AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET
|
|
- Melanie Petra Lambrechts
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie Familiale - Assistance Dodelijk Ongeval) Gewenste Aanvangsdatum Lidnummer NSPV Adres Telefoon / GSM Rekeningnummer BE Gezinssamenstelling Geboorteplaats Echtgeno(o)t(e) Partner Type / Betaling (Keuze aanduiden) FORMULE A (Hospi met éénpersoonskamer) FORMULE B (Hospi zonder éénpersoonskamer) Leeftijd maandelijks jaarlijks maandelijks jaarlijks Tot 49 jaar jaar jaar Ik verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van mij gezin zullen voordoen, onmiddellijk kenbaar te maken aan n.v.cover Risk Management, 1932 Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n). - Ik ben op de hoogte dat, wanneer ik reeds verzekeringen heb onderschreven, het nodige moet doen bij de betrokken maatschappij(en) om de contracten op te zeggen. - Ik verklaar op de hoogte te zijn van de voorwaarden van mijn engagement tegenover n.v.cover Risk Management en dat ik kennis genomen heb van de voorwaarden verbonden aan elke verzekeringspolis waarbij ik aansluit. Ik verbind me om geen enkele procedure te starten tegen n.v.cover Risk Management. - Jaarlijkse vervaldatum : 01 januari. - Opzegtermijn : minstens 3 maanden voor vervaldag (01/01), per aangetekend schrijven gericht aan Cover Risk Management n.v.., 1932 Zaventem - Overeenkomstig de bepaling van de Wet van 08 december 1992, Wet op de Privacy, worden deze gegevens enkel gebruikt voor het beheer van de leden. U heeft het recht deze gegevens in te zien en eventueel te corrigeren. U kan zich hiervoor richten tot de eigenaar van het bestand, NSPV, Romboutsstraat 1 te 1932 Zaventem. Ik bevestig dat ik ervoor kies om alle correspondentie via te ontvangen Ja Nee Mijn adres :......@... 1/6
2 Aansluitingsformulier Collectieve Brand/Diefstal Verzekering Vivium groepspolis: /6 Lidnummer NSPV:/ACMP Naam en Voornaam:. Woonplaats: TE VERZEKEREN ADRES Straat: Huisnr.: Bus: Postcode: Plaats: STATUUT / RISICO Ik ben als verzekeringsnemer: Eigenaar-bewoner Eigenaar-verhuurder Huurder Het te verzekeren risico is: Een appartement Een ééngezinswoning Andere:... Te verzekeren risico: Enkel gebouw Gebouw en inboedel Huuraansprakelijkheid en inboedel WAARDE Overstijgt de te verzekeren waarde (reconstructie van het gebouw + inboedel) ? (ABEX 744) Ja Nee De maximale tussenkomst van de maatschappij in 1 ste risico bedraagt Als de waarde dit bedrag overstijgt bent u verplicht een evaluatierooster in te vullen. Gelieve hiervoor Cover Risk Management te contacteren op het nummer 02/ Bij gebreke zal de tussenkomst van de maatschappij niet in 1 e risico zijn: de evenredigheidsmaatregel zal dan toegepast worden. VERKLARINGEN OP EER - Ik verklaar dat het verzekerd goed niet gebruikt wordt voor commerciële doeleinden. - Ik verklaar dat het gebouw beantwoordt aan de hiernavolgende criteria: buitenmuren van onbrandbaar materiaal (d.w.z. stenen, bakstenen, breukstenen, beton, glas, metaal, cement- en asbestagglomeraten, met een tolerantie van 25 % brandbare materialen) en bedekking van eender welk materiaal, behalve riet. De bijgebouwen en aanhorigheden kunnen uit eender welk materiaal bestaan en zijn gedekt voor zover hun totale oppervlakte aan de grond geen 20 % van die van de hoofdconstructie overschrijdt. - Ik verklaar aan te sluiten aan de groepsverzekering voor de woning, gelegen op hierboven vermeld adres, afgesloten door tussenkomst van Cover Risk Management n.v. in het voordeel van de leden van het syndicaatl. Ik neem er kennis van dat de voorwaarden van deze verzekering voorbehouden zijn aan de leden van het syndicaat welke in orde zijn met hun bijdragen. - Ik verbind me ondermeer om, gedurende mijn aansluiting, bij deze verzekering geen andere verzekeringen af te sluiten voor hetzelfde risico. - Ik verbind mij ertoe onmiddellijk elke , adres- of risico wijziging door te geven aan Cover Risk Management n.v. Mijn huidige verzekeringsmaatschappij: OPZEG Nummer van mijn huidige verzekeringspolis: Adres: Eindigt op: De opzeg werd gegeven op: (in bijlage een kopij van mijn opzeggingsbrief)././.././. Door ondertekening bevestig ik mijn akkoord met de bepalingen vermeld in de polis Vivium en verklaar ik de bijzondere voorwaarden (5 blz) te hebben ontvangen. Tevens verklaar ik voldoende geïnformeerd en met kennis van zaken deze verzekeringsaanvraag te onderteken.
3 3/6 Vragenlijst Natuurrampen Vivium groepspolis Brand/Diefstal : Naam en Voornaam: Straat: Huisnr.: Bus: Postcode: Plaats: Overdag ben ik bereikbaar op het telefoonnummer/gsm: Het te verzekeren risico is : Een appartement Een ééngezinswoning Andere:... Verdiepingen: Gelijkvloers Bovenverdieping Andere:... Is er een garage?: Ja Nee Is er een kelder?: Ja Nee Heeft het te verzekeren gebouw in de laatste 5 jaren geleden onder minstens één overstroming of onder het overlopen of de opstuwing van de openbare riolen? Ja Nee Indien ja, hoe dikwijls?: Is er in de omgeving van het te verzekeren gebouw minstens één overstroming of zijn er gevallen van overlopen of van stuwing van openbare riolen geweest? Ja Nee Indien ja, hoe dikwijls?:
4 4/6 Aansluitingsformulier Collectieve Familiale verzekering Polis Ethias (pakket) Lidnummer NSPV/ACMP Woonplaats Burgerlijke stand Is de verzekeringsnemer verzekerd of is hij reeds verzekerd geweest voor een gelijkwaardig risico? Ja Neen Bij welke maatschappij? Vervaldatum : /./.. Opgezegd : Ja / Neen (schrappen wat niet past) Was de polis het voorwerp van een maatregel (premieverhoging of vrijstelling) Ja / Neen - Indien ja, verduidelijk : Werd de polis verbroken? Ja / Neen Datum : /../. - Motief :.. - Ik verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van mij gezin zullen voordoen, inbegrepen de wijziging van mijn adres, onmiddellijk kenbaar te maken aan Cover Risk Management n.v Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n).
5 Romboutsstraat 1 Bus 1 5/6 Aansluitingsformulier Collectieve Hospitalisatie verzekering Polis Ethias (pakket) Lidnummer NSPV/ACMP Woonplaats Echtgeno(o)t(e) Partner Andere te verzekeren personen (Echtgeno(o)t(e)/Partner + kinderen fiscaal ten laste tot maximum 25 jaar) Geslacht m/v Waarborgkeuze Keuze aanstippen Ik kies voor mezelf en al mijn andere aangesloten gezinsleden voor de : Formule B (deze formule waarborgt GEEN tussenkomst in de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer) De waarborgkeuze is definitief Formule A (deze formule voorziet wel in de terugbetaling van de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer) - Ik bevestig dat al deze personen deel uitmaken van mijn gezin en gehuisvest zijn op het mijn adres : - Ik verbind mij ertoe om elke wijziging van , adres of samenstelling van mijn gezin onmiddellijk over te maken aan Cover Risk Management n.v., 1932 Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n).
6 Romboutsstraat 1 Bus 1 6/6 Aansluitingsformulier Collectieve Assistance verzekering Polis Ethias (pakket) Formule Privilège Lidnummer NSPV/ACMP Woonplaats Te verzekeren voertuig(e)n Merk Type Nummerplaat Aanhangwagen Caravan Nummerplaat - Ik verbind mij ertoe om elke wijziging van , adres of samenstelling van mijn gezin onmiddellijk over te maken aan Cover Risk Management n.v., 1932 Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n).
AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET
ASSURNAT n.v. Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 1040 Brussel Telefoon : 02/643 20 20 - Fax : 02/643 20 29 - E-mail: info@assurnat.be CBFA 67904 AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie
Nadere informatieBijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV
Bijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV Verzekeringsmaatschappij: Algemene voorwaarden: VIVIUM VIVIUM HOME SOLUTIONS de algemene voorwaarden zijn ter uwe beschikking op de volgende link: http://www.vivium.be/fileadmin/user_upload/ntcdocu
Nadere informatieRombousstraat 1 bus 1 B-1932 Zaventem Telefoon: 02/ 647 91 96 Fax : 02/ 647 08 72 Email : info@cover-risk-management.be
Rombousstraat 1 bus 1 B-1932 Zaventem Telefoon: 02/ 647 91 96 Fax : 02/ 647 08 72 Email : info@cover-risk-management.be 1 COVER RISK MANAGEMENT is de dienst verzekeringen voor de leden NSPV Nationaal Syndicaat
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER
Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige
Nadere informatieBrand - Diefstal Verzekeringsvoorstel
Brand - Diefstal Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatieGeneraal Bernheimlaan 18 bus 1 B-1040 Brussel (Etterbeek) Telefoon: 02/ 643 20 20 Fax : 02/ 643 20 29 Email : info@assurnat.be
Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 B-1040 Brussel (Etterbeek) Telefoon: 02/ 643 20 20 Fax : 02/ 643 20 29 Email : info@assurnat.be 1 ASSURNAT is de dienst verzekeringen voor de leden NSPV Nationaal Syndicaat
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVINGSFORMULIER Kader voorbehouden voor de administratie: Datum van ontvangst:.... Volgnummer:... Gelieve dit document in HOOFDLETTERS in te vullen. U mag slechts één formulier invullen. Voeg alle
Nadere informatieAanvraag tot aansluiting grensarbeider
Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens
Nadere informatieAanvraag van subsidie voor energiebesparende maatregelen voor rechtspersonen
Aanvraag van subsidie voor energiebesparende maatregelen voor rechtspersonen Milieudienst Bezoekadres Postadres Openingsuren - Bereikbaarheid Braemkasteelstraat 41 9050 Gentbrugge tel.: 09 268 23 00 fax:
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieAanvraagformulier Avéro Achmea
Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer
Nadere informatieAanvraagformulier A tot Z
1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum
Nadere informatieAanvraagformulier VGZ
Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres
Nadere informatieNationaal nummer :. Hoofdverblijfplaats in België : Straat :.Nr. :. Bus :.. Tel :..Fax :. E-mail : Rekeningnummer : nr...op naam van :.
1 BIJLAGE Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN Artikel 2bis, tweede lid, eerste twee streepjes van het KB van 18 november 1996 I. DE AANVRAGER Naam
Nadere informatieOfferte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *
(Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieIBR - nummer verzekeringnemer: (verplicht in te vullen! enkel reeds door het IBR erkende natuurlijke - en/of rechtspersonen kunnen toetreden)
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IBR - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD EN ONDERTEKEND TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IBR@willemot.be of onderstaande
Nadere informatieAANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP HET TABLEAU VAN DE INTERNE BOEKHOUDERS BIBF
PASFOTO (geen nietjes) Ik, ondergetekende: vraag in toepassing van artikel 52 ter van de Wet van 22 april 1999 mijn inschrijving op het tableau van de interne boekhouders, zoals bijgehouden door het Beroepsinstituut
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL BRANDVERZEKERING COMBI-POLIS
OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: 068-2443338-32
Nadere informatieWijzigingsformulier UZP (+)
formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een
Nadere informatieI. DE AANVRAGER. Voornaam :. . Nationaal nummer :.. Tel :... E-mail : Bankrekening : nr...
Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF DE INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Ongevalsaangifte
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieTECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN
TECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN INHOUDSTAFEL 1. OPMAKEN VAN EEN OFFERTE / VOORSTEL / POLIS 2. AANVRAGEN VAN EEN UITZONDERING AUTO / MOTO 3. DOMICILIATIEBERICHTEN AANMAKEN 4. BOEKHOUDING 5. SCHADEGEVALLEN:
Nadere informatieSchadeaangifte B-Cover Building Property (Brandverzekering)
Schadeaangifte B-Cover Building Property (Brandverzekering) Polisnummer GB Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie polis) De beschadigde goederen moeten ter beschikking
Nadere informatieFORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk. Datumregistratie ontvangst aanvraagformulier...
WEBDOC AANVRAAG SOCIALE VERZEKERING IN GEVAL VAN FAILLISSEMENT OF GEDWONGEN STOPZETTING/ ONDERBREKING FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk Vak
Nadere informatieFamilis Heel eenvoudig goed verzekerd
Familis Heel eenvoudig goed verzekerd Ja, ik wil alle Familis-voordelen genieten Stuur vandaag nog uw antwoordkaart terug. Ontdek de voordelen van Familis en ontvang alvast een gratis diagnostiek van uw
Nadere informatieTop Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren
Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies de ruimten van uw woning die vermeld moeten worden in de inventaris.
Nadere informatieBrand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen
Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Verkoop op afstand: Ja Neen Telefoon Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.
Nadere informatieRekeningnummer: U kunt het bedrag storten op rekeningnummer:
Rekeningnummer: U kunt het bedrag storten op rekeningnummer: Voor Nederlandse klanten met een Nederlands bankrekening nummer kunt u gebruik maken van de volgende gegevens: 7.3 F i s c a l e v o o r d e
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieAansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER VOOR EEN GEMEENTELIJKE WONING
INSCHRIJVINGSFORMULIER VOOR EEN GEMEENTELIJKE WONING GEMEENTE ANDERLECHT - DIENST HUISVESTING 209 Het formulier moet worden ingediend bij de dienst Huisvesting, Transvaalstraat 2 te 070 Anderlecht. Wij
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Brand
Verzekeringsvoorstel Brand Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatieAuto Verzekeringsvoorstel
Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten
Nadere informatieWIN AT HOME. De verzekering op maat van het gezin. Voorstellen
WIN AT HOME De verzekering op maat van het gezin Voorstellen Kunstlaan 56 1000 Brussel Telefoon 02 519 74 11 Telefax 02 513 72 84 www.winterthur.be Win at Home Verzekeringsvoorstel (Woning & B.A. Privé-Leven)
Nadere informatiePrivé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1
DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis
Nadere informatieSchadeaangifte B-Cover Home Property (Brandverzekering)
Schadeaangifte B-Cover Home Property (Brandverzekering) Polisnummer GB_ Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie polis). De beschadigde goederen moeten ter beschikking
Nadere informatieInlichtingenformulier
Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF VAN ZIJN INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE
Nadere informatieklantenzone AXA veelgestelde vragen
klantenzone AXA veelgestelde vragen Inhoudstafel Mijn klantenzone activeren... 2-4 Hoe kan ik mijn klantenzone activeren?...2 Welke gegevens heb ik nodig om mijn klantenzone te activeren?...3 Welk contractnummer
Nadere informatieGewestelijke dienst. a) Naam en voornaam:...
Gewestelijke dienst Ongevalsaangifte Artikel 36, 2 en 3 gecoördineerde wet van 4.7.94 Art. 24 K.B. van 3.7.96 Identificatie van de gerechtigde a) Naam en voornaam:... b) Inschrijvingsnummer bij de gewestelijke
Nadere informatieFortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren
Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies het aantal kamers van
Nadere informatieStraat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...
vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen
Nadere informatieACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB
WEBDOC VRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN GEVRAAGD DOOR EEN VENNOOTSCHAP Inlichtingsformulier A2 Acerta SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 ANTWERPEN-WILRIJK empty Formulier volledig invullen, ondertekenen
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieA R E N A The Name in Sports Insurance
Verzekering Sportfederaties Leden Polissen Niet-leden Polissen L.O. 1.115.792 A B.A. 1.115.793 A R.B. 1.115.793/1 L.O. 1.115.792 B B.A. 1.115.793 B R.B. 1.115.793/1 BIJZONDERE VOORWAARDEN Verzekeringnemer
Nadere informatieAuto Verzekeringsvoorstel
Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten
Nadere informatieAanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever
Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer
DKV Smile VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon Nummer Verzekeringnemer: Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV) Voornaam en naam: Adres:
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER IN HET REGISTER VAN DE KANDIDATEN VOOR EEN GEMEENTEWONING
1 INSCHRIJVINGSFORMULIER IN HET REGISTER VAN DE KANDIDATEN VOOR EEN GEMEENTEWONING Gelieve dit formulier in HOOFDLETTERS in te vullen. Een gezin mag slechts één enkel formulier indienen. Gelieve alle nodige
Nadere informatieAanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.
Aanmeldformulier Energiek Munsterstraat 6 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 687 077, op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 17.30 uur, op zaterdag van 9.00 tot 13.00 uur Fa (0570) 687 066
Nadere informatieAangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer
Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...
Nadere informatieVRIJE SOLLICITATIE 1. PERSOONSGEGEVENS. pasfoto of gelijkwaardig kleven. Rijksregisternummer. Naam. Voornaam. Straat & huisnummer. Telefoon.
SOLLICITEREN Bij de gemeente Steenokkerzeel zijn er regelmatig openstaande vacatures. Wanneer het gemeentebestuur geen openstaande vacatures heeft, kan je nog steeds een spontane sollicitatie doen. Iedereen
Nadere informatieVerzekeringen. Credit Security Plan. In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM
Verzekeringen Credit Security Plan In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM De schuldsaldoverzekering Credit Security Plan biedt u de zekerheid dat uw lening op afbetaling
Nadere informatieAanvraagformulier SPD / VGZ
1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode
Nadere informatieStudent Travel Insurance
Veelgestelde Vragen Wat wordt er gedekt door SIP? SIP dekt gezondheidszorg, dringende tandartskosten, buitengewone kosten in geval van ongevallen/ziektes zoals repatriëring, aansprakelijkheid, rechtsbijstand,
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden
Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer
Nadere informatie: lts ze 1 - Dossier Nr /051 Contract Top Woning Nr 03/ /012 Ref. makelaar : c keringnemer. c.
lts ze 1 - Dossier Nr 1177070/051 Contract Top Woning Nr 03/50.111.485/012 Ref. makelaar : 100104 : 1 ;.... c keringnemer De heer Bosmans, Marc Mussenstr, 10 3200 Aarschot Geboortedatum: 01/0711966 c.
Nadere informatieDossier n : CS Senten Cindy Fakkelstraat, HOBOKEN. Offertedatum : 18/04/2015. Voertuig : YARIS
Dossier n : CS-00744938 Offertedatum : Fakkelstraat,25 2660 HOBOKEN Voertuig : YARIS Vergis u niet van verzekeraar voor uw Toyota! Geachte, Wij danken u voor uw interesse in Toyota Verzekeringen. Toyota
Nadere informatieOfferte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: *
(Product 4) Offerte Hospi 4ever Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor : * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig
Nadere informatieVerzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd!
Verzekeringen Schuldsaldoverzekering Hypotheeklening In geval van tegenspoed bent u beschermd! De schuldsaldoverzekering biedt u de zekerheid dat uw hypotheeklening geheel of gedeeltelijk wordt terugbetaald
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatiePensioensparen Voorstelformulier *
Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieI. VERZEKERING LICHAMELIJKE ONGEVALLEN EN BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID
OVERZICHT en DOEL I. VERZEKERING LICHAMELIJKE ONGEVALLEN EN BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID De bijdrage voor deze verzekering zit inbegrepen in het lidgeld en is geldig voor alle clubs en leden welke aangesloten
Nadere informatiebemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer
FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...
Nadere informatieAanvraag van ondersteuning voor sport- en bewegingsactiviteiten in het kader van Buurt beweegt gezond
Sportdienst Bezoekadres Postadres Openingsuren - Bereikbaarheid Zuiderlaan 13 9000 Gent tel.: 09 266 80 00 fax: 09 266 80 10 sportdienst@stad.gent Botermarkt 1 9000 Gent Belangrijke informatie voor de
Nadere informatieSchadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel
Schadeaangifte Brandverzekering Woning & Handel Polisnummer Deze aangifte uiterlijk binnen de 8 dagen overmaken aan uw contractbeheerder (zie uw polisoverzicht) De beschadigde goederen moeten ter beschikking
Nadere informatieKenmerken van de Woningverzekering. A/ Hoofdwaarborgen
Informatie betreffende Fortis Bank De Woningverzekering wordt gecommercialiseerd door Fortis Bank nv, Warandeberg 3, 1000 Brussel, RPR Brussel 0403.199.702, erkend verzekeringstussenpersoon (CBFA-nr. 25.879),
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieFormulier 179.1.RW AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET WAALSE GEWEST
Formulier 179.1.RW AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET WAALSE GEWEST VAK A. Algemene inlichtingen De onroerende voorheffing is een belasting die wordt berekend op basis van het
Nadere informatieHet Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg
Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Speciaal voor de zelfstandigen in de zorg hebben wij een inkomens- vangnetverzekering ontwikkeld die uw inkomen bij ziekte garandeert. Het product is
Nadere informatieTOP OMNIUM. Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be
TOP OMNIUM Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel www.aginsurance.be Met Top Omnium kiest u de beste bescherming voor uw nieuwe wagen Uw verplichte verzekering
Nadere informatieAanvraagformulier kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten. Aanvrager Naam/ voorletter (s): Man / Vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is)
Uw muziekinstrumenten goed verzekerd Zicht, risico- en verzekeringsadviseurs heeft een collectieve kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten ontwikkeld voor de leden van Kunstfactor Muziek Utrecht,
Nadere informatieBelangrijkste troeven
Belangrijkste troeven 1 2 3 4 5 6 Laagste bonus-malusgraad voor veilige bestuurders vanaf 30 jaar Geen premieverhoging bij een ongeval in fout dankzij de Safety Card Allianz 0-vrijstelling De waarde van
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieVerzekeringen. Hypo Security Plan. De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM
Verzekeringen Hypo Security Plan De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Bescherm uw financiële zekerheid en die van uw dierbaren... Overlijden, tijdelijke
Nadere informatieAANSLUITINGSVERKLARING
501... AANSLUITINGSVERKLARING Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Wilrijk Antwerpen Brugge Gistelsesteenweg 294 bus 1 8200 Sint-Andries Brugge info@oz.be www.oz.be Persoonlijke gegevens Ik, ondergetekende:
Nadere informatieVanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen.
Hieronder volgt het voorbeeld van het verzekeringsformulier. Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen. Hoe het onderstaande formulier correct aanvullen? vul vakken
Nadere informatieCOLLECTIEVE POLIS GEZONDHEIDSZORG TEN VOORDELE VAN DE PERSONEELSLEDEN VAN. PROVIDENTIA cv
COLLECTIEVE POLIS GEZONDHEIDSZORG TEN VOORDELE VAN DE PERSONEELSLEDEN VAN PROVIDENTIA cv Dienst polissen: 49@belins.be 02/286.65.75 Dienst schade: 491@ belins.be 02/286.60.30 Fax: 02/286.74.76 te Brussel
Nadere informatieIn geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :
A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen
Nadere informatieAanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering
Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters
Nadere informatieAanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van medische bijstand voor de personeelsleden van de autonome overheidsbedrijven
Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van medische bijstand voor de personeelsleden van de autonome overheidsbedrijven U wilt uw loopbaan gedeeltelijk of volledig onderbreken en de tussenkomst
Nadere informatieVOORSTELFORMULIER LUCHTVAARTVERZEKERING
VOORSTELFORMULIER LUCHTVAARTVERZEKERING De informatie opgevraagd via dit formulier stelt ons in staat de meest competitieve verzekeringspremie voor u te bemiddelen. Gelieve zo gedetailleerd mogelijk te
Nadere informatieProducentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :... Rekeningnummer : IBAN... BIC...
VIVIUM Vastgoed Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :..... Naam :......... Voornaam :...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC...
Nadere informatieTARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)
TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.
Nadere informatieSchadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering
Schadeformulier voor Reis- en Annuleringsverzekering Polisnummer Schadenummer Verzekeringsadviseur Naam Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Relatienummer VERZEKERINGNEMER Naam Geboortedatum Adres
Nadere informatieTARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)
Indien een aanvraag voor hetzelfde risico ingediend werd via de toepassing TBONLINE, zal enkel deze behandeld worden. TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)
Nadere informatieB.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
Nadere informatieHOME SOLUTIONS. Brand en aanverwante gevaren. Aanraking van de verzekerde goederen met : Brand.
Brand en aanverwante gevaren Brand. - Gehele of gedeeltelijke vernieling van voorwerpen die in of op een vuurhaard vallen, geworpen of gelegd worden ; - Schroeivlekken, ondermeer op linnen en kleding ;
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER
PERSONEELSDIENST Orchideeënlaan 17 B-1820 Steenokkerzeel GEMEENTE STEENOKKERZEEL INSCHRIJVINGSFORMULIER Datum:../ /2013 Pasfoto of gelijkwaardig kleven ONMIDDELLIJKE INDIENSTTREDING TOEZICHT(ST)ER VOOR
Nadere informatiePRESENTATIE INFOAVOND ZAAL DE VERREKIJKER OP 5 MEI
Vlaams Rampenfonds De overvloedige regenval van 27, 28 en 29 juli 2014 PRESENTATIE INFOAVOND ZAAL DE VERREKIJKER OP 5 MEI 2015 http://www.bestuurszaken.be/rampenfonds Even voorstellen Vlaamse overheid
Nadere informatieAANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1
Revillpark 1-8000 Brugge - T. 050/45.01.00 - F. 050/45.01.02 - www.lmwvl.be - info@lmwvl.be Naam personeelslid Nummer personeelslid Bur/sec AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1 Verplichte
Nadere informatiekunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar
Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de
Nadere informatieAanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars
Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»
VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.
Nadere informatieBijstand en reisverzekering Tijdelijke contracten
Bijstand en reisverzekering Tijdelijke contracten Top Selection met Exclusieve waarborgen Top Selection Flight Selection met Exclusieve waarborgen Flight Selection Travel Selection medische kosten in het
Nadere informatie