BA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel

Transcriptie

1 BA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Zo ja, naam mij.... Polisref.... Bijakte polisref.... Verzekeringnemer (referentie...) Voor bestaande klanten klantnr.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Nationaliteit... Taal N F Geslacht M V Telefoon/gsm... Fax Financiële rekening Iban... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Ondernemingsnr.... Aftrekpercentage... % RPR... Adres bedrijfszetel (indien verschillend van bovenvermeld adres) Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Aanvang Aanvang polis... Vervaldag... Betalingswijze jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks Verzekerde kapitalen Burgerrechtelijke bedrijfsaansprakelijkheid Lichamelijke schade: EUR Ander bedrag:... Stoffelijke schade: EUR Ander bedrag:... Lichamelijke en stoffelijke schade: EUR vermengd Lichamelijke en stoffelijke schade vermengd: Ander bedrag:...

2 2 Producten- en dienstenaansprakelijkheid Lichamelijke schade: EUR Ander bedrag:... Stoffelijke schade: EUR Ander bedrag:... Lichamelijke en stoffelijke schade: EUR vermengd Lichamelijke en stoffelijke schade vermengd: Ander bedrag:... Toevertrouwde goederen: EUR Burgerrechtelijke aansprakelijkheid beroep EUR EUR Ander bedrag:... Rechtsbijstand: EUR Antecedenten Polis vernietigd: Werd een gelijkaardige verzekering ooit opgezegd of geweigerd? Ja Neen Om welke reden: Wegens schade Wegens wanbetaling Op vervaldag Overige:... Recente schadegevallen: Waren er schadegevallen gedurende de laatste 3 jaar? Ja Neen Zo ja: hoeveel?... Wat waren de omstandigheden van deze schadegevallen (datum, oorzaak, kosten)? Activiteiten 1) Aard van de te verzekeren activiteit Consultancy Ontwikkeling Verkoop Data Andere: specifieer:... Indien er meerdere van de vermelde activiteiten worden uitgevoerd, gelieve dan het aandeel van elke tegenover het totale omzetcijfer te vermelden: Consultancy:... % Ontwikkeling:... % Verkoop:... % Data:... % Andere: % Vervult u eveneens de functie van Projectleider in ondernemingen? Ja Neen Sinds wanneer oefent de firma de te verzekeren activiteiten uit?... Maakt het bedrijf deel uit van een groep? Ja Neen Zo ja, is er uitwisseling van personeel tussen de gerelateerde firma s? Ja Neen Zijn er zuster- en/of dochterfirma s die mee moeten verzekerd worden? Ja Neen (Zo ja, vul ook voor deze een vragenlijst in.)

3 3 2) Consultancy Begeleiding bij aankoop hardware-software Support bij integratie van netwerken Organisatie van de informaticastructuur Analyse van de productiviteit van informaticasystemen en verbeteringsadviezen Andere: specifieer:... 3) Ontwikkeling van toepassingen Welke sectoren Administratieve toepassingen: accountancy, fiscaliteit, HR, stockbeheer (Hoog)Technologische toepassingen, machines, CAD Andere: specifieer: Nieuwe toepassingen Aanpassingen van bestaande toepassingen Computerarchitectuur Security Datawarehouse, datamanagement Andere: specifieer:... Is er dienstverlening voor niet-europese klanten? Ja Neen Zo ja, voor welke landen?... Is er dienstverlening voor klanten uit de USA? Ja Neen Is er dienstverlening voor klanten uit Canada? Ja Neen 4) Verkoop software en hardware Verkoop software: welke toepassingen? Verkoop software en hardware: Met installatie: Ja Neen Met herstelling en/of onderhoud: Ja Neen Zo ja, in eigen atelier bij de klant Is er in- of uitvoer buiten Europa? Ja Neen Zo ja, invoer vanuit welke landen?... uitvoer naar welke landen?... Is er uitvoer naar de USA? Ja Neen Is er uitvoer naar Canada? Ja Neen

4 4 5) Data (-beheer, -warehousing, -mining en -processing) Data: welke? Op eigen systeem: Ja Neen Is er dienstverlening voor niet-europese klanten? Ja Neen Zo ja, voor welke landen?... Is er dienstverlening voor klanten uit de USA? Ja Neen Is er dienstverlening voor klanten uit Canada? Ja Neen Op systemen van derden: Ja Neen Is er dienstverlening voor niet-europese klanten? Ja Neen Zo ja, wat en voor welke landen?... Is er dienstverlening voor klanten uit de USA? Ja Neen Is er dienstverlening voor klanten uit Canada? Ja Neen Personeel Wat is het aantal zaakvoerders en/of werkende vennoten?... Wat is het totaal aantal fulltime-equivalent werknemers?... Omzetcijfer Hoeveel bedraagt het bruto jaarlijkse omzetcijfer van de laatste 2 boekjaren en de voorziening voor huidige boekjaar? (= totaalbedrag van de facturen, inclusief taks, voor de werkzaamheden die geleverd of uitgevoerd zijn.) (= voorziening voor de toekomst zoals vermeld in financieel plan indien het gaat om een nieuw bedrijf.) Boekjaar Omzet Onderaanneming Werkt u met onderaannemers? Ja Neen Zo ja, welke werkzaamheden besteedt u uit en welk aandeel in het omzetcijfer vertegenwoordigt dit? Werkt u met vaste onderaannemers? Ja Neen Zo ja, vraagt u een verzekeringsattest van uw onderaannemers? Ja Neen Staat u ooit een afstand van verhaal toe t.o.v. uw onderaannemers? Ja Neen Werkt u zelf in onderaanneming? Ja Neen Zo ja, wordt er een afstand van verhaal in uw voordeel toegestaan? Ja Neen Welk aandeel in het omzetcijfer vertegenwoordigt dit?...

5 5 Maatregelen 1) Technisch: Werkt u op basis van een bestek waarin de opdrachten voor de klant gedetailleerd beschreven worden? Ja Neen Neemt u maatregelen om uw gegevens, bestanden of systemen te bewaren/te beveiligen? Ja Neen Zo ja, welke?... Controleert u regelmatig of de systemen virusvrij zijn? Ja Neen Gebruikt u een procedure voor akkoordverklaring door klant? Ja Neen Zo ja, voert u een laatste test uit? Ja Neen Zo ja, doet u die in het bijzijn van de klant (die voor akkoord tekent)? Ja Neen 2) Juridisch: Zijn er bijzondere bepalingen m.b.t. de aansprakelijkheid van de partijen in de overeenkomsten die jullie afsluiten? Ja Neen Zo ja, welke? (Gelieve een kopie van de clausule/het contract als bijlage toe te voegen.) Hebt u ooit afstand gedaan van uw verhaalsrecht (behalve t.o.v. uw onderaannemers)? Ja Neen Zo ja, tegen wie?... Hebt u ooit een vrijwaringclausule (hold harmless) getekend? Ja Neen Zo ja, t.o.v. wie?... Ondernemingsinfo Website van de onderneming:... Gelieve, indien voorhanden, een brochure en model van een standaardcontract dat u met uw klanten sluit, bij te voegen. Gelieve tevens, indien mogelijk, als referentie enkele van uw belangrijkste klanten te vermelden: Aanvullende inlichtingen

6 6 Verklaringen In onderstaande tekst verstaan wij onder u de verzekeringnemer. Dit voorstel verbindt noch u, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij u een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. U verklaart dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit document. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. Uw gegevens kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. U kunt deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (privacy@baloise.be). Wenst u geen commerciële informatie te ontvangen, dan moet u dit melden. U geeft ons uitdrukkelijk toestemming om uw gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. U stemt er verder mee in dat de persoonlijke gegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn en aan Datassur, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en/of schadegevallen. U kunt deze gegevens opvragen en laten verbeteren bij Datassur, dienst Bestanden, de Meeûssquare 29, 1000 Brussel. U verbindt zich ertoe uw arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die uw overlijden vaststelt, om een verklaring over uw doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van uw polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien worden de betrokkenen in dat geval opgenomen in het bestand van Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars. Gedaan in..., op... De verzekeringnemer Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen. Uw veiligheid, onze zorg. Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr met FSMA-nr A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be RPR Antwerpen BTW BE IBAN: BE BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. B3284.VAR.06.13