Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?

Transcriptie

1 FORFAITAIR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV - BVBA... RSZ-nr. Naam Voornaam Straat Nr. Bus Telefoon Fax Geboortedatum / / Nationaliteit Geboorteland Oprichtingsdatum van de onderneming / / K.B.O.-nr. Beroep BTW-nummer Sociaal secretariaat Lokaliteit Nat. rijksreg. nr. Aansluitingsnr. Ondernemingsnr. Antecedenten van het risico Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel? Zo ja naam van de maatschappij CBFA-code Contractnummer Eindvervaldag Is dit contract momenteel nog invoege? ja neen Werd dit contract opgezegd/vernietigd? ja neen Zo ja door wie en/of waarom? Generali Belgium NV - Maatschappelijk Kapitaal EUR - BTW - KBO-nr. (BE) RPR Brussel Louizalaan Brussel - servicedesk@generali.be Tel.: Fax: Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. NBB (Nationale Bank van België) 0145 (KB van 04/07/ BS van 14/07/1979). Bedrijf dat deel uitmaakt van de Generali Groep ingeschreven in het Italiaanse register van de verzekeringsgroepen onder het nummer 026. Eventuele klachten kan men melden via volgend adres: beheer.klachten@generali.be.de Europese verordening met betrekking tot de bescherming van persoonlijke gegevens treedt in voege op 25 mei 2018 en versterkt uw rechten. Generali Belgium schenkt de grootste aandacht aan de bescherming van deze gegevens. Een overzicht van de politiek van Generali Belgium inzake de verwerking van persoonlijke gegevens vindt u terug op Heeft u vragen i.v.m. deze verwerking? Stuur deze naar volgend adres: dpo@generali.be. GE / / 6

2 Overzicht van de afgelopen 5 jaren Beroepsrisico Weg van en naar het werk Jaar Aantal schadegevallen Aantal schadegevallen Dodelijke Blijvende Tijdelijke A.O. Dodelijke Blijvende Tijdelijke A.O. A.O. en med. kosten A.O. en med. kosten Verduidelijkingen Ligging van de risico s Straat Straat Straat Nr. Nr. Nr. Omschrijving van de activiteiten NACE-code Omschrijving van de activiteiten van de onderneming (uitgevoerde werken vervaardigde of verkochte producten verleende diensten) Bijkomende werken die niet eigen zijn aan de hoofdactiviteit en welke de verzekering dient te dekken. A B C D Vervoerdienst eigen aan de onderneming ja neen Omschrijving Aard van de voertuigen Toelichtingen bij de activiteiten van de onderneming 2 / 6

3 Samenstelling van het personeel Enkel de gelijnde vakjes invullen Volgnummer Categorie / arbeider(ster)s (1) Aard van de functie (2) Leeftijdscategorie (3) Datum in dienst Datum uit dienst Activiteit (4) Vol/deeltijds (5) Aantal Eenheidspremie Totaal / 7 Arbeidsters Leergasten Stagiairs (6) Studenten (6) Werkvrouwen Extra s 30 HORECA (7) (1) A = arbeider B = bediende (2) A = administratief met toevallige verplaatsingen B = buitendienst verkoper C = met handenarbeid (3) 1 = -25 jaar 2 = + 25 jaar (4) Volgens de tabel in de Omschrijving van de activiteiten op pagina 2 (5) 1 = voltijds 2 = deeltijds (deeltijds = < 50 % tewerkstelling : premie 50 % van het tarief) (6) Uitsluitend mits tewerkstelling van minstens 1 vaste werknemer (7) 70 % van de premie per 5 EXTRA S (uitsluitend mits tewerkstelling van minstens 1 vaste werknemer) 3 / 6

4 Wettelijke waarborgen Aanvangsdatum Korting Korting Beroepsrisico en weg van en naar het werk % % Uitbreidingen Buitenwettelijke waarborgen Zaakvoerders en/of vennoten 24u/24u Aanvangsdatum Korting Korting (Basis gemeen recht) % % Naam Voornaam Geboortedatum Verwantschap Aard v/h Overeengewerk komen jaarloon VDAB-stagiairs Aanvangsdatum Korting Korting (Basis wet) % % Kopie van de overeenkomst voor beroepsopleiding bijvoegen (basis voor de premieberekening) Naam Voornaam Geboortedatum Algemene informatie Contract van korte termijn ja neen Jaarlijkse vervaldag Premiesplitsing jaarlijks zesmaandelijks (jaarlijkse minimumpremie 61973) driemaandelijks (jaarlijkse minimumpremie ) Opzegbrief werd reeds overgemaakt door de verzekeringsnemer of de bemiddelaar moet worden opgemaakt is bijgevoegd ter verzending door de maatschappij Verduidelijkingen Belangrijke informatie La communication ainsi que l envoi des documents contractuels et précontractuels peuvent se faire en français à la demande du client. Volgens de MiFID-regelgeving zijn de samenvattingen van het beleid omtrent vergoedingen en het beheer van belangenconflicten van Generali Belgium beschikbaar op de website van de vennootschap De volledige versie inclusief iedere aanvullende informatie omtrent dit beleid kunnen op aanvraag van de klant bekomen worden. Persoonsgegevensbescherming De inzameling en verwerking van persoonsgegevens door de Maatschappij gebeurt conform de Algemene Verordening gegevensbescherming EU 2016/679. De persoon heeft toegang tot zijn gegevens en kan deze in voorkomend geval laten verbeteren. Een overzicht van de politiek van Generali Belgium inzake de verwerking van persoonlijke gegevens is beschikbaar op Een papieren versie van dit document kan bekomen worden bij uw tussenpersoon. Voor elke vraag of elk verzoek betreffende de verwerking van uw persoonsgegevens kunt u contact opnemen met ons per brief of Via dpo@generali.be Per brief: GENERALI BELGIUM NV Ter attentie van de Data Protection Officer Louizalaan Brussel De verzekeringsnemer verklaart op de hoogte te zijn dat wanneer de maatschappij bij de beoordeling van het risico misleid werd door opzettelijke valse verklaringen of achtergehouden informatie de verzekering geannuleerd kan worden. 4 / 6

5 Verzekeringsvoorstel Daar de voorgaande verklaringen de basis van de verzekeringsovereenkomst vormen bevestig ik dat ze oprecht en waarachtig zijn ook al zouden ze niet eigenhandig geschreven zijn. Dit verzekeringsvoorstel verbindt noch de kandidaat-verzekeringsnemer noch de maatschappij tot het sluiten van de verzekeringsovereenkomst. Indien binnen dertig dagen na de ontvangst van het volledig ingevuld en ondertekend verzekeringsvoorstel de maatschappij aan de kandidaat-verzekeringsnemer geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht of de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek of de verzekering heeft geweigerd verbindt zij zich tot het sluiten van de verzekeringsovereenkomst op straffe van schadevergoeding. De ondertekening van dit verzekeringsvoorstel laat de dekking van de waarborgen geen aanvang nemen. Internationale sancties De verzekeraar is niet gehouden om dekking te bieden of om een schadegeval te vergoeden of enig voordeel in het kader van dit verzekeringsvoorstel te verstrekken in de mate dat het verstrekken van dergelijke dekking de betaling van een dergelijk schadegeval of het verstrekken van dergelijke uitkering de verzekeraar zou blootstellen aan economische en handelssancties of het voorwerp zou uitmaken van een verbod of beperking op grond van wettelijke- of reglementaire bepalingen van het rechtsgebied waar de verzekeraar aan is onderworpen. Elke klacht in verband met dit document kan door de verzekeringnemer aan de Maatschappij worden voorgelegd: Schriftelijk aan Generali Belgium Dienst Beheer Klachten Louizalaan Brussel Per mail: Per fax: 02 / Per telefoon: 02 / De informatie met betrekking tot de procedure over de behandeling van de klachten is beschikbaar op de website in de rubriek Contact \ Uw mening telt voor ons. In overeenstemming met de van kracht zijnde wetgeving verbindt de Maatschappij zich ertoe beroep te doen op een procedure van buitengerechtelijke consumentengeschillenbeslechting. Deze is volledig gratis voor de verzekeringnemer. Indien de verzekeringnemer bijgevolg van mening is dat hij geen adequate oplossing heeft gekregen kan hij zich wenden tot de Ombudsman van de Verzekeringen gekwalificeerde entiteit op het huidige adres de Meeûssquare 35 te 1000 Brussel (info@ombudsman.as onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen. Alle geschillen over onderhavige overeenkomst worden uitsluitend door Belgische rechtbanken beslecht. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting die tegen de verzekeringsonderneming gericht is brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het economisch samenwerkingsverband Datassur. Krachtens de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer zal hij daarover ingelicht worden en heeft hij in voorkomend geval het recht om de hem betreffende gegevens te laten corrigeren. Opgemaakt te... op... De verzekeringnemer 5 / 6

6 TOESTEMMING VERWERKING MEDISCHE GEGEVENS Specifieke toestemming voor de verwerking van medische gegevens Met het oog op een snel beheer van de overeenkomst en/of van het schadegevaldossier en uitsluitend hiertoe geef ik hierbij mijn bijzondere toestemming voor de verwerking van mijn medische gegevens. Ik bevestig dat ik de antwoorden op de vragen heb nagelezen. Ze werden in mijn aanwezigheid neergeschreven. Ze zijn oprecht en volledig juist en strikt in overeenstemming met mijn verklaringen ook al zouden ze niet eigenhandig zijn ingevuld. Ik erken te zijn ingelicht en te begrijpen dat alle antwoorden in dit document bestemd zijn voor gebruik door de medische diensten van de Maatschappij. Ik geef aan de arts van mijn keuze die door de Maatschappij ondervraagd wordt de toestemming om aan de medische dienst of aan de adviserende geneesheer van de Maatschappij of haar herverzekeraars alle vereiste informatie en attesten van medische aard die noodzakelijk zijn voor de afsluiting of uitvoering van de overeenkomst op vertrouwelijke wijze mee te delen. De attesten zullen zich beperken tot een beschrijving van mijn huidige gezondheidstoestand. Voor zover een dergelijke verwerking noodzakelijk is geef ik hierbij mijn toestemming voor de confi dentiële verwerking van mijn medische gegevens buiten de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorgen. De verwerking wordt uitgevoerd door en onder de verantwoordelijkheid van Generali Belgium NV Louizalaan 149 à 1050 Brussel (en door Europ Assistance NV Triomfl aan 172 te 1160 Brussel alsook Informex NV Genèvestraat 4 te 1140 Brussel) en dit uitsluitend voor volgende doeleinden: evaluatie van het verzekerd risico klantenbeheer uitgifte en beheer van de verzekeringscontracten schadebeheer opstellen van schadestatistieken. De medische gegevens kunnen voor de hierboven vermelde doelstellingen worden overgemaakt aan bedrijven die in onderaanneming werken alsook aan de dienst bestanden van Datassur ESV gevestigd te de Meeûsquare 29 te 1000 Brussel of aan een herverzekeraar een makelaar een expert of een adviseur die handelt in het kader van de bovenstaande doelstellingen. Ik weet en ik begrijp dat als de Maatschappij bij de beoordeling van het risico ten gevolge van een opzettelijke verzwijging of onjuistheid op een dwaalspoor werd gebracht met betrekking tot de informatie over mijn gezondheidstoestand en/of alle informatie die noodzakelijk is om het/ de verzekerde risico s te beoordelen de verzekering kan worden nietig verklaard overeenkomstig de toepasselijke wettelijke bepalingen. Opgemaakt te op / /. Handtekening(en) (voorafgegaan door de geschreven vermelding gelezen en goedgekeurd ) Naam voornaam en handtekening van betrokkene REFG Generali Belgium NV - Maatschappelijk Kapitaal EUR - BTW - KBO-nr. (BE) RPR Brussel Louizalaan Brussel - servicedesk@generali.be Tel.: Fax: Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr. NBB (Nationale Bank van België) 0145 (KB van 04/07/ BS van 14/07/1979). Bedrijf dat deel uitmaakt van de Generali Groep ingeschreven in het Italiaanse register van de verzekeringsgroepen onder het nummer 026. Eventuele klachten kan men melden via volgend adres: beheer.klachten@generali.be.de Europese verordening met betrekking tot de bescherming van persoonlijke gegevens treedt in voege op 25 mei 2018 en versterkt uw rechten. Generali Belgium schenkt de grootste aandacht aan de bescherming van deze gegevens. Een overzicht van de politiek van Generali Belgium inzake de verwerking van persoonlijke gegevens vindt u terug op Heeft u vragen i.v.m. deze verwerking? Stuur deze naar volgend adres: dpo@generali.be. GV/PR / / 6