Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden

Transcriptie

1 Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer van de vraag en het antwoord op een afzonderlijk blad. 1. Aangeslotene naam (zoals gekend bij de FSMA) adres commerciële benaming rechtsvorm tel. fax... ondernemingsnummer ... RPR te FSMA--inschrijvingsnummer in de categorie: Verzekeringsmakelaar/Verzekeringsagent/Bankagent/Bankmakelaar naam van de zaakvoerders / bestuurders Datum van eerste inschrijving aantal verantwoordelijken voor de distributie (VVD) aantal andere personeelsleden in contact met het publiek (PCP).. 2. ACTIVITEITEN ALS VERZEKERINGSTUSSENPERSOON 2.1. Hoeveel bedroeg in het vorig kalenderjaar de totale bruto jaarcommissie uit 1 : - verzekeringsactiviteiten 2.2. Antecedenten 2.3. Profiel Geef de details met betrekking tot alle gelijkaardige polissen Beroepsaansprakelijkheid afgesloten tijdens de voorbije twee jaar: bedrag van de waarborg.. franchise in de polis.. wanneer werd het contract beëindigd?. Werd een aanvraag/polis voor een gelijkaardige verzekering, ingediend of afgesloten door uw kantoor of door één van uw huidige vennoten, zaakvoerders of verantwoordelijken voor de distributie of hun voorganger(s) in de Werden er ooit schade-eisen ingediend tegen uw kantoor of heeft een zaakvoerder of vennoot ooit kennis genomen, na onderzoek, van omstandigheden die ertoe kunnen leiden dat er een schade-eis wordt ingediend tegen uw kantoor? ja neen Heeft u voor bepaalde Verzekeraars een acceptatiebevoegdheid? (info is achteraan dit doc. terug te vinden) ja neen 1 Bij niet-vermelding van de bruto jaarcommissie uit de activiteiten als tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten (zie punt 3), zal enkel de aansprakelijkheid in het kader van de uitoefening van de verzekeringsactiviteiten (incl. hypotheken) gedekt zijn. Pagina 1 van 8

2 Indien JA, gelieve de verzekeringstakken en tot welk bedrag op te geven op een afzonderlijk blad. Heeft uw kantoor voor bepaalde Verzekeraars een schaderegelingsbevoegdheid? ja neen Indien JA, tot welk bedrag?. Int uw kantoor de verzekeringspremies? ja neen Indien JA, worden deze via een afzonderlijke rekening beheerd? ja neen Doet uw kantoor een beroep op onderagenten die voor uw rekening optreden en waarvan de activiteiten beperkt blijven tot het stellen van inleidende werkzaamheden, zoals bepaald in artikel 2 1 c) van de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen? ja neen Indien u beroep doet op meer dan vijf onderagenten, dient u hun naam, adres, FSMA-inschrijvingsnummer en hun commissieloon als onderagent te preciseren op een afzonderlijk blad Gewenste waarborg per schadegeval voor de polis beroepsaansprakelijkheid - verzekeringsactiviteiten (max. van per jaar) 2.5. Aanvaardingsvoorwaarden Uw kantoor verklaart actief te zijn in ALLE verzekeringstakken, behalve in onderstaande verzekeringstakken (ook de nummers vermelden (de nummers zijn achteraan in dit formulier terug te vinden)) Indien bij onderstaande verzekeringstakken de activiteit > 5% is, gelieve dan het percentage op te geven 4 = casco rollend spoorwegmaterieel..% 5 = luchtvaartuigcasco..% 6 = casco zee- en binnenschepen..% 11 = BA luchtvaartuigen..% 12 = BA zee- en binnenschepen..% - Als de activiteit van uw kantoor voor één van de verzekeringstakken, vermeld onder de nummers 4, 5, 6, 11 en 12 > 5% is, is de dekking van de Beroepsaansprakelijkheid hiervoor onder voorbehoud van een eventuele bijpremie. - Als de activiteit van uw kantoor voor één van de verzekeringstakken, vermeld onder de nummers 4, 5, 6, 11 en 12 na het afsluiten van onderliggende polis > 5% wordt, dient dit onmiddellijk via BZB aan de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar gemeld te worden. 3. ACTIVITEITEN ALS TUSSENPERSOON IN BANK- EN BELEGGINGDIENSTEN (Voor dit formulier wordt als bankkantoor begrepen de agent/makelaar in bank- en beleggingsdiensten.) 3.1. Hoeveel bedroeg in het vorig kalenderjaar de totale bruto jaarcommissie uit: - bemiddelingsactiviteiten in bank- en beleggingsdiensten 3.2. Naam en adres van het bankkantoor (indien verschillend van het verzekeringskantoor) (Ondergetekende verklaart dat de bestuurder(s) /zaakvoerder(s) van het bankkantoor dezelfde perso(o)nen is (zijn) als de bestuurder(s)/ zaakvoerder(s) van het verzekeringskantoor.) FSMA-inschrijvingsnummer in de categorie: Agent/Makelaar (schrappen wat niet past) in bank- en beleggingsdiensten Ondernemingsnr.. RPR te Identiteit zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het bankkantoor te vertegenwoordigen. Datum van eerste inschrijving. Aantal tewerkgestelde personen in het bankkantoor. Pagina 2 van 8

3 Voor deze rubriek te contacteren persoon: naam + telefoonnummer Het kantoor is ingeschreven als AGENT in bank- en beleggingsdiensten Gelieve een kopie bij te voegen van de agentschapsovereenkomst, gesloten met de gereglementeerde onderneming waarvoor het kantoor optreedt Naam en adres van de gereglementeerde onderneming waarvoor het kantoor optreedt als agent in bank- en beleggingsdiensten: (De gereglementeerde onderneming moet haar maatschappelijke zetel hebben in België en erkend zijn door de FSMA.) Antecedenten Geef de details met betrekking tot alle polissen Beroepsaansprakelijkheid voor deze activiteit afgesloten tijdens de voorbije twee jaar: bedrag van de waarborg (en).. franchise in de polis(sen) Het kantoor is ingeschreven als MAKELAAR in bank- en beleggingsdiensten Gelieve een kopie bij te voegen van de overeenkomsten bankmakelaar, gesloten met de gereglementeerde ondernemingen waarvoor het kantoor optreedt Naam en adres van de gereglementeerde ondernemingen waarvoor het kantoor optreedt als makelaar in bank- en beleggingsdiensten: (De gereglementeerde ondernemingen moeten hun maatschappelijke zetel hebben in België en erkend zijn door de FSMA.) Antecedenten Geef de details met betrekking tot alle polissen Beroepsaansprakelijkheid voor deze activiteit afgesloten tijdens de voorbije twee jaar: Bedrag van de waarborg(en).. Franchise in de polis(sen).. Pagina 3 van 8

4 3.5 Waarborg per schadegeval voor de polis beroepsaansprakelijkheid bankactiviteiten (max. van per jaar) 4. ACTIVITEITEN ALS TUSSENPERSOON IN CONSUMENTENKREDIET -Bij niet-vermelding van de bruto jaarcommissie uit de activiteiten als tussenpersoon in consumentenkrediet, zal de aansprakelijkheid in het kader van deze activiteiten niet gedekt zijn Hoeveel bedroeg de totale bruto jaarcommissie in het vorige jaar uit: - bemiddelingsactiviteiten in consumentenkrediet 4.2. Naam en adres van het bemiddelingskantoor consumentenkrediet (indien verschillend van het verzekeringskantoor) Ondergetekende verklaart dat het verzekeringskantoor (mede)eigenaar is van het kantoor consumentenkredieten. FSMA-inschrijvingsnummer in de categorie: bemiddelaar consumentenkrediet Ondernemingsnr.. RPR te Identiteit zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het kredietkantoor consumentenkredieten te vertegenwoordigen.. Aantal tewerkgestelde personen in het kantoor, met uitzondering van de bovenvermelde zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het bankkantoor te vertegenwoordigen HET KANTOOR IS INGESCHREVEN ALS VERZEKERINGSMAKELAAR EN BEMIDDELAAR IN CONSUMENTENKREDIET Gelieve een kopie bij te voegen van de agentschapsovereenkomst(en), gesloten met de gereglementeerde onderneming(en) waarvoor het kantoor optreedt Naam en adres van de gereglementeerde onderneming(en) waarvoor het kantoor bemiddelaar in consumentenkrediet: (De gereglementeerde onderneming moet haar maatschappelijke zetel hebben in België en erkend zijn door de FSMA.) Antecedenten Geef de details met betrekking tot alle polissen Beroepsaansprakelijkheid voor deze activiteit afgesloten tijdens de voorbije twee jaar: bedrag van de waarborg (en).. franchise in de polis(sen).. Pagina 4 van 8

5 Bedrag van de waarborg(en).. Franchise in de polis(sen) Beroepservaring (enkel in te vullen door STARTERS, zijnde bij een eerste registratie als natuurlijke persoon of rechtspersoon) Naam van de onderneming Beschrijving van de uitgeoefende functie Begindatum Einddatum Maand Jaar Maand Jaar 1. ACTIVITEITEN ALS TUSSENPERSOON IN HYPOTHECAIR KREDIET -Bij niet-vermelding van de bruto jaarcommissie uit de activiteiten als tussenpersoon in consumentenkrediet, zal de aansprakelijkheid in het kader van deze activiteiten niet gedekt zijn Hoeveel bedroeg de totale bruto jaarcommissie in het vorige jaar uit: - bemiddelingsactiviteiten in hypothecair krediet 5.2. Naam en adres van het bemiddelingskantoor hypothecair krediet (indien verschillend van het verzekeringskantoor) Ondergetekende verklaart dat het verzekeringskantoor (mede)eigenaar is van het kantoor hypothecair krediet. FSMA-inschrijvingsnummer in de categorie: hypothecair krediet Ondernemingsnr.. RPR te Identiteit zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het kredietkantoor hypothecaire kredieten te vertegenwoordigen.. Pagina 5 van 8

6 Aantal tewerkgestelde personen in het kantoor, met uitzondering van de bovenvermelde zaakvoerder/bedrijfsleider of andere persoon, gevolmachtigd om het bankkantoor te vertegenwoordigen HET KANTOOR IS INGESCHREVEN ALS VERZEKERINGSMAKELAAR EN BEMIDDELAAR IN CONSUMENTENKREDIET Gelieve een kopie bij te voegen van de agentschapsovereenkomst(en), gesloten met de gereglementeerde onderneming(en) waarvoor het kantoor optreedt Naam en adres van de gereglementeerde onderneming(en) waarvoor het kantoor optreedt als agent in bank- en beleggingsdiensten: (De gereglementeerde onderneming moet haar maatschappelijke zetel hebben in België en erkend zijn door de FSMA.) Antecedenten Geef de details met betrekking tot alle polissen Beroepsaansprakelijkheid voor deze activiteit afgesloten tijdens de voorbije twee jaar: bedrag van de waarborg (en).. franchise in de polis(sen).. Bedrag van de waarborg(en).. Franchise in de polis(sen).. Pagina 6 van 8

7 5.4 Beroepservaring (enkel in te vullen door STARTERS, zijnde bij een eerste registratie als natuurlijke persoon of rechtspersoon) Naam van de onderneming Beschrijving van de uitgeoefende functie Begindatum Einddatum Maand Jaar Maand Jaar 6. Verduidelijkingen a) Dit formulier is enkel bestemd om de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar de kenmerken van het te dekken risico mee te delen. Het verbindt noch de ondertekenaar, noch de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar ertoe de dekking te leveren. b) De door u op dit formulier vermelde persoonsgegevens zullen door BZB en de betrokken Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar enkel gebruikt worden in het kader van de aansluiting bij deze polis. Conform de Wet van 8 december 1992 heeft u recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Waterloolaan 115. c) Ik (wij) verklaar (verklaren) hierbij dat de bovenstaande verklaringen en inlichtingen juist zijn en dat ik (wij) geen materiële feiten heb(ben) verzwegen of onjuist weergegeven. Ik (wij) verklaar (verklaren) mij (ons) tevens akkoord met het feit dat dit aansluitingsformulier en de eventuele bijkomende informatiebladen die aangehecht zijn de basis zullen uitmaken voor de aansluiting bij de polis Beroepsaansprakelijkheid die BZB bij de Beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar onderschreef, en waarvan ik (wij) kennis heb (hebben) kunnen nemen van de voorwaarden. Plaats en datum:.. Onder voorbehoud van uw aanvaarding als lid van BZB en uw betaling van de lidmaatschapsbijdrage, zal onderliggend contract aanvangen op de dag dat dit aansluitingsformulier bij BZB binnenkomt. Wenst u een latere aanvangsdatum, gelieve deze dan te willen vermelden:.. Ondergetekende(n) neemt/nemen akte van het feit dat de beëindiging van het lidmaatschap bij BZB, tevens een einde stelt aan onderliggende polis. Handtekening(en) van de zaakvoerder(s) van het verzekeringskantoor, voorafgegaan door de eigenhandig geschreven tekst voor waar en echt verklaard : (indien de zaakvoerders van het verzekeringskantoor het bankkantoor niet rechtsgeldig kunnen verbinden en er een dekking voor de activiteiten als tussenpersoon in bank- en beleggingsdiensten wordt gevraagd, dienen ook de zaakvoerders van het bankkantoor onderliggend aansluitingsformulier te ondertekenen). Pagina 7 van 8

8 Verzekeringstakken - Nummers 1 Ongevallen 2 Ziekte 3 Voertuigcasco met uitzondering van rollend spoorwegmaterieel 4 Casco rollend spoorwegmaterieel 5 Luchtvaartuigcasco 6 Casco zee- en binnenschepen 7 Vervoerde goederen met inbegrip van koopwaren, bagage en alle andere goederen 8 Brand en natuurevenementen 9 Andere schade aan goederen 10 BA motorrijtuigen 11 BA luchtvaartuigen 12 BA zee- en binnenschepen 13 Algemene BA 14 Krediet 15 Borgtocht 16 Diverse geldelijke verliezen 17 Rechtsbijstand 18 Hulpverlening 21 Levensverzekeringen niet verbonden met beleggingsfondsen, met uitzondering van bruidsschats- en geboorteverzekeringen 22 Bruidsschats- en geboorteverzekeringen, niet verbonden met beleggingsfondsen 23 Levens- bruidsschats- en geboorteverzekeringen in verband met beleggingsfondsen 26 Kapitalisatieverrichtingen 27 Beheer van collectieve pensioenfondsen Wat wordt beschouwd als een acceptatiebevoegdheid ikv het aansluitingsformulier? Wanneer uw kantoor gegevens inbrengt in toepassingen die ter beschikking worden gesteld door een maatschappij, en de maatschappij conform de Wet op de Landverzekeringsovereenkomst nadien 30 dagen heeft om te reageren, wordt dit niet aanzien als een acceptatiebevoegdheid ikv het aansluitingsformulier. Het uitschrijven van voorlopige groene kaarten en voorafgetekende polissen, alsmede het invullen van verzekeringsaanvragen dient evenmin als een acceptatiebevoegdheid ikv het aansluitingsformulier beschouwd te worden. Pagina 8 van 8