verzekeringsvoorstel BA Artsen en tandartsen

Transcriptie

1 BA Artsen en tandartsen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Artsen en tandartsen

2 Dienstcode D07/448 Fax : 02/ professionalliability.production@axa.be 1 Verzekeringstussenpersoon Naam van het kantoor : Rechtsvorm : Straat : Nr. : Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : Rekeningnr. Mij : Kenmerken : 2 Verzekeringnemer natuurlijk persoon Naam, voornaam : Geboortedatum : Nationaliteit : Geslacht : V M Straat : Nr. : Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : rechtspersoon Naam : Rechtsvorm : Hoofdkantoor : Straat : Nr. : Bus : Postcode : Gemeente : Telefoon : Ondernemingsnummer. : Oprichtingsdatum van de vennootschap : Sluitingsdatum van het boekjaar van de vennootschap : Omzet van de laatste 3 boekjaren : EUR / EUR / EUR Bestuurders (of zaakvoerders) : naam en voornaam geboortedatum nationaliteit 1

3 3 Te verzekeren personen als de verzekeringnemer een vereniging of een maatschappij is, moet elke actieve vennnoot individueel antwoorden identiteit Naam, voornaam : diploma's Land - instelling van uitreiking datum van uitreiking als het gaat om brevetten of certificaten, gelieve een kopie bij te voegen. Orde der geneesheren Inschrijvingsdatum Inschrijvingsnummer RIZIV Inschrijvingsnummer antecedenten 1. Bent u* reeds verzekerd geweest in burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid? - bij welke maatschappij? - contractnr. : (gelieve een kopie ervan bij te voegen) - voor welke bedragen? - als het contract al afgelopen is - op welke datum? - om welke reden? - moet het contract voorzien in een anterioriteitsdekking? Werd u* in de loop van de laatste 10 jaar terecht of ten onrechte aansprakelijk gesteld - hoeveel keer? - op welke datum (data)? - in welke omstandigheden? - voor welke bedragen? - vordering? - reserves? - uitgaven? - betrokken maatschappij(en)? 3. Hebt u kennis van elementen of omstandigheden die de beoordeling van het risico door de vezekeraar kunnen beïnvloeden (tijdelijke stopzetting van de activiteiten, uitoefening van nieuwe activiteiten, tuchtmaatregelen en/of strafrechtelijke veroordelingen verbonden aan uw beroepsbezigheid, andere, ) - welke? - op welke datum (data)? - in welke omstandigheden? * u of uw vennootschap 2

4 4 Statuut 1. Hebt u een privé-cliënteel? Werkt u in een instelling? Instelling 1 Instelling 2 Instelling 3 benaming postcode - plaats type statuut bediende zelfstandige bediende zelfstandige bediende zelfstandige functie geneesheer directeur diensthoofd departementshoofd stagemeester lid van de medische raad stagiair assistent andere : geneesheer directeur diensthoofd departementshoofd stagemeester lid van de medische raad stagiair assistent andere : geneesheer directeur diensthoofd departementshoofd stagemeester lid van de medische raad stagiair assistent andere : 3. Stelt u persoonlijk helpers en/of artsen-medewerkers onder arbeidsovereenkomst te werk? verplegers (verpleegsters) kinesitherapeuten gediplomeerde helpers assistent artsen stagiair artsen technici in radiografie biologen secretarissen adjunct apothekers andere : aantal functie 5 Activiteiten Algemene geneeskunde 1. Doet u nacht- en/of weekenddienst in ziekenhuisinstellingen of instellingen voor medische raadplegingen? - in welke dienst? - in welke hoedanigheid? - doet u dat onder toezicht van een geneesheer internist die permanent in de dienst aanwezig is? 3

5 Doet u aan : - acupunctuur? - homeopathie? - osteopathie? - chiropraxie? - esthetische geneeskunde? - opvolging van bevallingsprocedures? - handelingen die niet door het RIZIV zijn gecodificeerd? - alternatieve technieken of behandelingen die niet erkend zijn door de Belgische overheid? Erkend geneesheer-specialist erkenning 1. Datum van erkenning door het Ministerie van Volksgezondheid : Nummer van erkenning : 4

6 3. Voor welk bijzonder beroep Specialist in : anesthesie-reanimatie oogheelkunde klinische biologie orthopedische heelkunde cardiologie oto-rhino-laryngologie heelkunde pediatrie neurochirurgie fysische geneeskunde en revalidatie plastische heelkunde pneumologie dermato-venerologie röntgendiagnose gastro-enterologie radiotherapie-oncologie gynaecologie-verloskunde reumatologie inwendige geneeskunde stomatologie neurologie urologie psychiatrie pathologische anatomie neuropsychiatrie nucleaire geneeskunde arbeidsgeneeskunde endocrinodiabetologie en in nucleaire geneeskunde in vitro intensieve zorgen mond- en kaakchirurgie urgentiegeneeskunde geriatrie nefrologie oncologie medische oncologie neonatologie pediatrische neurologie functionele en professionele revalidatie van gehandicapten risico - doet u uitsluitend handelingen die door het RIZIV onder n100 of k75 worden gecodificeerd? - doet u invasieve procedures? - doet u : niet-interventionele radiologie? interventionele radiologie zonder hartcatheterismen? interventionele radiologie met hartcatheterismen? - doet u de chirurgie van uw specialiteit? - doet u operatieve endoscopie? - doet u biopsieën? - doet u : neanatologie in een intensieve neonatologiedienst? niet-intensieve neonatale verzorging (sectie n)? - doet u : esthetische geneeskunde? esthetische chirurgie? gelieve de gedetailleerde vragenlijst in te vullen die op verzoek verkrijgbaar is - doet u medisch gesteunde voortplanting? - baat u een laboratorium van medische analysen uit? gelieve de gedetailleerde vragenlijst in te vullen die op verzoek verkrijgbaar is - experimenteert u met geneesmiddelen? materiaal? technieken? gelieve de gedetailleerde vragenlijst in te vullen die op verzoek verkrijgbaar is 5

7 - maakt u deel uit : van een erkende spoedgevallendienst? van een erkende dienst voor intensieve zorgen? van een erkende mobile spoedgevallen- en reanimatiedienst in welke hoedanigheid? - past u alternatieve technieken of behandelingen toe die niet door de Belgische overheid worden erkend? - doet u handelingen die niet gecodificeerd zijn door het RIZIV? - doet u andere handelingen waardoor het risico volgens u zou kunnen verzwaard worden? Stagiair / kandidaat-specialist 1. Bereid u uw erkenning in een specialiteit voor? - zo ja, welke? - in welke universitaire instelling? - bij welke ziekenhuisinstelling doet u uw specialisatiestage? - wie is uw stagemeester? - op welke datum loopt de stage af? - doet u enkel handelingen die gecodificeerd zijn door het RIZIV onder n100 of k75? - doet u invasieve procedures? - doet u de chirurgie van uw specialiteit? Doet u nacht en/of weekenddienst in ziekenhuisinstellingen of instellingen voor medische raadplegingen? - in welke dienst? - in welke hoedanigheid? - doet u dat onder toezicht van een geneesheer internist die permanent in de dienst aanwezig is? Tandarts 1. Bent u tandarts gespecialiseerd in orthodontie? - oefent u deze activiteit voltijds uit? - bent u lid van de Belgische Beroepsvereniging der Universitaire specialisten in Orthodontie? Doet u aan implantologie? - heeft u een specifieke opleiding genoten? - in welke instelling? - bent u lid van de VZW Belgische Vereniging voor Chirurgie en Orale Implantologie? - hoeveel implantaten voert u jaarlijks uit? 6

8 6 Preventiemaatregelen 1. Worden de toestellen die u gebruikt regelmatig onderhouden? - door wie? - hoe dikwijls? Als u specialist bent in anesthesie en reanimatie, leeft u de Belgische normen na voor de veiligheid van de anesthesiepatiënt? Belgian Standards for Patient Safety in Anesthesia opgesteld door The Belgian Anesthesia Patient Safety Steering- Committee (Acta Anaesthesiologica Belgica, 1989)? - gebruikt u de apparatuur voorzien door deze normen? - doet u aan simultane anesthesie? - houdt u permanent en aanhoudend toezicht op uw patiënten? 7 Eventuele opmerkingen 8 Verduidelijkingen a) b) c) d) Dit verzekeringsvoorstel is enkel bedoeld om de verzekeraar de kenmerken van het te dekken risico mee te delen en verbindt noch de voorsteller noch de maatschappij tot sluiting van het contract; bijgevolg geeft de ondertekening van het voorstel geen aanleiding tot verzekeringsdekking. De maatschappij verbindt zich er echter toe op straffe van schadevergoeding het contract af te sluiten als zij binnen dertig dagen na ontvangst van het voorstel aan de voorsteller geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, noch de verzekering afhankelijk heeft gesteld van een aanvraag tot onderzoek, noch de verzekering geweigerd heeft. De voorsteller verklaart dat de verklaringen in dit voorstel en de eventuele bijlagen die moeten dienen als basis voor het verzekeringscontract oprecht en echt zijn in al hun details, zelfs als hij ze niet zelf heeft geschreven. De meegedeelde gegevens mogen door de verzekeringsmaatschappij worden verwerkt met het oog op de klantenservice, de aanvaarding van risico's, het beheer van contracten en schadegevallen, alsook de betaling van verzekeringssommen. Om een optimale service te verlenen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan de ondernemingen van onze Groep of aan de ondernemingen die ermee in verbinding staan. De betrokken personen verlenen hun toestemming voor de verwerking van de gegevens die hun gezondheid betreffen wanneer deze nodig zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van het contract door de beheerders die optreden in het kader van dit contract. Deze verwerking is vastgesteld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Alle informatie zal met de grootste discretie worden behandeld. De betrokken personen kunnen van deze gegevens kennis krijgen, ze laten verbeteren en zich gratis verzetten tegen de verwerking ervan met het oog op direct marketing. Hiertoe dient een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een recto verso kopie van de identiteitskaart aan de klantendienst van de maatschappij te worden gezonden. Dit vakje dient te worden aangekruist, indien de betrokken personen niet willen worden ingelicht over direct marketingacties van de voornoemde ondernemingen. Nadere inlichtingen kunnen bij de klantendienst van de maatschappij worden verkregen. De verzekeringsmaatschappij zal, uitsluitend in het kader van de beoordeling van de risico's en het beheer van de contracten en de desbetreffende schadegevallen, in voorkomend geval, aan GIE Datassur relevante persoonsgegevens mogen meedelen. Iedereen heeft het recht op mededeling en, in voorkomend geval, verbetering van de gegevens die op hem betrekking hebben, bij Datassur door een gedateerd en ondertekend verzoek vergezeld van een kopie van zijn identiteitskaart naar het volgende adres : Datassur, de Meeûsplantsoen 29 te 1000 Brussel. e) Aanvangsdatum van het op te stellen contract : / / Opgemaakt te, op De voorsteller, 7

9 (02) AXA Belgium, N.V. van verzekeringen toegelaten onder het nr om de takken leven en niet-leven te beoefenen (KB , BS ) Maatschappelijke zetel : Vorstlaan 25, B Brussel (België) Internet : Tel. : (02) Fax : (02) KBO nr. : BTW BE RPR Brussel