Bemiddelaar. Nr... FSMA-nr... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen. Polisreferentie

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Bemiddelaar. Nr... FSMA-nr... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen. Polisreferentie"

Transcriptie

1 Voorstel Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers Lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) - Commerciële Platen - Personenvervoer Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Bestaande zaak Bijakte polisref.... Bijkomende zaak Gemeen met polisref.... Verzekeringnemer (Referentie...) Voor bestaande klanten: klantnr.... Polisref Nationaliteit... Vennootschapsvorm... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F ... Financiële rekening IBAN... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Ondernemingsnr.... Aftrekpercentage... % RPR... Geslacht: man Burgerlijke staat: gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep of bedrijfstak: arbeider bediende zelfstandige andere:... omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen): Rijbewijstype... Datum uitgifte... /... /... Land uitgifte... Naam en voornaam echtgeno(o)t(e)... Beroep echtgeno(o)t(e)... Aantal voertuigen in het gezin... Aantal kinderen + 17 jaar in het gezin...

2 Bestuurder die het meest met het voertuig rijdt (indien verschillend van de verzekeringnemer) Voor bestaande klanten: klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam... Nationaliteit... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F ... Financiële rekening IBAN... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Aftrekpercentage... % RPR... Geslacht man Burgerlijke staat gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep of bedrijfstak arbeider bediende zelfstandige andere:... omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen): Rijbewijstype... Datum uitgifte... /... /... Land uitgifte... Naam en voornaam echtgeno(o)t(e)... Beroep echtgeno(o)t(e)... Relatie met verzekeringnemer:... Aanvang... /... /... jaarlijkse vervaldag... /... /... Betalingswijze jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks Te verzekeren waarborgen Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Groene kaart uitgeschreven van... /... /... tot... /... /... Voertuig ingeschreven bij DIV onder maatschappij Baloise Insurance Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)... /... /... Rechtsbijstand Euromex Supra (uitgebreide formule) Mini (beperkte formule - enkel mogelijk voor wagenparken: min. 10 trekkende voertuigen) Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)... /... /... Bestuurdersverzekering groep personenwagens Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) Formule Uitgebreide Baloise Assistance voertuig en personen Formule Uitgebreide Baloise Assistance voertuig Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) De waarborg is enkel van toepassing voor groep personenwagens, lichte vrachtwagens die gebruikt worden voor vervoer eigen rekening Het verzekerde voertuig mag maximaal 10 jaar oud zijn en niet zwaarder zijn dan 3,5 ton (MTM). Vervoerde goederen (VER) - personenwagens - lichte vrachtwagens Verzekerd bedrag: Risicogoederen: Ja Neen Omschrijving van de vervoerde goederen (verplicht in te vullen):... Omniumdekkingen groep personenwagens en groep lichte vrachtwagens Brand + Diefstal (enkel mogelijk voor Groep Lichte Vrachtwagens) Brand + Diefstal + Glasbreuk (enkel mogelijk voor Groep Lichte Vrachtwagens) Kleine Omnium De waarborgen Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen zijn verzekerd.

3 3 Grote Omnium De waarborgen Brand, Diefstal en Voertuigschade zijn verzekerd, met inbegrip van Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen. Vrijstelling: 750 EUR EUR EUR afkoop vrijstelling: Engelse vrijstelling t.b.v. 750 EUR excl. BTW (voor de groep lichte vrachtwagens enkel mogelijk indien de verzekeringnemer een particulier of een kleine onderneming* is) Te verzekeren formule Formule 36: 1 % per maand vanaf 37e maand (enkel mogelijk voor groep personenwagens) Formule 24 Formule 12: 1 % per maand vanaf 13e maand Formule 6: 1 % per maand vanaf 7e maand Formule 0: 1 % per maand Te verzekeren waarde = de factuurwaarde... EUR ( EUR: acceptatie voorbehouden aan maatschappij indien voertuig minder dan 3 jaar oud is EUR: acceptatie voorbehouden aan maatschappij indien voertuig minstens 3 jaar oud is) = de prijs die, volgens de aankoopfactuur van het omschreven voertuig, werd aangerekend voor de aankoop van het omschreven voertuig, zijn opties en toebehoren, exclusief taksen en BTW. De BIV, de niet-recupereerbare gefactureerde BTW, het antidiefstalsysteem en het nadiefstalsysteem worden GRATIS meeverzekerd. Het bijkomend toebehoren, waarvan de aankoopprijs niet vermeld wordt op de aankoopfactuur van het omschreven voertuig, is tot een maximumbedrag van EUR exclusief BTW gratis meeverzekerd. Indien de prijs vermeld op de aankoopfactuur van dit toebehoren het gratis meeverzekerd maximum overtreft, is het saldo enkel meeverzekerd indien de verzekerde waarde ermee verhoogd werd. Optie: factuurwaarde verhogen met... EUR Is het omschreven voertuig niet ouder dan 9 maanden, na de datum van 1e inschrijving, dan kan de factuurprijs verhoogd worden tot stelling exclusief taksen, BTW en korting vermeerderd met de originele cataloguswaarde van de opties en het toebehoren aanwezig op het omschreven voertuig op het moment van het onderschrijven van deze polis. Te verzekeren voertuig Groep personenwagens: personenwagen sportwagen wagen dubbel gebruik (break) minibus kampeerwagen Groep lichte vrachtwagens: lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) Groep tweewielers: trial/enduro overige tweewielers omschrijf:... Groep drie- en vierwielers: trike quad traag voertuig (max. 40 km/h) overige motordrie- of vierwieler omschrijf:... Groep oldtimers: oldtimers Groep classic cars: classic cars Groep commerciële platen: handelaarsplaat proefrittenplaat Groep personenvervoer: autobus/-car ziekenwagen huurrijtuig met chauffeur taxi Voor Commerciële Platen, de groep VRD en Personenvervoer, contact opnemen met de maatschappij. Kenmerken van het voertuig Voertuig Merk... Type... Onderstelnummer... Datum 1e ingebruikname... /... /... Nummerplaat... Vermogen voertuig... kw... cc PVG-nummer... Aantal personen excl. bestuurder... Brandstof benzine diesel elektriciteit LPG hybride aardgas andere:... Cabriolet Ja Neen Ja Neen

4 4 Aanhangwagen > 750 kg Merk... Type... Onderstelnummer... Datum 1e ingebruikname... /... /... Nummerplaat... Maximaal toegelaten massa... kg Aard aanhangwagen gewone aanhangwagen caravan reserveaanhangwagen PVG-nummer... Personenwagens en lichte vrachtwagens BM-graad - inschaling volgens principe High5Bonus... De verantwoording van deze graad moet bijgevoegd worden en het attest schadeverleden moet bezorgd worden. Overname andere maatschappij (kopie andere polissen bijvoegen a.u.b.): Ja Neen Zo ja, naam maatschappij... Gebruik van het voertuig: Hoedanigheid verzekeringnemer: privé- en/of beperkt beroepsgebruik beroepsgebruik of gemengd privé- en beroepsgebruik particulier kleine onderneming (max. 5 lichte vrachtwagens en max. 10 werknemers) onderneming (min. 6 lichte vrachtwagens of min. 11 werknemers) Indien particulier of kleine onderneming, gelieve rubriek Bestuurder die het meest met het voertuig rijdt in te vullen. Gebruik van het voertuig: zuiver privégebruik (enkel mogelijk voor particulieren) vervoer voor eigen rekening vervoer voor rekening van derden (indien ja, contact opnemen met onze maatschappij) Is het voertuig voorzien van een trekhaak? Ja Neen Vervoer van ADR-producten? Ja Neen Indien de personenwagen of de lichte vrachtwagen van de gebruikelijke bestuurder voor BA verzekerd is bij onze maatschappij en Polisnummer BA:... Oldtimers Het gebruikelijke voertuig moet bij onze maatschappij voor BA verzekerd zijn of worden. Polisnummer gebruikelijk voertuig:... Classic cars Nummer lidmaatschap erkende autoclub... Commerciële platen Maximale cilinderinhoud... cc Verhandelde merken (indien merkengarage)... Algemene vragen gebruikelijke Verplicht in te vullen bestuurders Betreffende de verzekeringnemer, verzekeringnemer + gezinsleden de gebruikelijke bestuurders en de gezinsleden Zijn zij reeds in de laatste 5 jaar verzekerd geweest voor een motorvoertuig? Ja Neen Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... Werd een verzekering in de laatste 5 jaar geweigerd, nietig verklaard of opgezegd door een maatschappij? Ja Neen Ja Neen Zo ja, door welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... om welke reden?...

5 5 gebruikelijke bestuurders verzekeringnemer + gezinsleden Werd er in de laatste 5 jaar een vrijstelling, premieverhoging of iets dergelijks opgelegd of voorgesteld? Ja Neen Ja Neen Zo ja, door welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... om welke reden?... Werd hun in de laatste 5 jaar het recht tot sturen ontzegd? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf... Waren er bij vorige schadegevallen ongunstige omstandigheden aanwezig zoals dronkenschap, alcoholintoxicatie, druggebruik, zware persoonlijke fout of iets dergelijks? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf... Wordt het voertuig (zelfs sporadisch) bestuurd door personen die lijden aan enig lichamelijk gebrek of enige ziekte die het besturen kan beïnvloeden? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf... Hebben zij schadegevallen gehad gedurende de laatste 5 jaar? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf: Datum... /... / /... / /... / /... /... In fout Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen BA Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Voertuigschade Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Diefstal Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Vergoeding Omstandigheden naam bestuurder Uw schadehistoriek heeft een impact op de tariefberekening voor de waarborg Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid en/of de waarborg Omnium voor personen-, sport- en gemengde wagen, minibus en kampeerwagen. Gelieve aan te kruisen indien van toepassing: U verklaart, zowel in eigen naam als in naam van de gebruikelijke bestuurder van het omschreven voertuig, dat de personen, waarvan hierboven sprake: tijdens de laatste 5 jaar geen enkel schadegeval hebben veroorzaakt waarbij hun aansprakelijkheid (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) uitgekeerd zal worden. U verklaart over het nodige bewijsmateriaal te beschikken om deze verklaring te staven. Bij een eventueel schadegeval verbindt u zich ertoe dit bewijsmateriaal op het eerste verzoek aan Baloise Insurance te bezorgen. Het attest schadeverleden: Indien de verzekeringnemer, voor het aangeboden risico, in de loop van de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van de inwerkingtreding van onze overeenkomst reeds een of meerdere overeenkomsten heeft onderschreven in België of in een Lidstaat van de Europese Unie, dan moet hij ons, voor deze laatste vijf verzekeringsjaren, de door de vorige verzekeraars afgeleverde attesten schadeverleden bezorgen. Aanvullende inlichtingen

6 6 Verklaringen Dit voorstel verbindt noch u, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij u een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. In onderstaande tekst verstaan wij onder u de verzekeringnemer. Als u niet ook de bestuurder bent die het meest met het voertuig rijdt, moet deze laatste dit document ook ondertekenen. Wij noemen deze persoon in onderstaande tekst de gebruikelijke bestuurder. U geeft ons toestemming om aan de vorige verzekeraar(s) een kopie te vragen van het attest schadeverleden dat werd ingevoerd door het met het oog op de beoordeling van het risico. nieuwe verzekeraar indien deze daarom verzoekt. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. U en de gebruikelijke bestuurder verklaren dat u en de gebruikelijke bestuurder alle gegevens waarvan u beiden redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit document. U en de gebruikelijke bestuurder verbinden zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. Uw gegevens en deze van de gebruikelijke bestuurder kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. U en de gebruikelijke bestuurder kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal Wensen u of de gebruikelijke bestuurder geen commerciële informatie te ontvangen, dan moet dit worden gemeld. U en de gebruikelijke bestuurder geven ons uitdrukkelijk toestemming om de gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens van u en de gebruikelijke bestuurder te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. U en de gebruikelijke bestuurder stemmen er verder mee in dat de persoonlijke gegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn en aan Datassur, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en/of schadegevallen. U en de gebruikelijke U en de gebruikelijke bestuurder verbinden zich ertoe de respectieve artsen alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U en de gebruikelijke bestuurder geven bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die het overlijden vaststelt, om een verklaring over de doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van uw polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien worden de betrokkenen in dat geval opgenomen in het bestand van Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars. Ter info Onze waarborgen BA : Onze waarborgen zijn onbeperkt voor schade voortvloeiend uit lichamelijke letsels. De stoffelijke schade vergoeden wij tot 100 miljoen euro Gedaan in..., op... De verzekeringnemer De gebruikelijke bestuurder Voor echtverklaring van nevenstaande handtekeningen, de bemiddelaar De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen. Uw veiligheid, onze zorg. RPR Antwerpen BTW BE IBAN: BE BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. B0085.MOT.10.13

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers

Nadere informatie

Motorvoertuigen Voorstel

Motorvoertuigen Voorstel Voorstel Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) Tweewielers en aanverwanten Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Vrachtvervoer > 3,5 T - Rijdende werktuigen - Landbouwvoertuigen

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Vrachtvervoer > 3,5 T - Rijdende werktuigen - Landbouwvoertuigen VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Vrachtvervoer > 3,5 T - Rijdende werktuigen - Landbouwvoertuigen BEMIDDELAAR Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Verkoop op afstand: Ja Neen POLISREFERENTIE Nieuwe zaak Bestaande

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel

Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van

Nadere informatie

Brand Golden Label Verzekeringsvoorstel

Brand Golden Label Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

Junior Plan Verzekeringsvoorstel

Junior Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: BE90

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK - Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN

Nadere informatie

Voorstel Brand Handel Plus

Voorstel Brand Handel Plus Voorstel Brand Handel Plus Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Verkoop op afstand: Ja Neen Code, Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus

Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus Beoordelingsverslag Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus Dit verslag moet steeds volledig worden ingevuld. Opgemaakt op: Door: Nieuwe zaak Bemiddelaar Nr. Bestaande zaak/polisnr.: Naam: Verzekeringnemer

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN Auto Verzekeringsvoorstel medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 (K.B. 04

Nadere informatie

Invest Verzekeringsvoorstel

Invest Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer 1 Nr. identiteitskaart...

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL ...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen

Nadere informatie

gezinsplan Uw veiligheid, wij zorgen ervoor. ALGEMENE VOORWAARDEN Baloise Group

gezinsplan Uw veiligheid, wij zorgen ervoor. ALGEMENE VOORWAARDEN Baloise Group gezinsplan ALGEMENE VOORWAARDEN Uw veiligheid, wij zorgen ervoor. Baloise Group INHOUD Het Gezinsplan bestaat uit deze Algemene Voorwaarden en de Bijzondere Voorwaarden. Wij raden u aan beide aandachtig

Nadere informatie

Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel

Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere

Nadere informatie

Voorstel motorrijtuigen

Voorstel motorrijtuigen Voorstel motorrijtuigen Nieuwe zaak Vervangt polis met contractnummer Wijziging van polisnummer Polis/contractnummer Offertenummer Producent Producentnummer CBFA-nummer Telefoonnummer Referentie producent

Nadere informatie

Riziv Verzekeringsvoorstel

Riziv Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,...... Polisreferentie

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

VOORSTEL BRAND WONING PLUS

VOORSTEL BRAND WONING PLUS REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE HOEDANIGHEID VAN DE VERZEKERINGNEMER NIEUWE EIGENAAR AANVANG BETALINGSWIJZE LIGGING VAN HET RISICO BESCHRIJVING VAN HET RISICO... Nr. CBFA-nr.

Nadere informatie

MyBaloise Mobility Opmaak nieuwe zaak: van offerte naar polis

MyBaloise Mobility Opmaak nieuwe zaak: van offerte naar polis MyBaloise Mobility Opmaak nieuwe zaak: van offerte naar polis Maakt u een nieuwe zaak op via MyBaloise, dan start u met het creëren of oproepen van de verzekeringnemer, uw klant. Open MyBaloise en klik

Nadere informatie

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.

Nadere informatie

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel

Nadere informatie

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Indien een aanvraag voor hetzelfde risico ingediend werd via de toepassing TBONLINE, zal enkel deze behandeld worden. TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

Nadere informatie

VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel

VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,......

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Vervoer van zaken 3,5 ton

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Vervoer van zaken 3,5 ton Verzekeringsvoorstel Autoverzekering Vervoer van zaken 35 ton AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53 B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664

Nadere informatie

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt

Nadere informatie

Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:...

Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:... Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid voor raadgevend ingenieur, interieurarchitect, landschapsarchitect, milieudeskundige, energiedeskundige, expert. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:...

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto

Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto Verzekeringsvoorstel Comfort Auto Verzekering en bijstand Auto Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer... (Vloot nr..) Bijkomend voertuig Vervanging van voertuig

Nadere informatie

Save Plan Verzekeringsvoorstel

Save Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer Voor bestaande

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

Reglement van de DVV Stars (versie 01/08/2013)

Reglement van de DVV Stars (versie 01/08/2013) Reglement van de DVV Stars (versie 01/08/2013) Inhoud Deel 1: Hoe DVV Stars sparen?... 2 Hoofdstuk 1: Hoe DVV Stars sparen in uw autopolis?... 2 Art. 1.1.1. Op welke voertuigen kunt u DVV Stars sparen?...

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

Baloise Assistance 24 uur op 24, 7 dagen op 7 bereikbaar

Baloise Assistance 24 uur op 24, 7 dagen op 7 bereikbaar Baloise Assistance 24 uur op 24, 7 dagen op 7 bereikbaar Baloise Insurance wil u helpen om uw wereld veiliger te maken. Als Baloise Insurance- klant hebt u alvast een streepje voor want in geval van nood

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Verzekeringsvoorstel Autoverzekering AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53 B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 Contact : Nieuwbrug

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.

Nadere informatie

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / / Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer

Nadere informatie

TOP OCCASIUM. Kies de beste omnium voor uw tweedehandswagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be

TOP OCCASIUM. Kies de beste omnium voor uw tweedehandswagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be TOP OCCASIUM Kies de beste omnium voor uw tweedehandswagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel www.aginsurance.be Met Top Occasium kiest u voor de beste bescherming voor uw tweedehandswagen Uw verplichte

Nadere informatie

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Voorstel Levensverzekering

Voorstel Levensverzekering Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer

Nadere informatie

IPT Verzekeringsvoorstel

IPT Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,...... Polisreferentie

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

Verenigingen en VZW s Cover

Verenigingen en VZW s Cover Verzekeraar Verzekeringnemer Belfius Insurance NV VLAMO VZW 8 BIJLOKEKAAI 9000 GENT Belangrijke data Begindatum 01 januari 2015 Einddatum 31 december 2015 Jaarvervaldag 1 januari Duurtijd: De polis heeft

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.

Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...

Nadere informatie

Save Plan Verzekeringsvoorstel

Save Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering... Code Aanvullende verzekeringen... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging

Nadere informatie

Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik

Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik Tarief geldig vanaf januari 2014 Auto Voertuigen voor toerisme en zaken of gemengd gebruik Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid 3 Verzekering van

Nadere informatie

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige

Nadere informatie

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige

Nadere informatie

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid : A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen

Nadere informatie

Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte.

Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Ongeval? Wat nu? In samenwerking met: AXA Belgium NV BTW: BE 0404.483.367 RPR: Brussel Erkenning CBFA: 0039. Tel.: (02) 678 61 11 Fax: (02) 678 93 40

Ongeval? Wat nu? In samenwerking met: AXA Belgium NV BTW: BE 0404.483.367 RPR: Brussel Erkenning CBFA: 0039. Tel.: (02) 678 61 11 Fax: (02) 678 93 40 Verantwoordelijke Uitgever: Mercedes-Benz Financial Services BeLux NV Tollaan 68 B-1200 Brussel BTW: BE 0405.816.821 RPR: Brussel CBFA: 14855. Tel.: (02) 254 68 11 Fax: (02) 254 68 12 www.mercedes-benz.be

Nadere informatie

Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar. Autoverzekeringen. In alle zekerheid de weg op!

Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar. Autoverzekeringen. In alle zekerheid de weg op! Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar Autoverzekeringen In alle zekerheid de weg op! In onze mobiele wereld neemt de auto een belangrijke plaats in. Samen met uw familie maakt u er dan ook vaak gebruik

Nadere informatie

TOP OMNIUM. Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be

TOP OMNIUM. Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be TOP OMNIUM Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel www.aginsurance.be Met Top Omnium kiest u de beste bescherming voor uw nieuwe wagen Uw verplichte verzekering

Nadere informatie

FABU informatiefiche, de waarborgen en bijzonderheden in een contract auto, moto, bromfiets, lichte vrachtwagen, vrachtwagen,

FABU informatiefiche, de waarborgen en bijzonderheden in een contract auto, moto, bromfiets, lichte vrachtwagen, vrachtwagen, Waarborg Burgerlijke aansprakelijkheid Bestuurdersverzekering Globale verkeersongevallen Pechbijstand Beperkt gebruik Beschrijving Schade aan derden, zowel de lichamelijke als de stoffelijke schade. Verplichte

Nadere informatie

Fiches Particulieren Gezinsplan

Fiches Particulieren Gezinsplan Fiches Particulieren Gezinsplan versie 10-03-2014 Gezinsplan Voor een exacte omschrijving verwijzen wij naar de Algemene Voorwaarden. Wat is het Gezinsplan? Wie zijn de gezinsleden? Wie is titularis van

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING Aanvrager man vrouw bedrijf Geboortedatum Telefoon prive zakelijk mobiel Beroep of aard van het bedrijf IBAN Bankrekeningnummer Ingangsdatum Betalingswijze ar

Nadere informatie

TOP OMNIUM. Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be

TOP OMNIUM. Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be TOP OMNIUM Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel www.aginsurance.be Met Top Omnium kiest u de beste bescherming voor uw nieuwe wagen Uw verplichte verzekering

Nadere informatie

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN:

Nadere informatie

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN:

Nadere informatie

Budgetplan Algemene Voorwaarden

Budgetplan Algemene Voorwaarden Budgetplan Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be 2 Budgetplan Inhoud I. 3 Mandaat Baloise Insurance Deelnemende polissen Voorwaarden Aanvang Budgetplan Inning Toekenning van reeds betaalde sommen Voorbeeld

Nadere informatie

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers

Nadere informatie

POLIS BA VERENIGING VAN MEDE-EIGENAARS

POLIS BA VERENIGING VAN MEDE-EIGENAARS POLIS BA VERENIGING VAN MEDE-EIGENAARS 2 Polisnummer van het raamcontract : 730.379.384 Tussen : VZW CIB VLAANDEREN Kortrijksesteenweg 1005 B-9000 GENT Hierna genoemd : de onderschrijver van de polis En

Nadere informatie

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering.

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. The Classic Car Insurance & Assistance Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. WIE ZIJN WIJ? De Belgische Federatie voor Oude Voertuigen vzw werd opgericht in 1988 en is het overkoepelend orgaan

Nadere informatie

BA Motorvoertuigen Algemene Voorwaarden

BA Motorvoertuigen Algemene Voorwaarden BA Motorvoertuigen Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be 2 BA Motorvoertuigen Inhoud Wij raden u, de verzekeringnemer, aan uw polis aandachtig te lezen. Uw polis bestaat uit de Modelovereenkomst, deze

Nadere informatie

TOP OCCASIUM. Kies de beste omnium voor uw tweedehandswagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be

TOP OCCASIUM. Kies de beste omnium voor uw tweedehandswagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be TOP OCCASIUM Kies de beste omnium voor uw tweedehandswagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel www.aginsurance.be Met Top Occasium kiest u voor de beste bescherming voor uw tweedehandswagen Uw verplichte

Nadere informatie

KBC-Kredietkaart KBC-Bankkaart Overschrijving KBC-Rekening Omnia reischeque EUR

KBC-Kredietkaart KBC-Bankkaart Overschrijving KBC-Rekening Omnia reischeque EUR Aangifteformulier reisannuleringsverzekering OPSTUREN NAAR Polisnummer KBC 97990136 Kaartnummer KBC-Kredietkaart Gold (Flex) Polisnummer KBC 97990137 Kaartnummer KBC-Kredietkaart Platinum (Flex) X X X

Nadere informatie

TECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN

TECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN TECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN INHOUDSTAFEL 1. OPMAKEN VAN EEN OFFERTE / VOORSTEL / POLIS 2. AANVRAGEN VAN EEN UITZONDERING AUTO / MOTO 3. DOMICILIATIEBERICHTEN AANMAKEN 4. BOEKHOUDING 5. SCHADEGEVALLEN:

Nadere informatie

Privé Pakket aanvraag

Privé Pakket aanvraag Privé Pakket aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering voor 5 jaar 3 jaar (3% toeslag) 1 jaar doorlopend (5% toeslag) (Niet van toepassing voor personenauto-, motorrijwiel-, kampeerauto-, caravan-,

Nadere informatie

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens

Nadere informatie

Fiches Ondernemingen Motorvoertuigen

Fiches Ondernemingen Motorvoertuigen Fiches Ondernemingen Motorvoertuigen versie 10-03-2014 Sterke punten BA en Omnium vrachtwagens Voor de exacte modaliteiten van de waarborgen verwijzen wij naar de Algemene en Bijzondere Voorwaarden. De

Nadere informatie

Uw motorfiets is meer dan een vervoermiddel voor u. Het is een passie, een levensstijl... Daarom wilt u hem ook zo goed mogelijk beschermen.

Uw motorfiets is meer dan een vervoermiddel voor u. Het is een passie, een levensstijl... Daarom wilt u hem ook zo goed mogelijk beschermen. Uw motorfiets is meer dan een vervoermiddel voor u. Het is een passie, een levensstijl... Daarom wilt u hem ook zo goed mogelijk beschermen. Kies voor een volledige bescherming op maat, uniek in België.

Nadere informatie

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering.

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. The Classic Car Insurance & Assistance Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. WIE ZIJN WIJ? De Belgische Federatie voor Oude Voertuigen vzw werd opgericht in 1988 en is het overkoepelend orgaan

Nadere informatie

Agent. Dossierbeheer. Schadegeval

Agent. Dossierbeheer. Schadegeval Schadeaangifte BA, LO en Rechtsbijstand Defendo Aangifte Lichamelijke Ongevallen (anders dan arbeidsongevallen) Aangifte Defendo - Rechtsbijstand Aangifte Burgerrechterlijke aansprakelijkheid minimum 1

Nadere informatie

happy family klantenreglement

happy family klantenreglement happy family klantenreglement Artikel 1. Algemeen kader Happy Family is een programma dat voordelen biedt voor de leden van een gezin dat producten Auto, Woning en Privé-Leven bezit bij eenzelfde verzekeringsmakelaar

Nadere informatie

Belangrijkste troeven

Belangrijkste troeven Belangrijkste troeven 1 2 3 4 5 6 Laagste bonus-malusgraad voor veilige bestuurders vanaf 30 jaar Geen premieverhoging bij een ongeval in fout dankzij de Safety Card Allianz 0-vrijstelling De waarde van

Nadere informatie

PRODUCTFICHE LUXMOBILE

PRODUCTFICHE LUXMOBILE PRODUCTFICHE LUXMOBILE De verzekering Luxmobile is een omniumverzekering voor : - nieuwe personenwagens en/ personenwagens van max. 24 maanden met een cataloguswaarde (exclusief BTW) van minimaal 65.000

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer DKV Smile VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon Nummer Verzekeringnemer: Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV) Voornaam en naam: Adres:

Nadere informatie

UW FIAT TOTAL LOSS OF GESTOLEN? U KRIJGT VAN ONS EEN NIEUWE! redenen om uw wagen bij FIAT te verzekeren

UW FIAT TOTAL LOSS OF GESTOLEN? U KRIJGT VAN ONS EEN NIEUWE! redenen om uw wagen bij FIAT te verzekeren UW FIAT TOTAL LOSS OF GESTOLEN? U KRIJGT VAN ONS EEN NIEUWE! 10 redenen om uw wagen bij FIAT te verzekeren 1 TOTAL LOSS? U KRIJGT EEN NIEUWE FIAT! U heeft binnen de 2 jaar na aankoop een zwaar ongeluk

Nadere informatie

Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte,

Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, EEN WOORDJE UITLEG verzekering burgerlijke en contractuele aansprakelijkheid en tegen brand van de organisators van diverse manifestaties in de stadslokalen, andere dan onderwijs-, sport- en recreatie-instellingen

Nadere informatie

AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET

AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET ASSURNAT n.v. Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 1040 Brussel Telefoon : 02/643 20 20 - Fax : 02/643 20 29 - E-mail: info@assurnat.be CBFA 67904 AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen 1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens

Nadere informatie

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... Aanvraag/wijziging Motorrijtuigverzekering 1. Intermediair Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:... 2. Ingangsdatum Ingangsdatum:... Betreft: nieuwe verzekering wijziging polisnummer:... 3. Contracttermijn

Nadere informatie

Omnium Plus Algemene Voorwaarden

Omnium Plus Algemene Voorwaarden Omnium Plus Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be 2 Omnium Plus Inhoud Uw polis bestaat uit deze en de Bijzondere Voorwaarden, die primeren op de. Wij raden u aan beide aandachtig te lezen. Voorwerp

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux

Nadere informatie