Aangifte Schadeclaim Formulier

Transcriptie

1 Aangifte Schadeclaim Formulier Aangifte Schadeclaim Referentie: (Voorbehouden administratie) Uw gegevens Volledige naam: Soort schadeclaim: Datum: Adres: Telefoonnummer: E mail adres: Belangrijke Information 1. Vul alstublieft het bijgevoegde claimformulier in. 2. Eventuele notities kunt u aan het einde van dit claimformulier toevoegen 3. Vul hieronder alstublieft de benodigde documenten die u wilt bijvoegen met deze schadeclaim formulier: (Gelieve te verwijzen naar het bewijs voor schadeclaims in uw polis document dat verstreken is naar u bij uw aankoop) a) b) c) d) e)

2 Aangifte Schadeclaim Formulier f) 4. Gelieve het volledige claim formulier inclusief de relevante documentatie te verzenden naar: Intana Sussex House Perrymount Road Haywards Heath RH16 1DN United Kingdom Polis information: Polisnummer: Reisverzekering aangeschaft op: Polis Type: Dekking datum: Additionele dekking: Medische toestand: Enige Amendementen:

3 Aangifte Schadeclaim Formulier Verzekerde die schade heeft geleden: Volledige Naam: Geboortedatum: Beroep: Nationaliteit: Geboorteplaats: Reis gegevens: Reisboeking Datum: Vertrek Datum: Retour Datum: Vakantiebestemming: Reisdoel: Omschrijf gedetailleerd waarvoor u claimt: Bedrag:

4 Gelieve te MERKEN Verlies Diefstal Schade Vertraging Andere Indien andere, gelieve ons te voorzien van de gegevens 1. Datum van verlies/ diefstal of schade / / 2. Volledig uitleg omtrent het voorval Ga verder op een apart blad indien nodig Datum / / Tijd: Referentie: Hebt u het verlies/diefstal/schade doorgegeven aan de luchtvaartmaatschappij? Datum / / Tijd: Referentie: Hebt u het verlies/diefstal/schade doorgegeven aan de politie? Datum / / Tijd: Referentie:

5 Ndien geen rapport werd opgemaakt/verkregen, gelieve de redden hiervoor te geven: Gelieve hieronder de voorwerpen te noteren die verloren/gestolen of beschadigd werden: (Ga verder op een ander blad indien nodig) Beschrijving van het voorwerp Winkel van Aankoop Datum/ar van aankoop Eigenaar van het voorwerp Prijs bij aankoop Gevorderd bedrag Voorbehouden Administratie Totale vordering:

6 Geld Opgelet tenzij u bewijs kan leveren van de omzetting van de valuta i.e. bankuitreksels, zullen wij gebruik maken van websites om de wisselkoers vast te stellen op de datum van verlies. Gevorderd bedrag in euro s Verlies/ gestolen valuta Datum Aankoop/Afhaling Eigenaar van het geld Wisselkoers/voorziene bewijs Verlies van Documenten /Paspoort Beschrijving van verloren/gestolen document i.e. Paspoort/tickets Datum/jaar van afgifte of aankoop Eigenaar van het document Gevorderd bedrag

7 Gelieve hieronder ALLEEN in te vullen als het gaat om claims inzake Vertraagde Bagage 1. Datum en tijd van uw aankomst op uw bestemming / / Tijd : 2. Datum en tijd dat u uw bagage hebt ontvangen / / Tijd : 3. Duur van de vertraging van uw bagage 4. Hebt u een claim ingediend bij derden i.e. Luchtvaartmaatschappij: Indien JA, gelieve het ontvangen bedrag te bevestigen: Hebt u een vergoeding ontvangen? Indien JA, gelieve het ontvangen bedrag te bevestigen: Vluchtnummer: Vluchtdatum: / / Luchtvaart- maatschappij

8 BELANGRIJK: Gelieve alle dringend aangekochte artikelen te noteren en dien alle ORIGINELE aankoopbewijzen in Essentieel gekocht artikel Datum Aankoop Aankoopbewijs Toegevoegd (Gelieve te merken) Gevorderde Bedrag Voorbehouden Administratie Huishoudelijke Verzekering Verzekeringsmaatschappijen hebben een overeenkomst als u twee polissen hebt die dezelfde voorvallen dekken, deze verzekeringen de kost van de schadeclaim onderling verdelen. Het is een voorwaarde van uw polis om ons op de hoogte te stellen indien u andere polissen hebt die ergens anders een potentiële dekking bieden. Het is onwaarschijnlijk dat u een bonus voor het niet claimen, die deel uitmaakt van uw polis,verliest, maar indien u vragen hebt hierover, stellen we voor dat u contact opneemt met de verzekeraar in kwestie. Zelfs als het huis waarin u woont niet uw eigendom is, mag u eender welke huishoudelijke verzekeringspolis en moet u ons deze informatie doorgeven. Gelieve het volgende te bevestigen: Naam, adres en polisnummer van de huishoudelijke verzekering van het adres waar u verblijft: Polisnummer: Naam verzekeraar: Adres Verzekeraar:

9 Bent u in het bezit van een bankrekening / kredietkaart die u aanvullende reisverzekering biedt die de reden inzake uw schadeclaim dekt? Indien JA, gelieve het volgende te bevestigen: Kaartnummer: Bank van Afgifte: Kaarttype (Goud, Platinum, Standard): Is er een schadeclaim ingediend bij derden? Indien JA, gelieve ons te voorzien van degegevens: Heeft u een andere polis die de reden inzake uw schadeclaim mogelijk zou dekken? Andere polissen, Barclaycard, Amex. Indien JA, gelieve ons te voorzien van de gegevens: Indien de schadeclaim verband houdt met een letsel, gelieve het volgende te bevestigen: 1. Een overzicht van de situatie die aanleiding gaf tot het voorval 2. Als derden betrokken waren, gelieve naam en adres van derden en hun verzekeringsgegevens door te geven, indien deze bekend zijn.

10 3. In het geval dat u een claim hebt ingediend inzake schade aan derden, gelieve ons naam en het adres van de adviseurs die warden aangesteld samen met hun referentienummer, door te geven. 4. Indien er geen derden betrokken waren, gelieve te verduidelijken wie of wat in fout was en waarom. Indien uw schadeclaim wordt toegekend gelieve ons te voorzien van uw bank gegevens hieronder: Bevestig naam van de begunstigde: Naam van de Bank: Bank adres: Bank SWIFT Code: Bank IBAN nummer: Rekeningnummer: Sort Code: Rekeninghouder: Type van Rekening (Lopende rekening, Goud, Platinum enz.):

11 Verklaring: BELANGRIJK Bij het niet ondertekenen van dit formulier inzake uw schadeclaim, zal uw formulier worden teruggestuurd. Ik/wij verklaren dat de bovenstaande gegevens juist en volledig zijn naar het beste van mijn/onze kennis en overtuiging. Ik/wij hebben geen informatie achtergehouden binnen mijn/onze kennis inzake deze claim. Ik/wij stemmen ermee in om de verzekeraar te voorzien van verdere informatie indien nodig. Ik/wij begrijpen dat de verzekeraar geen aansprakelijkheid aanneemt bij afgifte van dit formulier. OPGELET het indienen van een frauduleuze of overdreven schadeclaim is een strafbaar feit. Wij onderzoeken alle zaken en elke persoon die verdacht wordt van fraude, wordt aangegeven bij de politie met wie we steeds samenwerken. WET INZAKE GEGEVENSBESCHERMING De verzekeringsindustrie werkt aan een aantal anti-fraude initiatieven. De informatie op dit formulier wordt mogelijk elektronisch opgeslagen en mag omwille van bovenstaande reden gedeeld worden met andere organisaties. Ik/wij begrijpen dat u mogelijk informatie mag opvragen van andere organisaties om de antwoorden na te kijken die ik/wij hebben gegeven BELANGRIJK Als derden aansprakelijk zijn, dan worden alle rechten in deze kwestie gesubrogeerd aan de verantwoordelijke reisverzekering of hun agent de toekenning van deze claim Handtekening: Datum: / /