ - Taal Geslacht O man O vrouw Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend O gescheiden O weduw(e)(naar) Rekeningnr. IBAN BIC Ondernemingsnr. _ BTW-nr. _ BTW-stelsel O niet onderworpen O onderworpen Vragenlijst met betrekking tot de gebruikelijke bestuurder en de andere gewone bestuurders Nieuwe zaak Wijziging van verzekeringnemer Bijvoeging van bestuurder Terug in voege stelling Andere bijvoegsels vragenlijst volledig invullen vragenlijst volledig invullen vragenlijst alleen voor de bijgevoegde bestuurder invullen alleen invullen als er wijzigingen zijn in vergelijking met de gegevens hernomen in het contract alleen invullen als er wijzigingen zijn in vergelijking met de gegevens hernomen in het contract Alle personen hieronder hernomen zullen vermeld worden in de bijzondere voorwaarden als mogelijke bestuurder van het te verzekeren voertuig en worden in aanmerking genomen voor de tarifering. Beschikt de echtgeno(o)t(e)/samenwonende van de verzekeringnemer over een rijbewijs? O Ja O Neen Zo ja, moet deze hernomen worden in de kolom Andere gewone bestuurders. Zo niet, naam voornaam geboortedatum / / Is het te verzekeren voertuig eigendom van de verzekeringnemer? O Ja O Neen ingeschreven op naam van de verzekeringnemer? O Ja O Neen Zo niet, personalia van de eigenaar en/of houder van de nummerplaat naam adres voornaam geboortedatum / / Verzekeringnemer Gebruikelijke bestuurder 1 Andere gewone bestuurders Titel Naam Voornaam Straat + Nr./bus Postcode + Plaats Geboortedatum / / / / Beroep Rijbewijs: - type - datum van afgifte - aantal rijverboden (5 laatste jaren) Zo ja, specifieer en kopie rijbewijs toevoegen Vorige verzekering of in voege: - maatschappij - polisnummer - opgezegd, geweigerd, vernietigd of speciale voorwaarden na ongeval door maatschappij Zo ja, specifieer O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen

3 Verzekeringnemer Gebruikelijke bestuurder 1 Andere gewone bestuurders Aantal jaren schadevrij Schadegevallen tijdens de laatste 5 jaar: O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen Zo ja, aantal van: - ongevallen in fout of alleen betrokken - in recht - vandalisme - diefstal of poging tot diefstal Andere omstandigheden die het besturen beïnvloeden - ziekte O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen - handicap O Ja O Neen O Ja O Neen O Ja O Neen Zo ja, omschrijf en voeg het medisch rapport toe 1 Onder gebruikelijke bestuurder verstaan we de bestuurder die in tijd het meest met het voertuig rijdt. Onder gewone bestuurder, elke bestuurder die regelmatig met het voertuig rijdt. Deze gegevens doen geen afbreuk aan de waarborg Burgerlijke Aansprakelijkheid die wij verlenen aan elke gelegenheidsbestuurder. Auto s en lichte vrachtwagens Aard van het voertuig O Voertuig voor toerisme O Cabriolet O 4 X 4 O Minibus O Mobilhome O Lichte vrachtwagen O Caravan/aanhangwagen Gebruik van het voertuig Gebruik O Privaat + weg van/naar het werk O Professioneel 2 O VER O VRD Leasing O Ja. Zo ja, formulier bijvoegen. O Neen Trekken van een aanhangwagen > 750 kg O Ja O Neen in eigendom O Ja O Neen Kenmerken van het voertuig Merk Model Type Vermogen KW Cilinderinhoud cc Max. toegelaten massa kg Nr. PVG (Proces verbaal van goedkeuring) Aantal zitplaatsen (bestuurder inbegr.) Brandstof O benzine O diesel O LPG O elektriciteit Versnellingsbak O manueel O automatisch Kenmerken van de aanhangwagen Aard O aanhangwagen O caravan Merk Type Max. toegelaten massa kg 2 Onder professioneel gebruik wordt verstaan 50% van de activiteitsdagen met een verplaatsing naar clienteel, agentschappen, opslagplaatsen, filialen of bouwterreinen.

4 Auto s en lichte vrachtwagens (vervolg) Te verzekeren waarde (excl. BTW) (ingeval van afsluiting van de waarborg Omnium) Trekkend voertuig Aanhangwagen - Cataloguswaarde + opties _, EUR _, EUR Waarde van de uitrusting _, EUR _, EUR - Factuurwaarde * _, EUR * _, EUR * *! Enkel invullen indien de formule factuurwaarde gewenst is. Beschrijving van de uitrusting Beveiliging (ingeval van afsluiting van de waarborg Omnium) Is het voertuig uitgerust met een anti diefstalsysteem of anti carjacking? O Ja O Neen Zo ja, welk? O VV1 / IM O VV2 / IA2 O VV3 / AL2 O CJ1 / AT2 O CJ2 / TT3 O CJ0 / TT1 Voertuig s nachts in een individuele gesloten garage? O Ja O Neen Ingeval van afsluiting van de waarborg Omnium voor een TWEEDEHANDS VOERTUIG O Nieuwe zaak, terug in voege stelling of verandering van voertuig. Is het voertuig vrij van schade? O Ja O Neen Zo NEEN, beschrijving van de schade O Bijvoeging van de waarborg in de loop van het contract zonder verandering van voertuig: verplichte expertise. S² Pack (Uitsluitend voor Voertuig voor toerisme, 4x4 of Cabriolet) O Plaatsing van een S² Box Systeem (verklaring S² Pack bijvoegen) Waarborgen trekkend voertuig O BA Bonus Malus O Omnium O Mini Omnium O Volledige omnium Vrijstelling Materiële Schade O zonder vrijstelling (2,5% te verzekeren waarde in geval van niet-herstelling of herstelling in een niet erkende garage) O Bescherming van de bestuurder O Bijstand O 2,5% te verzekeren waarde O _ % te verzekeren waarde Afkoop verdubbeling vrijstelling jonge bestuurder O Ja O Neen Vergoedingsbasis O formule 6+ O formule 15+ * niet mogelijk voor lichte vrachtwagens O formule 24+ * O formule * O Gemeen recht O Bijstand voertuig O werkelijke waarde O Forfaitair O Bijstand personen

5 Auto s en lichte vrachtwagens (vervolg) Waarborgen aanhangwagen O BA O Omnium O Mini Omnium O Volledige omnium Vrijstelling Materiële Schade O zonder vrijstelling (2,5% te verzekeren waarde in geval van niet-herstelling of herstelling in een niet erkende garage) Andere voertuigen O 2,5% te verzekeren waarde O _ % te verzekeren waarde Afkoop verdubbeling vrijstelling jonge bestuurder O Ja O Neen Vergoedingsbasis O formule 6+ O formule 15+ * niet mogelijk als het trekkend voertuig een lichte vrachtwagen is O formule 24+ * O formule * Aard van het voertuig O Bromfiets O Klasse A (25 km/u) O Moto O Quad O Klasse B (40 km/u) O werkelijke waarde O Autobus O Aanhangwagen O Oldtimer O Handelaarsplaat O Proefrittenplaat O Landbouwtractor O Vervoer >3,5T O Vrachtwagen O Trekker O Vervoer eigen rekening O Vervoer rekening derden O België O Aangrenzende landen O Internationaal O Vervoer gevaarlijke producten. Zo ja, code ADR O Trekken van een aanhangwagen O Werktuig O Andere: Kenmerken van het trekkend voertuig Merk Model Type Vermogen KW Cilinderinhoud cc Max. toegelaten massa kg Nr. PVG (Proces verbaal van goedkeuring) Aantal zitplaatsen (bestuurder inbegr.) Brandstof O benzine O diesel O LPG O elektriciteit Versnellingsbak O manueel O automatisch Kenmerken van de aanhangwagen Aard O aanhangwagen O caravan Merk Type Max. toegelaten massa kg

6 Andere voertuigen (vervolg) Waarborgen trekkend voertuig O BA O Bijstand (moto) Waarborgen aanhangwagen O BA O Bijstand voertuig O Bijstand personen Allerlei Andere waarborgen - Inningadres - Andere contracten VIVIUM - enz. Wet van 25 juni 1992 op landverzekeringscontracten De ondertekening van dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer noch de maatschappij en brengt geen dekking mee. De maatschappij verbindt er zich toe, op straffe van schadevergoeding en interesten, de verzekeringsovereenkomst te sluiten indien ze niet binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel, hetzij haar verzekeringsaanbod, hetzij een aanvraag tot onderzoek, hetzij haar weigering tot verzekering ter kennis heeft gebracht van de verzekeringnemer. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens - Uw gegevens van persoonlijke aard worden opgenomen in de bestanden van VIVIUM. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. U heeft het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens heeft u de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer. - In het belang van een snel beheer van het dossier schadegevallen, verstrekt u bij deze uw specifieke en formele instemming met betrekking tot het gebruik van de u aanbelangende medische informatie. Datassur U stemt er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûssquare 29, 1000 Brussel. Opmerkingen - Voor elke klacht m.b.t. onderhavig contract kan u zich richten ofwel tot de Ombudsman van VIVIUM, Koningsstraat 153, 1210 Brussel, ombudsman@vivium.be, Website: ofwel tot de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeûssquare 35, 1000 Brussel, Website: Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit. - De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om om fraude op te sporen u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen. Opgemaakt te, op / / Handtekening van de verzekeringnemer, Aantal bijlagen: VIVIUM N.V. Lid van de P&V Groep Maatschappelijke Zetel Zetel Antwerpen Koningsstraat Brussel TEL +32 (0) FAX +32 (0) Desguinlei Antwerpen TEL +32 (0) FAX +32 (0) IBAN BE BIC BBRUBEBB BTW BE RPR Brussel Onderneming toegelaten onder code