verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar

Transcriptie

1 BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar

2 Dientscode D07/448 FAX : 02/ professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon Naam van het kantoor : Rechtsvorm : Straat : Nr.: Bus : Postcode : Plaats : Telefoon : Rek.nr. Mij : Kenmerken : 2. verzekeringsnemer Natuurlijk persoon Naam, voornaam : Geboortedatum : Nationaliteit : Geslacht : V M Straat : Nr.: Bus : Postcode : Plaats : Telefoon : Ondernemingsnummer : Rechtspersoon Naam : Rechtsvorm : Hoofdkantoor : straat : Nr.: Bus : Postcode : Plaats : Telefoon : Ondernemingsnummer : Oprichtingsdatum van de maatschappij : Maatschappelijk kapitaal : EUR Vrijgegeven percentage : Sluitingsdatum van het maatschappelijk boekjaar : Omzet van de laatste 3 boekjaren : EUR / EUR / EUR Bestuurders (of beheerders) : naam en voornaam geboortedatum nationaliteit 2

3 antecedenten Naam indien de verzekeringnemer een rechtspersoon is, moet dit individueel voor de rechtspersoon zelf en voor elke actieve vennoot worden ingevuld Werd u al verzekerd in burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Zo ja, - bij welke mwaatschappij? - contract nr. (gelieve een kopie ervan bij te voegen) - voor welke bedragen? - op welke datum werd het contract beëindigd? - om welke reden? - moet het contract voorzien in een anterioriteitsdekking? Werd u in de laatste 10 jaren terecht of ten onrechte aansprakelijk gesteld? Zo ja, - hoeveel keer? - op welke data? - in welke omstandigheden? - voor welke bedragen eis? - reserves? - uitgaven? - betrokken maatschappij(en)? Hebt u kennis van elementen of omstandigheden die de beoordeling van het risico door de verzekeraar kunnen beïnvloeden (tijdelijke stopzetting van de activiteiten, uitoefening van nieuwe activiteien, tuchtmaatregelen en/ of strafrechtelijke veroordelingen verbonden aan uw beroepsbezigheid, andere ) Zo ja, - welke? - op welke data? - in welke omstandigheden? 3

4 3. Personeel van de onderneming BIV erkende vastgoedmakelaars naam voornaam geboortedatum diploma s land, instelling jaar van uitreiking beroepservaring inschrijvingsnr. BIV inschrijvingsdatum BIV statuut in de onderneming bezoldigd personeel technisch bedienden (aantal) : naam en voornaam functie opleiding stagiaires vastgoedmakelaars (aantal) : administratieve bedienden (aantal) : anderen (te preciseren) : onderaanemers zelfstandige medewerker, andere onderneming aantal? welk % vertegenwoordigen hun prestaties in de omzet? aard van hun prestaties? zijn ze verzekerd in BA beroep? zo ja, bij welke verzekeraar? zo neen, moet hun persoonlijke B.A. worden gedekt? gelieve de identiteit en de opleiding (of de titel) van elk ervan te preciseren : 4

5 4. Risico activiteiten bemiddeling omzet? activiteit bepaald in art. 3 1 van het Koninklijk Besluit van 6 september 1993 beheer van vastgoed omzet? activiteit bepaald in art. 3 2 a) van het Koninklijk Besluit van 6 september 1993 syndicus van vastgoed in mede-eigendom omzet? in art. 3 2 b) van het Koninklijk Besluit van 6 september 1993 Statuut Toeristisch Verhuurkantoor omzet? activiteit bepaald in Besluit Vlaamse Regering van 19 juli 2007 Andere omzet? te preciseren : dekkingen Per schadegeval: B.A. beroepsaanspr. B.A. bedrijfsaanspr. Letselschade en immateriële gevolgschade EUR EUR Zaakschade en immateriële gevolgschade EUR EUR Zuiver onstoffelijke schade EUR EUR Verduistering / personeelsled EUR niet van toepasing Eigen risico 10 % met een min van 250 EUR 250 EUR en een max. van EUR Rechtsbijstand EUR 5. Financiële dekking Financiële dekking van EUR bepaald in art. 32 van het K.B. van ) Bezit u gelden, effecten of waarden van derden in het kader van uw activiteit als tussenpersoon? zo ja, gelieve het maximumbedrag te vermelden van de gelden in bezit in de loop van het vorige boekjaar : EUR 2) Bent u houder van een bankrekening die uitsluitend wordt gebruikt voor het beheer van gelden, effecten of waarden van derden? zo ja, verduidelijk : de naam van de bankinstelling : de gegevens van uw agentschap : het rekeningnummer : Straat : Nr. : Bus : Postcode : Plaats : de identiteit van diegene die tekenbevoegdheid heeft op de rekening : 3) Werd een vroegere aanvraag van borgstelling geweigerd? Werd een vroegere borgstellingsakte opgezegd? Zo ja, gelieve te verduidelijken voor welke bedragen en bij welke instelling? 5

6 6. Verzekering Compromis Overlijden door Ongeval Verzekerd bedrag : indien één enkele koper : EUR indien verschillende kopers : EUR Wenst u deze dekking te onderschrijven? 7. Eventuele opmerkingen 8. Verduidelijkingen a) Dit verzekeringsvoorstel is uitsluitend bedoeld om de maatschappij in te lichten over de kenmerken van het te dekken risico en bindt de voorsteller noch de maatschappij om het contract te sluiten; bijgevolg geeft de ondertekening van het voorstel geen aanleiding tot dekking. b) De maatschappij is echter verplicht, op straffe van schadevergoeding, om het contract te sluiten indien ze, binnen 30 dagen na ontvangst van het voorstel, aan de voorsteller geen verzekeringsaanbod heeft betekend, noch de verzekering heeft onderworpen aan een aanvraag tot onderzoek, noch geweigerd heeft te verzekeren. c) De voorsteller verklaart dat de mededelingen in dit voorstel en de eventuele bijlagen die moeten dienen als basis voor het verzekeringscontract, oprecht en correct zijn in alle details, zelfs al zijn ze niet door hem geschreven. d) De meegedeelde gegevens mogen door AXA Belgium worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico s, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van de AXA Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. 6

7 Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingsacties van de voornoemde ondernemingen. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op mededeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. e) Aanvangsdatum van het contract te bepalen : / /. Opgemaakt te, op De voorsteller, 7

8 (02) NL AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB , BS ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25, B Brussel (België) Internet : Tel. : (02) Fax : (02) KBO nr. : BTW BE RPR Brussel