Voorstel Levensverzekering

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Voorstel Levensverzekering"

Transcriptie

1 Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer BCSI-nummer - Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden een streep geldt niet als antwoord. Een volledig voorstel bespoedigt de verwerking. Verzekeringsnemer Kopie identiteitskaart toevoegen. Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Man Nationaliteit Taal Nummer identiteitskaart Vrouw Verzekerde Geboortedatum Geslacht Taal Man Vrouw Burgerlijke staat gehuwd ongehuwd wettelijk* samenwonend gescheiden weduw(e)(naar) Sociaal statuut loontrekkend zelfstandig vrij beroep student gepensioneerd werkzoekend Begunstigden Bij leven van de verzekerde de verzekerde de verzekeringsnemer Bij overlijden van de verzekerde de persoon die ingevolge het overlijden van de verzekerde de volle eigendom of het vruchtgebruik van de woning van de verzekeringsnemer verwerft. de echtgeno(o)t(e) of de wettelijk* samenwonende partner van de verzekerde of bij gebreke de kinderen van de verzekerde of bij gebreke de wettelijke erfgenamen van de verzekerde. andere (naam geboortedatum graad van verwantschap met de verzekerde) Aannemende begunstigde Dossiernummer Rentevoet van de lening (op jaarbasis *Het statuut van wettelijk samenwonenden is voorbehouden aan de personen die een verklaring van wettelijke samenwoning hebben afgelegd bij de ambtenaar van de burgerlijke stand zoals bepaald in artikel 1476 BW. Maatschappelijke zetel Postadres - Zetel Antwerpen ING Koningsstraat Brussel Desguinlei Antwerpen IBAN BE TEL. +32 (0) FAX +32 (0) TEL. +32 (0) FAX +32 (0) BIC BBRUBEBB RPR Brussel - BTW BE VIVIUM N.V. verzekeringsonderneming toegelaten door de CBFA onder codenummer /07

2 Kenmerken Ingangsdatum Duur Einddatum Verzekeringscombinatie Tarief (enkel voor Schuldsaldoverzekering en Tijdelijke overlijdensverzekering): individueel grote kapitalen gezinskorting grote kapitalen (niet roker) gezinskorting + gezinskorting + (niet roker) Premiebetaling Aanvullende waarborgen inclusief exclusief éénmalig jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks maandelijks (mits domiciliëring) Winstdeelname Enkel voor Capi 23 Taksen inclusief exclusief Kapitaal bij overlijden** Kapitaal bij leven Fiscaliteit klassieke fiscaliteit pensioensparen geen **Geen medische acceptatie tot en met een aanvullend kapitaal overlijden van te beleggen in Stability Fund Balanced Fund Dynamic Fund Aggressive Fund Aanvullende waarborgen Lichamelijke ongevallen dudo triplo Invaliditeit I1 (teruggave van de premie) I2 (invaliditeitsrente) jaarrente maximum formule constante rente klimmende rente: 2 % 3 % ideaal klimmende rente: 2 % 3 % eigen-risicotermijn 15 dagen 1 30 dagen 30 dagen met overbrugging 1 60 dagen 90 dagen 180 dagen 365 dagen Ernstige aandoeningen 1 enkel mogelijk voor zelfstandigen maximum Verklaringen Dient deze verzekering ter dekking of wedersamenstelling van een lening? ja neen van de Dient deze verzekering ter vervanging van een bestaand contract bij VIVIUM verzekeringsnemer of ter overname van een bestaand contract bij een andere maatschappij? ja neen Verklaringen van de verzekerde 1. Professionele activiteiten a. Geef een nauwkeurige omschrijving van uw hoofdberoep: sinds voltijds deeltijds b. zelfstandige bediende arbeider andere: c. Heeft u dit beroep uitgeoefend gedurende meer dan 3 volledige jaren? ja neen d. Geef een nauwkeurige omschrijving van uw eventuele bijberoep(en): e. Heeft u dit bijberoep uitgeoefend gedurende meer dan 3 volledige jaren? ja neen

3 f. Hoeveel bedraagt uw jaarlijks belastbaar beroepsinkomen*? * Het belastbaar beroepsinkomen is het inkomen uit arbeid minus de beroepskosten. U vindt het terug in de fiscale aangifte en het fiscaal aanslagbiljet onder de volgende rubrieken: Loontrekkende: rubriek 1250/2250 Zelfstandige zonder vennootschap(andere dan vrij beroep): rubriek 1607/2607 Zelfstandige zonder vennootschap (vrij beroep): rubriek 1659/2659 Zelfstandige met vennootschap (bedrijfsleiders): rubriek 1400/2400 Zelfstandig bijberoep: rubriek 1668/2668 (vrij beroep) of 1617/2617 (andere dan vrij beroep) Meewerkende echtgeno(o)t(e): rubriek / Voor éénpersoonsvennootschappen kunnen de rubriek 1400/2400 van de fiscale aangifte / het fiscaal aanslagbiljet en de rubriek 70/64 van de resultatenrekening worden samengeteld. g. Verricht u manueel werk? ja neen Zo ja hoeveel uren per dag? h. Heeft u personeel in dienst? ja neen Zo ja hoeveel arbeiders? hoeveel bedienden? i. Indien uw beroep of bijberoep één van de volgende activiteiten behelst wenst u hiervoor verzekerd te zijn? - werken op grote hoogten (meer dan 15 m)? ja neen - bouw- of afbraakwerken? ja neen - afdalen in mijnen of groeven? ja neen - alle werkzaamheden te of onder water? ja neen - gebruik of behandeling van bijtende producten? ja neen - snoeien of vellen van hoogstammige bomen? ja neen - gebruik van X-stralen of radio-isotopen? ja neen - andere gevaarlijke activiteiten? ja neen Indien ja omschrijving: 2. Niet-professionele activiteiten a. Wenst u verzekerd te zijn voor het gebruik van mechanische machines buiten uw beroepsactiviteiten? ja neen Zo ja voor welke machines? b. Beoefent u regelmatig sport? ja neen Zo ja welke? c. Hebt u gevaarlijke hobby s? ja neen Zo ja welke? 3. Buitenland Bent u van plan om in een land te verblijven buiten de Europese Unie? ja neen Zo ja in welk(e) land(en) hoe lang met welk doel? 4. Andere verzekeringen a. Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit een invaliditeits- ongevallen- levensverzekering of waarborg ernstige aandoeningen geweigerd of alleen tegen hogere premie of andere beperking willen aanvaarden? ja neen Zo ja om welke reden? b. Heeft u reeds een invaliditeitsverzekering onderschreven? ja neen Zo ja bij welke maatschappij? Voor welke jaarlijkse rente? Is het de bedoeling om dit contract op te zeggen? ja neen c. Voert u besprekingen bij een andere maatschappij voor het afsluiten van een invaliditeitsverzekering? ja neen Zo ja bij welke maatschappij? Voor welke jaarlijkse rente? Medische Medische vragenlijst A Medische vragenlijst B waarborgen Geneeskundig onderzoek Is de cliënt reeds in het bezit gesteld van een medisch rapport? ja neen De kosten van een geneeskundig onderzoek worden betaald door de maatschappij tenzij anders overeengekomen. Gezondheidsverklaring Ik ondergetekende in mijn hoedanigheid van verzekerde verklaar hierbij uitdrukkelijk dat ik: - volgens eigen weten in goede gezondheid verkeer niet onder doktersbehandeling ben noch ben geweest; - geen hospitalisatie en/of heelkundige ingreep heb ondergaan gedurende de laatste 10 jaar; - niet lijd aan een ziekte geen invaliditeit vertoon en in staat ben volledig mijn beroep uit te oefenen. Lengte cm Gewicht kg Verklaring van niet-roker Voor de toepassing van een tariefvermindering bij de onderschrijving van een Tijdelijke verzekering Schuldsaldoverzekering Aanvullende invaliditeitsverzekering I2 Heeft u gerookt tijdens de laatste 12 maanden? ja neen De maatschappij behoudt zich het recht de kandidaat-verzekerde te vragen zich aan een nicotine-test of een gelijkwaardig medisch onderzoek te onderwerpen om zijn verklaring te verifiëren.

4 Domiciliëringsopdracht Tot de domiciliëringsopdracht is aanvaard door uw bankinstelling zullen de eerste premies geïnd worden hetzij via de producent hetzij via een overschrijvingsformulier vanwege de maatschappij. Domiciliëringsopdracht Ondergetekende verzoekt de maatschappij VIVIUM N.V. Koningsstraat 153 te 1210 Brussel vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping alle premies te innen verbonden met contractnummer - - Datum: in debet van rekeningnummer Handtekening VOORBEHOUDEN VOOR DE DOMICILIE-INSTELLING De hierboven vermelde domiciliëring werd aanvaard onder het nummer DOMICILIERINGSNUMMER - - Identificatienummer van de schuldeiser: Datum: Stempel en handtekening: Eventuele Opmerkingen

5 Algemene verklaringen Het verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringsnemer noch de verzekeraar tot het sluiten van de overeenkomst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het voorstel de verzekeraar aan de kandidaat-verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd verbindt hij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. De ondertekening van het voorstel brengt geen dekking mee. Geen enkele premie of vergoeding mag geïnd worden voor het sluiten van de levensverzekeringsovereenkomst. De ondergetekende verklaart volledig en waarheidsgetrouw geantwoord te hebben op bovenstaande vragen en verklaart ervan op de hoogte te zijn dat het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens waardoor de verzekeraar misleid wordt bij de beoordeling van het risico de nietigheid van de verzekeringsovereenkomst als gevolg heeft. De verzekerde verklaart toestemming te verlenen aan iedere behandelende arts om aan de adviserende geneesheer van VIVIUM N.V. een verklaring af te geven over de doodsoorzaak. Mededeling overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: De gegevens die op u betrekking hebben worden opgenomen in bestanden die gehouden worden om de verzekeringsovereenkomsten te kunnen opstellen te beheren en uit te voeren. De verantwoordelijke voor de verwerking is VIVIUM N.V. Desguinlei 92 te 2018 Antwerpen. U kan van deze gegevens kennis nemen en ze indien nodig doen verbeteren. Indien u niet gecontacteerd wenst te worden in het kader van direct marketing zullen uw gegevens op uw verzoek kosteloos uit de betrokken lijsten worden geschrapt. Verklaring overeenkomstig de Wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens: Ondergetekende verklaart hierbij toestemming te verlenen aan VIVIUM N.V. om zijn/haar persoonsgegevens die de gezondheid betreffen te verwerken. Deze verwerking is noodzakelijk voor de beoordeling van het verzekerde risico het beheer en de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst. Alle oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars. De verzekerde stemt er bij deze mee in dat de verzekeringsonderneming VIVIUM N.V. het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben in te zien en in voorkomend geval te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek samen met een kopie van zijn identiteitskaart sturen naar het volgende adres: Datassur dienst Bestanden de Meeûssquare 29 te 1000 Brussel. Indien de verzekeringsnemer klachten heeft in verband met dit contract kan hij zich wenden tot hetzij de Ombudsdienst VIVIUM N.V. Desguinlei 92 te 2018 Antwerpen hetzij de VZW Ombudsdienst Verzekeringen de Meeûssquare 35 te 1000 Brussel. Dergelijke klacht sluit de mogelijkheid om een gerechtelijke procedure te starten niet uit. Datum handtekening verzekeringsnemer Datum handtekening verzekerde De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen u die te goeder trouw bent kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen help ons misbruik te voorkomen.

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

Levensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer

Levensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer Levensverzekering Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de

Nadere informatie

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / / Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool) JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)

Nadere informatie

VIVIUM Business Accidents

VIVIUM Business Accidents VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document

Nadere informatie

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk Werkgever Werknemer Verzekerde (Persoon voor wie de vragenlijst wordt ingevuld) Naam bedrijf Naam en Voornaam Contractnummer De kandidaat-verzekerde

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK - Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

Voorstel motorrijtuigen

Voorstel motorrijtuigen Voorstel motorrijtuigen Nieuwe zaak Vervangt polis met contractnummer Wijziging van polisnummer Polis/contractnummer Offertenummer Producent Producentnummer CBFA-nummer Telefoonnummer Referentie producent

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL ...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen

Nadere informatie

HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging

HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging Verzekeringsvoorstel HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : 1. Verzekeringsnemer Persoonsgegevens

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

Hypo Protect. Verzekeringsvoorstel. Classic. 2win. Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code :

Hypo Protect. Verzekeringsvoorstel. Classic. 2win. Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Verzekeringsvoorstel Hypo Protect Gegevens tussenpersoon : Classic Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : 2win Code : Datum afdruk : Persoonsgegevens 1. Verzekeringsnemer (Classic)

Nadere informatie

Top-Hat Plus Plan. Type levensverzekering Levensverzekering van het type tak 21. Waarborgen

Top-Hat Plus Plan. Type levensverzekering Levensverzekering van het type tak 21. Waarborgen Top-Hat Plus Plan Type levensverzekering Levensverzekering van het type tak 21. Waarborgen - In geval van leven van de verzekerde op de einddatum van het contract waarborgt het contract de betaling van

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

Junior Plan Verzekeringsvoorstel

Junior Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel

Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van

Nadere informatie

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens

Nadere informatie

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Verzekeringsvoorstel Hypo Protect Classic 2win Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : Persoonsgegevens 1. Verzekeringsnemer (Classic)

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Offerte Invest for Life Corporate 2

Offerte Invest for Life Corporate 2 Offerte Invest for Life Corporate 2 Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel

Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

Invest Verzekeringsvoorstel

Invest Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer 1 Nr. identiteitskaart...

Nadere informatie

Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte.

Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid : A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen

Nadere informatie

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Verzekeringsvoorstel Hypo Protect Classic 2win Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : Persoonsgegevens 1. Verzekeringsnemer (Classic)

Nadere informatie

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij

Nadere informatie

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking

Nadere informatie

VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel

VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,......

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon

Nadere informatie

Capiplan. Type levensverzekering Levensverzekering van het type tak 21 Waarborgen

Capiplan. Type levensverzekering Levensverzekering van het type tak 21 Waarborgen Capiplan Type levensverzekering Levensverzekering van het type tak 21 Waarborgen - In geval van leven van de verzekerde op de einddatum van het contract waarborgt het contract de betaling van de totale

Nadere informatie

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Intentie: geen Trigoon nieuwe zaak vervangt polis nr.... bijvoegsel polis nr.... domiciliëring bemiddelaar naam en adres (of stempel)... Fidea-nummer CBFA-nummer

Nadere informatie

Riziv Verzekeringsvoorstel

Riziv Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,...... Polisreferentie

Nadere informatie

financiële infofiche Flexibel VAP Saving Plan geldig op 1 januari 2017

financiële infofiche Flexibel VAP Saving Plan geldig op 1 januari 2017 Type levensverzekering Doelgroep Contracterende partijen Waarborgen Vrij Aanvullend Pensioen voor Zelfstandigen, met gewaarborgde intrestvoet door de verzekeringsmaatschappij. Deze levensverzekering laat

Nadere informatie

Voorstel met invaliditeit

Voorstel met invaliditeit Powered by Delta Lloyd Life Voorstel met invaliditeit TUSSENPERSOON: FSMA Tel.: Fax: E-mail: Producentnr.: Ref. tussenpersoon: Erkenningsnummer FSMA: Congresstraat 12-14 1000 Brussel Offertenr.: Ondernemingsnr.:

Nadere informatie

(Sociaal) VRIJ AANVULLEND PENSIOEN 1

(Sociaal) VRIJ AANVULLEND PENSIOEN 1 (Sociaal) VRIJ AANVULLEND PENSIOEN 1 Type levensverzekering Levensverzekering met gewaarborgde rentevoet (Tak 21). Mogelijkheid om te kiezen voor een formule waarbij dit met betrekking tot de winstdeelname

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel

verzekeringsvoorstel BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen

Nadere informatie

VIVIUM Non-Stop Plan. Verzeker het voortbestaan van uw zaak

VIVIUM Non-Stop Plan. Verzeker het voortbestaan van uw zaak VIVIUM Non-Stop Plan Verzeker het voortbestaan van uw zaak Maandelijkse uitkering tijdens arbeidsongeschiktheid Tot 80% van uw bedrijfskosten betaald door VIVIUM Hét redmiddel voor uw onderneming tijdens

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

financiële infofiche Flexibel VAP Saving Plan geldig op 22 mei 2017

financiële infofiche Flexibel VAP Saving Plan geldig op 22 mei 2017 Type levensverzekering Doelgroep Contracterende partijen Waarborgen Vrij Aanvullend Pensioen voor Zelfstandigen, met gewaarborgde intrestvoet door de verzekeringsmaatschappij. Deze levensverzekering laat

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD

ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD Inhoudstafel Blz. Definities 5 Voorwerp van het contract 7 Artikel 1 : Aanvang van het contract 7 Artikel 2 : Duur van het contract 7 Artikel 3 : Eénmalige

Nadere informatie

Meer info? Contacteer ons Service Center Employee Benefits op bovenvermeld nummer of via e-mail.

Meer info? Contacteer ons Service Center Employee Benefits op bovenvermeld nummer of via e-mail. Briefwisseling richten aan HP Persoonlijk en Vertrouwelijk Voor meer informatie Service Center Employee Benefits Tel... - Fax. @vivium.be Onze referentie 530- Uw referentie Betreft:

Nadere informatie

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste

Nadere informatie

VIVIUM Gewaarborgd Inkomen

VIVIUM Gewaarborgd Inkomen VIVIUM Gewaarborgd Inkomen Uw inkomen verzekerd, wat er ook gebeurt Gegarandeerd inkomen bij ziekte of ongeval Tot 80% van uw huidig loon U kiest de waarborgen Weet u hoeveel u van de sociale zekerheid

Nadere informatie

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers

Nadere informatie

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 6/2/2015 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).

Nadere informatie

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN

ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN Inhoudstafel Blz. Artikel 1 : Definities 4 Artikel 2 : Doel van het contract - Algemene beschrijving 4 Artikel 3 : Ingangsdatum van het contract

Nadere informatie

CAPI 23 1 PENSIOENSPAREN, LANGE TERMIJNSPAREN EN NIET-FISCAAL SPAREN

CAPI 23 1 PENSIOENSPAREN, LANGE TERMIJNSPAREN EN NIET-FISCAAL SPAREN CAPI 23 1 PENSIOENSPAREN, LANGE TERMIJNSPAREN EN NIET-FISCAAL SPAREN Type levensverzekering Levensverzekering met gewaarborgde rentevoet op de premies gestort in het tak 21-gedeelte van het contract (Tak

Nadere informatie

Top-Hat Plus Plan Capiplan of Capi 23 1

Top-Hat Plus Plan Capiplan of Capi 23 1 Top-Hat Plus Plan Capiplan of Capi 23 1 INDIVIDUELE PENSIOENTOEZEGGING (tak 21) Type levensverzekering Capiplan Levensverzekering met gewaarborgde rentevoet op de premies gestort in het tak 21-gedeelte

Nadere informatie

VIVIUM Omzetverzekering

VIVIUM Omzetverzekering VIVIUM Omzetverzekering Uw zaak blijft zijn omzet halen, ook als u buiten strijd bent Maandelijkse uitkering tijdens arbeidsongeschiktheid Tot 60% van uw omzet gegarandeerd Mogelijkheid tot integrale uitbetaling

Nadere informatie

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd!

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd! Verzekeringen Schuldsaldoverzekering Hypotheeklening In geval van tegenspoed bent u beschermd! De schuldsaldoverzekering biedt u de zekerheid dat uw hypotheeklening geheel of gedeeltelijk wordt terugbetaald

Nadere informatie

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige

Nadere informatie

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige

Nadere informatie

Individuele Pensioentoezegging voor Zelfstandigen

Individuele Pensioentoezegging voor Zelfstandigen Individuele Pensioentoezegging voor Zelfstandigen Wit: exemplaar maatschappij Blauw: exemplaar verzekeringnemer Nr producent: B C A Naam: Adres: Identificatie van de verzekeringnemer Naam van de vennootschap:

Nadere informatie

In geval van tegenspoed bent u beschermd!

In geval van tegenspoed bent u beschermd! Verzekeringen Credit Security Plan In geval van tegenspoed bent u beschermd! Bescherming van uzelf en uw naasten De Tak 21-schuldsaldoverzekering Credit Security Plan van North Europe Life Belgium biedt

Nadere informatie

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN:

Nadere informatie

Save Plan Verzekeringsvoorstel

Save Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer Voor bestaande

Nadere informatie

JEUGDPLAN Capi 23 1. Type levensverzekering. Raadpleeg ook de afzonderlijke informatiefiche van het gekozen fonds. Waarborgen

JEUGDPLAN Capi 23 1. Type levensverzekering. Raadpleeg ook de afzonderlijke informatiefiche van het gekozen fonds. Waarborgen JEUGDPLAN Capi 23 1 Type levensverzekering Levensverzekering met gewaarborgde rentevoet op de premies gestort in het tak 21-gedeelte van het contract (Tak 21). De winstdeelname wordt gestort in het tak

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld tak 23 Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers

Nadere informatie

(Sociaal) VRIJ AANVULLEND PENSIOEN 1

(Sociaal) VRIJ AANVULLEND PENSIOEN 1 (Sociaal) VRIJ AANVULLEND PENSIOEN 1 Type levensverzekering Levensverzekering met gewaarborgde rentevoet (Tak 21). Mogelijkheid om te kiezen voor een formule waarbij dit met betrekking tot de winstdeelname

Nadere informatie

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1 OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....

Nadere informatie

Medische Vragenlijst B

Medische Vragenlijst B Medische Vragenlijst B Contractnummer: Producentnummer: Kandidaatverzekerde De kandidaat-verzekerde wordt verzocht om deze vragenlijst persoonlijk in te vullen en hem onder gesloten omslag bij het voorstel

Nadere informatie

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie

Nadere informatie

INFOFICHE FIDEA SCHULDSALDOVERZEKERING

INFOFICHE FIDEA SCHULDSALDOVERZEKERING INFOFICHE FIDEA SCHULDSALDOVERZEKERING Deze infofiche is geldig op 1 augustus 2017. De Fidea Schuldsaldoverzekering is bedoeld om kredieten (minimum 10 000,00) van particulieren of bedrijfsleiders te verzekeren

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer DKV Smile VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon Nummer Verzekeringnemer: Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV) Voornaam en naam: Adres:

Nadere informatie

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 15/4/2016 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).

Nadere informatie

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :... Rekeningnummer : IBAN... BIC...

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :...  Rekeningnummer : IBAN... BIC... VIVIUM Vastgoed Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :..... Naam :......... Voornaam :...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC...

Nadere informatie

(Sociaal) VRIJ AANVULLEND PENSIOEN 1

(Sociaal) VRIJ AANVULLEND PENSIOEN 1 (Sociaal) VRIJ AANVULLEND PENSIOEN 1 Type levensverzekering Levensverzekering met gewaarborgde rentevoet (Tak 21). Mogelijkheid om te kiezen voor een formule waarbij dit met betrekking tot de winstdeelname

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel globaal starterspakket voor jonge architecten.

Verzekeringsvoorstel globaal starterspakket voor jonge architecten. Verzekeringsvoorstel globaal starterspakket voor jonge architecten. BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID (inclusief advocaats en expertkosten) RECHTSBIJSTAND ONGEVALLEN A24+ ALGEMENE VRAGEN 1. Makelaar Naam:...

Nadere informatie

JEUGDPLAN Capi Type levensverzekering. Raadpleeg ook de afzonderlijke informatiefiche van het gekozen fonds. Waarborgen

JEUGDPLAN Capi Type levensverzekering. Raadpleeg ook de afzonderlijke informatiefiche van het gekozen fonds. Waarborgen JEUGDPLAN Capi 23 1 Type levensverzekering Levensverzekering met gewaarborgde rentevoet op de premies gestort in het tak 21-gedeelte van het contract (Tak 21). De winstdeelname wordt gestort in het tak

Nadere informatie

Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel.

Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel. Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel. (02) 403 81 11 - Telefax (02) 403 88 99 Verzekeringsonderneming toegelaten

Nadere informatie

Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen.

Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen. Hieronder volgt het voorbeeld van het verzekeringsformulier. Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen. Hoe het onderstaande formulier correct aanvullen? vul vakken

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

Junior Plan Verzekeringsvoorstel

Junior Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Sociale voordelen Tandarts Riziv Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door

Nadere informatie

CAPI 23 1. Type levensverzekering. Waarborgen

CAPI 23 1. Type levensverzekering. Waarborgen CAPI 23 1 Type levensverzekering Waarborgen Levensverzekering met gewaarborgde rentevoet (Tak 21). Met betrekking tot de winstdeelname wordt dit gecombineerd met een rendement gekoppeld aan beleggingsfondsen

Nadere informatie

Save Plan Verzekeringsvoorstel

Save Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering... Code Aanvullende verzekeringen... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging

Nadere informatie

AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2)

AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) BELANGRIJK! Gelieve deze aangifte vervolledigd en ondertekend terug te sturen binnen de 5 dagen volgend op het begin van uw arbeidsongeschiktheid. Gelieve bij deze

Nadere informatie

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 Delta Lloyd Life NV Fonsnylaan 38 B - 1060 Brussel Telefoon: +32 (0)2 238 87 77 Fax: +32 (0)2 238 89 83 www.deltalloydlife.be Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 C7122B - SL-9506-N 11/2008

Nadere informatie

Life Cycle Plan 1. Aanvullende waarborg optioneel:

Life Cycle Plan 1. Aanvullende waarborg optioneel: Life Cycle Plan 1 Type levensverzekering Levensverzekering waarvan het rendement verbonden is aan beleggingsfondsen (tak 23). Waarborgen - In geval van leven van de verzekerde (= verzekeringsnemer) op

Nadere informatie

OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen

OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen OPENING VAN GELDREKENING(EN) met daaraan gekoppeld een effectenrekening natuurlijke personen CLIËNTENOVEREENKOMST TUSSEN a) KBC Securities NV, met maatschappelijke zetel te 1080 Brussel, Havenlaan 12,

Nadere informatie

Verzekeringen. Credit Security Plan. In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM

Verzekeringen. Credit Security Plan. In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Verzekeringen Credit Security Plan In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM De schuldsaldoverzekering Credit Security Plan biedt u de zekerheid dat uw lening op afbetaling

Nadere informatie

Risicoverzekering aanvraag

Risicoverzekering aanvraag 001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer

Nadere informatie

CAPI 23 1 PENSIOENSPAREN, LANGE TERMIJNSPAREN EN NIET-FISCAAL SPAREN

CAPI 23 1 PENSIOENSPAREN, LANGE TERMIJNSPAREN EN NIET-FISCAAL SPAREN CAPI 23 1 PENSIOENSPAREN, LANGE TERMIJNSPAREN EN NIET-FISCAAL SPAREN Type levensverzekering Levensverzekering met gewaarborgde rentevoet op de premies gestort in het tak 21-gedeelte van het contract (Tak

Nadere informatie