Bijlage 2 : Vragenlijst controle-uitoefenende aandeelhouders en vennoten van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon)

Transcriptie

1 Bijlage 2 : Vragenlijst controle-uitoefenende aandeelhouders en vennoten van de kandidaat-tussenpersoon (rechtspersoon) v I. Identiteit van de tussenpersoon Naam van de tussenpersoon Ondernemingsnummer II. Identiteit van de controle-uitoefenende aandeelhouders A. Natuurlijke personen 1 1. Identiteit - Naam :.. - Voornaam :...Geslacht :... - Geboorteplaats en -datum :...Nationaliteit :... - Rijksregisternummer :... - Privé-adres : straat :... n :... bus:.. postnummer :... gemeente :... telefoonnummer : faxnummer : Beroepsbedrijvigheid * Vennootschap:... * Functie: Aandeel in het kapitaal en aantal stemrechten : 1 1 fiche per controle-uitoefenende aandeelhouder of vennoot

2 4. Oefent u als aandeelhouder nog controle uit over andere ondernemingen, zo ja welke (naam en adres)? 5. Intrekking of weigering van een vergunning. Gelieve aan te geven of de vergunning van een van de in punt 4 vermelde ondernemingen, naar uw weten, wordt of reeds werd ingetrokken of geweigerd en welke de redenen daartoe waren. 6. Strafrechtelijke / Administratieve sancties Werden u in België of in het buitenland voor uw beroepsbezigheden strafrechtelijke of administratieve boetes opgelegd. Zo ja, geef de nodige toelichting. Datum Handtekening

3 B. Rechtspersonen 2 1. Identiteit : Rechtsvorm en maatschappelijke benaming: Maatschappelijke zetel: Telefoonnummer:... Faxnummer:... Ondernemingsnummer:... Maatschappelijk doel: Aandeel in het kapitaal en aantal stemrechten Oefent de rechtspersoon als aandeelhouder nog controle uit over andere ondernemingen, en zo ja welke (naam en adres)? Intrekking of weigering van een vergunning Gelieve aan te geven of de vergunning van de rechtspersoon die een betekenisvolle aandeelhouder of vennoot is of de vergunning van een van de in punt 3 vermelde vennootschappen, naar uw weten, wordt of reeds werd ingetrokken of geweigerd en welke de redenen daartoe waren fiche per controle-uitoefenende aandeelhouder of vennoot 3

4 Strafrechtelijke / Administratieve sancties Werden de rechtspersoon, in België of in het buitenland, voor zijn beroepsbezigheden strafrechtelijke of administratieve sancties opgelegd? Zo ja, geef de nodige toelichting Vertegenwoordiging in de raad van bestuur van de tussenpersoon Wordt de rechtspersoon vertegenwoordigd in de raad van bestuur van de tussenpersoon of zal hij daarin worden vertegenwoordigd? Zo ja, gelieve bijkomende inlichtingen te verstrekken over elk van de vertegenwoordigers. Ja Neen Identiteit van de vertegenwoordiger (s) Naam:... Voorna(a)m(en):... Geboorteplaats en datum:... Nationaliteit:... Adres: Strafrechtelijke / Administratieve sancties Werden de vertegenwoordiger in België of in het buitenland voor zijn beroepsbezigheden strafrechtelijke of administratieve sancties opgelegd? Zo ja, geef de nodige toelichting Naam en hoedanigheid van de persoon die dit formulier ondertekent.... Datum Handtekening

5 Deze persoonsgegevens die via dit formulier worden verstrekt, zullen door de Autoriteit voor Financiële Diensten en Markten (FSMA), Congresstraat 12-14, 1000 Brussel, worden verwerkt conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens. De FSMA verwerkt deze gegevens met het oog op het toezicht op de naleving van de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen en de wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en de distributie van financiële instrumenten. Bepaalde gegevens zullen worden opgenomen in het openbaar register dat door de FSMA wordt bijgehouden en via haar website wordt verspreid. De verwerkte persoonsgegevens zullen, in voorkomend geval, aan derden mogen worden meegedeeld op de voorwaarden als bedoeld in de artikelen 74 en 75 van de wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten. Conform de artikelen 10 en 12 van de voornoemde wet van 8 december 1992 en de bepalingen van het koninklijk besluit van 29 april 2009 tot uitvoering van artikel 3, 5, 3 van de wet van 8 december 1992 met betrekking tot de FSMA, beschikt u onder bepaalde voorwaarden over een recht op toegang en op verbetering van uw persoonsgegevens. 5