Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren
|
|
- Christiana Wauters
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren Naam Adres Postcode Tel Gegevens van de makelaar Stad Oorsprong van de aanvraag Kader alleen voor SFS Vergunningsnummer makelaar Aanspraken Beheerder Goedgekeurde vergoeding De verklaringen met betrekking tot deze vragenlijst moeten in overeenstemming zijn met de toestand van de indiener. Iedere onnauwkeurigheid, onwil, opzettelijk verkeerde verklaring, iedere weglating of onjuiste verklaring kan leiden tot de toepassing van de sancties voorzien in de bepalingen van de wet van 25 juni 1992 inzake landverzekeringsovereenkomsten, zoals de inschrijving in de map DATASSUR. Stempel van de tussenpersoon Uw SFS-adviseur: Gedaan te: Op: Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan door de geschreven vermelding «gelezen en goedgekeurd» De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België.
2 Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Promotoren Gelieve dit document in hoofdletters in te vullen 1 IDENTITEITSFICHE VAN DE ONDERNEMING Aantal loontrekkenden met een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd: (inclusief de zaakvoerder) a) Activiteit van de onderneming: Verkavelaar Vastgoedpromotor Afgevaardigde bouwheer Andere Vastgoedmakelaar Verduidelijk: b) Historiek: Gelieve de onderstaande tabel in te vullen: Geraamde kosten voor de bouwverrichtingen, incl. btw Verduidelijken of de promotor een belastinggrondslag zonder btw wil Te betalen bedrag van de werken en erelonen N-1 Lopend jaar (N) * N+1 * N+2 * * Geraamd (Bedrag van de werken + erelonen) 2 ALGEMENE INFORMATIE 1/ Naam of handelsbenaming van de te verzekeren entiteiten: 2/ Volledige adres: - website 3/ Naam en voornaam van de bedrijfsleider: 4/ Oprichtingsdatum en datum van aanvang van de activiteit: 5/ Btw-nummer: 6/ Personeelsbezetting:
3 3 MET BETREKKING TOT UW ACTIVITEIT Projecten Gelieve de geprogrammeerde verrichtingen in onderstaande tabel te preciseren: Datum van de geraamde aanvang werf Datum van de voorspelde oplevering Naam van het project + adres Type bouwwerk Kostprijs voor de bouw van het project in Totale inkomsten Details m.b.t. de omzet * BOEKJAAR OMZET IN EURO Lopend boekjaar: Vorig boekjaar: Raming: * onder de inkomsten wordt verstaan: het bedrag incl. btw van de verkoop (inclusief de kostprijs van de aankopen, de kostprijs van de verrichtingen, de bouwwerken, de erelonen enz.). Activiteiten en uitsplitsing van de inkomsten - Activiteit van vastgoedpromotie: (De vastgoedpromotor staat in voor de vastgoedprogramma's en verkoopt de afgewerkte en opgeleverde lokalen) Zo ja, in welke hoedanigheid komt u tussen (bouwheer, gemachtigde van de bouwheer of andere)? Activiteit van vastgoedmakelaar: (De vastgoedmakelaar koopt gebouwen voor eigen rekening en verkoopt ze na renovatie) Gelieve ons het % op te geven van de totale omzet (bedrag) dat dit vertegenwoordigt:
4 Aard en eindbestemming van de gebouwen GEREALISEERDE WERKEN Aard van de activiteit Al dan niet uitgeoefend Inkomsten per activiteit of % van de totale inkomsten Nieuwbouw Verbouwing Renovatie Indien andere, verduidelijk: (beschrijving van de activiteit) EINDBESTEMMING VAN DE UITGEVOERDE VERRICHTINGEN Hoofdbestemming Al dan niet uitgevoerd % van de totale activiteit WONING: 1/ Individuele woningen 2/ Collectieve woningen KANTOREN HANDELSZAKEN VERKAVELAARS / PLANNERS Indien andere, verduidelijk: (beschrijving van de activiteit)
5 Algemene informatie in verband met de activiteit: - Aantal uitgevoerde werven per jaar: - Duur van een werf (gemiddelde duur en maximale duur): - Gemiddeld budget van een werf: - Maximaal budget van een werf: - Zijn alle verrichtingen in België uitgevoerd? Zo nee, gelieve de betrokken landen op te geven en het % van de omzet dat het vertegenwoordigt: Bijkomende inlichtingen over de bouwverrichtingen: - Afbraak van de oude werken van meer dan 3 niveaus boven of onder de grond: - Constructie van gebouwen met meer dan 10 verdiepingen bovenop gelijkvloers en meer dan 4 niveaus ondergronds: - Plaatsing van fundering op meer dan 15 meter onder het grondniveau van het gelijkvloers: - Bouw van paalgroepen of funderingen op zee- of waterbodem: - Verrichtingen in de buurt van waterlopen, belangrijke kruispunten (weg, spoorweg), aangrenzende gebouwen, - Steekproeven en geotechnische onderzoeken voor elke verrichting met gemene gebouwen en aangrenzende gebouwen: - Laat u voor elke verrichting: een technische controle uitvoeren in overeenstemming met de in België geldende normen: een voorafgaande plaatsbeschrijving uitvoeren: een deurwaardersvaststelling uitvoeren: - Staat u in voor de opdrachten van verhuur van de bouwwerken, al dan niet rechtstreeks verbonden met de Bouwheer? CONTRACTUELE VERPLICHTINGEN Gebeurt het dat u in het kader van uw activiteiten overeenkomsten sluit waarin de volgende clausules voorkomen: - clausules met betrekking tot afstand van verhaal: - clausules die uw aansprakelijkheid verzwaren:
6 4 ANTECEDENTEN Gelieve de onderstaande vragen enkel in te vullen als uw vennootschap meer dan een jaar geleden is opgericht en/of al verzekerd is. Bevindt of bevond u zich in een van deze situaties? Gerechtelijke reorganisatie? Zo ja, datum van de gerechtelijke reorganisatie: Zonder verzekering sinds meer dan een jaar? Beëindigd vanwege schadegeval? Beëindigd vanwege niet-betaling? Is de onderschrijver verzekerd?: Zo ja: Naam van de verzekeringsmaatschappij: Contractnummer: Ingangsdatum van de overeenkomst: Om welke reden moet de verzekeringsovereenkomst eindigen, of is die beëindigd: Datum van opzeg: Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Beëindiging op uw initiatief: Zo ja, verduidelijk: Opzeg vanwege de verzekeringsmaatschappij: Niet-naleving van de polis (bv: niet-betaling van de premie, valse aangifte): Zo ja, verduidelijk: De verzekeringsmaatschappij trekt zich terug uit de sector: Ten gevolge van een schadegeval (of schademelding): Andere: Bent u de laatste 5 jaar aansprakelijk gesteld op grond van soortgelijke waarborgen als die van dit voorstel? (Burgerlijke Aansprakelijkheid, Schade in de loop van de werken): In geval van een positief antwoord, gelieve de onderstaande tabel in te vullen: Datum Aard % aansprakelijkheid Geraamd bedrag Uitbetaald bedrag Afgesloten Voor ieder schadegeval van meer dan , gelieve de oorzaken en omstandigheden te vermelden in een bijgevoegde nota. Werd de onderneming de voorbije 10 jaar aansprakelijk gesteld?: Heeft u kennis gehad van feiten of gebeurtenissen waarvoor u aansprakelijk gesteld kunt worden?:
7 7 BIJ TE VOEGEN STUKKEN - Curriculum vitae van de zaakvoerder - Uittreksel KBO - Kopie van de beroepskaart - Schadegevallenstatistiek van de voorbije 5 jaar 8 VERKLARING De verklaringen met betrekking tot deze vragenlijst moeten in overeenstemming zijn met de toestand van de indiener. Iedere onnauwkeurigheid, onwil, opzettelijk verkeerde verklaring, iedere weglating of onjuiste verklaring kan leiden tot de toepassing van de sancties voorzien in de bepalingen van de wet van 25 juni 1992 inzake landverzekeringsovereenkomsten, zoals de inschrijving in de map DATASSUR. Uw adviseur van SFS: Gedaan te: Op: Handtekening van de indiener De handtekening laten voorafgaan met de geschreven vermelding "gelezen en goedgekeurd" De informatie in dit document is bestemd voor de eigen bestanden van de Vennootschap en eventueel die van professionele verzekeringsorganismen. U kunt vragen dat de gegevens over u in deze vragenlijst aan u worden meegedeeld, u kunt ze eventueel laten aanpassen volgens de voorwaarden voorzien in de wet van 8 december 1992, van toepassing in België.
Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Bouwondernemingen
Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid Bouwondernemingen 1 ALGEMENE INFORMATIE Voert u een van de volgende activiteiten uit? Asbestverwijdering Speciale werken Zwembaden Aantal
Nadere informatieKader alleen voor SFS Oorsprong van het verzoek. Gegevens van de makelaar. Naam. Adres. Tel. E-mail. Nr. ORIAS. Beheerder.
Vragenlijst Verzekering Professionele Burgerlijke Aansprakelijkheid voor architecten, bouwheren, studiebureaus, raadgevende ingenieurs en algemene aannemers (Deel makelaar) Naam Adres Postcode Tel E-mail
Nadere informatieVRAGENLIJST KANDIDAAT VOLTOOIINGS- WAARBORGEN WET BREYNE
VRAGENLIJST KANDIDAAT VOLTOOIINGS- WAARBORGEN WET BREYNE pagina 1/12 - versie 10/01/2012 I ALGEMEENE INLICHTINGEN 1. Naam van de onderneming: 2. Adres van de maatschappelijke zetel: Postcode: gemeente:
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL A.B.R
VERZEKERINGS- VOORSTEL A.B.R pagina 1/5 - versie 01/03/2012 I INDIENER VAN DE VERZEKERINGSAANVRAAG Naam: Adres: Tel. + fax + e-mail: Hoofdactiviteit: Te verzekeren personen: Opdrachtgever: Algemene aannemer
Nadere informatieVragenlijst Financiële voltooiingswaarborg
Vragenlijst Financiële voltooiingswaarborg SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS EUROPE Maatschappelijke zetel: Park Valley - Bât. G - 40, rue de la Vallée L-2661 Luxembourg - Tel.: +352 24 69 42 - Fax: +352
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL VERZEKERING TIENJARIGE AANSPRAKELIJKHEID
VERZEKERINGS- VOORSTEL VERZEKERING TIENJARIGE AANSPRAKELIJKHEID pagina 1/7 - versie 01/05/2012 I TE VERZEKEREN PERSONEN Naam: Adres: Hoofdactiviteit: Zijn te verzekern, al de partijen die activiteiten
Nadere informatieSchadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR
Schadeaangifte Verzekering voor de bouwer en ABR schade aan bouwwerken ongeval op de werf schade aan derden wegvallen van de aannemer po lis num mer verzekeringskantoor naam en adres (of stempel) nummer
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden
Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR).
Verzekeringsvoorstel Alle Bouwplaats Risico s (ABR). 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mail:... 2. Verzekeringnemer Naam*:...
Nadere informatieStraat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...
vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen
Nadere informatieIBR - nummer verzekeringnemer: (verplicht in te vullen! enkel reeds door het IBR erkende natuurlijke - en/of rechtspersonen kunnen toetreden)
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IBR - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD EN ONDERTEKEND TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IBR@willemot.be of onderstaande
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via
Nadere informatieSTAGEOVEREENKOMST 1 2
B.I.V. - stageovereenkomst - 2010 - Pagina 1/6 Luxemburgstraat 16 B 1000 BRUSSEL Tel. : 02/505.38.50 Fax : 02/503.42.23 www.biv.be STAGEOVEREENKOMST 1 2 1 WAARSCHUWING Door dit model te gebruiken erkennen
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatieNationaal nummer :. Hoofdverblijfplaats in België : Straat :.Nr. :. Bus :.. Tel :..Fax :. E-mail : Rekeningnummer : nr...op naam van :.
1 BIJLAGE Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN Artikel 2bis, tweede lid, eerste twee streepjes van het KB van 18 november 1996 I. DE AANVRAGER Naam
Nadere informatieStraat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ...,
vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen
Nadere informatieHET VERZEKERINGSPROGRAMMA VOOR VASTGOED EDPROMOTOREN POLIS BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID POLIS ALLE BOUWPLAATSRISICO S
HET VERZEKERINGSPROGRAMMA VOOR VASTGOED EDPROMOTOREN POLIS BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID POLIS ALLE BOUWPLAATSRISICO S POLIS TIENJARIGE AANSPRAKELIJKHEID I. ENKELE TROEVEN VAN DIT VERZEKERINGSPRODUCT
Nadere informatieAansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieSTAGEOVEREENKOMST 1 PRAKTISCHE INSTRUCTIES:
B.I.V. - stageovereenkomst 2012 - Pagina 1/6 Luxemburgstraat 16 B 1000 BRUSSEL Tel. : 02/505.38.50 Fax : 02/503.42.23 www.biv.be STAGEOVEREENKOMST 1 PRAKTISCHE INSTRUCTIES: 1. Vul drie exemplaren van de
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden
Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatieAlle Bouwplaatsrisico's Vragenlijst
Alle Bouwplaatsrisico's Vragenlijst Deze vragenlijst kunt u digitaal bezorgen aan Baloise Insurance (offertesondernemingen@baloise.be). Bemiddelaar Naam: Bemiddelaarsnummer: KBO-nummer: E-mail: Verzekeringnemer
Nadere informatieSTAGEOVEREENKOMST 1. 1. Vul drie exemplaren van de stageovereenkomst volledig in en onderteken ze allen.
B.I.V. - stageovereenkomst 2015-2 - Pagina 1/6 Luxemburgstraat 16 B 1000 BRUSSEL Tel. : 02/505.38.50 Fax : 02/503.42.23 www.biv.be STAGEOVEREENKOMST 1 PRAKTISCHE INSTRUCTIES: 1. Vul drie exemplaren van
Nadere informatieUITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT
art.63 van het koninklijk besluit van 20.7.1971 DOOR DE ZELFSTANDIGE IN TE VULLEN Indien u problemen mocht ondervinden bij het invullen van deze enquête, aarzel dan niet beroep te doen op uw ziekenfonds,
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieB.A. Beroep Ongevalsaangifte
B.A. Beroep Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten
Nadere informatieAangifte van een schadegeval
Aangifte van een schadegeval Bemiddelaar: Verzekeringsnemer Tegenpartij Nummerplaat: Nummerplaat: Rekeningnummer: BTW-aftrekbaar? Ja Nee Betrokken verzekerde Getuige of eventuele klacht Rekeningnummer:
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens
Nadere informatieAangifte ongeval met derden - gemeen recht
Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.
Nadere informatieINSCHRIJVING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING
INSCHRIJVING IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN HANDELSONDERNEMING 1. ALGEMENE INFORMATIE ONDERNEMINGSTYPE: NATUURLIJK PERSOON RECHTSPERSOON BEGINDATUM VAN DE ACTIVITEIT:... /... /... 2. GEGEVENS VAN
Nadere informatieInlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
Nadere informatieDOSSIER VOOR LENINGAANVRAAG BRUSOC
DOSSIER VOOR LENINGAANVRAAG BRUSOC Microkrediet Deze vragenlijst is bestemd voor personen die een economische activiteit wensen te ontwikkelen onder het statuut van zelfstandige als hoofdberoep of bijberoep.
Nadere informatieI. DE AANVRAGER. Voornaam :. . Nationaal nummer :.. Tel :... E-mail : Bankrekening : nr...
Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF DE INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE
Nadere informatieOFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U)
OFFERTEAANVRAAGFORMULIER - BOUW PROCES POLIS (B&U) 1. Algemeen Bedrijfsnaam en rechtsvorm (verzekeringnemer) Vestigingsadres Postcode en plaats Postadres Postcode en plaats Telefoonnummer Website KvK-nummer
Nadere informatieONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET WIJZIGING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Nadere informatieDeposito- en Consignatiekas
AANVRAAGFORMULIER VOOR TEGEMOETKOMING VOOR EEN TAK 21-LEVENSVERZEKERING, onderworpen aan het Belgisch recht. (met uitzondering van de volledige tweede pijler ) 1/11 Deel 1 Voorwaarden om in aanmerking
Nadere informatieINSCHRIJVING RECHTSPERSOON
ONDERNEMINGSLOKET INSCHRIJVING RECHTSPERSOON (IN DE KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) VOORAFGAANDE INFORMATIE De aanvraag wordt ingevuld door: (het vakje aankruisen) het orgaan van de vennootschap (gedelegeerd
Nadere informatieDe aannemers. Uw ref: Ref SFS : Bouwheer: Verklaring start werf: Begin voorzien: Einde voorzien: Adres Werf:
De aannemers In dit document moet de lijst worden opgenomen met alle uitvoerders die rechtstreeks een overeenkomst gesloten hebben met de bouwheer, waaronder de medeaannemers en onderaannemers. INMENGING:
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieInlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
Nadere informatieInlichtingenformulier
Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF VAN ZIJN INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE
Nadere informatieA NATUURLIJKE PERSONEN
2 42357 Bijlage 1 van het koninklijk besluit van 21 juni 2011 betreffende de vorm van de aanvullende vergunning en de wijze waarop de aanvragen voor een aanvullende vergunning moeten worden ingediend en
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor FVF-leden
Autolei 250-2160 Wommelgem Tel. 03 244 12 80 - fax 03 216 97 45 OPGELET: Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor FVF-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het
Nadere informatieSchade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan
Schade aangifte formulier Claim TAF Maandlastbeschermer / TAF Zelfstandigenplan Invullen en opsturen naar: TAF BV, afdeling Schade, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven Gegevens verzekerde Polisnummer(s): Achternaam:
Nadere informatiePlaatsbeschrijving openbare ruimte na ingebruikname
Plaatsbeschrijving openbare ruimte na ingebruikname Doel van de opdracht Dit document beschrijft de toestand van de openbare ruimte na het einde van de werken of het evenement. De stad vergelijkt deze
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieOfferte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *
(Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte
Nadere informatieCOLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE
P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieKBC Verzekeringen. Attest algemene inlichtingen ons kenmerk: datum ongeval: slachtoffer: gegevens slachtoffer. adres. telefoon gsm adres
Attest algemene inlichtingen gegevens slachtoffer naam en voornaam geboorte... adres burgerlijke staat IBAN rekeningnummer... telefoon gsm e-mailadres Wie woont er nog op dit adres? naam en voornaam relatie
Nadere informatie: lts ze 1 - Dossier Nr /051 Contract Top Woning Nr 03/ /012 Ref. makelaar : c keringnemer. c.
lts ze 1 - Dossier Nr 1177070/051 Contract Top Woning Nr 03/50.111.485/012 Ref. makelaar : 100104 : 1 ;.... c keringnemer De heer Bosmans, Marc Mussenstr, 10 3200 Aarschot Geboortedatum: 01/0711966 c.
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatieInlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieU bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Nadere informatieAanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW
Aanvraagformulier openen Rabo Business Account voor vennootschappen of VZW 1. Identificatie vennootschap: Sociale benaming: Vennootschapsvorm: Handelsbenaming: Aard van de activiteit: Ondernemingsnummer:
Nadere informatieAangifte van een vrijwillige activiteit voor een niet-commerciële organisatie
Datumstempel van de uitbetalingsinstelling Aangifte van een vrijwillige activiteit voor een niet-commerciële organisatie U wenst een vrijwillige activiteit te verrichten voor een niet-commerciële organisatie
Nadere informatieWijzigingsformulier UZP (+)
formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een
Nadere informatieCASHEO - AANVRAAGFORMULIER. Kredietaanvraag op naam van :
Kredietaanvraag op naam van : CASHEO AANVRAAGFORMULIER Indien u dit formulier niet elektronisch kunt invullen, gelieve dit dan op een duidelijke manier te doen door drukletters te gebruiken. Dit kredietaanvraagformulier
Nadere informatieAanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever
Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ
Nadere informatieKANDIDAAT VERDELER DYNACO PRODUCTEN
KANDIDAAT VERDELER DYNACO PRODUCTEN Dank u voor uw interesse voor Entrematic en onze DYNACO producten. Gelieve deze vragenlijst nauwkeurig in te vullen. Dit zal ons toelaten de slaagkansen van een samenwerking
Nadere informatieVragenlijst Tienjarige Burgerlijke Aansprakelijkheid
Vragenlijst Tienjarige Burgerlijke Aansprakelijkheid Abonnementspolis Afzonderlijke werf 1. Uw makelaar Agentnummer: Contactpersoon: Telefoon: 2. Verzekeringsnemer (Meisjesnaam) Natuurlijk persoon Firmanaam:
Nadere informatieDOSSIER VOOR LENINGAANVRAAG BRUSOC
DOSSIER VOOR LENINGAANVRAAG BRUSOC Starterfonds Deze vragenlijst is bestemd voor handelsondernemingen of voor personen die hun project wensen te ontwikkelen via een handelsbedrijf. Indien u raad wenst
Nadere informatieOfferte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Octrooibureaus
Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Octrooibureaus > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig
Nadere informatieAANVRAAGFORMULIER VERGUNNING KLASSE F1. Commerciële benaming van de weddenschappen:.
1 ONDERSTAANDE PROCEDURE GELDT ONDER VOORBEHOUD VAN DE PUBLICATIE VAN DE BETREFFENDE KONINKLIJKE BESLUITEN IN HET BELGISCH STAATSBLAD VOOR 1 JANUARI 2011. A NATUURLIJKE PERSONEN I. IDENTIFICATIE. AANVRAAGFORMULIER
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»
VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.
Nadere informatieBijlage 1. Inschrijvingsmodel. Voorwerp van de inschrijving: Identificatie van de inschrijver: 1. Vennootschap:
Bijlage 1 Inschrijvingsmodel Voorwerp van de inschrijving: Identificatie van de inschrijver: 1. Vennootschap: -Firma of naam: -Rechtsvorm: -Nationaliteit: 2. Maatschappelijke zetel: -Straat: nr. bus -Plaats:
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S
VOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S MAKELAAR VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:. Nr.:... Bus:..... Postnr.:... Gemeente:. Land:.....
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.
Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...
Nadere informatieOFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING OCTROOIBUREAUS
OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING OCTROOIBUREAUS Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en de daarbij
Nadere informatieWAARVOOR IS EEN LID VAN FOS OPEN SCOUTING VERZEKERD? HOE EEN LID VERZEKEREN? WAARVOOR IS EEN LID VAN FOS OPEN SCOUTING NIET VERZEKERD?
HOE EEN LID VERZEKEREN? WAARVOOR IS EEN LID VAN FOS OPEN SCOUTING VERZEKERD? 2 1 WAARVOOR IS EEN LID VAN FOS OPEN SCOUTING NIET VERZEKERD? 3 IEMAND KOMT EEN ONGEVAL OF SCHADEGEVAL TEGEN TIJDENS OF OP WEG
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige
Nadere informatieINSTITUUT DER BEDRIJFSREVISOREN JAARLIJKSE MEDEDELING M.B.T. DE WERKZAAMHEDEN VAN HET KANTOOR 1 BOEKJAAR AFGESLOTEN OP... (...
INSTITUUT DER BEDRIJFSREVISOREN JAARLIJKSE MEDEDELING M.B.T. DE WERKZAAMHEDEN VAN HET KANTOOR 1 BOEKJAAR AFGESLOTEN OP... (... maanden) 2 I. IDENTIFICATIE VAN DE AANGEVER 1. Benaming :. : A/B 3 nr....
Nadere informatieBrand Diefstal Ongevalsaangifte
Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieFORMULIER KANDIDATUUR KWALIFICATIE AANNEMER : LEVEREN &
FORMULIER KANDIDATUUR KWALIFICATIE AANNEMER : LEVEREN & PLAATSEN RAMEN/DEUREN jtjxj1iwle 1 Inleiding Infrax heeft een formulier samengesteld dat de kandidaat-aannemer dient in te vullen om een ontvankelijk
Nadere informatieB.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
Nadere informatieAanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts
Aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor kosten voor diensten voor de individuele huisarts Dit formulier moet opgestuurd worden naar het Participatiefonds en dat uiterlijk op
Nadere informatieBIEDINGSLEIDRAAD VOOR INSCHRIJVING VOOR HET UITBATEN VAN DE CAFETARIA VAN SPORTHAL BERLARE
BIEDINGSLEIDRAAD VOOR INSCHRIJVING VOOR HET UITBATEN VAN DE CAFETARIA VAN SPORTHAL BERLARE Deze biedingsleidraad wil de procedure verduidelijken waarmee de gemeente Berlare de concessie voor het uitbaten
Nadere informatieI. IDENTITEIT. 1. IDENTITEIT VAN DE AANVRAGER (groepering) A. RECHTSPERSOON B. FEITELIJKE VERENIGING
Aanvraagformulier voor tegemoetkoming voor de loonkosten en/of voor de kosten voor diensten voor twee of meerdere artsen die deel uitmaken van een groepering Dit formulier moet opgestuurd worden naar het
Nadere informatieNV CENTRALE KREDIETVERLENING Naamloze vennootschap gesticht in 1956 Erkend door FOD Economie nr. 00539 Spaarbank
NV CENTRALE KREDIETVERLENING Naamloze vennootschap gesticht in 1956 Erkend door FOD Economie nr. 00539 Spaarbank Maatschappelijke zetel: Mannebeekstraat 33 8790 Waregem Tel. 056/62.92.81 Fax 056/61.10.79
Nadere informatieRECHTSPERSOON v. 2010-03
cb AANVRAAG TOT TOETREDING TOT EEN COLLECTIEVE INSCHRIJVING IN HET REGISTER VAN DE TUSSENPERSONEN IN BANK- EN BELEGGINGSDIENSTEN RECHTSPERSOON v. 2010-03 Wet van 22 maart 2006 betreffende de bemiddeling
Nadere informatieInlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
Nadere informatieOproep tot het indienen van blijken van belangstelling nr. MARKT/2006/02/H: Analyse van financiële diensten uit het oogpunt van de gebruiker
AANVRAAGFORMULIER Geachte mevrouw, geachte heer, Hierbij gaat de aanvraag van [naam van de dienstverlener] naar aanleiding van de oproep tot het indienen van blijken van belangstelling op het gebied van
Nadere informatieICT Bedrijven. C. Een bestuurder van de vennootschap dient deze vragenlijst en elke andere bijlage te ondertekenen en te dateren.
ICT Bedrijven Belangrijke informatie. A. Gelieve alle vragen te beantwoorden. Deze informatie is benodigd voor de onderschrijvings- en premieanalyse. Uw antwoorden worden als wettelijk materiaal beschouwd
Nadere informatieKANTOOR VOLCKE-HOORNAERT-WILLAERT
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling
Nadere informatieBetreft : ACTIE - Aanvraag van de incasso s 2012 en certificeringverslag welke uiterlijk op 30 juni 2013 aan de vzw TRIP moeten bezorgd worden.
Ter attentie van de leden van TRIP VZW TRIP de Meeûssquare 29 B- 1000 BRUSSEL Tel. +32 2 547 56 11 marc.dierckx@trip- vzw.be md 130410 Aanvraag premie-incasso 2012 en certificeringverslag Brussel, 10 april
Nadere informatieAlle Bouwplaatsrisico s Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst
Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst Dit document bestaat uit 2 delen: enerzijds de Vereenvoudigde vragenlijst en anderzijds de Uitgebreide vragenlijst. Om te kunnen gebruikmaken van de Vereenvoudigde
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Ongevalsaangifte
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieBIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER
BIJLAGE A : OFFERTEFORMULIER PRIJSOFFERTE VOOR DE OPDRACHT MET ALS VOORWERP RENOVATIE/UITBREIDING VAN EEN TEHUIS VOOR NIET-WERKENDEN/NURSING Belangrijk : dit formulier dient volledig te worden ingevuld
Nadere informatieLIMOUSINE Wijziging(en) van statuten
Per post te verzenden naar het volgende adres: GOB - Brussel Mobiliteit Directie Taxi s Vooruitgangstraat 80/1 1035 Brussel LIMOUSINE Wijziging(en) van statuten Of af te geven in de brievenbus van de loketten
Nadere informatieAANVRAAG VAN ATTEST VOOR ENERGIEBESPARENDE INVESTERINGEN
Niet aannieten aub AANVRAAG VAN ATTEST VOOR ENERGIEBESPARENDE INVESTERINGEN FORMULIER VOOR DE AANVRAAG VAN EEN ATTEST OM ENERGIEBESPARENDE INVETSERINGEN FISCAAL TE KUNNEN AFTREKKEN (WETBOEK VAN DE INKOMSTENBELASTINGEN
Nadere informatieAanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep
Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...
Nadere informatieLeedsestraat 22, 9770 Kruishoutem Moretusstraat 6, 9120 Beveren-Waas. staes.siegfried@telenet.be, tel: 0478/313.389, http://www.siegfriedstaes.
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling
Nadere informatie