Orde der artsen Oost-Vlaanderen - Aanvraag tot inschrijving op de lijst

Transcriptie

1 RIZIV-/ordenummer: 1 Datum Inschrijving: D D M M Y Y Y Y Voorbehouden aan administratie Orde der artsen Oost-Vlaanderen - Aanvraag tot inschrijving op de lijst Gelieve duidelijk met zwarte inkt en in hoofdletters te schrijven. Alle data te vermelden in formaat dd/mm/jjjj. A. Persoonlijke gegevens Naam Voornamen Geboortedatum D D M M Y Y Y Y Geslacht Geboorteplaats Rijksregisternummer -. Nationaliteit Orde der artsen Huidige Provincie B. Contactgegevens B.1. Wettelijke woonplaats B.2. Instelling Adres voornaamste medische activiteit B.3. Correspondentieadres

2 C. Diploma en erkenning 2 C.1. Basisdiploma Datum en universiteit van uitgifte diploma Datum en nummer van visum C.2. Erkenning, andere diploma s of academische graden D. Functie als arts D. 1. voorlopig geen vaste medische activiteit D.2. huisarts in opleiding bij erkend stagemeester : D.3. arts-specialist in opleiding D.3.a. bij stagemeester : D.3.b. vrij assistent bij dokter : D.4. beoefent volgende specialiteit D.4.a. in de instelling(en) : D.4.b. privé te : D.4.c. in associatie met dokter : D.5. beoefent de administratieve geneeskunde D.5.a. sinds : D.5.b. bij : D.5.c. te : D.5.d. als enige medische activiteit : D.5.e. in combinatie met : D.5.f. in dienstverband bij :

3 3 D.6. Schoolarts D.6.a. verbonden aan : D.6.b. sinds : D.6.c. voltijds / deeltijds (hoeveel) : D.7. Arts met onderwijsopdracht D.7.a. aard : D.7.b. verbonden aan : D.7.c. sinds : D.7.c. voltijds / deeltijds (hoeveel) : D.8. Arbeidsgeneesheer D.8.a. verbonden aan : D.8.b. voltijds / deeltijds (hoeveel) : D.8.c. zonder medische activiteit : D.8.c. met andere medische activiteit (welke?) : D.9. andere voltijdse/deeltijdse activiteiten (omschrijven) E. Medische activiteit E.1. Adres bijkomende medische activiteit (indien verschillend van vermelding in rubriek B.2.) E.2. Adres van activiteit buiten de provincie of in het buitenland Telefoon Land E.3. Aard van activiteit of specialisatie(s) :

4 4 E.4. Bent u geassocieerd, samenwerkingsovereenkomst, maatschap? E.4.a. met wie : E.4.b. sedert : E.4.c. plaats zetel : E.4.d. datum van goedkeuring door de Orde : E.5. Oefent u uw praktijk uit in een vennootschap? E.5.a. naam : E.5.b. datum oprichting : E.5.c. plaats zetel : E.5.d. datum van goedkeuring door de Orde : E. 6. Overzicht van de medische activiteit (NB. Artsen-specialisten in opleiding vermelden voltijds in opleiding. Ook de medische activiteiten buiten de provincie of in het buitenland vermelden) MA DI WO DO VR ZA Aard van de activiteit Waar Uren Voormiddag Namiddag Avond E.7. Afstand tussen domicilie en instelling waar u een medische activiteit uitoefent : E.8. Beschrijf zo precies mogelijk uw activiteit in de hogervermelde instellingen : E.9.a. Bekleedt u een functie in één van hogervermeld instellingen : E.9.b. welke?

5 5 E.10. Hoe verzekert u de continuïteit van de geneeskundige zorg in uw activiteiten? E.11.a. Neemt u deel aan de wachtdiensten? E.11.b. Oefent u nog andere activiteiten uit die niet in dit rooster passen? E.11.b.i. welke? E.11.b.ii wanneer? E.11.b.iii waar? Ondergetekende verklaart hierbij bovenstaande vragenlijst waarheidsgetrouw te hebben ingevuld. Wijzigingen zullen onverwijld meegedeeld worden aan de Provinciale Raad. Elke overeenkomst met collegae of derden, die de geneeskunde betreft, dient neergeschreven, en vóór de ondertekening ter goedkeuring voorgelegd aan de Orde. Ondergetekende verklaart geen geneeskunde te zullen uitoefenen alvorens een beroepsaansprakelijkheidsverzekering te hebben afgesloten. Hij/Zij schrijft hier eigenhandig bij : ik heb van het bovenstaande kennis genomen en aanvaard.. Datum : Plaats : Handtekening : Het beheer van de Lijst van de Orde der artsen maakt een verwerking van persoonsgegevens uit die onderworpen is aan de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens. Artikel 9 van voornoemde wet van 8 december 1992 bepaalt dat de persoon op wie de persoonsgegevens betrekking heeft, in kennis moet worden gesteld van deze verwerking. De verzamelde persoonsgegevens worden verwerkt in de zin van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten aanzien van de verwerking van persoonsgegevens, met als doeleinde de wettelijke opdrachten van de Orde der artsen te vervullen zoals ze vastgelegd en georganiseerd zijn door het koninklijk besluit nr. 79 van 10 november 1967 betreffende de Orde der artsen en de Koninklijke uitvoeringsbesluiten ervan. De verantwoordelijke voor de verwerking is de voorzitter van de Nationale Raad van de Orde der artsen, de Jamblinne de Meuxplein 34, 1030 Brussel. generaal bij het Hof van beroep, aan het RIZIV en aan de minister die bevoegd is voor de Volksgezondheid. Uw professionele gegevens en uw specialisme zijn openbaar toegankelijk, met name via de website van de Nationale Raad van de Orde der artsen ( De leden van de Orde kunnen bovendien, via het intranetgedeelte van de website van de Nationale Raad van de Orde der artsen ( kennis nemen van uw RIZIV-nummer en van de provinciale raad waarbij u bent ingeschreven. - instantie van een andere lidstaat van de Europese Unie. Op uw verzoek krijgt u mededeling.