Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *"

Transcriptie

1 (Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig tot 2 maanden na opmaakdatum Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: In te vullen door de verzekerde!

2 Wat is voorfinancieren? Vanaf het moment dat u niet langer door uw collectieve hospitalisatieverzekering gedekt wordt (door ontslag, het bereiken van de pensioenleeftijd, ), hebt u de mogelijkheid om deze verzekering op individuele basis verder te zetten. In dit kader kunt u bijkomende stortingen betalen om de premie betreffende het individueel onderschreven contract te verlagen; dit wordt voorfinanciering genoemd. Deze bijkomende stortingen zorgen ervoor dat de premie van de individuele verzekering berekend wordt rekening houdend met de leeftijd waarop u bent begonnen met de voorfinanciering in plaats van de leeftijd op de datum van de onderschrijving aan het individueel contract, voor zover de stortingen ononderbroken gebeuren tot de onderschrijving aan het contract individuele verderzetting. Indien er één of meerdere stortingen niet betaald worden, zal de referentieleeftijd voor de berekening van de premie in individuele verderzetting proportioneel verhoogd worden. Voorbeeld: U begint op 30 jaar voor te financieren, en gaat op 65 jaar met pensioen. Uw premie in individuele verderzetting zal berekend worden op basis van de leeftijd 30 jaar, en niet op basis van 65 jaar. Op die manier heeft u recht op een premie die veel goedkoper kan zijn.

3 Dekkingen van het product individuele verderzetting dat u voorfinanciert Hospitalisatie en One day clinic Tussenkomst van de maatschappij in de kosten van: - verblijf - medische en paramedische prestaties - medische en paramedische erelonen - geneesmiddelen - bevalling (incl. thuisbevalling) - protheses en orthopedisch materiaal - medische adjuvantia - huur van klein medisch materiaal In One day clinic, tussenkomst in de kosten in België (maxiforfait, miniforfait, dagziekenhuisforfait en forfait chronische pijn) en in het buitenland. Ambulante zorgen pre en post (met betrekking tot de hospitalisatie en One day clinic) Gedurende 1 maand vóór, en 3 maanden na de hospitalisatie. Zware ziekten Tussenkomst van de maatschappij in de medische kosten voor ambulante zorgen voor 31 zware ziekten. Vervoer De vervoerskosten over land en in de lucht worden gedekt, op voorwaarde dat ze gerechtvaardigd zijn door de hoogdringendheid van het vervoer en een verband hebben met één van de gewaarborgde dekkingen.

4 Jaarlijks eigen risico in individuele verderzetting Op het geheel van de dekkingen «Hospitalisatie», «One Day Clinic», «Ambulante zorgen, Pre en Post Hospitalisatie en One day clinic» en «Vervoer» éénpersoonskamer : 250 EUR; meerpersoonskamer : 100 EUR Dit eigen risico is verschuldigd per jaar, te beginnen op de datum van de eerste hospitalisatie en eindigend 365 dagen later. Het eigen risico wordt afgetrokken van de tussenkomst van de maatschappij. «Zware ziekten ambulante zorgen» en «Vervoer» geen eigen risico Tussenkomst van de maatschappij Tussenkomst van de maatschappij in de medische kosten tot 2 keer de wettelijke tussenkomst. Indien er geen wettelijke tussenkomst is, is er geen tussenkomst van de maatschappij. Bovendien, wanneer de verzekerde kiest voor een hospitalisatie in het buitenland voor een risico dat zich in België heeft voorgedaan, zal de maatschappij slechts tussenkomen in de door deze polis gedekte kosten als de verzekerde de maatschappij hiervan op de hoogte heeft gebracht en vooraf haar akkoord heeft gekregen voor deze hospitalisatie. Deze tussenkomst is beperkt tot EUR.

5 Bedrag van de bijkomende maandelijkse stortingen Het bedrag van de stortingen is afhankelijk van de leeftijd waarop u als verzekerde begint met de voorfinanciering. Hoe jonger u begint, hoe lager de stortingen van de voorfinanciering en de premies in individuele verderzetting zullen zijn. De tabel met de bijkomende stortingen wordt hierna hernomen. De bijkomende storting voor een persoon komt overeen met het bedrag dat zich op de leeftijdslijn van die persoon bevindt. In de loop van het contract is er geen verandering van de storting in functie van de leeftijd. leeftijd premie leeftijd premie leeftijd premie 0 5, , ,67 1 5, , ,64 2 5, , ,61 3 6, , ,64 4 6, , ,70 5 6, , ,82 6 6, , ,97 7 6, , ,18 8 6, , ,42 9 6, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,82

6 We werken met afgeronde leeftijden (afgerond op 6 maanden). In de eerste plaats wordt de geboortedatum aangepast: we nemen de eerste dag van de maand volgend op de maand van de geboorte. Voorbeeld: geboortedatum 13/06/1980, datum van de berekening: 08/09/2008 Aangepaste geboortedatum: 01/07/1980 De persoon is dus 28 jaar en 2 maanden Vervolgens wordt de afrondingsregel toegepast: Een leeftijd hoger dan of gelijk aan XX en 6 maanden: de leeftijd voor de berekening van de storting is XX+1 Een leeftijd lager dan XX en 6 maanden: de leeftijd voor de berekening van de storting is XX In dit voorbeeld moet dus de storting van een persoon van 28 jaar gebruikt worden. Indien u voor uw gezin een verderzetting wenst voor te financieren, is het voor alle gezinsleden en die moeten voorafgaand verzekerd geweest zijn via uw collectieve polis hospitalisatie. Om het totaalbedrag van de bijkomende stortingen voor u en uw familie te berekenen, dient u de som te maken van de stortingen van elk familielid. De bijkomende stortingen zijn maandelijks betaalbaar en enkel via bankdomiciliëring.

7 Verdere procedure Indien u akkoord gaat met deze offerte, gelieve een ingevuld, gedateerd en ondertekend exemplaar voor akkoord terug te sturen naar: Vanbreda Risk & Benefits Health Care Services Plantin & Moretuslei Antwerpen Eén exemplaar van deze offerte is voor u bestemd. Deze offerte is opgesteld volgens de wettelijke bepalingen zoals beschreven in het artikel 4 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomsten, meer bepaald betreffende de te respecteren termijnen en voorwaarden voor de invoering van de overeenkomst van voorfinanciering. Na ontvangst van dit document, en voor zover de voorwaarden vervuld zijn, krijgt u een overeenkomst van voorfinanciering in twee exemplaren opgestuurd samen met het één voorfinancieringscertificaat per persoon. U ontvangt eveneens een ingevuld domiciliëringsdocument dat u ondertekent en afgeeft aan uw financiële instelling. Wat gebeurt er als de stortingen niet betaald worden? Indien de stortingen niet betaald worden gedurende een periode van 12 maanden vanaf de ondertekening van de overeenkomst, zal ze nietig verklaard worden. Geldigheidsduur van de offerte Deze offerte is geldig tot 2 maanden na de opmaakdatum. Opgemaakt te Brussel op * in twee exemplaren. AXA Belgium Jan Debbaut Account Manager

8 Aanvraagformulier voor een overeenkomst van voorfinanciering (Onderschrijving van de overeenkomst ofwel door de hoofdverzekerde ofwel eveneens door alle familieleden aangesloten bij een collectieve verzekering medische kosten van AXA Belgium). Naam + Voornaam (hoofdverzekerde) : Adres : Burgerlijke staat : Nr. collectieve polis : Nr. werkgever : Nr. product : Wijze van de stortingen : via bankdomiciliëring Splitsing : maandelijks / Naam + voornaam (Echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner) : / Naam + voornaam (kind 1) : / Naam + voornaam (kind 2) : / Naam + Voornaam (kind 3) :

9 Ik, ondergetekende Naam (hoofdverzekerde) Voornaam geef mijn akkoord om de overeenkomst van voorfinanciering op te stellen volgens de voorwaarden die in deze offerte werden hernomen. Ik verklaar dat de bovenstaande gegevens waar en oprecht zijn in alle bijzonderheden, ook al heb ik ze niet eigenhandig geschreven. De meegedeelde gegevens mogen door AXA Belgium worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico's, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van de AXA Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de maatschappij. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. Opgemaakt te. op../../. in twee exemplaren. Handtekening

Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: *

Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: * (Product 4) Offerte Hospi 4ever Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor : * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel

verzekeringsvoorstel BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon

Nadere informatie

ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN

ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN IN UW EIGEN BELANG GELIEVE U DE VRAGEN ZO NAUWKEURIG MOGELIJK TE BEANTWOORDEN 1.Welk is uw polisnummer?... VERZEKERINGNEMER 2. Betreft het een polis van

Nadere informatie

POLIS GEZONDHEIDSZORGEN AFGESLOTEN DOOR AZ ALMA

POLIS GEZONDHEIDSZORGEN AFGESLOTEN DOOR AZ ALMA Datum van opmaak : Juni 2012 In het kader van uw arbeidsovereenkomst geniet u een collectieve verzekering gezondheidszorgen. Hierna vindt u : De belangrijkste kenmerken van deze dekking Een dokument dat

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid : A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen

Nadere informatie

1. De individuele verderzetting van de collectieve hospitalisatieverzekering van Defensie

1. De individuele verderzetting van de collectieve hospitalisatieverzekering van Defensie Informatie m.b.t. de individuele verderzetting van de collectieve hospitalisatieverzekering van Defensie en met betrekking tot de mogelijkheid tot voorfinanciering ervan. De wet van 20 juli 2007 (Wet VERWILGHEN)

Nadere informatie

AG Employee Benefits Wilt u ook een voordelige hospitalisatieverzekering?

AG Employee Benefits Wilt u ook een voordelige hospitalisatieverzekering? AG Employee Benefits Wilt u ook een voordelige hospitalisatieverzekering? Informatiefolder over de collectieve hospitalisatieverzekering van de FOD Hospitalisatieverzekering Wist u al dat uw werkgever,

Nadere informatie

1. INDIVIDUELE VERDERZETTING VAN EEN COLLECTIEVE VERZEKERING

1. INDIVIDUELE VERDERZETTING VAN EEN COLLECTIEVE VERZEKERING 1. INDIVIDUELE VERDERZETTING VAN EEN COLLECTIEVE VERZEKERING De Wet Verwilghen In 2007 heeft de wetgever verschillende bepalingen in het kader van hospitalisatieverzekeringen ten voordele van de verzekerden

Nadere informatie

INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR

INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR 13/01/2015 13:31.54 1 / 8 VERTROUWELIJK INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR VOOR MYSAVINGS STATIONSSTRAAT 92 1930 ZAVENTEM Tel.: 023181550 GSM: E-Mail: info@mysavings.be Fax: De heer Voorbeeld MYSAVINGS

Nadere informatie

Collectieve verzekering gezondheidszorgen voor Federale Openbare diensten - nieuw contract vanaf 01/01/2012

Collectieve verzekering gezondheidszorgen voor Federale Openbare diensten - nieuw contract vanaf 01/01/2012 Collectieve verzekering gezondheidszorgen voor Federale Openbare diensten - nieuw contract vanaf 01/01/2012 Het huidige collectief contract voor de hospitalisatieverzekering tussen de Federale Overheid

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is

Nadere informatie

Dekking & bijstand in het buitenland

Dekking & bijstand in het buitenland Hospitalisatie FABU informatiefiche, Uit welke waarborgen bestaat een goed hospitalisatiecontract? Terugbetaling van medische kosten in geval van hospitalisatie (inclusief dagziekenhuis), waaronder: Verblijf,

Nadere informatie

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij

Nadere informatie

Hospitalisatieverzekering vanaf 2011 (Dexia Verzekeringen 49/12.309)

Hospitalisatieverzekering vanaf 2011 (Dexia Verzekeringen 49/12.309) 10 december 2010 Hospitalisatieverzekering vanaf 2011 (Dexia Verzekeringen 49/12.309) Beste collega Binnenkort ontvang je een overzicht van je verzekeringspakket 2011 via vzw Lijnwerk. Daarop staat vermeld

Nadere informatie

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie

Nadere informatie

Hospitalisatie- VERZEKERING Plus. Opname in een ziekenhuis

Hospitalisatie- VERZEKERING Plus. Opname in een ziekenhuis Hospitalisatie- VERZEKERING Plus Opname in een ziekenhuis Waarom zo'n verzekering Omdat een opname in het ziekenhuis ook financieel een pijnlijke zaak is Elk jaar krijgt één gezin op drie te maken met

Nadere informatie

Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging

Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging Aanvraag Nieuwe aansluiting Productwijziging A. VERZEKERINGSNEMERS 1. Naam en voornaam van alle verzekeringsnemers Geslacht Geboortedatum B. CONTACTGEGEVENS

Nadere informatie

H.T. Aanvraagformulier (uitgave 2008) Huurtoelage

H.T. Aanvraagformulier (uitgave 2008) Huurtoelage Ministerie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest DIRECTIE HUISVESTING CCN - Noordstation - Vooruitgangstraat 80 bus 1 H.T 1035 Brussel Aanvraagformulier (uitgave 2008) Opdat de aanvraag op geldige wijze

Nadere informatie

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie

Nadere informatie

CONCURRENTIEVERGELIJKING : AG CARE DELTA VS CM-HOSPITAALPLAN

CONCURRENTIEVERGELIJKING : AG CARE DELTA VS CM-HOSPITAALPLAN CONCURRENTIEVERGELIJKING : AG CARE DELTA VS -HOSPITAALPLAN Fortis AG Omvang van het Plan onbeperkt Hospi : plafond 13.000 EUR/j/verzekerde (inclusief pré& postperiode) + Ambulante Zorgen : plafond 7.000

Nadere informatie

Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging

Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging Banner mutuelle A. VERZEKERINGSNEMERS Aanvraag Nieuwe aansluiting Productwijziging 1. Naam en voornaam van alle verzekeringsnemers Geslacht Geboortedatum

Nadere informatie

Overzicht: de wet op de private ziekteverzekeringsovereenkomsten

Overzicht: de wet op de private ziekteverzekeringsovereenkomsten Overzicht: de wet op de private ziekteverzekeringsovereenkomsten Hoewel de Wet Verwilghen voornamelijk de niet beroepsgebonden ziekteverzekeringsovereenkomsten behandelt, legt ze ook een aantal communicatieverplichtingen

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Allianz Employee Benefits. Praktische gids. voor het beheer van uw groepsverzekering

Allianz Employee Benefits. Praktische gids. voor het beheer van uw groepsverzekering Allianz Employee Benefits Praktische gids voor het beheer van uw groepsverzekering Contact Life Center Voorzorg voorzorg@allianz.be Tel.: 02/214.66.66 Fax: 02/214.71.21 Praktische gids voor het beheer

Nadere informatie

Leliegaarde Zellik INFORMATIEBROCHURE. HOSPITALISATIEVERZEKERING arbeiders P.C Polis nr. M025

Leliegaarde Zellik INFORMATIEBROCHURE. HOSPITALISATIEVERZEKERING arbeiders P.C Polis nr. M025 Leliegaarde 22 1731 Zellik INFORMATIEBROCHURE HOSPITALISATIEVERZEKERING arbeiders P.C. 109 Polis nr. M025 Inhoud Wie sluit de polis af? p.1 Wie is verzekerd? p.1 Wie wordt niet verzekerd? p.1 Wat is verzekerd?

Nadere informatie

DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden

DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden INHOUDSTAFEL Pag. Hoofdverzekering Hoofdstuk I Definities 2 Hoofdstuk II Voorwerp van de verzekering 2 Artikel 1 Voorwerp van het contract 2 Artikel

Nadere informatie

Hospitalisatieverzekering

Hospitalisatieverzekering Hospitalisatieverzekering Een realisatie van ACLVB Colruyt Voor wie is deze info: voor alle werknemers van Colruyt Group (behalve Spar, Alvocol, Davytrans, Foodlines en E-Logistics). Wat is een hospitalisatieverzekering?

Nadere informatie

Dienstboden Arbeidsongevallen. Verzekeringsovereenkomst

Dienstboden Arbeidsongevallen. Verzekeringsovereenkomst Dienstboden Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Overzicht Wettelijke dekking HOOFDSTUK 1 - DOEL 1.1. Wat is het doel van het contract? 3 1.2. Wie is er verzekerd? 3 1.3. Waar is de verzekering geldig?

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen 1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens

Nadere informatie

Pensioenspaarcontract van het type Universal Life

Pensioenspaarcontract van het type Universal Life Pensioenspaarcontract van het type Universal Life Algemene voorwaarden Securex Leven - VOV - Maatschappelijke zetel: Tervurenlaan 43, 1040 Brussel Erkend bij KB van 5.1.1982 (B.S. 23.1.1982) onder nr.

Nadere informatie

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool) JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)

Nadere informatie

Betreft : ACTIE - Aanvraag van de incasso s 2012 en certificeringverslag welke uiterlijk op 30 juni 2013 aan de vzw TRIP moeten bezorgd worden.

Betreft : ACTIE - Aanvraag van de incasso s 2012 en certificeringverslag welke uiterlijk op 30 juni 2013 aan de vzw TRIP moeten bezorgd worden. Ter attentie van de leden van TRIP VZW TRIP de Meeûssquare 29 B- 1000 BRUSSEL Tel. +32 2 547 56 11 marc.dierckx@trip- vzw.be md 130410 Aanvraag premie-incasso 2012 en certificeringverslag Brussel, 10 april

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Junior Life Cycle 1. Aanvullende waarborgen optioneel:

Junior Life Cycle 1. Aanvullende waarborgen optioneel: Junior Life Cycle 1 Type levensverzekering Levensverzekering waarvan het rendement verbonden is aan beleggingsfondsen (tak 23). Waarborgen - In geval van leven van het verzekerde kind op de einddatum:

Nadere informatie

Algemene Voorwaarden ING Life Optima

Algemene Voorwaarden ING Life Optima Algemene Voorwaarden ING Life Optima Inhoudstafel I. Beschrijving van de verzekering 1. Opbouw van het kapitaal 2. Kapitalisatie van de premie 2.1. Gegarandeerde interestvoet 2.2. Winstdeelname II. Het

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Dienstboden. Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst

Dienstboden. Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Dienstboden Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Overzicht Wettelijke dekking Hoofdstuk 1 - Doel 1. Wat is het doel van het contract?............................ 3 2. Wie is verzekerd?........................................

Nadere informatie

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

cameleon/cameleon Dynamico

cameleon/cameleon Dynamico cameleon/cameleon Dynamico CAMELEON - CAMELEON DYNAMICO 1 TYPE LEVENSVERZEKERING WAARBORGEN Levensverzekering waarbij een gegarandeerd rendement (tak 21) gecombineerd wordt met een rendement dat gekoppeld

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSDOCUMENTEN EMPLOYEE PRIVILEGE PROGRAMME

INSCHRIJVINGSDOCUMENTEN EMPLOYEE PRIVILEGE PROGRAMME Werknemer Bedrijfsgegevens INSCHRIJVINGSDOCUMENTEN EMPLOYEE PRIVILEGE PROGRAMME BEDRIJFSNUMMER: 11550000 FIRMANAAM: BROEDERS VAN LIEFDE SFID: / FAX DIT BLAD SAMEN MET DE INGEVULDE DOCUMENTEN DOOR NAAR

Nadere informatie

SCHADEAANGIFTE «REISANNULATIEVERZEKERING» (pagina 1 van 5) Polisnummer:

SCHADEAANGIFTE «REISANNULATIEVERZEKERING» (pagina 1 van 5) Polisnummer: SCHADEAANGIFTE «REISANNULATIEVERZEKERING» (pagina 1 van 5) ALGEMENE INFORMATIE Kaartuitgever Beobank NV/SA Generaal Jacqueslaan 263g B -1050 Brussel - België Verzekeraar: De polis is verstrekt en onderschreven

Nadere informatie

Deze versie is geldig vanaf 1/1/2014.

Deze versie is geldig vanaf 1/1/2014. Verzekeringnemer: BAYER ANTWERPEN NV Polisnummers: 85.700.800 85.700.805 85.700.810 85.700.811 85.700.812 Toelichting bij de beroepsgebonden ziekteverzekeringsovereenkomst GEZONDHEIDSZORGEN Deze versie

Nadere informatie

HOSPITALISATIEVERZEKERING

HOSPITALISATIEVERZEKERING HUMAN RESOURCES Mei 2010 HOSPITALISATIEVERZEKERING LANXESS NV heeft voor al haar medewerkers een hospitalisatieverzekering onderschreven via AG Insurance. Wat te doen in geval van schade? Wanneer u een

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Life Cycle Plan 1. Aanvullende waarborg optioneel:

Life Cycle Plan 1. Aanvullende waarborg optioneel: Life Cycle Plan 1 Type levensverzekering Levensverzekering waarvan het rendement verbonden is aan beleggingsfondsen (tak 23). Waarborgen - In geval van leven van de verzekerde (= verzekeringsnemer) op

Nadere informatie

Toelichting bij de collectieve hospitalisatieverzekering

Toelichting bij de collectieve hospitalisatieverzekering Vlaamse Radio- en Televisieomroep directie HR Toelichting bij de collectieve hospitalisatieverzekering voor de personeelsleden en gepensioneerden van de VRT en hun gezinsleden Versie november 2010 Hospitalisatieverzekering

Nadere informatie

Witzandexploitaties. Ploegenpremies... 2. Collectieve arbeidsovereenkomst van 27 september 2011 (106.467)... 19. Zaterdagwerk... 4

Witzandexploitaties. Ploegenpremies... 2. Collectieve arbeidsovereenkomst van 27 september 2011 (106.467)... 19. Zaterdagwerk... 4 Paritair comité voor het groefbedrijf 1020601 Grind- en zandgroeven welke in openlucht geëxploiteerd worden in de provincies Antwerpen, West-Vlaanderen, Oost-Vlaanderen, Limburg en Vlaams- Brabant Witzandexploitaties

Nadere informatie

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto

Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto Verzekeringsvoorstel Comfort Auto Verzekering en bijstand Auto Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer... (Vloot nr..) Bijkomend voertuig Vervanging van voertuig

Nadere informatie

COLLECTIEVE ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING PREVOCA REGLEMENT PREVOCA BALIE YYY

COLLECTIEVE ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING PREVOCA REGLEMENT PREVOCA BALIE YYY 1 COLLECTIEVE ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING PREVOCA REGLEMENT PREVOCA BALIE YYY Referte :.. Datum :.. INLEIDING Deze collectieve arbeidsongeschiktheidsverzekering wordt geregeld door de volgende contractuele

Nadere informatie

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige

Nadere informatie

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

In geval van tegenspoed bent u beschermd!

In geval van tegenspoed bent u beschermd! Verzekeringen Credit Security Plan In geval van tegenspoed bent u beschermd! Bescherming van uzelf en uw naasten De Tak 21-schuldsaldoverzekering Credit Security Plan van North Europe Life Belgium biedt

Nadere informatie

P&O Afdeling Belonen. Abonnementen, Vervoerkosten en. Hospitalisatieverzekering

P&O Afdeling Belonen. Abonnementen, Vervoerkosten en. Hospitalisatieverzekering P&O Afdeling Belonen Abonnementen, Vervoerkosten en Hospitalisatieverzekering Overzicht 1. Tussenkomst Woon-werkverkeer 1.1 Openbaar vervoer 1.2 Fietsvergoeding 1.3 Gebruik privéwagen 2. Beroepsverkeer

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

Toelichting bij de collectieve verzekering "gezondheidszorgen" BASF ANTWERPEN NV

Toelichting bij de collectieve verzekering gezondheidszorgen BASF ANTWERPEN NV Toelichting bij de collectieve verzekering "gezondheidszorgen" BASF ANTWERPEN NV Deze collectieve verzekeringsovereenkomst, door BASF in het voordeel van haar personeel afgesloten met de verzekeringsmaatschappij

Nadere informatie

exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)

exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager) AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN EEN AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT

Nadere informatie

MASTER CARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) SAFE ONLINE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

MASTER CARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) SAFE ONLINE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Houder van de kaart MasterCard Brussels Airlines / MasterCard

Nadere informatie

Wedstrijdreglement 30 jaar IKEA Hognoul

Wedstrijdreglement 30 jaar IKEA Hognoul Wedstrijdreglement 30 jaar IKEA Hognoul ARTIKEL 1: Organisator Dit wedstrijdreglement is van toepassing op de wedstrijd georganiseerd ter gelegenheid van 30 jaar IKEA Hognoul ( de Wedstrijd ) door IKEA

Nadere informatie

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking

Nadere informatie

VIVIUM Business Accidents

VIVIUM Business Accidents VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN RECHTSBIJSTAND

ALGEMENE VOORWAARDEN RECHTSBIJSTAND ALGEMENE DEFINITIES Verzekeringsnemer Verzekerde Verzekeraar Contract Schadegeval De natuurlijke of rechtspersoon die het contract sluit, verder u genoemd. Iedere persoon die beroep kan doen op de waarborgen,

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer

Nadere informatie

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1 Revillpark 1-8000 Brugge - T. 050/45.01.00 - F. 050/45.01.02 - www.lmwvl.be - info@lmwvl.be Naam personeelslid Nummer personeelslid Bur/sec AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1 Verplichte

Nadere informatie

OVEREENKOMST ADVOCAAT - PRIVATE CLIËNT

OVEREENKOMST ADVOCAAT - PRIVATE CLIËNT OVEREENKOMST ADVOCAAT - PRIVATE CLIËNT TUSSEN : Mr. du Moulin Evelyne, optredend als zaakvoerder van de BVBA ADVOCATEN DU MOULIN & PARTNERS - hierna genoemd advocaat - EN : - hierna genoemd de cliënt -

Nadere informatie

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23 CAMELEON - CAMELEON Dynamico CAMELEON - CAMELEON Dynamico 1 TYPE LEVENSVERZEKERING Levensverzekering waarbij een gegarandeerd rendement (tak 21) gecombineerd wordt met een rendement dat gekoppeld is aan

Nadere informatie

Verklaring op erewoord (verhoogde verzekeringstegemoetkoming - ZIV-hoedanigheid + inkomens) - (bijdrage ingezetene) (DV0481)

Verklaring op erewoord (verhoogde verzekeringstegemoetkoming - ZIV-hoedanigheid + inkomens) - (bijdrage ingezetene) (DV0481) Onafhankelijk Ziekenfonds Verklaring op erewoord (verhoogde verzekeringstegemoetkoming - ZIV-hoedanigheid + inkomens) - (bijdrage ingezetene) (DV0481) Identificatie van het ziekenfonds : 516 Voornaam en

Nadere informatie

Meer info? Contacteer ons Service Center Employee Benefits op bovenvermeld nummer of via e-mail.

Meer info? Contacteer ons Service Center Employee Benefits op bovenvermeld nummer of via e-mail. Briefwisseling richten aan HP Persoonlijk en Vertrouwelijk Voor meer informatie Service Center Employee Benefits Tel... - Fax. @vivium.be Onze referentie 530- Uw referentie Betreft:

Nadere informatie

HAPPY LIFE AXA BELGIUM NV. 1

HAPPY LIFE AXA BELGIUM NV. 1 HAPPY LIFE AXA BELGIUM NV. 1 SOORT LEVENSVERZEKERING Happy life AXA Belgium nv, hierna happy life, is een levensverzekering tak 23 van AXA Belgium die bepaalde dekkingen biedt (een gewaarborgde periodieke

Nadere informatie

Tariefplan voor uw GSM: EPP Bank Delen

Tariefplan voor uw GSM: EPP Bank Delen Beste Bank Delen medewerker, Bank Delen heeft een overeenkomst afgesloten met Proximus waar u, als werknemer van Bank Delen, kan genieten van allerlei voordelen. Zo kunt u vanaf nu veel voordeliger mobiel

Nadere informatie

Overeenkomst. Fonds voor Bestaanszekerheid van de werklieden uit het Bouwbedrijf fbz-fse Constructiv. Hospitalisatieverzekering

Overeenkomst. Fonds voor Bestaanszekerheid van de werklieden uit het Bouwbedrijf fbz-fse Constructiv. Hospitalisatieverzekering Overeenkomst Hospitalisatieverzekering voor de bouwvakarbeiders die een stelsel van werkloosheid met bedrijfstoeslag of een pensioen genieten en hun gezinsleden. Fonds voor Bestaanszekerheid van de werklieden

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN

ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN Inhoudstafel Blz. Artikel 1 : Definities 4 Artikel 2 : Doel van het contract - Algemene beschrijving 4 Artikel 3 : Ingangsdatum van het contract

Nadere informatie

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23 cambio CAMBIO 1 TYPE LEVENSVERZEKERING WAARBORGEN Levensverzekering waarbij een gegarandeerd rendement (tak 21) gecombineerd wordt met een rendement dat gekoppeld is aan beleggingsfondsen (tak 23). Cambio

Nadere informatie

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Intentie: geen Trigoon nieuwe zaak vervangt polis nr.... bijvoegsel polis nr.... domiciliëring bemiddelaar naam en adres (of stempel)... Fidea-nummer CBFA-nummer

Nadere informatie

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) REISANNULERING, -WIJZIGING EN -ONDERBREKING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) REISANNULERING, -WIJZIGING EN -ONDERBREKING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Houder van de kaart MasterCard Brussels Airlines / MasterCard

Nadere informatie

Aanvraag Nieuwe aansluiting Productwijziging. 1. Naam en voornaam van alle verzekeringsnemers Geslacht Geboortedatum

Aanvraag Nieuwe aansluiting Productwijziging. 1. Naam en voornaam van alle verzekeringsnemers Geslacht Geboortedatum AANVRAAG VOOR EEN NIEUWE AANSLUITING OF PRODUCTWIJZIGING Breng dit formulier volledig ingevuld binnen in uw OZ kantoor of stuur het op naar OZ501, Gistelsesteenweg 294/1, 8200 Sint-Andries Brugge. www.oz.be

Nadere informatie

ARGENTA SPAARBANK NV Verzekering levering van via internet gekochte goederen Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 8) Polisnummer 2.040.

ARGENTA SPAARBANK NV Verzekering levering van via internet gekochte goederen Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 8) Polisnummer 2.040. Formulier (Pagina 1 op 8) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Claims Department Pleinlaan,

Nadere informatie

financiële infofiche Flexibel VAP Saving Plan geldig op 1 januari 2017

financiële infofiche Flexibel VAP Saving Plan geldig op 1 januari 2017 Type levensverzekering Doelgroep Contracterende partijen Waarborgen Vrij Aanvullend Pensioen voor Zelfstandigen, met gewaarborgde intrestvoet door de verzekeringsmaatschappij. Deze levensverzekering laat

Nadere informatie

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts

Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op

Nadere informatie

Hospitalia Continuïteit. Om verder de voordelen van een hospitalisatieverzekering tegen een uitstekende prijs te genieten als de groepsverzekering

Hospitalia Continuïteit. Om verder de voordelen van een hospitalisatieverzekering tegen een uitstekende prijs te genieten als de groepsverzekering Hoe zit het met uw hospitalisatieverzekering wanneer u uw werkgever verlaat? Hospitalia Continuïteit. Om verder de voordelen van een hospitalisatieverzekering tegen een uitstekende prijs te genieten als

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

VERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER

VERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER 1/7 VERZOEK INZAGE AFSCHRIFT PATIËNTENDOSSIER VERZOEK TOT inzage (voor gegevens overleden patiënt, enkel via beroepsbeoefenaar (zie bijlage 1)) afschrift (niet mogelijk voor gegevens overleden patiënt)

Nadere informatie

A R E N A The Name in Sports Insurance

A R E N A The Name in Sports Insurance Verzekering Sportfederaties Leden Polissen Niet-leden Polissen L.O. 1.115.792 A B.A. 1.115.793 A R.B. 1.115.793/1 L.O. 1.115.792 B B.A. 1.115.793 B R.B. 1.115.793/1 BIJZONDERE VOORWAARDEN Verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR HET OPENEN VAN EEN REKENING IN NAAKTE EIGENDOM

AANVRAAG VOOR HET OPENEN VAN EEN REKENING IN NAAKTE EIGENDOM AANVRAAG VOOR HET OPENEN VAN EEN REKENING IN NAAKTE EIGENDOM ONLINE SPAREN EN BELEGGEN FORTUNEO.BE TER VEREENVOUDIGING VAN HET OPENEN VAN UW REKENING : 1. Zorg ervoor dat uw aanvraag correct ingevuld,

Nadere informatie

Hospit-All. De verzekering gezondheidszorg die alles regelt of toch bijna alles

Hospit-All. De verzekering gezondheidszorg die alles regelt of toch bijna alles De verzekering gezondheidszorg die alles regelt of toch bijna alles De hospitalisatieverzekering: een concreet voordeel voor uw werknemers. De cijfers bewijzen het. De vergrijzing van de bevolking en de

Nadere informatie

AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET

AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET ASSURNAT n.v. Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 1040 Brussel Telefoon : 02/643 20 20 - Fax : 02/643 20 29 - E-mail: info@assurnat.be CBFA 67904 AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie

Nadere informatie

HEALTH & PROTECTION. Mechelen/ 2 oktober 2015

HEALTH & PROTECTION. Mechelen/ 2 oktober 2015 HEALTH & PROTECTION Mechelen/ 2 oktober 2015 Inleiding waarschijnlijkheidsgraad Vermoedelijk Ernstige ziekte: 1 risico op 10 tijdens een leven Mogelijk Auto-ongeval: 1 risico op 85 Onwaarschijnlijk Als

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Hospitalisatieverzekeringen: recente ontwikkelingen. Prof. B. Weyts Hoofddocent Universiteit Antwerpen Advocaat Balie Brussel

Hospitalisatieverzekeringen: recente ontwikkelingen. Prof. B. Weyts Hoofddocent Universiteit Antwerpen Advocaat Balie Brussel Hospitalisatieverzekeringen: recente ontwikkelingen Prof. B. Weyts Hoofddocent Universiteit Antwerpen Advocaat Balie Brussel 1 Geen verplichte verzekering Maar ruim verspreid. Talrijke problemen in praktijk:

Nadere informatie