AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET"

Transcriptie

1 AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie Familiale - Assistance Dodelijk Ongeval) Gewenste Aanvangsdatum Lidnummer NSPV Adres Telefoon / GSM Rekeningnummer BE Gezinssamenstelling Geboorteplaats Echtgeno(o)t(e) Partner Type / Betaling (Keuze aanduiden) FORMULE A (Hospi met éénpersoonskamer) FORMULE B (Hospi zonder éénpersoonskamer) Leeftijd maandelijks jaarlijks maandelijks jaarlijks Tot 49 jaar jaar jaar Ik verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van mij gezin zullen voordoen, onmiddellijk kenbaar te maken aan n.v.cover Risk Management, 1932 Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n). - Ik ben op de hoogte dat, wanneer ik reeds verzekeringen heb onderschreven, het nodige moet doen bij de betrokken maatschappij(en) om de contracten op te zeggen. - Ik verklaar op de hoogte te zijn van de voorwaarden van mijn engagement tegenover n.v.cover Risk Management en dat ik kennis genomen heb van de voorwaarden verbonden aan elke verzekeringspolis waarbij ik aansluit. Ik verbind me om geen enkele procedure te starten tegen n.v.cover Risk Management. - Jaarlijkse vervaldatum : 01 januari. - Opzegtermijn : minstens 3 maanden voor vervaldag (01/01), per aangetekend schrijven gericht aan Cover Risk Management n.v.., 1932 Zaventem - Overeenkomstig de bepaling van de Wet van 08 december 1992, Wet op de Privacy, worden deze gegevens enkel gebruikt voor het beheer van de leden. U heeft het recht deze gegevens in te zien en eventueel te corrigeren. U kan zich hiervoor richten tot de eigenaar van het bestand, NSPV, Romboutsstraat 1 te 1932 Zaventem. Ik bevestig dat ik ervoor kies om alle correspondentie via te ontvangen Ja Nee Mijn adres 1/6

2 Aansluitingsformulier Collectieve Brand/Diefstal Verzekering Vivium groepspolis: /6 Lidnummer NSPV:/ACMP Naam en Voornaam:. Woonplaats: TE VERZEKEREN ADRES Straat: Huisnr.: Bus: Postcode: Plaats: STATUUT / RISICO Ik ben als verzekeringsnemer: Eigenaar-bewoner Eigenaar-verhuurder Huurder Het te verzekeren risico is: Een appartement Een ééngezinswoning Andere:... Te verzekeren risico: Enkel gebouw Gebouw en inboedel Huuraansprakelijkheid en inboedel WAARDE Overstijgt de te verzekeren waarde (reconstructie van het gebouw + inboedel) ? (ABEX 744) Ja Nee De maximale tussenkomst van de maatschappij in 1 ste risico bedraagt Als de waarde dit bedrag overstijgt bent u verplicht een evaluatierooster in te vullen. Gelieve hiervoor Cover Risk Management te contacteren op het nummer 02/ Bij gebreke zal de tussenkomst van de maatschappij niet in 1 e risico zijn: de evenredigheidsmaatregel zal dan toegepast worden. VERKLARINGEN OP EER - Ik verklaar dat het verzekerd goed niet gebruikt wordt voor commerciële doeleinden. - Ik verklaar dat het gebouw beantwoordt aan de hiernavolgende criteria: buitenmuren van onbrandbaar materiaal (d.w.z. stenen, bakstenen, breukstenen, beton, glas, metaal, cement- en asbestagglomeraten, met een tolerantie van 25 % brandbare materialen) en bedekking van eender welk materiaal, behalve riet. De bijgebouwen en aanhorigheden kunnen uit eender welk materiaal bestaan en zijn gedekt voor zover hun totale oppervlakte aan de grond geen 20 % van die van de hoofdconstructie overschrijdt. - Ik verklaar aan te sluiten aan de groepsverzekering voor de woning, gelegen op hierboven vermeld adres, afgesloten door tussenkomst van Cover Risk Management n.v. in het voordeel van de leden van het syndicaatl. Ik neem er kennis van dat de voorwaarden van deze verzekering voorbehouden zijn aan de leden van het syndicaat welke in orde zijn met hun bijdragen. - Ik verbind me ondermeer om, gedurende mijn aansluiting, bij deze verzekering geen andere verzekeringen af te sluiten voor hetzelfde risico. - Ik verbind mij ertoe onmiddellijk elke , adres- of risico wijziging door te geven aan Cover Risk Management n.v. Mijn huidige verzekeringsmaatschappij: OPZEG Nummer van mijn huidige verzekeringspolis: Adres: Eindigt op: De opzeg werd gegeven op: (in bijlage een kopij van mijn opzeggingsbrief)././.././. Door ondertekening bevestig ik mijn akkoord met de bepalingen vermeld in de polis Vivium en verklaar ik de bijzondere voorwaarden (5 blz) te hebben ontvangen. Tevens verklaar ik voldoende geïnformeerd en met kennis van zaken deze verzekeringsaanvraag te onderteken.

3 3/6 Vragenlijst Natuurrampen Vivium groepspolis Brand/Diefstal : Naam en Voornaam: Straat: Huisnr.: Bus: Postcode: Plaats: Overdag ben ik bereikbaar op het telefoonnummer/gsm: Het te verzekeren risico is : Een appartement Een ééngezinswoning Andere:... Verdiepingen: Gelijkvloers Bovenverdieping Andere:... Is er een garage?: Ja Nee Is er een kelder?: Ja Nee Heeft het te verzekeren gebouw in de laatste 5 jaren geleden onder minstens één overstroming of onder het overlopen of de opstuwing van de openbare riolen? Ja Nee Indien ja, hoe dikwijls?: Is er in de omgeving van het te verzekeren gebouw minstens één overstroming of zijn er gevallen van overlopen of van stuwing van openbare riolen geweest? Ja Nee Indien ja, hoe dikwijls?:

4 4/6 Aansluitingsformulier Collectieve Familiale verzekering Polis Ethias (pakket) Lidnummer NSPV/ACMP Woonplaats Burgerlijke stand Is de verzekeringsnemer verzekerd of is hij reeds verzekerd geweest voor een gelijkwaardig risico? Ja Neen Bij welke maatschappij? Vervaldatum : /./.. Opgezegd : Ja / Neen (schrappen wat niet past) Was de polis het voorwerp van een maatregel (premieverhoging of vrijstelling) Ja / Neen - Indien ja, verduidelijk : Werd de polis verbroken? Ja / Neen Datum : /../. - Motief :.. - Ik verbind mij ertoe, alle wijzigingen die zich in de huidige toestand van mij gezin zullen voordoen, inbegrepen de wijziging van mijn adres, onmiddellijk kenbaar te maken aan Cover Risk Management n.v Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n).

5 Romboutsstraat 1 Bus 1 5/6 Aansluitingsformulier Collectieve Hospitalisatie verzekering Polis Ethias (pakket) Lidnummer NSPV/ACMP Woonplaats Echtgeno(o)t(e) Partner Andere te verzekeren personen (Echtgeno(o)t(e)/Partner + kinderen fiscaal ten laste tot maximum 25 jaar) Geslacht m/v Waarborgkeuze Keuze aanstippen Ik kies voor mezelf en al mijn andere aangesloten gezinsleden voor de : Formule B (deze formule waarborgt GEEN tussenkomst in de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer) De waarborgkeuze is definitief Formule A (deze formule voorziet wel in de terugbetaling van de supplementen eigen aan een éénpersoonskamer) - Ik bevestig dat al deze personen deel uitmaken van mijn gezin en gehuisvest zijn op het mijn adres : - Ik verbind mij ertoe om elke wijziging van , adres of samenstelling van mijn gezin onmiddellijk over te maken aan Cover Risk Management n.v., 1932 Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n).

6 Romboutsstraat 1 Bus 1 6/6 Aansluitingsformulier Collectieve Assistance verzekering Polis Ethias (pakket) Formule Privilège Lidnummer NSPV/ACMP Woonplaats Te verzekeren voertuig(e)n Merk Type Nummerplaat Aanhangwagen Caravan Nummerplaat - Ik verbind mij ertoe om elke wijziging van , adres of samenstelling van mijn gezin onmiddellijk over te maken aan Cover Risk Management n.v., 1932 Zaventem. - Ik heb kennis genomen dat de voorwaarden van deze verzekeringen voorbehouden zijn aan de leden van het NSPV/de ACMP, in orde met hun bijdrage(n).

AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET

AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET ASSURNAT n.v. Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 1040 Brussel Telefoon : 02/643 20 20 - Fax : 02/643 20 29 - E-mail: info@assurnat.be CBFA 67904 AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie

Nadere informatie

Bijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV

Bijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV Bijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV Verzekeringsmaatschappij: Algemene voorwaarden: VIVIUM VIVIUM HOME SOLUTIONS de algemene voorwaarden zijn ter uwe beschikking op de volgende link: http://www.vivium.be/fileadmin/user_upload/ntcdocu

Nadere informatie

Rombousstraat 1 bus 1 B-1932 Zaventem Telefoon: 02/ 647 91 96 Fax : 02/ 647 08 72 Email : info@cover-risk-management.be

Rombousstraat 1 bus 1 B-1932 Zaventem Telefoon: 02/ 647 91 96 Fax : 02/ 647 08 72 Email : info@cover-risk-management.be Rombousstraat 1 bus 1 B-1932 Zaventem Telefoon: 02/ 647 91 96 Fax : 02/ 647 08 72 Email : info@cover-risk-management.be 1 COVER RISK MANAGEMENT is de dienst verzekeringen voor de leden NSPV Nationaal Syndicaat

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel APPOFFIS

Verzekeringsvoorstel APPOFFIS Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Brand - Diefstal Verzekeringsvoorstel

Brand - Diefstal Verzekeringsvoorstel Brand - Diefstal Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 B-1040 Brussel (Etterbeek) Telefoon: 02/ 643 20 20 Fax : 02/ 643 20 29 Email : info@assurnat.be

Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 B-1040 Brussel (Etterbeek) Telefoon: 02/ 643 20 20 Fax : 02/ 643 20 29 Email : info@assurnat.be Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 B-1040 Brussel (Etterbeek) Telefoon: 02/ 643 20 20 Fax : 02/ 643 20 29 Email : info@assurnat.be 1 ASSURNAT is de dienst verzekeringen voor de leden NSPV Nationaal Syndicaat

Nadere informatie

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSFORMULIER

INSCHRIJVINGSFORMULIER INSCHRIJVINGSFORMULIER Kader voorbehouden voor de administratie: Datum van ontvangst:.... Volgnummer:... Gelieve dit document in HOOFDLETTERS in te vullen. U mag slechts één formulier invullen. Voeg alle

Nadere informatie

Aanvraag van subsidie voor energiebesparende maatregelen voor rechtspersonen

Aanvraag van subsidie voor energiebesparende maatregelen voor rechtspersonen Aanvraag van subsidie voor energiebesparende maatregelen voor rechtspersonen Milieudienst Bezoekadres Postadres Openingsuren - Bereikbaarheid Braemkasteelstraat 41 9050 Gentbrugge tel.: 09 268 23 00 fax:

Nadere informatie

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *

Offerte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * (Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte

Nadere informatie

TECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN

TECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN TECHNISCHE OPLEIDING : AEDES VERZEKERINGEN INHOUDSTAFEL 1. OPMAKEN VAN EEN OFFERTE / VOORSTEL / POLIS 2. AANVRAGEN VAN EEN UITZONDERING AUTO / MOTO 3. DOMICILIATIEBERICHTEN AANMAKEN 4. BOEKHOUDING 5. SCHADEGEVALLEN:

Nadere informatie

Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren

Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies de ruimten van uw woning die vermeld moeten worden in de inventaris.

Nadere informatie

Familis Heel eenvoudig goed verzekerd

Familis Heel eenvoudig goed verzekerd Familis Heel eenvoudig goed verzekerd Ja, ik wil alle Familis-voordelen genieten Stuur vandaag nog uw antwoordkaart terug. Ontdek de voordelen van Familis en ontvang alvast een gratis diagnostiek van uw

Nadere informatie

WIN AT HOME. De verzekering op maat van het gezin. Voorstellen

WIN AT HOME. De verzekering op maat van het gezin. Voorstellen WIN AT HOME De verzekering op maat van het gezin Voorstellen Kunstlaan 56 1000 Brussel Telefoon 02 519 74 11 Telefax 02 513 72 84 www.winterthur.be Win at Home Verzekeringsvoorstel (Woning & B.A. Privé-Leven)

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Wijzigingsformulier UZP (+)

Wijzigingsformulier UZP (+) formulier door de verzekeringnemer getekend bezorgen per post Noorderplaats 5 bus 000 Antwerpen of ingescand naar wijziging@dela.be Dit formulier dient enkel gebruikt te worden voor een wijziging van een

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL BRANDVERZEKERING COMBI-POLIS

VERZEKERINGSVOORSTEL BRANDVERZEKERING COMBI-POLIS OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: 068-2443338-32

Nadere informatie

Nationaal nummer :. Hoofdverblijfplaats in België : Straat :.Nr. :. Bus :.. Tel :..Fax :. E-mail : Rekeningnummer : nr...op naam van :.

Nationaal nummer :. Hoofdverblijfplaats in België : Straat :.Nr. :. Bus :.. Tel :..Fax :. E-mail : Rekeningnummer : nr...op naam van :. 1 BIJLAGE Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN Artikel 2bis, tweede lid, eerste twee streepjes van het KB van 18 november 1996 I. DE AANVRAGER Naam

Nadere informatie

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste

Nadere informatie

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk. Datumregistratie ontvangst aanvraagformulier...

FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk. Datumregistratie ontvangst aanvraagformulier... WEBDOC AANVRAAG SOCIALE VERZEKERING IN GEVAL VAN FAILLISSEMENT OF GEDWONGEN STOPZETTING/ ONDERBREKING FORMULIER AANGETEKEND TERUGZENDEN NAAR ACERTA SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 Antwerpen - Wilrijk Vak

Nadere informatie

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP HET TABLEAU VAN DE INTERNE BOEKHOUDERS BIBF

AANVRAAG TOT INSCHRIJVING OP HET TABLEAU VAN DE INTERNE BOEKHOUDERS BIBF PASFOTO (geen nietjes) Ik, ondergetekende: vraag in toepassing van artikel 52 ter van de Wet van 22 april 1999 mijn inschrijving op het tableau van de interne boekhouders, zoals bijgehouden door het Beroepsinstituut

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren

Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies het aantal kamers van

Nadere informatie

I. DE AANVRAGER. Voornaam :. . Nationaal nummer :.. Tel :... E-mail : Bankrekening : nr...

I. DE AANVRAGER. Voornaam :. . Nationaal nummer :.. Tel :... E-mail : Bankrekening : nr... Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF DE INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid

Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid 1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSFORMULIER IN HET REGISTER VAN DE KANDIDATEN VOOR EEN GEMEENTEWONING

INSCHRIJVINGSFORMULIER IN HET REGISTER VAN DE KANDIDATEN VOOR EEN GEMEENTEWONING 1 INSCHRIJVINGSFORMULIER IN HET REGISTER VAN DE KANDIDATEN VOOR EEN GEMEENTEWONING Gelieve dit formulier in HOOFDLETTERS in te vullen. Een gezin mag slechts één enkel formulier indienen. Gelieve alle nodige

Nadere informatie

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1

Privé pakket online. Aanvraag. Informatie voor de klant. DZ770709(okt2013)A. Privé Pakket Online aanvraag 1 DZ770709(okt2013)A Privé pakket online Aanvraag Informatie voor de klant Privé Pakket Online aanvraag 1 Privé Pakket Online Aanvraag De volgende verzekeringen worden aangevraagd Inboedel Doorlopende Reis

Nadere informatie

Dossier n : CS Senten Cindy Fakkelstraat, HOBOKEN. Offertedatum : 18/04/2015. Voertuig : YARIS

Dossier n : CS Senten Cindy Fakkelstraat, HOBOKEN. Offertedatum : 18/04/2015. Voertuig : YARIS Dossier n : CS-00744938 Offertedatum : Fakkelstraat,25 2660 HOBOKEN Voertuig : YARIS Vergis u niet van verzekeraar voor uw Toyota! Geachte, Wij danken u voor uw interesse in Toyota Verzekeringen. Toyota

Nadere informatie

I. VERZEKERING LICHAMELIJKE ONGEVALLEN EN BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID

I. VERZEKERING LICHAMELIJKE ONGEVALLEN EN BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID OVERZICHT en DOEL I. VERZEKERING LICHAMELIJKE ONGEVALLEN EN BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID De bijdrage voor deze verzekering zit inbegrepen in het lidgeld en is geldig voor alle clubs en leden welke aangesloten

Nadere informatie

A R E N A The Name in Sports Insurance

A R E N A The Name in Sports Insurance Verzekering Sportfederaties Leden Polissen Niet-leden Polissen L.O. 1.115.792 A B.A. 1.115.793 A R.B. 1.115.793/1 L.O. 1.115.792 B B.A. 1.115.793 B R.B. 1.115.793/1 BIJZONDERE VOORWAARDEN Verzekeringnemer

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Gewestelijke dienst. a) Naam en voornaam:...

Gewestelijke dienst. a) Naam en voornaam:... Gewestelijke dienst Ongevalsaangifte Artikel 36, 2 en 3 gecoördineerde wet van 4.7.94 Art. 24 K.B. van 3.7.96 Identificatie van de gerechtigde a) Naam en voornaam:... b) Inschrijvingsnummer bij de gewestelijke

Nadere informatie

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...

Straat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ... vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen

Nadere informatie

Kenmerken van de Woningverzekering. A/ Hoofdwaarborgen

Kenmerken van de Woningverzekering. A/ Hoofdwaarborgen Informatie betreffende Fortis Bank De Woningverzekering wordt gecommercialiseerd door Fortis Bank nv, Warandeberg 3, 1000 Brussel, RPR Brussel 0403.199.702, erkend verzekeringstussenpersoon (CBFA-nr. 25.879),

Nadere informatie

TOP OMNIUM. Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be

TOP OMNIUM. Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel. www.aginsurance.be TOP OMNIUM Kies de beste omnium voor uw nieuwe wagen! Spaar en behaal maximaal fiscaal voordeel www.aginsurance.be Met Top Omnium kiest u de beste bescherming voor uw nieuwe wagen Uw verplichte verzekering

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Belangrijkste troeven

Belangrijkste troeven Belangrijkste troeven 1 2 3 4 5 6 Laagste bonus-malusgraad voor veilige bestuurders vanaf 30 jaar Geen premieverhoging bij een ongeval in fout dankzij de Safety Card Allianz 0-vrijstelling De waarde van

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Rekeningnummer: U kunt het bedrag storten op rekeningnummer:

Rekeningnummer: U kunt het bedrag storten op rekeningnummer: Rekeningnummer: U kunt het bedrag storten op rekeningnummer: Voor Nederlandse klanten met een Nederlands bankrekening nummer kunt u gebruik maken van de volgende gegevens: 7.3 F i s c a l e v o o r d e

Nadere informatie

Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen.

Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen. Hieronder volgt het voorbeeld van het verzekeringsformulier. Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen. Hoe het onderstaande formulier correct aanvullen? vul vakken

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden

Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer

Nadere informatie

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van medische bijstand voor de personeelsleden van de autonome overheidsbedrijven

Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van medische bijstand voor de personeelsleden van de autonome overheidsbedrijven Aanvraag om loopbaanonderbreking in het kader van medische bijstand voor de personeelsleden van de autonome overheidsbedrijven U wilt uw loopbaan gedeeltelijk of volledig onderbreken en de tussenkomst

Nadere informatie

Inlichtingenformulier

Inlichtingenformulier Inlichtingenformulier SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF VAN ZIJN INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE

Nadere informatie

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Indien een aanvraag voor hetzelfde risico ingediend werd via de toepassing TBONLINE, zal enkel deze behandeld worden. TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

Nadere informatie

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :... Rekeningnummer : IBAN... BIC...

Producentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :...  Rekeningnummer : IBAN... BIC... VIVIUM Vastgoed Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :..... Naam :......... Voornaam :...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC...

Nadere informatie

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.

Nadere informatie

HOME SOLUTIONS. Brand en aanverwante gevaren. Aanraking van de verzekerde goederen met : Brand.

HOME SOLUTIONS. Brand en aanverwante gevaren. Aanraking van de verzekerde goederen met : Brand. Brand en aanverwante gevaren Brand. - Gehele of gedeeltelijke vernieling van voorwerpen die in of op een vuurhaard vallen, geworpen of gelegd worden ; - Schroeivlekken, ondermeer op linnen en kleding ;

Nadere informatie

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering.

The Classic Car Insurance & Assistance. Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. The Classic Car Insurance & Assistance Uitzonderlijk voertuig, uitzonderlijke verzekering. The Classic Car Insurance The Classic Car Assistance De Belgische Federatie voor Oude Voertuigen vzw werkt al

Nadere informatie

Dossier n : CS Tavernier Johan Kartuizersmeers, SINT-KRUIS. Offertedatum : 07/06/2015. Voertuig : AURIS TS HYB

Dossier n : CS Tavernier Johan Kartuizersmeers, SINT-KRUIS. Offertedatum : 07/06/2015. Voertuig : AURIS TS HYB Dossier n : CS-00763200 Offertedatum : 07/06/2015 Kartuizersmeers,6 8310 SINT-KRUIS Voertuig : AURIS TS HYB Vergis u niet van verzekeraar voor uw Toyota! Geachte, Wij danken u voor uw interesse in Toyota

Nadere informatie

Bijstand en reisverzekering Tijdelijke contracten

Bijstand en reisverzekering Tijdelijke contracten Bijstand en reisverzekering Tijdelijke contracten Top Selection met Exclusieve waarborgen Top Selection Flight Selection met Exclusieve waarborgen Flight Selection Travel Selection medische kosten in het

Nadere informatie

SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST STEDELIJKE BUITENSCHOOLSE KINDEROPVANG EN/OF XXL-OPVANG

SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST STEDELIJKE BUITENSCHOOLSE KINDEROPVANG EN/OF XXL-OPVANG SCHRIFTELIJKE OVEREENKOMST STEDELIJKE BUITENSCHOOLSE KINDEROPVANG EN/OF XXL-OPVANG INFO KINDEROPVANG Organisator: Naam: stad Bilzen Adres: Deken Paquayplein 1, 3740 BILZEN Kinderopvang (bureel) Naam: stedelijke

Nadere informatie

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars 1. Aanvraag betreft Offerte Nieuw pakket Mutatie bestaand pakket: polisnummer Contractduur: 1 jaar doorlopend 5 jaar* met stilzwijgende verlenging

Nadere informatie

Verzekeringen. Credit Security Plan. In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM

Verzekeringen. Credit Security Plan. In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Verzekeringen Credit Security Plan In geval van tegenspoed bent u beschermd! NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM De schuldsaldoverzekering Credit Security Plan biedt u de zekerheid dat uw lening op afbetaling

Nadere informatie

Feel at home De brand-enzoveel-meerverzekering. van VIVIUM

Feel at home De brand-enzoveel-meerverzekering. van VIVIUM Feel at home De brand-enzoveel-meerverzekering van VIVIUM Uw huis. Uw thuis. De plek waar u zich geborgen voelt. Hoe kunt u dit unieke thuisgevoel voor u en uw gezin beschermen? Maak kennis met de brand-en-zoveel-meerverzekering

Nadere informatie

WONINGFONDS. van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST. C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN. van een HUURWONING

WONINGFONDS. van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST. C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN. van een HUURWONING / / ( ) S.K. WONINGFONDS van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN van een HUURWONING Gelieve bij iedere aanvraag het aanslagbiljet van de personenbelasting met betrekking

Nadere informatie

Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer

Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...

Nadere informatie

VRIJE SOLLICITATIE 1. PERSOONSGEGEVENS. pasfoto of gelijkwaardig kleven. Rijksregisternummer. Naam. Voornaam. Straat & huisnummer. Telefoon.

VRIJE SOLLICITATIE 1. PERSOONSGEGEVENS. pasfoto of gelijkwaardig kleven. Rijksregisternummer. Naam. Voornaam. Straat & huisnummer. Telefoon. SOLLICITEREN Bij de gemeente Steenokkerzeel zijn er regelmatig openstaande vacatures. Wanneer het gemeentebestuur geen openstaande vacatures heeft, kan je nog steeds een spontane sollicitatie doen. Iedereen

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon TP-nummer Naam kantoor Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB

ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCB WEBDOC VRIJSTELLING VAN SOCIALE BIJDRAGEN GEVRAAGD DOOR EEN VENNOOTSCHAP Inlichtingsformulier A2 Acerta SVF, Groenenborgerlaan 16, 2610 ANTWERPEN-WILRIJK empty Formulier volledig invullen, ondertekenen

Nadere informatie

1. INDIVIDUELE VERDERZETTING VAN EEN COLLECTIEVE VERZEKERING

1. INDIVIDUELE VERDERZETTING VAN EEN COLLECTIEVE VERZEKERING 1. INDIVIDUELE VERDERZETTING VAN EEN COLLECTIEVE VERZEKERING De Wet Verwilghen In 2007 heeft de wetgever verschillende bepalingen in het kader van hospitalisatieverzekeringen ten voordele van de verzekerden

Nadere informatie

Verzekeringen. Hypo Security Plan. De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM

Verzekeringen. Hypo Security Plan. De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Verzekeringen Hypo Security Plan De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Bescherm uw financiële zekerheid en die van uw dierbaren... Overlijden, tijdelijke

Nadere informatie

Aanvraagformulier kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten. Aanvrager Naam/ voorletter (s): Man / Vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is)

Aanvraagformulier kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten. Aanvrager Naam/ voorletter (s): Man / Vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is) Uw muziekinstrumenten goed verzekerd Zicht, risico- en verzekeringsadviseurs heeft een collectieve kostbaarhedenverzekering voor muziekinstrumenten ontwikkeld voor de leden van Kunstfactor Muziek Utrecht,

Nadere informatie

Formulier 179.1.RW AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET WAALSE GEWEST

Formulier 179.1.RW AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET WAALSE GEWEST Formulier 179.1.RW AANVRAAG OM VERMINDERING VAN DE ONROERENDE VOORHEFFING IN HET WAALSE GEWEST VAK A. Algemene inlichtingen De onroerende voorheffing is een belasting die wordt berekend op basis van het

Nadere informatie

Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: *

Offerte Hospi 4ever. Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: * Aanvangsdatum: * (Product 4) Offerte Hospi 4ever Individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor : * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte is geldig

Nadere informatie

Allianz Employee Benefits. Praktische gids. voor het beheer van uw groepsverzekering

Allianz Employee Benefits. Praktische gids. voor het beheer van uw groepsverzekering Allianz Employee Benefits Praktische gids voor het beheer van uw groepsverzekering Contact Life Center Voorzorg voorzorg@allianz.be Tel.: 02/214.66.66 Fax: 02/214.71.21 Praktische gids voor het beheer

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

klantenzone AXA veelgestelde vragen

klantenzone AXA veelgestelde vragen klantenzone AXA veelgestelde vragen Inhoudstafel Mijn klantenzone activeren... 2-4 Hoe kan ik mijn klantenzone activeren?...2 Welke gegevens heb ik nodig om mijn klantenzone te activeren?...3 Welk contractnummer

Nadere informatie

brand woning en kantoor

brand woning en kantoor p. 1/8 brand woning en kantoor voorstel VIVIUM home solutions VIVIUM home solutions plus 2007 Uitbreiding engelse vrijstelling 2007 (+10%) Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg

Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Het Standaard Taf/Veza GoedGezekerd AOV voor de Zorg Speciaal voor de zelfstandigen in de zorg hebben wij een inkomens- vangnetverzekering ontwikkeld die uw inkomen bij ziekte garandeert. Het product is

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wens je je post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerden te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Energiek Munsterstraat 6 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice (0570) 687 077, op werkdagen te bereiken van 8.00 tot 17.30 uur, op zaterdag van 9.00 tot 13.00 uur Fa (0570) 687 066

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSFORMULIER

INSCHRIJVINGSFORMULIER INSCHRIJVINGSFORMULIER DIENSTVERMELDINGEN (kader voorbehouden voor het Grondbedrijf) Datum van ontvangst : / /20. Toewijzingsnummer :.. Huren : u Type woning:.. Controleer, voor u deze vragenlijst invult,

Nadere informatie

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd!

Verzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd! Verzekeringen Schuldsaldoverzekering Hypotheeklening In geval van tegenspoed bent u beschermd! De schuldsaldoverzekering biedt u de zekerheid dat uw hypotheeklening geheel of gedeeltelijk wordt terugbetaald

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

PRESENTATIE INFOAVOND ZAAL DE VERREKIJKER OP 5 MEI

PRESENTATIE INFOAVOND ZAAL DE VERREKIJKER OP 5 MEI Vlaams Rampenfonds De overvloedige regenval van 27, 28 en 29 juli 2014 PRESENTATIE INFOAVOND ZAAL DE VERREKIJKER OP 5 MEI 2015 http://www.bestuurszaken.be/rampenfonds Even voorstellen Vlaamse overheid

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering

Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering Aanvraag/wijziging Woonhuis- en inboedelverzekering S.v.p. met blokletters invullen, alle vragen volledig beantwoorden en aankruisen hetgeen van toepassing is. Aanvrager/verzekeringnemer Naam en voorletters

Nadere informatie

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :

In geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid : A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen

Nadere informatie

AANSLUITINGSVERKLARING

AANSLUITINGSVERKLARING 501... AANSLUITINGSVERKLARING Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Wilrijk Antwerpen Brugge Gistelsesteenweg 294 bus 1 8200 Sint-Andries Brugge info@oz.be www.oz.be Persoonlijke gegevens Ik, ondergetekende:

Nadere informatie

VOORSTELFORMULIER LUCHTVAARTVERZEKERING

VOORSTELFORMULIER LUCHTVAARTVERZEKERING VOORSTELFORMULIER LUCHTVAARTVERZEKERING De informatie opgevraagd via dit formulier stelt ons in staat de meest competitieve verzekeringspremie voor u te bemiddelen. Gelieve zo gedetailleerd mogelijk te

Nadere informatie

Verzekering Sportfederaties

Verzekering Sportfederaties Verzekering Sportfederaties Leden Polissen L.O. 2.113.636 / A B.A. 2.113.637 / A R.B. 2.113.637/1 C/18.700 Niet-leden Polissen L.O. 2.113.636 / B B.A. 2.113.637 / B R.B. 2.113.637/1 BIJZONDERE VOORWAARDEN

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer

VERZEKERINGSVOORSTEL Administratieve vragenlijst Verklaringen van de verzekeringnemer DKV Smile VERZEKERINGSVOORSTEL- Administratieve vragenlijst Naam of benaming van de verzekeringstussenpersoon Nummer Verzekeringnemer: Polisnr.: Inschrijvingsnr (indien groep DKV) Voornaam en naam: Adres:

Nadere informatie

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN Auto Verzekeringsvoorstel medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 (K.B. 04

Nadere informatie

Dossiernummer. Dit formulier dient te worden voorgelegd of (aangetekend) ingediend samen met de vereiste stukken.

Dossiernummer. Dit formulier dient te worden voorgelegd of (aangetekend) ingediend samen met de vereiste stukken. FORMULIER VOOR GEMEENTELIJKE RENOVATIEPREMIE Dossiernummer Dit formulier dient te worden voorgelegd of (aangetekend) ingediend samen met de vereiste stukken. Belangrijk: De bijgevoegde toelichting bevat

Nadere informatie

1. De individuele verderzetting van de collectieve hospitalisatieverzekering van Defensie

1. De individuele verderzetting van de collectieve hospitalisatieverzekering van Defensie Informatie m.b.t. de individuele verderzetting van de collectieve hospitalisatieverzekering van Defensie en met betrekking tot de mogelijkheid tot voorfinanciering ervan. De wet van 20 juli 2007 (Wet VERWILGHEN)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VLAAMSE ENERGIELENING

AANVRAAGFORMULIER VLAAMSE ENERGIELENING AANVRAAGFORMULIER VLAAMSE ENERGIELENING Voor wie? Iedere eigenaar-bewoner, eigenaar-verhuurder of huurder kan bij Interwaas een Vlaamse energielening aanvragen voor elke woning die gelegen is op grondgebied

Nadere informatie

INSCHRIJVINGSFORMULIER

INSCHRIJVINGSFORMULIER PERSONEELSDIENST Orchideeënlaan 17 B-1820 Steenokkerzeel GEMEENTE STEENOKKERZEEL INSCHRIJVINGSFORMULIER Datum:../ /2013 Pasfoto of gelijkwaardig kleven ONMIDDELLIJKE INDIENSTTREDING TOEZICHT(ST)ER VOOR

Nadere informatie