Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto"

Transcriptie

1 Verzekeringsvoorstel Comfort Auto Verzekering en bijstand Auto

2 Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer... (Vloot nr..) Bijkomend voertuig Vervanging van voertuig De schuin gedrukte woorden worden verklaard in de woordenlijst. 1. VERZEKERINGNEMER 2. REGELMATIGE BESTUURDER (indien verschillend van de verzekeringnemer) Dhr Mevr Mej Vennootschap; aantal tewerkgestelde personen : Dhr Mevr Mej Naam of firmanaam :... Naam :... Voornaam :... Voornaam :... Geboren op :... /... /... Geboren op :... /... /... Nr. van het beroep (zie woordenlijst) :... Nr. van het beroep (zie woordenlijst) :... of maatschappelijk doel :... of maatschappelijk doel :... Straat :... Straat : Nr. :... Bus : Nr. :... Bus :... Postnummer :... Gemeente :... Postnummer :... Gemeente :... Nationaliteit :... Nationaliteit :... Uitgiftedatum van het rijbewijs :... /... /... Uitgiftedatum van het rijbewijs :... /... /... Korting voor jonge bestuurder : Korting voor jonge bestuurder : rijstage (attest bijvoegen) rijstage (attest bijvoegen) ten minste één kind ten minste één kind ouder sinds 2 jaar verzekerd bij onze maatschappij zonder ouder sinds 2 jaar verzekerd bij onze maatschappij zonder schadegeval; contract nr. :... schadegeval; contract nr. : VERLEDEN VAN DE REGELMATIGE BESTUURDER (of van de verzekeringnemer in geval van een vennootschap zonder aangewezen bestuurder) - Is hij verzekerd of is hij al verzekerd geweest? ja neen zo ja : - bij welke maatschappij?... - contractnummer?... - huidige bonus-malus? (attest bijvoegen)... - is het contract opgezegd of geannuleerd? ja neen zo ja, waarom en door wie?... - Heeft hij een lichamelijk bijzonderheid of ziekte die de rijgeschiktheid kan verminderen? ja neen - Is hij betrokken geweest bij een ongeval terwijl hij onder invloed was van alcoholhoudende dranken of andere producten met een vergelijkbare uitwerking, of heeft hij de vlucht genomen? ja (1) neen - Verkeerde hij in de laatste vijf jaar wettelijk in de onmogelijkheid te rijden? ja (1) neen - Heeft hij de laatste 24 maanden schadegevallen gehad? ja (1) neen (1) zo ja, nader omschrijven in rubriek 6 4. BESCHRIJVING VAN HET RISICO VOERTUIG AANHANGWAGEN> 500 kg PERSONENWAGEN Merk : sport (BVVO) cabrio Model : terreinwagen oldtimer Versie :... caravan MOTORFIETS van... cc 1ste inverkeersstelling :... /... / /... /... BROMFIETS A B Vermogen (behalve 2-wielers) :... kw ddddddddddd M.T.M.... kg LICHTE VRACHTWAGEN 3,5 T Onderstel nr.: terreinwagen VRACHTWAGEN: M.T.M... kg Plaat nr. : VER VAR Nationaal Plaatsen, bestuurder : VAR Internationaal niet inbegrepen :... Eurovignet ja neen ANDERE :... GEBRUIK : privé en arbeidsweg privé en beroep snelvervoer van poststukken of goederen vervoer van gevaarlijke producten (nr. ADR...) andere :... Indien BESCHERMING VAN HET VOERTUIG gevraagd: VOERTUIG AANHANGWAGEN Nieuw of Cataloguswaarde met uitrusting (a) : directievoertuig Verzekerde waarde(ten minste 85% van a) : Tweedehands- Cataloguswaarde zonder uitrusting (b): voertuig Verzekerde waarde (ten hoogste 110% van b): AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto /6

3 5. GEVRAAGDE WAARBORGEN Premie Aanvangsdatum AANSPRAKELIJKHEID..... /.. / VEILIGHEID VAN DE BESTUURDER..... /.. / (Bescherming van Personen op vergoedende wijze) BESCHERMING VAN HET VOERTUIG..... /.. / Personenwagens en lichte vrachtwagens (M.T.M. 3,5 T) van minder dan 5 jaar : Formule Eigen risico Afschrijving Alle risico s 0% in Diefstal - 2,5% in Ongeval Functioneel 0% in Diefstal - 5% in Ongeval Aangenomen 2,5% in Diefstal en in Ongeval Aangenomen Plus 5% in Diefstal en in Ongeval Alle risico s 2,5% in Ongeval Functioneel zonder diefstal 5% in Ongeval Aangenomen Aangenomen Plus Specialauto 0% in Diefstal Functioneel 2,5% in Diefstal Aangenomen 5% in Diefstal Aangenomen Plus Essentia 10% met min. 991 EUR Functioneel behalve in glasbreuk Personenwagen Verhaalbare BTW: neen 50 % ;... % Leasing met koopoptie Leasing zonder koopoptie Voertuig uitgerust met antidiefstalsysteem : neen ja zo ja, voeg attest bij van installateur of de aankoopfactuur van het voertuig indien dat oorspronkelijk voorzien was van zulk systeem Voertuig staat s nachts in een: garage van een privé-huis privé-box gemeenschapp. garage Andere voertuigen van minder dan 5 jaar (verzekering tegen werkelijke waarde) : Brand Brand + Diefstal Eigen schade met een eigen risico van 2,5% of van 5% BESCHERMING VAN PERSONEN op forfaitaire wijze..... /.. / Bestuurder omschreven voertuig Familiale bestuurder alle voertuigen Familiale inzittenden alle voertuigen Familiale inzittenden alle voertuigen + derden omschreven voertuig Familiale verkeer Kapitalen A B C D E geïndexeerd RECHTSBIJSTAND : Formule Basis Formule Plus..... /.. / HULPVERLENING (enkel voor personenwagens, lichte vrachtwagens,..... /.. / minibussen, mobilhomes 3,5T en tweewielers van minder dan 10 jaar) Wegenhulp Omni Hulp (voertuig + personen + woning) TOTALE JAARPREMIE :... in geval van twijfel is er Taksen en wettelijke bijdragen inbegrepen onmiddellijke aanvang Premiebetaling : jaarlijks driemaandelijks : +3% halfjaarlijks : +2% indien Bescherming van het Voertuig niet onderschreven maandelijks : + 5% (bericht van domiciliëring bijvoegen) 6. OPMERKINGEN EN BIJKOMENDE VERDUIDELIJKINGEN AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto /6

4 7. VOORSTEL De verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992, kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst. De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico s, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze AXA Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de maatschappij. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. Aldus gedaan te op / / Dit verzekeringsvoorstel bestaat uit 6 pagina s. Handtekening van de voorsteller, Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel Het voorstel doet de dekking niet ingaan. Het verbindt noch de maatschappij, noch de voorsteller(s) tot het sluiten van de overeenkomst. Indien de maatschappij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel aan de voorsteller(s) geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, noch de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. Waarschuwing De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van de pogingen tot fraude... Daarentegen kunt u, die te goeder trouw bent, op ons rekenen. Om niet onnodig voor anderen te betalen, help ons misbruiken te voorkomen. Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alléén de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De verzekeringsmaatschappij kan het ESV Datassur desgevallend persoonsgegevens meedelen die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te verbeteren middels een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. Om volledig geinformeerd te zijn De verzekeringstussenpersoon is een specialist die de verzekeringnemer bijstaat. Hij licht hem in over het contract en de prestaties die eruit voortvloeien en onderneemt voor de verzekeringnemer alle nodige stappen tegenover de maatschappij. Hij zal de verzekeringnemer eveneens bijstaan mocht er tussen laatstgenoemde en de maatschappij een probleem rijzen. Indien de verzekeringnemer vindt dat hij op die manier niet de beste oplossing heeft gekregen, kan hij terecht bij de Ombudsman van de Beroepsvereniging der Verzekeringsondernemingen (BVVO) Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel of bij de Controledienst van de Verzekeringen, Kortenberglaan 61 te 1000 Brussel. De verzekeringnemer kan zich ook altijd tot de rechtbank wenden. Het contract wordt beheerst door de Belgische wetgeving. AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto /6

5 Woordenlijst Aangenomen Aangenomen Plus Alle risico s Antidiefstalsysteem Deze afschrijving wordt alleen toegestaan voor voertuigen waarvan de eerste inschrijving dateert van minder dan 2 jaar terug. Deze afschrijving wordt alleen toegestaan voor nieuwe personenwagens. Deze formule bevat de dekkingen brand, diefstal, glasbreuk, natuurkrachten en dieren, ongeval en vandalisme. De diefstaldekking wordt niet verleend bij afwezigheid van een aanvaard antidiefstalsysteem of indien dit systeem niet in werking is gesteld. De onderstaande tabel geeft per voertuigcategorie de aanvaarde antidiefstalsystemen. Antidiefstalsysteem VV1 VV2 Oorspronkelijk gemonteerd systeem. erkend door de maatschappij Terreinwagens van minder dan EUR (1) aanvaard aanvaard aanvaard (met of zonder alarm) Voertuigen met een waarde tussen EUR en ,99 EUR (1) aanvaard aanvaard aanvaard (met of zonder alarm) - Voertuigen vanaf EUR (1) aanvaard indien uitgerust met - Cabriolets onvoldoende aanvaard oorspronkelijk gemonteerd alarm - Voertuigen met sportieve inslag of aangevuld met een VV3 Lichte vrachtwagens vanaf EUR (1) aanvaard aanvaard aanvaard (met of zonder alarm) Vanaf EUR (1) de maatschappij raadplegen (1) cataloguswaarde exclusief BTW Beroep 1 - Ambtenaar 2 - Bediende / Handelsvertegenwoordiger 3 - Arbeider 4 - Landbouwer 5 - Ambachtsman 6 - Handelaar 7 - Vrij beroep 8 - Andere zelfstandige 9 - Vrouw of man aan de haard 10 - Student 11 - Gepensioneerde en bruggepensioneerde 12 - Werkzoekende 13 - Geestelijke 14 - Beroepsmilitair 15 - Horeca (alle statuten) 16 - Veehandelaar 17 - Foorkramer 18 - Handelaar in alcoholhoudende dranken 19 - Dokwerker 20 - Ander beroep 21 - Rentenier 22 - Onderwijzer Cataloguswaarde Eigen Schade Essentia Forfaitaire wijze De officiële prijs van het voertuig in België, exclusief taks en kortingen, op het ogenblik van de eerste inverkeersstelling. Deze formule bevat de dekkingen glasbreuk, natuurkrachten en dieren, ongeval en vandalisme. Deze formule voorziet in de dekkingen brand, natuurkrachten en dieren, diefstal, glasbreuk, ongeval en vandalisme. Kapitalen in EUR A B C D E Verzekerde bedragen bij overlijden (*) Verzekerde bedragen bij blijvende invaliditeit (*) Basiskapitaal Algehele invaliditeit Verg. van de behandelingskosten tot (*) Deze bedragen komen bovenop de vergoedingen die de aansprakelijke derden aan de verzekerden verschuldigd zouden zijn. Korting voor Jonge bestuurder Specialauto Uitrusting Vergoedende wijze Geniet van een korting voor jonge bestuurder, de regelmatige bestuurder waarvan het rijbewijs geen 5 jaren oud is en bovendien aan de volgende voorwaarden voldoet: het vermogen van het te verzekeren voertuig minder is dan 80 kw, - ofwel met succes een stage defensief rijden heeft gevolgd bij een door de maatschappij erkende rijschool - ofwel ten minste een kind heeft, - ofwel de vader of de moeder van de jonge bestuurder voor zijn/haar personenwagen sinds ten minste 2 jaar verzekerd is in Aansprakelijkheid bij AXA Royale Belge en in de afgelopen 2 jaar geen schadegeval heeft gehad waarbij zijn aansprakelijkheid bewezen of waarschijnlijk is. Deze formule bevat de dekkingen brand, glasbreuk, natuurkrachten en dieren, diefstal. De prijs, exclusief taks maar inclusief plaatsing, van de toebehoren, de opties en de speciale inrichtingen die gefactureerd werden bij de levering van het voertuig, behalve het deel van de communicatie- en/of navigatie-installatie dat niet bevestigd is aan het voertuigen dat niet gedekt is. De bestuurder, in het gelijk of in het ongelijk, krijgt zijn schade vergoed zoals hij die van de rechtbank zou krijgen bij een ongeval; achteraf verhalen wij de uitgekeerde vergoedingen op de eventuele derden. AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto /6

6 U wilt veilig door het leven en een zorgeloze toekomst. Het is ons vak u oplossingen voor te stellen die uw familie en omgeving beschermen en u helpen al uw plannen actief voor te bereiden. Dit verstaan wij bij AXA onder Financiële Bescherming. FINANCIELE BESCHERMING AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB , BS ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 - B-1170 Brussel (België) Tel. : Fax : BTW BE HR Brussel nr

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel

verzekeringsvoorstel BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders

verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

free income Verzekeringsvoorstel

free income Verzekeringsvoorstel free income Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Free Income Exemplaar bestemd voor de maatschappij Nieuwe zaak : Ja Neen Wijziging aan het contract nr. : Naam van de adviseur : Producentenrekeningnr.

Nadere informatie

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid : A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers

Nadere informatie

VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN

VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA

Nadere informatie

VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK

VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * (Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte

Nadere informatie

VIVIUM Business Accidents

VIVIUM Business Accidents VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: BE90

Nadere informatie

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking

Nadere informatie

Voorstel motorrijtuigen

Voorstel motorrijtuigen Voorstel motorrijtuigen Nieuwe zaak Vervangt polis met contractnummer Wijziging van polisnummer Polis/contractnummer Offertenummer Producent Producentnummer CBFA-nummer Telefoonnummer Referentie producent

Nadere informatie

Polis nr. :

Polis nr. : AANGIFTE VOOR SCHOOLONGEVAL In te vullen door het schoolhoofd Polis nr. : 010.730.385.982 1. Verzekeringnemer: Gemeente van en te Sint-Pieters-Woluwe Charles Thielemanslaan 93 1150 Brussel Volledige benaming

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel.

Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel. Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel. (02) 403 81 11 - Telefax (02) 403 88 99 Verzekeringsonderneming toegelaten

Nadere informatie

MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon,

MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon, Offerteaanvraag Verzekeringsvoorstel Personenwagen Bromfiets Moto Lichte vrachtwagen Vrachtwagen Presticar Vintacar Recrecar MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon, e-mail VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN

ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN IN UW EIGEN BELANG GELIEVE U DE VRAGEN ZO NAUWKEURIG MOGELIJK TE BEANTWOORDEN 1.Welk is uw polisnummer?... VERZEKERINGNEMER 2. Betreft het een polis van

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN Auto Verzekeringsvoorstel medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 (K.B. 04

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / / Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: *

Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: * (Product 4) Offerte Hospi 4ever Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor : * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig

Nadere informatie

Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?

Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel? AANPASBAAR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV

Nadere informatie

Naam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:

Naam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM: COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL ...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018

Nadere informatie

Algemene Voorwaarden. Pack CarSharing

Algemene Voorwaarden. Pack CarSharing Algemene Voorwaarden Pack CarSharing 0079-8285130N-16122017 AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664

Nadere informatie

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail

Nadere informatie

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel

Nadere informatie

Bemiddelaar. Nr... FSMA-nr... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen. Polisreferentie

Bemiddelaar. Nr... FSMA-nr... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen. Polisreferentie Voorstel Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers Lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) - Commerciële Platen - Personenvervoer Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam...

Nadere informatie

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers

Nadere informatie

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Intentie: geen Trigoon nieuwe zaak vervangt polis nr.... bijvoegsel polis nr.... domiciliëring bemiddelaar naam en adres (of stempel)... Fidea-nummer CBFA-nummer

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.

Nadere informatie

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

Geen tank of reservoir aanwezig

Geen tank of reservoir aanwezig Nr 1 2 3 4 SCORING LANDBOUWRISICO S Voorlopig dossier nr of polisnummer: Verzekeringsnemer: Gebruiksaanwijzing: - per nummer, 1 criterium aankruisen in de blanco zone - voor elk afzonderlijk gebouw deel

Nadere informatie

Uw motorfiets is meer dan een vervoermiddel voor u. Het is een passie, een levensstijl... Daarom wilt u hem ook zo goed mogelijk beschermen.

Uw motorfiets is meer dan een vervoermiddel voor u. Het is een passie, een levensstijl... Daarom wilt u hem ook zo goed mogelijk beschermen. Uw motorfiets is meer dan een vervoermiddel voor u. Het is een passie, een levensstijl... Daarom wilt u hem ook zo goed mogelijk beschermen. Kies voor een volledige bescherming op maat, uniek in België.

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool) JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)

Nadere informatie

VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»

VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.

Nadere informatie

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen 1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Brand

Verzekeringsvoorstel Brand Verzekeringsvoorstel Brand Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer

Nadere informatie

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Indien een aanvraag voor hetzelfde risico ingediend werd via de toepassing TBONLINE, zal enkel deze behandeld worden. TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

Nadere informatie

Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel

Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1 OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....

Nadere informatie

Voorstel Persoonlijke Ongevallen

Voorstel Persoonlijke Ongevallen Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,

Nadere informatie

Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?

Bent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel? FORFAITAIR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV

Nadere informatie

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering.

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. The Classic Car Insurance & Assistance Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. The Classic Car Insurance The Classic Car Assistance De Belgische Federatie voor Oude Voertuigen vzw werkt al

Nadere informatie

Ideal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr.

Ideal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Ideal Auto Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s. lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering derden

Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s. lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering derden Verzekeringsvoorstel Comfort Privé-leven en allerlei risico s lichamelijke ongevallen- en aansprakelijkheidsverzekering derden Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak nr. :... Wijziging

Nadere informatie

TALENSIA. Inleiding. Voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen

TALENSIA. Inleiding. Voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen TALENSIA Inleiding Voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen HOOFDSTUK I - VOOR WIE IS HET VERZEKERINGSPLAN BESTEMD? HOOFDSTUK II - DE VOORDELEN VAN HET VERZEKERINGSPLAN HOOFDSTUK III - WELKE

Nadere informatie

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1

OVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1 OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....

Nadere informatie

Comfort Auto Vervangingsvoertuig

Comfort Auto Vervangingsvoertuig Vervangingsvoertuig Overzicht Woordenlijst... 2 1. Omvang van de dekking... 3 2. Voor welk voertuig wordt de dekking verleend?... 3 3. Hoe nemen we uw mobiliteit ten laste in geval van immobilisatie van

Nadere informatie

PUBLIEKE SECTOR. Bedrijfsschade Aangegeven bedrag Eenvoudige Risico s. Specifieke bepalingen

PUBLIEKE SECTOR. Bedrijfsschade Aangegeven bedrag Eenvoudige Risico s. Specifieke bepalingen PUBLIEKE SECTOR Bedrijfsschade Aangegeven bedrag Specifieke bepalingen De inleiding en voorstelling van het verzekeringsplan Publieke Sector De gemeenschappelijke bepalingen De woordenlijst zijn eveneens

Nadere informatie

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar. Autoverzekeringen. In alle zekerheid de weg op!

Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar. Autoverzekeringen. In alle zekerheid de weg op! Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar Autoverzekeringen In alle zekerheid de weg op! In onze mobiele wereld neemt de auto een belangrijke plaats in. Samen met uw familie maakt u er dan ook vaak gebruik

Nadere informatie

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica

Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail

Nadere informatie

Conventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV

Conventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend

Nadere informatie

Voorstel Levensverzekering

Voorstel Levensverzekering Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer

Nadere informatie

ik bundel mijn verzekeringen en ik word extra beloond

ik bundel mijn verzekeringen en ik word extra beloond uw AXA bankagent of verzekeringsmakelaar ik bundel mijn verzekeringen en ik word extra beloond Raadpleeg uw AXA bankagent of verzekeringsmakelaar voor meer informatie over de voorwaarden van happy family

Nadere informatie

TALENSIA. Bedrijfsschade Plus Speciale Risico s. Specifieke bepalingen

TALENSIA. Bedrijfsschade Plus Speciale Risico s. Specifieke bepalingen TALENSIA Bedrijfsschade Plus Specifieke bepalingen De inleiding en voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen De gemeenschappelijke bepalingen De woordenlijst zijn eveneens van toepassing. Artikel

Nadere informatie

TALENSIA. Bedrijfsschade Plus Eenvoudige Risico s. Specifieke bepalingen

TALENSIA. Bedrijfsschade Plus Eenvoudige Risico s. Specifieke bepalingen TALENSIA Bedrijfsschade Plus Specifieke bepalingen De inleiding en voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen De gemeenschappelijke bepalingen De woordenlijst zijn eveneens van toepassing. Artikel

Nadere informatie

Motorvoertuigen Voorstel

Motorvoertuigen Voorstel Voorstel Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) Tweewielers en aanverwanten Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja

Nadere informatie

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia

Nadere informatie

Offerte Invest for Life Dynamic 3A

Offerte Invest for Life Dynamic 3A Offerte Invest for Life Dynamic 3A Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Ongeval? Wat nu? In samenwerking met: AXA Belgium NV BTW: BE 0404.483.367 RPR: Brussel Erkenning CBFA: 0039. Tel.: (02) 678 61 11 Fax: (02) 678 93 40

Ongeval? Wat nu? In samenwerking met: AXA Belgium NV BTW: BE 0404.483.367 RPR: Brussel Erkenning CBFA: 0039. Tel.: (02) 678 61 11 Fax: (02) 678 93 40 Verantwoordelijke Uitgever: Mercedes-Benz Financial Services BeLux NV Tollaan 68 B-1200 Brussel BTW: BE 0405.816.821 RPR: Brussel CBFA: 14855. Tel.: (02) 254 68 11 Fax: (02) 254 68 12 www.mercedes-benz.be

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Vervoer van zaken 3,5 ton

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Vervoer van zaken 3,5 ton Verzekeringsvoorstel Autoverzekering Vervoer van zaken 35 ton AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53 B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664

Nadere informatie

Dienstboden. Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst

Dienstboden. Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Dienstboden Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Overzicht Wettelijke dekking Hoofdstuk 1 - Doel 1. Wat is het doel van het contract?............................ 3 2. Wie is verzekerd?........................................

Nadere informatie

algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN

algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN Deze vragenlijst is enkel geldig indien hij ondertekend wordt terugbezorgd aan Ethias. 1 IDENTITEIT EN GEGEVENS VAN DE VERZEKERINGSNEMER Klant nr. (aangeslotene)...

Nadere informatie

Top Occasium. Een echte omnium voor uw tweedehandswagen!

Top Occasium. Een echte omnium voor uw tweedehandswagen! Top Occasium Een echte omnium voor uw tweedehandswagen! Met Top Occasium kiest u voor de optimale bescherming voor uw tweedehandswagen Uw verplichte verzekering Burgerlijke Aansprakelijkheid Auto zorgt

Nadere informatie

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering.

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. The Classic Car Insurance & Assistance Uitzonderlijk, uitzonderlijke verzekering. Since 1993 The Classic Car Insurance The Classic Car Assistance De Belgische Federatie voor Oude Voertuigen vzw werkt al

Nadere informatie

happy family klantenreglement

happy family klantenreglement happy family klantenreglement Artikel 1. Algemeen kader Happy Family is een programma dat voordelen biedt voor de leden van een gezin dat producten Auto, Woning en Privé-Leven bezit bij eenzelfde verzekeringsmakelaar

Nadere informatie

Dienstboden Arbeidsongevallen. Verzekeringsovereenkomst

Dienstboden Arbeidsongevallen. Verzekeringsovereenkomst Dienstboden Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Overzicht Wettelijke dekking HOOFDSTUK 1 - DOEL 1.1. Wat is het doel van het contract? 3 1.2. Wie is er verzekerd? 3 1.3. Waar is de verzekering geldig?

Nadere informatie

Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik

Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik Tarief geldig vanaf januari 2014 Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid 3 Verzekering van

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.

Nadere informatie

Top Omnium. Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen!

Top Omnium. Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen! Top Omnium Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen! Top Omnium is een verzekeringsproduct van AG Insurance. Het betreft een verzekeringscontract voor een duur van één jaar, stilzwijgend verlengd voor

Nadere informatie

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt

Nadere informatie

BA Personenwagens en Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t)

BA Personenwagens en Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) Lees naast deze fiche de Algemene Voorwaarden van de verzekering BA Motorrijtuigen goed. Hierin staat wanneer wij betalen. En hoeveel wij betalen. Maar ook wanneer wij niet betalen. Lees ook de Bijzondere

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...

Nadere informatie

INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR

INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR 13/01/2015 13:31.54 1 / 8 VERTROUWELIJK INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR VOOR MYSAVINGS STATIONSSTRAAT 92 1930 ZAVENTEM Tel.: 023181550 GSM: E-Mail: info@mysavings.be Fax: De heer Voorbeeld MYSAVINGS

Nadere informatie

KBC POLIS MOTORFIETS

KBC POLIS MOTORFIETS KBC POLIS MOTORFIETS Deze polis verzekert de specifieke risico s die voortvloeien uit het gebruik van een motorfiets. Iedere eigenaar of (financiële) leasingnemer van een motorfiets. Verzekeringen Welke

Nadere informatie

Conventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV

Conventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend

Nadere informatie