VOORSTELFORMULIER LUCHTVAARTVERZEKERING

Transcriptie

1 VOORSTELFORMULIER LUCHTVAARTVERZEKERING De informatie opgevraagd via dit formulier stelt ons in staat de meest competitieve verzekeringspremie voor u te bemiddelen. Gelieve zo gedetailleerd mogelijk te antwoorden. Gegevens die niet van toepassing zijn, mogen blank gelaten worden. Wij houden ons uiteraard beschikbaar voor verdere toelichting waar nodig. GEGEVENS KLANT Verzekeringsnemer (Bedrijfs)naam Contactpersoon Adres Land Telefoonnummer adres Medeverzekerde (Bedrijfs)naam Contactpersoon Adres Land GEGEVENS LUCHTVAARTUIG Type, make & model Bouwjaar Registratie Aantal crew seats Geografische grenzen Dient er eventueel een ferryvlucht verzekerd te worden? Indien ja, gelieve hier details te vermelden (route, pil(o)t(en), ervaring ) MTOM Serienummer Aantal pax seats Thuisbasis Maintenance provider

2 Is het toestel in de afgelopen 5 jaar betrokken geweest bij schadegevallen? Indien ja, gelieve hier enige details te verstrekken GEBRUIKEN Voor welke doeleinden wordt het toestel gebruikt? Privé Eigen bedrijfsdoeleinden Commercieel onder AOC Ab-intio training Voortgezette training Verhuur Acrobatie Foto-, film- en TV Club Aantal uren Anders, namelijk Totaal jaarlijks gebruik uur GEGEVENS VAN DE PILOTEN Wie zal het toestel besturen? Alle door mij toegelaten piloten Nominatieve lijst (hieronder) Naam, voornaam Licentie/ Ratings Uren total time Uren op type Uren Piston Uren Turbine Uren Jet Indien het toestel gevlogen zal worden door alle door u toegelaten piloten, gelieve dan de minimumvereisten te specificeren: PIC SIC Licentie/ Ratings Uren total time Uren op type Uren Piston Uren Turbine Uren Jet

3 Is (zijn) één meerdere van deze piloten in de afgelopen 5 jaar betrokken geweest bij een ongeval? Indien ja, gelieve hier details te vermelden Zal het toestel Single Pilot worden gevlogen? Volgen de piloten een jaarlijkse recurrency? Volgen de piloten een Factory Training Indien ja, gelieve hieronder wat meer informatie te geven CASCO-WAARBORG Waarde van het luchtvaartuig Agreed Value Insured Value Indien gewenst: waarde van de spares (wisselstukken) Indien gewenst: waarde van de equipment (camera s, additionele instrumenten) Gewenste vrijsteling (eigen risico) AVN51B (kwaadwillige daden en vandalisme) gewenst? Hull War (volledig oorlogsrisico) gewenst? BURGERLIJKE (WETTELIJKE) AANSPRAKELIJKHEID Wenst u het toestel volgens. EU 785/2004 te verzekeren? Gecombineerde BA (gelieve hieronder aan te geven) BA niet-vervoerde derden BA Passagiers

4 PERSOONLIJKE ONGEVALLEN Wenst u een persoonlijke ongevallenverzekering af te sluiten voor de bemanningsleden? Overlijden Blijvende Invaliditeit Aantal te verzekeren crew seats Wenst u bovengenoemde verzekering ook af te sluiten voor de passagiers? Overlijden Blijvende Invaliditeit (Indien ja, gelieve hieronder aan te geven) DE VERZEKERINGSPOLIS Gewenste aanvangsdatum - - Heeft een verzekeringsmakelaar maatschappij eerder uw aanvraag afgewezen? Heeft een verzekeringsmakelaar maatschappij eerder een hernieuwing van uw polis geweigerd? Indien op één beide vragen hierboven ja werd geantwoord, gelieve hier details te vermelden

5 OVERIGE DETAILS Overige details Ik verklaar hierbij alle vragen naar eer en geweten te hebben ingevuld en dat er geen belangrijke informatie is achtergehouden. Het ondertekenen van dit formulier verbindt u nog niet tot het afsluiten van een polis, maar dient wel als basis voor het contract. Wij herinneren u eraan dat u een informatieplicht hebt ten opzichte van de verzekeraars die wij contacteren. Zij hebben alle gegevens betreffende het risico nodig om tot een weloverwogen premievoorstel te komen. Elke wijziging moet aan ons worden doorgegeven om de voorgestelde dekking eventueel te herzien. Als u twijfelt bepaalde gegevens belangrijk zijn, vermeld ze dan altijd. Verzekeraars hebben het recht de dekking te weigeren eventuele schade op u te verhalen wanneer blijkt dat u informatie die van belang kan zijn hebt achtergehouden. Ondertekend te (plaats) Datum - - Handtekening