Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto"

Transcriptie

1 Verzekeringsvoorstel Comfort Auto Verzekering en bijstand Auto

2 Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer... (Vloot nr..) Bijkomend voertuig Vervanging van voertuig De schuin gedrukte woorden worden verklaard in de woordenlijst. 1. VERZEKERINGNEMER 2. REGELMATIGE BESTUURDER (indien verschillend van de verzekeringnemer) Dhr Mevr Mej Vennootschap; aantal tewerkgestelde personen : Dhr Mevr Mej Naam of firmanaam :... Naam :... Voornaam :... Voornaam :... Geboren op :... /... /... Geboren op :... /... /... Nr. van het beroep (zie woordenlijst) :... Nr. van het beroep (zie woordenlijst) :... of maatschappelijk doel :... of maatschappelijk doel :... Straat :... Straat : Nr. :... Bus : Nr. :... Bus :... Postnummer :... Gemeente :... Postnummer :... Gemeente :... Nationaliteit :... Nationaliteit :... Uitgiftedatum van het rijbewijs :... /... /... Uitgiftedatum van het rijbewijs :... /... /... Korting voor jonge bestuurder : Korting voor jonge bestuurder : rijstage (attest bijvoegen) rijstage (attest bijvoegen) ten minste één kind ten minste één kind ouder sinds 2 jaar verzekerd bij onze maatschappij zonder ouder sinds 2 jaar verzekerd bij onze maatschappij zonder schadegeval; contract nr. :... schadegeval; contract nr. : VERLEDEN VAN DE REGELMATIGE BESTUURDER (of van de verzekeringnemer in geval van een vennootschap zonder aangewezen bestuurder) - Is hij verzekerd of is hij al verzekerd geweest? ja neen zo ja : - bij welke maatschappij?... - contractnummer?... - huidige bonus-malus? (attest bijvoegen)... - is het contract opgezegd of geannuleerd? ja neen zo ja, waarom en door wie?... - Heeft hij een lichamelijk bijzonderheid of ziekte die de rijgeschiktheid kan verminderen? ja neen - Is hij betrokken geweest bij een ongeval terwijl hij onder invloed was van alcoholhoudende dranken of andere producten met een vergelijkbare uitwerking, of heeft hij de vlucht genomen? ja (1) neen - Verkeerde hij in de laatste vijf jaar wettelijk in de onmogelijkheid te rijden? ja (1) neen - Heeft hij de laatste 24 maanden schadegevallen gehad? ja (1) neen (1) zo ja, nader omschrijven in rubriek 6 4. BESCHRIJVING VAN HET RISICO VOERTUIG AANHANGWAGEN> 500 kg PERSONENWAGEN Merk : sport (BVVO) cabrio Model : terreinwagen oldtimer Versie :... caravan MOTORFIETS van... cc 1ste inverkeersstelling :... /... / /... /... BROMFIETS A B Vermogen (behalve 2-wielers) :... kw ddddddddddd M.T.M.... kg LICHTE VRACHTWAGEN 3,5 T Onderstel nr.: terreinwagen VRACHTWAGEN: M.T.M... kg Plaat nr. : VER VAR Nationaal Plaatsen, bestuurder : VAR Internationaal niet inbegrepen :... Eurovignet ja neen ANDERE :... GEBRUIK : privé en arbeidsweg privé en beroep snelvervoer van poststukken of goederen vervoer van gevaarlijke producten (nr. ADR...) andere :... Indien BESCHERMING VAN HET VOERTUIG gevraagd: VOERTUIG AANHANGWAGEN Nieuw of Cataloguswaarde met uitrusting (a) : directievoertuig Verzekerde waarde(ten minste 85% van a) : Tweedehands- Cataloguswaarde zonder uitrusting (b): voertuig Verzekerde waarde (ten hoogste 110% van b): AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto /6

3 5. GEVRAAGDE WAARBORGEN Premie Aanvangsdatum AANSPRAKELIJKHEID..... /.. / VEILIGHEID VAN DE BESTUURDER..... /.. / (Bescherming van Personen op vergoedende wijze) BESCHERMING VAN HET VOERTUIG..... /.. / Personenwagens en lichte vrachtwagens (M.T.M. 3,5 T) van minder dan 5 jaar : Formule Eigen risico Afschrijving Alle risico s 0% in Diefstal - 2,5% in Ongeval Functioneel 0% in Diefstal - 5% in Ongeval Aangenomen 2,5% in Diefstal en in Ongeval Aangenomen Plus 5% in Diefstal en in Ongeval Alle risico s 2,5% in Ongeval Functioneel zonder diefstal 5% in Ongeval Aangenomen Aangenomen Plus Specialauto 0% in Diefstal Functioneel 2,5% in Diefstal Aangenomen 5% in Diefstal Aangenomen Plus Essentia 10% met min. 991 EUR Functioneel behalve in glasbreuk Personenwagen Verhaalbare BTW: neen 50 % ;... % Leasing met koopoptie Leasing zonder koopoptie Voertuig uitgerust met antidiefstalsysteem : neen ja zo ja, voeg attest bij van installateur of de aankoopfactuur van het voertuig indien dat oorspronkelijk voorzien was van zulk systeem Voertuig staat s nachts in een: garage van een privé-huis privé-box gemeenschapp. garage Andere voertuigen van minder dan 5 jaar (verzekering tegen werkelijke waarde) : Brand Brand + Diefstal Eigen schade met een eigen risico van 2,5% of van 5% BESCHERMING VAN PERSONEN op forfaitaire wijze..... /.. / Bestuurder omschreven voertuig Familiale bestuurder alle voertuigen Familiale inzittenden alle voertuigen Familiale inzittenden alle voertuigen + derden omschreven voertuig Familiale verkeer Kapitalen A B C D E geïndexeerd RECHTSBIJSTAND : Formule Basis Formule Plus..... /.. / HULPVERLENING (enkel voor personenwagens, lichte vrachtwagens,..... /.. / minibussen, mobilhomes 3,5T en tweewielers van minder dan 10 jaar) Wegenhulp Omni Hulp (voertuig + personen + woning) TOTALE JAARPREMIE :... in geval van twijfel is er Taksen en wettelijke bijdragen inbegrepen onmiddellijke aanvang Premiebetaling : jaarlijks driemaandelijks : +3% halfjaarlijks : +2% indien Bescherming van het Voertuig niet onderschreven maandelijks : + 5% (bericht van domiciliëring bijvoegen) 6. OPMERKINGEN EN BIJKOMENDE VERDUIDELIJKINGEN AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto /6

4 7. VOORSTEL De verzekeringnemer verklaart dat de bovenstaande gegevens waar, oprecht en volledig zijn in alle bijzonderheden, ook al heeft hij ze niet eigenhandig geschreven. Hij verklaart te weten dat het verzwijgen of onjuist meedelen van gegevens binnen de perken van de wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992, kan leiden tot nietigheid van de overeenkomst. De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico s, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze AXA Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de maatschappij. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. Aldus gedaan te op / / Dit verzekeringsvoorstel bestaat uit 6 pagina s. Handtekening van de voorsteller, Gevolgen van de ondertekening van het verzekeringsvoorstel Het voorstel doet de dekking niet ingaan. Het verbindt noch de maatschappij, noch de voorsteller(s) tot het sluiten van de overeenkomst. Indien de maatschappij binnen de 30 dagen na ontvangst van het voorstel aan de voorsteller(s) geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, noch de verzekering heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten van de overeenkomst op straffe van schadevergoeding. Waarschuwing De verzekeraars zien nauwlettend toe op het opsporen van de pogingen tot fraude... Daarentegen kunt u, die te goeder trouw bent, op ons rekenen. Om niet onnodig voor anderen te betalen, help ons misbruiken te voorkomen. Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alléén de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De verzekeringsmaatschappij kan het ESV Datassur desgevallend persoonsgegevens meedelen die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te verbeteren middels een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. Om volledig geinformeerd te zijn De verzekeringstussenpersoon is een specialist die de verzekeringnemer bijstaat. Hij licht hem in over het contract en de prestaties die eruit voortvloeien en onderneemt voor de verzekeringnemer alle nodige stappen tegenover de maatschappij. Hij zal de verzekeringnemer eveneens bijstaan mocht er tussen laatstgenoemde en de maatschappij een probleem rijzen. Indien de verzekeringnemer vindt dat hij op die manier niet de beste oplossing heeft gekregen, kan hij terecht bij de Ombudsman van de Beroepsvereniging der Verzekeringsondernemingen (BVVO) Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel of bij de Controledienst van de Verzekeringen, Kortenberglaan 61 te 1000 Brussel. De verzekeringnemer kan zich ook altijd tot de rechtbank wenden. Het contract wordt beheerst door de Belgische wetgeving. AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto /6

5 Woordenlijst Aangenomen Aangenomen Plus Alle risico s Antidiefstalsysteem Deze afschrijving wordt alleen toegestaan voor voertuigen waarvan de eerste inschrijving dateert van minder dan 2 jaar terug. Deze afschrijving wordt alleen toegestaan voor nieuwe personenwagens. Deze formule bevat de dekkingen brand, diefstal, glasbreuk, natuurkrachten en dieren, ongeval en vandalisme. De diefstaldekking wordt niet verleend bij afwezigheid van een aanvaard antidiefstalsysteem of indien dit systeem niet in werking is gesteld. De onderstaande tabel geeft per voertuigcategorie de aanvaarde antidiefstalsystemen. Antidiefstalsysteem VV1 VV2 Oorspronkelijk gemonteerd systeem. erkend door de maatschappij Terreinwagens van minder dan EUR (1) aanvaard aanvaard aanvaard (met of zonder alarm) Voertuigen met een waarde tussen EUR en ,99 EUR (1) aanvaard aanvaard aanvaard (met of zonder alarm) - Voertuigen vanaf EUR (1) aanvaard indien uitgerust met - Cabriolets onvoldoende aanvaard oorspronkelijk gemonteerd alarm - Voertuigen met sportieve inslag of aangevuld met een VV3 Lichte vrachtwagens vanaf EUR (1) aanvaard aanvaard aanvaard (met of zonder alarm) Vanaf EUR (1) de maatschappij raadplegen (1) cataloguswaarde exclusief BTW Beroep 1 - Ambtenaar 2 - Bediende / Handelsvertegenwoordiger 3 - Arbeider 4 - Landbouwer 5 - Ambachtsman 6 - Handelaar 7 - Vrij beroep 8 - Andere zelfstandige 9 - Vrouw of man aan de haard 10 - Student 11 - Gepensioneerde en bruggepensioneerde 12 - Werkzoekende 13 - Geestelijke 14 - Beroepsmilitair 15 - Horeca (alle statuten) 16 - Veehandelaar 17 - Foorkramer 18 - Handelaar in alcoholhoudende dranken 19 - Dokwerker 20 - Ander beroep 21 - Rentenier 22 - Onderwijzer Cataloguswaarde Eigen Schade Essentia Forfaitaire wijze De officiële prijs van het voertuig in België, exclusief taks en kortingen, op het ogenblik van de eerste inverkeersstelling. Deze formule bevat de dekkingen glasbreuk, natuurkrachten en dieren, ongeval en vandalisme. Deze formule voorziet in de dekkingen brand, natuurkrachten en dieren, diefstal, glasbreuk, ongeval en vandalisme. Kapitalen in EUR A B C D E Verzekerde bedragen bij overlijden (*) Verzekerde bedragen bij blijvende invaliditeit (*) Basiskapitaal Algehele invaliditeit Verg. van de behandelingskosten tot (*) Deze bedragen komen bovenop de vergoedingen die de aansprakelijke derden aan de verzekerden verschuldigd zouden zijn. Korting voor Jonge bestuurder Specialauto Uitrusting Vergoedende wijze Geniet van een korting voor jonge bestuurder, de regelmatige bestuurder waarvan het rijbewijs geen 5 jaren oud is en bovendien aan de volgende voorwaarden voldoet: het vermogen van het te verzekeren voertuig minder is dan 80 kw, - ofwel met succes een stage defensief rijden heeft gevolgd bij een door de maatschappij erkende rijschool - ofwel ten minste een kind heeft, - ofwel de vader of de moeder van de jonge bestuurder voor zijn/haar personenwagen sinds ten minste 2 jaar verzekerd is in Aansprakelijkheid bij AXA Royale Belge en in de afgelopen 2 jaar geen schadegeval heeft gehad waarbij zijn aansprakelijkheid bewezen of waarschijnlijk is. Deze formule bevat de dekkingen brand, glasbreuk, natuurkrachten en dieren, diefstal. De prijs, exclusief taks maar inclusief plaatsing, van de toebehoren, de opties en de speciale inrichtingen die gefactureerd werden bij de levering van het voertuig, behalve het deel van de communicatie- en/of navigatie-installatie dat niet bevestigd is aan het voertuigen dat niet gedekt is. De bestuurder, in het gelijk of in het ongelijk, krijgt zijn schade vergoed zoals hij die van de rechtbank zou krijgen bij een ongeval; achteraf verhalen wij de uitgekeerde vergoedingen op de eventuele derden. AXA - Verzekeringsvoorstel Comfort Auto /6

6 U wilt veilig door het leven en een zorgeloze toekomst. Het is ons vak u oplossingen voor te stellen die uw familie en omgeving beschermen en u helpen al uw plannen actief voor te bereiden. Dit verstaan wij bij AXA onder Financiële Bescherming. FINANCIELE BESCHERMING AXA Belgium, NV van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB , BS ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25 - B-1170 Brussel (België) Tel. : Fax : BTW BE HR Brussel nr

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid : A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen

Nadere informatie

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: BE90

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * (Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Voorstel motorrijtuigen

Voorstel motorrijtuigen Voorstel motorrijtuigen Nieuwe zaak Vervangt polis met contractnummer Wijziging van polisnummer Polis/contractnummer Offertenummer Producent Producentnummer CBFA-nummer Telefoonnummer Referentie producent

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN Auto Verzekeringsvoorstel medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 (K.B. 04

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: *

Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: * (Product 4) Offerte Hospi 4ever Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor : * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig

Nadere informatie

Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel.

Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel. Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal 40.000.000 EUR - HR Brussel 255.122 Louizatoren, Louizalaan, 149-1050 Brussel - Tel. (02) 403 81 11 - Telefax (02) 403 88 99 Verzekeringsonderneming toegelaten

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / / Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL ...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN

ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN ONGEVALAANGIFTE TEN BEHOEVE VAN SPORTVERENIGINGEN IN UW EIGEN BELANG GELIEVE U DE VRAGEN ZO NAUWKEURIG MOGELIJK TE BEANTWOORDEN 1.Welk is uw polisnummer?... VERZEKERINGNEMER 2. Betreft het een polis van

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Bemiddelaar. Nr... FSMA-nr... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen. Polisreferentie

Bemiddelaar. Nr... FSMA-nr... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen. Polisreferentie Voorstel Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers Lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) - Commerciële Platen - Personenvervoer Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam...

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen

Nadere informatie

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

Geen tank of reservoir aanwezig

Geen tank of reservoir aanwezig Nr 1 2 3 4 SCORING LANDBOUWRISICO S Voorlopig dossier nr of polisnummer: Verzekeringsnemer: Gebruiksaanwijzing: - per nummer, 1 criterium aankruisen in de blanco zone - voor elk afzonderlijk gebouw deel

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers

Nadere informatie

ik bundel mijn verzekeringen en ik word extra beloond

ik bundel mijn verzekeringen en ik word extra beloond uw AXA bankagent of verzekeringsmakelaar ik bundel mijn verzekeringen en ik word extra beloond Raadpleeg uw AXA bankagent of verzekeringsmakelaar voor meer informatie over de voorwaarden van happy family

Nadere informatie

INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR

INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR 13/01/2015 13:31.54 1 / 8 VERTROUWELIJK INDICATIEVE STUDIE OPGESTELD DOOR VOOR MYSAVINGS STATIONSSTRAAT 92 1930 ZAVENTEM Tel.: 023181550 GSM: E-Mail: info@mysavings.be Fax: De heer Voorbeeld MYSAVINGS

Nadere informatie

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Indien een aanvraag voor hetzelfde risico ingediend werd via de toepassing TBONLINE, zal enkel deze behandeld worden. TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

Nadere informatie

Uw motorfiets is meer dan een vervoermiddel voor u. Het is een passie, een levensstijl... Daarom wilt u hem ook zo goed mogelijk beschermen.

Uw motorfiets is meer dan een vervoermiddel voor u. Het is een passie, een levensstijl... Daarom wilt u hem ook zo goed mogelijk beschermen. Uw motorfiets is meer dan een vervoermiddel voor u. Het is een passie, een levensstijl... Daarom wilt u hem ook zo goed mogelijk beschermen. Kies voor een volledige bescherming op maat, uniek in België.

Nadere informatie

Voorstel Levensverzekering

Voorstel Levensverzekering Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer

Nadere informatie

TALENSIA. Inleiding. Voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen

TALENSIA. Inleiding. Voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen TALENSIA Inleiding Voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen HOOFDSTUK I - VOOR WIE IS HET VERZEKERINGSPLAN BESTEMD? HOOFDSTUK II - DE VOORDELEN VAN HET VERZEKERINGSPLAN HOOFDSTUK III - WELKE

Nadere informatie

Motorvoertuigen Voorstel

Motorvoertuigen Voorstel Voorstel Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) Tweewielers en aanverwanten Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen 1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens

Nadere informatie

happy family klantenreglement

happy family klantenreglement happy family klantenreglement Artikel 1. Algemeen kader Happy Family is een programma dat voordelen biedt voor de leden van een gezin dat producten Auto, Woning en Privé-Leven bezit bij eenzelfde verzekeringsmakelaar

Nadere informatie

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Ongeval? Wat nu? In samenwerking met: AXA Belgium NV BTW: BE 0404.483.367 RPR: Brussel Erkenning CBFA: 0039. Tel.: (02) 678 61 11 Fax: (02) 678 93 40

Ongeval? Wat nu? In samenwerking met: AXA Belgium NV BTW: BE 0404.483.367 RPR: Brussel Erkenning CBFA: 0039. Tel.: (02) 678 61 11 Fax: (02) 678 93 40 Verantwoordelijke Uitgever: Mercedes-Benz Financial Services BeLux NV Tollaan 68 B-1200 Brussel BTW: BE 0405.816.821 RPR: Brussel CBFA: 14855. Tel.: (02) 254 68 11 Fax: (02) 254 68 12 www.mercedes-benz.be

Nadere informatie

Dienstboden Arbeidsongevallen. Verzekeringsovereenkomst

Dienstboden Arbeidsongevallen. Verzekeringsovereenkomst Dienstboden Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Overzicht Wettelijke dekking HOOFDSTUK 1 - DOEL 1.1. Wat is het doel van het contract? 3 1.2. Wie is er verzekerd? 3 1.3. Waar is de verzekering geldig?

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer

Nadere informatie

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld tak 23 Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Vervoer van zaken 3,5 ton

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Vervoer van zaken 3,5 ton Verzekeringsvoorstel Autoverzekering Vervoer van zaken 35 ton AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53 B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664

Nadere informatie

TALENSIA. Bedrijfsschade Plus Speciale Risico s. Specifieke bepalingen

TALENSIA. Bedrijfsschade Plus Speciale Risico s. Specifieke bepalingen TALENSIA Bedrijfsschade Plus Specifieke bepalingen De inleiding en voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen De gemeenschappelijke bepalingen De woordenlijst zijn eveneens van toepassing. Artikel

Nadere informatie

TALENSIA. Bedrijfsschade Plus Eenvoudige Risico s. Specifieke bepalingen

TALENSIA. Bedrijfsschade Plus Eenvoudige Risico s. Specifieke bepalingen TALENSIA Bedrijfsschade Plus Specifieke bepalingen De inleiding en voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen De gemeenschappelijke bepalingen De woordenlijst zijn eveneens van toepassing. Artikel

Nadere informatie

Dienstboden. Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst

Dienstboden. Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Dienstboden Arbeidsongevallen Verzekeringsovereenkomst Overzicht Wettelijke dekking Hoofdstuk 1 - Doel 1. Wat is het doel van het contract?............................ 3 2. Wie is verzekerd?........................................

Nadere informatie

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23 CAMELEON - CAMELEON Dynamico CAMELEON - CAMELEON Dynamico 1 TYPE LEVENSVERZEKERING Levensverzekering waarbij een gegarandeerd rendement (tak 21) gecombineerd wordt met een rendement dat gekoppeld is aan

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux

Nadere informatie

Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik

Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik Tarief geldig vanaf januari 2014 Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid 3 Verzekering van

Nadere informatie

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen

TALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia

Nadere informatie

Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar. Autoverzekeringen. In alle zekerheid de weg op!

Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar. Autoverzekeringen. In alle zekerheid de weg op! Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar Autoverzekeringen In alle zekerheid de weg op! In onze mobiele wereld neemt de auto een belangrijke plaats in. Samen met uw familie maakt u er dan ook vaak gebruik

Nadere informatie

Kenmerken van de Woningverzekering. A/ Hoofdwaarborgen

Kenmerken van de Woningverzekering. A/ Hoofdwaarborgen Informatie betreffende Fortis Bank De Woningverzekering wordt gecommercialiseerd door Fortis Bank nv, Warandeberg 3, 1000 Brussel, RPR Brussel 0403.199.702, erkend verzekeringstussenpersoon (CBFA-nr. 25.879),

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel (Bijlage aan een contract BA Auto) Verzekering vervoer van koopwaar & materieel

Verzekeringsvoorstel (Bijlage aan een contract BA Auto) Verzekering vervoer van koopwaar & materieel Verzekeringsvoorstel (Bijlage aan een contract BA Auto) Verzekering vervoer van koopwaar & materieel 0079-2387930N-16082010 AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan

Nadere informatie

ik bundel mijn verzekeringen en ik word extra beloond

ik bundel mijn verzekeringen en ik word extra beloond ik bundel mijn verzekeringen en ik word extra beloond happy family 2009 welkom bij happy family, de verzekeringsformule die uw trouw beloont U hebt het zeker al vaak gemerkt, dikwijls wordt tijd noch moeite

Nadere informatie

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 Delta Lloyd Life NV Fonsnylaan 38 B - 1060 Brussel Telefoon: +32 (0)2 238 87 77 Fax: +32 (0)2 238 89 83 www.deltalloydlife.be Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 C7122B - SL-9506-N 11/2008

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.

Nadere informatie

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK - Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN

Nadere informatie

UW FIAT TOTAL LOSS OF GESTOLEN? U KRIJGT VAN ONS EEN NIEUWE! redenen om uw wagen bij FIAT te verzekeren

UW FIAT TOTAL LOSS OF GESTOLEN? U KRIJGT VAN ONS EEN NIEUWE! redenen om uw wagen bij FIAT te verzekeren UW FIAT TOTAL LOSS OF GESTOLEN? U KRIJGT VAN ONS EEN NIEUWE! 10 redenen om uw wagen bij FIAT te verzekeren 1 TOTAL LOSS? U KRIJGT EEN NIEUWE FIAT! U heeft binnen de 2 jaar na aankoop een zwaar ongeluk

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Sociale voordelen Tandarts Riziv Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...

Nadere informatie

ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD

ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD ALGEMENE VOORWAARDEN ONMIDDELLIJKE RENTE OP ÉÉN HOOFD Inhoudstafel Blz. Definities 5 Voorwerp van het contract 7 Artikel 1 : Aanvang van het contract 7 Artikel 2 : Duur van het contract 7 Artikel 3 : Eénmalige

Nadere informatie

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 6/2/2015 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).

Nadere informatie

barema basisvergoeding 2015 - BOAR ondernemingen

barema basisvergoeding 2015 - BOAR ondernemingen barema basisvergoeding 2015 - BOAR ondernemingen Het barema is van toepassing vanaf 01/05/2013 tot verschijning van een nieuwe editie. Het basisvergoedingspercentage wordt toegepast op de handelspremies.

Nadere informatie

KBC POLIS MOTORFIETS

KBC POLIS MOTORFIETS KBC POLIS MOTORFIETS Deze polis verzekert de specifieke risico s die voortvloeien uit het gebruik van een motorfiets. Iedere eigenaar of (financiële) leasingnemer van een motorfiets. Verzekeringen Welke

Nadere informatie

Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen):

Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen): Verzekerde Kapitalen B.V. Uitbating: a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR b. Stoffelijke schade: 250.000-EUR Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen): a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR

Nadere informatie

gezinsplan Uw veiligheid, wij zorgen ervoor. ALGEMENE VOORWAARDEN Baloise Group

gezinsplan Uw veiligheid, wij zorgen ervoor. ALGEMENE VOORWAARDEN Baloise Group gezinsplan ALGEMENE VOORWAARDEN Uw veiligheid, wij zorgen ervoor. Baloise Group INHOUD Het Gezinsplan bestaat uit deze Algemene Voorwaarden en de Bijzondere Voorwaarden. Wij raden u aan beide aandachtig

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is

Nadere informatie

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd

A a n v r a a g f o r m u l i e r. M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g. Rialto.Tóch verzekerd A a n v r a a g f o r m u l i e r M o t o r r i j t u i g v e r z e k e r i n g Rialto.Tóch verzekerd Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht U moet alles meedelen wat van belang kan zijn,

Nadere informatie

TALENSIA. Diefstal en Vandalisme Eenvoudige Risico s. Specifieke bepalingen

TALENSIA. Diefstal en Vandalisme Eenvoudige Risico s. Specifieke bepalingen TALENSIA Diefstal en Vandalisme Specifieke bepalingen De inleiding en voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen De gemeenschappelijke bepalingen De woordenlijst De bijstand zijn eveneens van

Nadere informatie

Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren

Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies het aantal kamers van

Nadere informatie

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd!

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd! Verzekeringen Schuldsaldoverzekering Hypotheeklening In geval van tegenspoed bent u beschermd! De schuldsaldoverzekering biedt u de zekerheid dat uw hypotheeklening geheel of gedeeltelijk wordt terugbetaald

Nadere informatie

uw autoverzekering op maat

uw autoverzekering op maat uw autoverzekering op maat Bij AXA stellen we u geen gewone autoverzekering voor, we bieden u een autoverzekering die op u persoonlijk is afgestemd. Sinds hoeveel jaar hebt u uw rijbewijs? Wanneer had

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer DKV Smile VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon Nummer Verzekeringnemer: Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV) Voornaam en naam: Adres:

Nadere informatie

Conventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV

Conventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend

Nadere informatie

Administratieve Voorwaarden

Administratieve Voorwaarden Baloise Insurance is de nieuwe naam van Nateus nv en Nateus Life nv (sinds de juridische fusie met Mercator verzekeringen nv - jan. 2013) en groepeert de activiteiten van de hogervermelde maatschappijen.

Nadere informatie

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie

Nadere informatie

Conventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV

Conventie. Rechtsbijstandsverzekering van Generali Belgium NV Conventie De duur van de verzekeringsovereenkomst wordt vastgesteld in de bijzondere voorwaarden. Hij kan niet langer zijn dan één jaar. Op elke jaarlijkse vervaldag wordt de verzekeringsovereenkomst stilzwijgend

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

A R E N A The Name in Sports Insurance

A R E N A The Name in Sports Insurance Verzekering Sportfederaties Leden Polissen Niet-leden Polissen L.O. 1.115.792 A B.A. 1.115.793 A R.B. 1.115.793/1 L.O. 1.115.792 B B.A. 1.115.793 B R.B. 1.115.793/1 BIJZONDERE VOORWAARDEN Verzekeringnemer

Nadere informatie

Belangrijkste troeven

Belangrijkste troeven Belangrijkste troeven 1 2 3 4 5 6 Laagste bonus-malusgraad voor veilige bestuurders vanaf 30 jaar Geen premieverhoging bij een ongeval in fout dankzij de Safety Card Allianz 0-vrijstelling De waarde van

Nadere informatie

Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:...

Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:... Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid voor raadgevend ingenieur, interieurarchitect, landschapsarchitect, milieudeskundige, energiedeskundige, expert. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:...

Nadere informatie

Verzekeringen België SCHADEAANGIFTE. Home (Brand) Family (B.A. Privé-leven) Rechtsbijstand BELANGRIJKE OPMERKINGEN

Verzekeringen België SCHADEAANGIFTE. Home (Brand) Family (B.A. Privé-leven) Rechtsbijstand BELANGRIJKE OPMERKINGEN Stempel Agentschap Verzekeringen België Dexia Verzekeringen België n.v. Livingstonelaan 6, B-1000 Brussel Tel. : 02/286 76 11 Fax 02/286 76 99 RPR Brussel 0405.764.064 Verzekeringsonderneming toegelaten

Nadere informatie

TALENSIA. Bedrijfsschade Extra kosten Eenvoudige Risico s. Specifieke bepalingen

TALENSIA. Bedrijfsschade Extra kosten Eenvoudige Risico s. Specifieke bepalingen TALENSIA Bedrijfsschade Extra kosten Eenvoudige Risico s Specifieke bepalingen De inleiding en voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen De gemeenschappelijke bepalingen De woordenlijst zijn

Nadere informatie

TALENSIA. Diefstal Speciale Risico s. Specifieke bepalingen

TALENSIA. Diefstal Speciale Risico s. Specifieke bepalingen TALENSIA Diefstal Speciale Risico s Specifieke bepalingen De inleiding en voorstelling van het verzekeringsplan Ondernemingen De gemeenschappelijke bepalingen De woordenlijst De bijstand zijn eveneens

Nadere informatie

Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer

Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Verzekeringsvoorstel Autoverzekering AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53 B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 Contact : Nieuwbrug

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Zorgeloos op weg met de 5 sterren autoverzekering. De autoverzekering die u een échte oplossing biedt bij een ongeval.

VIVIUM Auto. Zorgeloos op weg met de 5 sterren autoverzekering. De autoverzekering die u een échte oplossing biedt bij een ongeval. VIVIUM Auto Zorgeloos op weg met de 5 sterren autoverzekering De autoverzekering die u een échte oplossing biedt bij een ongeval. 1. U kunt met een gerust hart uw wagen toevertrouwen aan een specialist

Nadere informatie

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Rialto.Tóch verzekerd Aanvraagformulier Motorrijtuigverzekering Toelichting U heeft een mededelingsplicht. Dit houdt in dat u ons alles doorgeeft wat van belang kan zijn. Anders krijgt u bij een schade

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...

Nadere informatie

Peugeot Verzekering. Onze verzekering, even uniek als u.

Peugeot Verzekering. Onze verzekering, even uniek als u. Peugeot Verzekering Onze verzekering, even uniek als u. Een volledige autoverzekering op maat! Niet alleen tijden veranderen, ook de autoverzekeringen. Premies worden niet langer berekend op basis van

Nadere informatie

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ... vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen

Nadere informatie