SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier"

Transcriptie

1 SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : FSMA-nr: Opmaakdatum: Voor. SSV N /13 1/5

2 ONDERSCHRIJVINGSFORMULIER De ondergetekende(n) (heeft)(hebben) de intentie om bij NV CRELAN INSURANCE de hier omschreven verzekeringsovereenkomst(en) af te sluiten. Noch de kandidaat-verzekeringnemer(s) noch de verzekeraar zijn verplicht tot het sluiten van de overeenkomst. PERSOONLIJKE GEGEVENS F Eén verzekeringnemer: Vul verzekeringnemer 1 in. F Twee verzekeringnemers: Vul verzekeringnemer 1 en 2 in. 1. Verzekeringnemer 1 Verzekeringnemer 2 Nr ID KLdb Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geslacht: F Vrouw F Man F Vrouw F Man Correspondentietaal: F Nederlands F Frans F Nederlands F Frans Beroep: NACE Code:... Adres: Correspondentieadres: (Enkel in te vullen indien verschillend van bovenstaand adres) Telefoon (privé / werk): GSM: Fax: Nationaliteit:... / / / / / / / /... Nummer identiteitskaart: Kopie identiteitskaart toevoegen (recto verso) Kopie identiteitskaart toevoegen (recto verso) Rijksregisternummer: Burgerlijke staat: Rookgedrag (Niet-roker = geen tabaksverbruik gedurende de laatste 12 maanden) F Gehuwd F Wettelijk samenwonend F Feitelijk samenwonend F Alleenstaand F Gehuwd F Wettelijk samenwonend F Feitelijk samenwonend F Alleenstaand Political Exposed Person F Ja F Nee VERZEKERDE (1): F Verzekeringnemer 1 F Verzekeringnemer 2 F Verzekeringnemer 1 F Verzekeringnemer 2 (1) Indien de verzekerde niet de verzekeringsnemer1 of verzekeringsnemer 2 is dient een bijlage (persoonlijke gegevens verzekerde(n)) aan dit onderschrijvingsformulier toegevoegd te worden. 2/5

3 TECHNISCHE KENMERKEN 2. Algemene karakteristieken Fiscaal-juridisch regime F Aftrek voor enige woning F Langetermijnsparen F Zonder belastingsvermindering F Pensioensparen Inwerkingtredingsdatum(1): (ten vroegste na de eerste premiebetaling) Overlijdenswaarborg Verzekerde hoofden F Verzekering op 1 hoofd F Verzekering op 2 hoofden (eerste van twee) Verzekerd kapitaal... Jaarpercentage van het krediet:... Duur van de waarborg Aantal jaren:... maanden:... Periode van kredietopname Aantal maanden... Type premie F Eénmalige premie:... F Genivelleerde premies F Risicopremies Periodiciteit Duur premiebetaling (bij genivelleerde premies) Begunstigde van het kapitaal bij overlijden F Aftrek voor enige woning F Langetermijnsparen F Pensioensparen Opmerking: maximale verwantschap tot 2de graad F Zonder belastingsvermindering 2.2 Waarborg opeenvolgend overlijden Verzekerd kapitaal Duur van de waarborg Begunstigde 2.3 Waarborg overlijden door ongeval Verzekerde hoofden Duur van de waarborg Begunstigde F Jaarlijks F Maandelijks F 6-maand. Standaardclausule of andere clausule uitschrijven = clausule enige woning F 3-maand. F 2/3 van de looptijd F zo lang mogelijk F Aantal jaren:...maanden:... F zo kort mogelijk F Standaardclausule: F Afwijkende clausule (zelf in te vullen) F Standaardclausule: F Afwijkende clausule (zelf in te vullen) Aantal jaren:... maanden:... F Verzekering op 1 hoofd F Verzekering op 2 hoofden (eerste van twee) Verzekerd kapitaal... (1)De overeenkomst wordt herrekend in functie van de werkelijke inwerkingtredingsdatum. Aantal jaren:... maanden:... 3/5

4 VERKLARINGEN EN HANDTEKENINGEN Algemene voorwaarden: CR_INS_AV-001 De verzekeringnemer verklaart dat hij de premiebetaling bij voorkeur wenst uit te voeren: F door overschrijving F door domiciliëring De verzekerde(n) verkla(a)r(t)(en) verder F reeds één of meerdere levensverzekeringscontracten afgesloten te hebben bij volgende maatschappij(en): F aan normale voorwaarden / F met verhoogde premies Huidig verzekerd kapitaal overlijden :... F deze contract(en) bij de volgende maatschappij(en) reeds te hebben opgezegd, herleid of afgekocht. F eraan te denken, naar aanleiding van onderhavige intekening deze contract(en) bij de volgende maatschappij(en) op te zeggen, te herleiden of af te kopen. F nog geen levensverzekeringscontracten afgesloten te hebben. De verzekeringnemer(s) verkla(a)r(t)(en) bovendien dat onderhavige overeenkomst: F als waarborg of wedersamenstelling dient van een door de verzekeringnemer(s) aangevraagd krediet bij:... F niet als waarborg of wedersamenstelling dient van een door de verzekeringnemer(s) aangevraagd krediet. Naam en handtekening van de verzekeringnemer 1 Naam en handtekening van de verzekeringnemer 2 Naam en handtekening van de verzekerde 1 (indien verschillend van de verzekeringnemer 1) Naam en handtekening van de verzekerde 2 (indien verschillend van de verzekeringnemer 2) Datum ABC ABC ABBBC 20 4/5

5 Verklaringen en mededelingen 1. De verzekeringnemer(s) en de verzekerde(n) verklaren dat alle vermelde gegevens correct zijn. 2. De verzekerde(n) geeft/geven uitdrukkelijk toestemming aan elke arts om, bij overlijden, aan de adviserend geneesheer van NV Crelan Insurance een behoorlijk ingevuld medisch attest (volgens haar model) te bezorgen met vermelding van de doodsoorzaak. De verzekerde(n) geeft/geven tevens uitdrukkelijk de toestemming aan NV Crelan Insurance om elke correspondentie met medische gegevens in het kader van deze overeenkomst(en) te richten aan de verzekeringnemer. 3. De verzekeringnemer(s) verkla(a)r(t)(en) een exemplaar ontvangen te hebben van de algemene voorwaarden (referentie CR_INS_AV-001), en er kennis van genomen te hebben. Mededeling overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens De verantwoordelijke voor de verwerking van de verstrekte gegevens is NV CRELAN INSURANCE, Sylvain Dupuislaan 251, 1070 Brussel. Deze gegevens worden in een bestand opgeslagen en verwerkt met het oog op het beheer van de verzekering(en). U heeft ten alle tijde het recht om kosteloos kennis te nemen van deze gegevens en ze te laten verbeteren. Het openbaar register van de automatische verwerkingen kan geraadpleegd worden bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Wanneer U niet wenst dat NV CRELAN INSURANCE U via direct marketing informeert inzake de door haar aangeboden producten, kunt U zich hiertegen kosteloos verzetten. Diverse mededelingen 1. Indien een medische vragenlijst ingevuld werd dient deze onder gesloten omslag aan onderhavig document gehecht te worden. 2. De ondertekening van dit onderschrijvingsformulier verplicht NV CRELAN INSURANCE niet tot het ingaan op en het aanvaarden van dit aanbod. Evenwel, indien NV CRELAN INSURANCE binnen dertig dagen na ontvangst van dit behoorlijk ingevuld en ondertekend onderschrijvingsformulier (en de eventuele bijgevoegde medische vragenlijst) aan de verzekeringnemer geen persoonlijk certificaat heeft afgeleverd, het contract niet afhankelijk heeft gesteld van een medisch onderzoek of het contract niet heeft geweigerd, verbindt zij zich tot het sluiten ervan op straffe van schadevergoeding. 3. De ondertekening van dit formulier en het hierop door de verzekeraar afgeleverd persoonlijk certificaat verplicht de verzekeringnemer niet tot het betalen van de premie en verleent geen verzekeringsdekking. 4. Indien de kandidaat-verzekeringnemer de overeenkomst niet onderschrijft of de overeenkomst opzegt binnen dertig dagen te rekenen vanaf de inwerkingtreding ervan vallen de kosten voor het ondergane medisch onderzoek ten laste van de verzekeringnemer. 5. Elke klacht met betrekking tot deze verzekering(en) kan gericht worden tot de Ombudsman van de Verzekeringen, de Meeûssquare 35 te 1000 Brussel (http://www.ombudsman.as). 6. Na aanvaarding van de overeenkomst door NV CRELAN INSURANCE zal deze laatste de volgende documenten overmaken aan de verzekeringnemer : - een persoonlijk certificaat in 2 exemplaren, waarvan één getekend aan NV CRELAN INSURANCE moet worden terugbezorgd ; - desgevallend, een uitnodiging tot betaling van de aanvangsstorting met overschrijvingsformulier. 5/5

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:

Nadere informatie

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier

Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij

Nadere informatie

VIVIUM Business Accidents

VIVIUM Business Accidents VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

Wijzigingsformulier UZP (+)

Wijzigingsformulier UZP (+) formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een

Nadere informatie

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool) JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)

Nadere informatie

Voorstel Levensverzekering

Voorstel Levensverzekering Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer

Nadere informatie

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking

Nadere informatie

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK - Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is

Nadere informatie

Algemene Voorwaarden ING Life Optima

Algemene Voorwaarden ING Life Optima Algemene Voorwaarden ING Life Optima Inhoudstafel I. Beschrijving van de verzekering 1. Opbouw van het kapitaal 2. Kapitalisatie van de premie 2.1. Gegarandeerde interestvoet 2.2. Winstdeelname II. Het

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel

verzekeringsvoorstel BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

Hypo Protect. Verzekeringsvoorstel. Classic. 2win. Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code :

Hypo Protect. Verzekeringsvoorstel. Classic. 2win. Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Verzekeringsvoorstel Hypo Protect Gegevens tussenpersoon : Classic Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : 2win Code : Datum afdruk : Persoonsgegevens 1. Verzekeringsnemer (Classic)

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux

Nadere informatie

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /

Tel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / / Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Verzekeringsvoorstel Hypo Protect Classic 2win Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : Persoonsgegevens 1. Verzekeringsnemer (Classic)

Nadere informatie

HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging

HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging Verzekeringsvoorstel HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : 1. Verzekeringsnemer Persoonsgegevens

Nadere informatie

Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte.

Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer

Nadere informatie

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee

Premiesplitsing i.v.m. successierecht toepassen? ( ) Ja ( ) Nee Aanvraagformulier TAF Leven Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Antwoordnummer 897 7300 WB Apeldoorn

Nadere informatie

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente

Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag Loyalis Top nabestaanden lijfrente 90.0368.14 december 2014 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Verzekeringsvoorstel Hypo Protect Classic 2win Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : Persoonsgegevens 1. Verzekeringsnemer (Classic)

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Sociale voordelen Tandarts Riziv Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door

Nadere informatie

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens

Nadere informatie

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd!

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd! Verzekeringen Schuldsaldoverzekering Hypotheeklening In geval van tegenspoed bent u beschermd! De schuldsaldoverzekering biedt u de zekerheid dat uw hypotheeklening geheel of gedeeltelijk wordt terugbetaald

Nadere informatie

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer

Gegevens. 2. Verzekering. Polisnummer. Reden overdracht Datum overdracht. 3. Nieuwe deelnemer formulier overdracht verzekering Polisnummer Datum ontvangst Wanneer gebruikt u dit formulier? U heeft een levensverzekering bij de Onderlinge s-gravenhage en bent deelnemer. Met dit formulier informeert

Nadere informatie

ERGO LIFE OPTIMIX Offerte

ERGO LIFE OPTIMIX Offerte ERGO LIFE OPTIMIX Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings De voorgestelde productkenmerken zijn geldig tot 19.02.2015. Deze offerte geldt onder voorbehoud van acceptatie

Nadere informatie

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 6/2/2015 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).

Nadere informatie

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering

Aanvraagformulier Spaarhypotheekverzekering Bij dit aanvraagformulier hoort een toelichting. Lees deze vóórdat u het formulier ondertekent. Uw tussenpersoon Adviseur :... Agentschapnummer :... Postadres :... Tel :... Fax :... Betreft het een Kapitaalverzekering

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer DKV Smile VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon Nummer Verzekeringnemer: Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV) Voornaam en naam: Adres:

Nadere informatie

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN:

Nadere informatie

PLAN FOR LIFE + Offerte

PLAN FOR LIFE + Offerte PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld tak 23 Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV

Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Meer info? Contacteer ons Service Center Employee Benefits op bovenvermeld nummer of via e-mail.

Meer info? Contacteer ons Service Center Employee Benefits op bovenvermeld nummer of via e-mail. Briefwisseling richten aan HP Persoonlijk en Vertrouwelijk Voor meer informatie Service Center Employee Benefits Tel... - Fax. @vivium.be Onze referentie 530- Uw referentie Betreft:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Levensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer

Levensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer Levensverzekering Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Deposito- en Consignatiekas

Deposito- en Consignatiekas AANVRAAGFORMULIER VOOR TEGEMOETKOMING VOOR EEN TAK 21-LEVENSVERZEKERING, onderworpen aan het Belgisch recht. (met uitzondering van de volledige tweede pijler ) 1/11 Deel 1 Voorwaarden om in aanmerking

Nadere informatie

Voorstel met invaliditeit

Voorstel met invaliditeit Powered by Delta Lloyd Life Voorstel met invaliditeit TUSSENPERSOON: FSMA Tel.: Fax: E-mail: Producentnr.: Ref. tussenpersoon: Erkenningsnummer FSMA: Congresstraat 12-14 1000 Brussel Offertenr.: Ondernemingsnr.:

Nadere informatie

Junior Plan Verzekeringsvoorstel

Junior Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend

Nadere informatie

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) REISONGEVALLENVERZEKERING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) REISONGEVALLENVERZEKERING SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Houder van de kaart MasterCard Brussels Airlines / MasterCard

Nadere informatie

Aanvraag offerte Koopsomplan

Aanvraag offerte Koopsomplan Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Aanvraag offerte Koopsomplan Terugsturen naar: 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier

Nadere informatie

BANQUE DE LUXEMBOURG Verzekering diefstal afgehaalde contanten Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L ALGEMENE GEGEVENS

BANQUE DE LUXEMBOURG Verzekering diefstal afgehaalde contanten Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) Polisnummer L ALGEMENE GEGEVENS Verzekering diefstal afgehaalde contanten Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 5) ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar : Schadebeheerder : Kaartuitgever : AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor AIG Europe

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS EXTENDED WARRANTY SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS EXTENDED WARRANTY SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan

aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN:

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS - TRAVEL ACCIDENT SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS - TRAVEL ACCIDENT SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering

Bemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering BVBA Kantoor Decapmaker Oostlaan 18 8970 Poperinge Ondernemingsnummer: 0426.185.831 info@decapmaker.be, tel: 057/33 65 65, fax: 057/ 33 87 47, www.decapmaker.be Bankagent Crelan en Verzekeringsmakelaar

Nadere informatie

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis

Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct

Nadere informatie

WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN?

WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? DVV INVEST ALGEMENE VOORWAARDEN Referentie IT26-05/2005 Artikel 1 WELKE BETEKENIS GEVEN WIJ AAN DE VOLGENDE BEGRIPPEN? 1. Wat betekent `WIJ'? DVV, een merk- een handelsnaam van DIB n.v., verzekeringsonderneming

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Pensioenspaarcontract van het type Universal Life

Pensioenspaarcontract van het type Universal Life Pensioenspaarcontract van het type Universal Life Algemene voorwaarden Securex Leven - VOV - Maatschappelijke zetel: Tervurenlaan 43, 1040 Brussel Erkend bij KB van 5.1.1982 (B.S. 23.1.1982) onder nr.

Nadere informatie

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige

Nadere informatie

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel APPOFFIS

Verzekeringsvoorstel APPOFFIS Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige

Nadere informatie

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 14/3/2017 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).

Nadere informatie

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23

Financiële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23 CAMELEON - CAMELEON Dynamico CAMELEON - CAMELEON Dynamico 1 TYPE LEVENSVERZEKERING Levensverzekering waarbij een gegarandeerd rendement (tak 21) gecombineerd wordt met een rendement dat gekoppeld is aan

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS SAFE ONLINE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

Verzekeringen. Hypo Security Plan. De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM

Verzekeringen. Hypo Security Plan. De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Verzekeringen Hypo Security Plan De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Bescherm uw financiële zekerheid en die van uw dierbaren... Overlijden, tijdelijke

Nadere informatie

Zo simpel kan sparen zijn. Credo26 Easy Corp. Algemene Voorwaarden. Credo26 Easy Corp versie 1.0

Zo simpel kan sparen zijn. Credo26 Easy Corp. Algemene Voorwaarden. Credo26 Easy Corp versie 1.0 Zo simpel kan sparen zijn Credo26 Easy Corp Algemene Voorwaarden Credo26 Easy Corp versie 1.0 Inhoud Artikel 1 Definities 3 Artikel 2 Juridisch kader 3 Artikel 3 Inwerkingtreding 3 Artikel 4 Opzegging

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.

Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Uitvaartverzekering (in geld) Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

AANVRAAG VOOR HET OPENEN VAN EEN REKENING VOOR EEN PERSOON ONDER VOORLOPIG BEWIND

AANVRAAG VOOR HET OPENEN VAN EEN REKENING VOOR EEN PERSOON ONDER VOORLOPIG BEWIND AANVRAAG VOOR HET OPENEN VAN EEN REKENING VOOR EEN PERSOON ONDER VOORLOPIG BEWIND ONLINE SPAREN EN BELEGGEN FORTUNEO.BE TER VEREENVOUDIGING VAN HET OPENEN VAN UW REKENING : 1. Zorg ervoor dat uw aanvraag

Nadere informatie

ING Life Star Plan. Type levensverzekering. Waarborgen. Doelgroep. Rendement

ING Life Star Plan. Type levensverzekering. Waarborgen. Doelgroep. Rendement ING Life Star Plan Type levensverzekering Levensverzekering met flexibele premies van het type tak 21 waarvan de interestvoet op de gestorte netto premie(1) gegarandeerd is. Waarborgen Bij leven van de

Nadere informatie

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

AMERICAN EXPRESS LUGGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 30 : claims.be@aig.com Houder van de American Express kaart (naam en adres):

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008

KeyPension Blue. Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 Delta Lloyd Life NV Fonsnylaan 38 B - 1060 Brussel Telefoon: +32 (0)2 238 87 77 Fax: +32 (0)2 238 89 83 www.deltalloydlife.be Algemene voorwaarden geldig vanaf 15 november 2008 C7122B - SL-9506-N 11/2008

Nadere informatie

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering

Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 15/4/2016 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).

Nadere informatie

Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor een feitelijke vereniging

Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor een feitelijke vereniging Aanvraagformulier openen abo Business Account voor een feitelijke vereniging Gegevens van de feitelijke vereniging: Sociale benaming: Oprichtingsdatum: Doel van de vereniging: BTW-nummer: ]]]]]]]]] ]]]]]]]]]

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

fiscale aspecten van de levensverzekering

fiscale aspecten van de levensverzekering fiscale aspecten van de levensverzekering Meer dan verzekerd Baloise Group FISCALE ASPECTEN VAN DE INDIVIDUELE LEVENSVERZEKERING Recht op belastingvermindering De premies van een individuele levensverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever

Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever Aanmelding arbeidsongeschiktheidsverzekering via de werkgever 0 Lees eerst het dienstverleningsdocument en vul de Kennis- en ervaringstoets in voordat u dit formulier invult. Terugsturen naar: Loyalis

Nadere informatie

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7%

Gegevens legitimatie: Nummer Datum afgifte Plaats afgifte. Soort verzekering Overlijdensrisico gelijkblijvend Overlijdensrisico annuïtair dalend 7% Aanvraagformulier Florius Overlijdensrisicoverzekering Algemeen De verzekeraar van de Florius Overlijdensrisicoverzekering is ABN AMRO Levensverzekering N.V. statutair gevestigd te Zwolle. ABN AMRO Levensverzekering

Nadere informatie

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) VERTRAAGDE BAGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS

MASTERCARD BRUSSELS AIRLINES / MASTERCARD GOLD (CREDIT) VERTRAAGDE BAGAGE SCHADE AANGIFTE FORMULIER ALGEMENE GEGEVENS ALGEMENE GEGEVENS Verzekeraar: AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor Pleinlaan, 11 B-1050 Brussel - België : +32 2 739 96 50 : claims.be@aig.com Houder van de kaart MasterCard Brussels Airlines / Mastercard

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen

Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen 1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Invest Verzekeringsvoorstel

Invest Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer 1 Nr. identiteitskaart...

Nadere informatie

ERGO LIFE OPTIMIX Offerte

ERGO LIFE OPTIMIX Offerte ERGO LIFE OPTIMIX Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld Mysavings De voorgestelde productkenmerken zijn geldig tot 19.02.2015. Deze offerte geldt onder voorbehoud van acceptatie

Nadere informatie

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen

U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie

Nadere informatie

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Werkloosheid Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSFORMULIER AANKOOP SOCIALE KOOPWONING

INSCHRIJVINGSFORMULIER AANKOOP SOCIALE KOOPWONING Mariadal 1 9140 Temse Tel. : 03/771 10 33 Email: info@woonanker.be Inschrijvingsnummer :... Klantnummer :.. Datum van aanvraag:../.../... Uur aanvraag :.....uur 1. PERSOONLIJKE INFORMATIE INSCHRIJVINGSFORMULIER

Nadere informatie

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking.

Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. Toelichting op de overeenkomst tot periodieke schenking. U kunt het formulier printen en met blauwe pen invullen en ondertekenen. Het is van belang dat twee origineel getekende exemplaren aan onze stichting

Nadere informatie

Aanvraag van ondersteuning voor sport- en bewegingsactiviteiten in het kader van Buurt beweegt gezond

Aanvraag van ondersteuning voor sport- en bewegingsactiviteiten in het kader van Buurt beweegt gezond Aanvraag van ondersteuning voor sport- en bewegingsactiviteiten in het kader van Buurt beweegt gezond Meer info Opsturen Persoonlijk afgeven tel.: 09 266 80 00 sportdienst@stad.gent t.a.v. Sportdienst

Nadere informatie

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * (Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte

Nadere informatie