Dit document werd ontworpen om ook via fax te worden verstuurd!
|
|
- Carla Mertens
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 p. 1/14 vivium family solutions v o o r s t e l nieuwe zaak bijvoegsel aan polis nr. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens gebruikt worden voor een verzoek tot wijziging. Wij danken u voor uw medewerking. Tussenpersoon Dit document werd ontworpen om ook via fax te worden verstuurd! Naam Adres Ref. Tel. Fax IBAN Rekening adres Verzekeringnemer Naam CBFA nr. Agent nr. Voornaam Straat Nr. Bus Postnummer Plaats Tel. IBAN Rekening Fax adres Geboortedatum Taalstelsel Nationaliteit Betaling van de premie Jaarlijkse vervaldatum Jaarlijks Zesmaandelijks (+3%) Driemaandelijks (+5%)! OPSPLITSING VAN DE PREMIE = enkel mogelijk als de jaarlijkse premie 250 EUR bereikt! Gevraagde waarborgen Waarborg Brand * Aanvangsdatum *verplicht om in de package te worden opgenomen B.A. Familiale Huispersoneel Rechtsbijstand Rechtsbijstand All In Plus Individuele verzekering kinderen/studenten Individuele verkeersverzekering Bevat niet de rechtsbijstand (zie afzonderlijke rubriek)! Brand VIVIUM home solutions VIVIUM home solutions plus Uitbreiding engelse vrijstelling 2007 (+10%) N Ligging van het gebouw Straat, nr./bus, postnr., plaats Bouwjaar
2 p. 2/14 Brand algemeenheden Bestaan er kelder(s)? ja neen garage? ja neen zo ja, ondergronds gelijkvloers andere verdieping ondergrondse goederenopslag? ja neen Heeft het verzekerde gebouw, of de omgeving ervan, de laatste 5 jaren schade geleden van - een overstroming? neen ja, hoeveel - een opstuwing van riolen? neen ja, hoeveel Hoedanigheid van de kandidaat-verzekeringnemer Soort gebouw eigenaar huurder/bewoner van het geheel huurder/bewoner van een gedeelte huis appartement -> verdieping building andere: preciseren Datum waarop de elektrische installaties door een erkend organisme werden nagezien (controleattest bijvoegen) Gebouw in opbouw neen ja, datum beëindiging van de werken Constructie Conform aan de definitie Gebouw van de algemene voorwaarden (onbrandbare materialen) Constructie waarvan de buitenmuren meer dan 25% brandbare materialen bevatten Conform aan de definitie Gebouw van de algemene voorwaarden maar waarvan de buitenmuren voor meer dan 50% van hun totale oppervlakte samengesteld zijn uit lichte materialen of dergelijke Houten constructie Dakbedekking Conform aan de definitie Gebouw van de algemene voorwaarden (alle materialen, uitgezonderd stro) Conform aan de definitie Gebouw van de algemene voorwaarden maar waarvan de dakbedekking voor meer dan 20% samengesteld is uit lichte materialen of dergelijke Strodak Strodak met onderdak in onbrandbaar materiaal Strodak op een gebouw, met ongebruikte dakkamers, waarvan het laatste niveau in beton is en dat bereikbaar is via een trap in onbrandbare materialen. Te verzekeren kapitalen gebouw aansprakelijkheid als huurder of gebruiker inhoud diefstal VIVIUM home solutions VIVIUM home solutions plus 2007 in gedeeltelijke waarde 50% in totale waarde in totale waarde onrechtstreekse verliezen: 10% ja neen engelse franchise: 10% ja neen
3 p. 3 /14 Diefstal Het risico is regelmatig bewoond en is de hoofdverblijfplaats van de verzekeringnemer ja neen Het risico is volledig aanpalend ja neen Zo niet: gedeeltelijk aanpalend bevindt zich op maximum 15 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 25 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 50 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op maximum 100 meter van een bewoond gebouw bevindt zich op meer dan 100 meter van een bewoond gebouw ALLE buitendeuren zijn voorzien van een veiligheidsslot ja neen ALLE zeldzame of waardevolle voorwerpen en inzonderheid bont, juwelen, zilverwerk, antieke meubels, kunstvoorwerpen en verzamelobjecten hebben een éénheidswaarde die niet hoger is dan EUR (ABEX 469) ja neen Zo niet, beschrijving en waarde Aanwezige preventiemaatregelen Uitbreidingen B.A. gebouw: uitbreiding tot B.A. lift(en) Personenliften ja neen aantal merk(en) aantal personen aantal verdiepingen maken de liften het voorwerp uit van een onderhoudscontract en zijn ze aan de periodieke controle van een erkend organisme onderworpen? ja neen Zo ja, datum van de laatste controle Zo niet, kan de lift niet verzekerd worden! Heeft het controleorganisme aanbevelingen gedaan? ja neen Zo ja, welke? Afstand van het verhaal van de verhuurder tegen de huurder of de gebruiker (+ 50%) van de huurder of de gebruiker tegen de verhuurder Indien deze afstand van verhaal voorzien is in de huurovereenkomst (gratis) niet voorzien is in de huurovereenkomst (+ 25%)
4 p. 4/14 Antecedenten Heeft de kandidaat-verzekeringnemer zich reeds tegen het te dekken risico laten verzekeren? ja neen Zo ja, naam van de maatschappij Polis nr. aanvangsdatum verstrijkingsdatum Werd de verzekering geannuleerd? ja neen Zo ja, door de kandidaat-verzekeringnemer of door de verzekeraar? om welke reden? Schadehistoriek (vijf laatste jaren) datum omstandigheden uitgaven Afschaffing van de evenredigheidsregel De evenredigheidsregel wordt afgeschaft indien: A. de verzekering op het geheel van het gebouw slaat, als zij door de eigenaar, door de huurder of door de gebruiker wordt afgesloten en het contract geïndexeerd is: 1. als het gebouw enkel als woning dient waarin evenwel een vrij beroep kan uitgeoefend worden (apotheker uitgesloten), als het verzekerde bedrag minstens het bedrag bereikt dat voortvloeit uit de correcte toepassing van het EVALUATIESYSTEEM of 2. als het evaluatiesysteem niet van toepassing is of de kandidaat-verzekeringnemer het niet wenst te gebruiken, als het verzekerd bedrag minstens de waarde van het gebouw bereikt zoals zij voortvloeit uit de EXPERTISE die op kosten van de kan didaat-verzekeringnemer verricht wordt en waarvan het verslag aan de maatschappij wordt overhandigd; B. indien de verzekering op een DEEL van het gebouw slaat en zij door de huurder of de gebruiker afgesloten wordt: als het verzekerde bedrag overeenstemt met minstens 20 maal: de jaarlijkse huurprijs, verhoogd met de lasten, of de jaarlijkse huurwaarde van de gebruikte delen, verhoogd met de lasten. (deze lasten moeten de verbruikskosten van water, gas of electriciteit of de verwarmingskosten niet omvatten)
5 p. 5/14 Evaluatie systeem Gebruikscriteria Het evaluatiesysteem wordt enkel toegepast op gebouwen die in hun geheel verzekerd zijn, hetzij door de eigenaar, hetzij door de huurder, hetzij door de gebruiker en die: - uitsluitend dienst doen als woning (waarin evenwel een vrij beroep uitgeoefend kan worden, uitgezonderd een apotheek) - beantwoorden aan de bouw- en bedekkingscriteria van de algemene voorwaarden Evaluatierooster Voorafgaande opmerking 1. Om het te verzekeren kapitaal gebouw te bepalen werd in het VIVIUM rooster veel aandacht gegeven aan de muren. 2. De plaatsen van minder dan 4m 2 worden niet meegerekend, uitgezonderd bad- of douchekamer. 3. Het rooster wordt niet toegepast als het woonhuis meer dan 25 kamers telt. Voornaamste woonkamer < of = 40 m2 x 70 > 40 < of = 70 m2 x 104 > 70 m2 x 174 Woonkamer: vallen onder deze benaming de living, het salon en/of de eetkamer Voor het aantal vierkante meter - telt u de plaatsen afzonderlijk als ze door deuren gescheiden zijn; - als de plaatsen dooreen lopen: de cliënt raadplegen en nazien of de lange ruimte door zijmuren onderbroken wordt. Naar de breedte van deze muren vragen: indien smal de ruimte als één enkele plaats beschouwen. 1 Keuken uitgerust x 52 niet uitgerust x 35 Uitgeruste keuken: keukenmeubels (werkblad, opbergkasten, rekken, ingebouwde of geïntegreerde vaatwasmachine). Niet uitgeruste keuken: omvat een dubbele spoelbak + kast onderaan om de leidingen te verbergen en geen ingebouwde of geïntegreerde kasten. 2 Slaapkamer x 30 - Als er een computer in de kamer staat, deze ruimte niet als bureau beschouwen. - Als er een scheidingswand met doorgang is, de ruimte b.v. als kantoor of douche beschouwen (in de rubriek kantoor of badkamer en in de rubriek slaapkamer aankruisen) 3 Garage x 35 Aantal staanplaatsen per garage (1plaats = 1 garage; 2 plaatsen = 2 garages). 4 Bad- of douchekamer x 15 Er moet minimum een douche of een bad zijn. 5 Veranda x 35 Constructie die het hoofdgebouw uitbreidt (geen luifel of een zonnetent). 6 Kantoor x 26 Plaats waar men privé- of beroepshalve werkt. Indien er boekenrekken zijn, kantoor aankruisen en niet bibliotheek. Bibliotheek x 26 Speelkamer x 15 Enkel aan te kruisen als het een aparte kamer betreft (als een deel van de keuken als speelruimte werd ingericht moet men keuken aankruisen). Een in de kelder ingerichte speelruimte is een aparte speelkamer en moet onder die benaming aangekruist worden.
6 p. 6/14 Evaluatie systeem (vervolg) Beroepslokaal x 26 Wachtkamer x 26 Knutselatelier x 10 Het moet een aparte kamer zijn. Indien gereedschap in de garage, niet als atelier aankruisen. Wasplaats x 10 Wassen en/of drogen van linnen. Op een aparte plaats: als wasplaats aankruisen. In de garage: als garage beschouwen en niet als wasplaats. 7 Andere dan de hoger vermelde plaatsen x 10 vb.: dressing, fitness room,... 8 Bijgebouwen (apart of niet) > 12 m2 x 5 Apart vb.: berghok, tuinhuisje, Niet apart vb.: lokaal voor vuilnisbakken, = A Kelder neen = 0 ja = Zijn er al dan niet kelders (d.w.z. ondergrondse plaatsen). Toegankelijke zolder neen = 0 ja = 5 11 Er rekening mee houden als hij als zolderkamer dient om oude spullen op te bergen. Indien hij als slaapkamer ingericht is, hem als zodanig beschouwen. Meer dan één deur hoger dan 2,10 m neen = 0 ja = 5 Aanwezigheid van smeedwerk (venster, deur, trap) neen = 0 ja = (metalen elementen van een constructie die smeedijzeren versieringen omvat) Aanwezigheid van een open haard of cassette neen = 0 ja = 5 Aanwezigheid van marmer (vloer, schouw, trap, muur, ) neen = 0 ja = 5 Aanwezigheid van massief parket neen = 0 ja = = B % A + B (percentage van A) = C......,.. Volledig aanpalend = C 3 gevels = C + 6% 4 gevels = C + 12% totaal (D x index ABEX) = D E......, ,.. EUR Kapitaal op gebouw als eigenaar (EUR) Kapitaal op gebouw als huurder (EUR) = E x 0,88 = E E F......,.. EUR......,.. EUR
7 p. 7/14 Burgerrechtelijke aansprakelijkheid familiale (Bevat niet de rechtsbijstand (zie rubriek pg. 11)!) Kandidaat-verzekeringnemer De kandidaat-verzekeringnemer verklaart dat zijn familie uit één persoon en uit hemzelf bestaat en dat deze persoon of hijzelf minstens 60 jaar oud is ja neen dat hij alleen leeft, zonder kinderen of andere personen die bij hem inwonen (kinderen die omwille van studie-, reis-, arbeids- of gezondheidsredenen tijdelijk van het gezin verwijderd zijn, worden beschouwd als personen die bij hem inwo nen). ja neen dat hij honden van volgende rassen heeft : rottweiler, pitbull, american staffordshire, Engelse bull terriër, fila brasileiro, Argentijnse dog, dog uit Bordeaux, mastiff, tosa inu, akita inu, band dog of rhodesian ridgeback. ja neen zo ja, ras aantal Burgerrrechtelijke aansprakelijkheid familiale - uitbreidingen Wenst de kandidaat-verzekeringnemer de uitbreiding rechtsbijstand? (zie blz. 11) ja neen de uitbreiding schade aan paarden, zadels en paardentuigen? ja neen de uitbreiding burgerrechtelijke aansprakelijkheid (BA) paardeneigenaar? ja neen De verzekering BA Familiale waarborgt automatisch de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de verzekerden door het feit van de paarden waarvan zij geen eigenaar zijn of door het feit van rijpony s waarvan ze eigenaar zijn. Aantal paarden (enkel voor privé-gebruik)? Wordt er deelgenomen aan paardenwedrennen of aan jumpingwedstrijden voor amateurs? ja neen Aantal wagens waarvoor deze dieren worden gespannen? Moet de BA worden verzekerd van de persoon bij wie het paard is ondergebracht? ja neen de uitbreiding burgerrechtelijke aansprakelijkheid plezierboot? ja neen De verzekering BA Familiale waarborgt automatisch de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de verzekerden die voorvloeit uit het bezit of het gebruik van zeilboten van minder dan 300 kg of motorboten van minder dan 10 PK (DIN). Motorboot Zeilboot ä Merk Type Nr. van de romp of inschrijvingsnr. PK (DIN) m lengte en PK (DIN) indien hulpmotor Maximum aantal gesleepte waterkskiërs Neemt de boot deel aan snelheids- of andere wedstrijden? ja neen De uitbreiding burgerrechtelijke aansprakelijkheid gebouw? ja neen De Familiale verzekering waarborgt automatisch de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de verzekerden door het feit van de hoofd- of tweede verblijfplaats van het gezin en van de tuinen en niet bebouwde aanpalende terreinen waarvan de oppervlakte geen 5 ha overschrijdt en die aan de verzekerde gebouwen aanpalen, evenals de niet aanpalende tuinen en onbebouwde terreinen waarvan de oppervlakte geen 1 ha overschrijdt.
8 p. 8/14 Ligging van de gebouwen Straat, nr./bus, postnr., plaats Straat, nr./bus, postnr., plaats of terreinen Bouwjaar Is de voorsteller op de hoogte van een constructiefout of een abnormale toestand die b.v. te wijten is aan een gebrek aan onderhoud? ja neen ja neen Gaat het om een eengezinswoning een eengezinswoning een appartement een gebouw met meerdere appartementen een appartement een gebouw met meerdere appartementen Wordt het gebouw enkel als woning gebruikt enkel als woning gebruikt ook voor beroeps- of andere doelein- ook voor beroeps- of andere doeleinden gebruikt den gebruikt Zo ja, welke? Zo ja, welke? Zijn er 1. PERSONENLIFTEN ja neen ja neen aantal merk(en) aantal personen aantal verdiepingen maken de liften het voorwerp van een onderhoudscontract uit en zijn ze aan de periodieke controle van een erkend organisme onderworpen? ja neen ja neen Zo ja, datum van de laatste controle Zo niet, kan de lift niet verzekerd worden! Heeft het controleorganisme aanbevelingen gedaan? ja neen ja neen Zo ja, welke? 2. NIET BEBOUWDE TERREINEN ja neen ja neen Oppervlakte ha Bebost? ja neen ja neen Aanpalend aan het verzekerde gebouw? ja neen ja neen
9 p. 9/14 Antecedenten Heeft de kandidaat-verzekeringnemer zich reeds tegen de te dekken risico s laten verzekeren? ja neen Zo ja, naam van de maatschappij polis nr. aanvangdatum verstrijkingsdatum Werd de verzekering geannuleerd? ja neen Zo ja, door de kandidaat-verzekeringnemer of door de verzekeraar? om welke reden? Heeft de kandidaat-verzekerde reeds het voorwerp uitgemaakt van vorderingen tot schadeloosstelling vanwege derden voor de risico s die het voorwerp uitmaken van de voorgestelde verzekering? ja neen Zo ja, de datum, de aard en de omvang van de vorderingen opgeven (zo nodig een bijlage bijvoegen)
10 p. 10 /14 Huispersoneel Samenstelling van het personeel Aantal poetsvrouw klusjesman tuinier andere (specificeren) Onderworpen aan de RSZ ja neen Antecedenten Vorige maatschappij naam nr. van het contract Schadegevallen voor dit contract (gedurende de laatste 5 jaar) opgelopen datum omstandigheden uitgaven (EUR)
11 p. 11/14 Rechtsbijstand Formules Kruis de gekozen formule aan Rechtsbijstand als uitbreiding bij de BA Familiale (deze formules kunnen niet los van de BA Familiale onderschreven worden) BASIS formule Formule PLUS Uitgebreide rechtsbijstand ALL IN PLUS (deze formule kan los van de BA Familiale onderschreven worden) Aantal gebouwen (andere dan de woonplaats) waarvan u eigenaar of huurder bent en die in rechtsbijstand verzekerd dienen te worden, volgens hun gebruik: woning bureau ander gebruik (te preciseren) gebouwen in het buitenland (preciseren waar ze zich bevinden) Antecedenten 1. Bent u gedekt (geweest) in Gezinsrechtsbijstand ja neen Zo ja, naam van de maatschappij polis nr. Werd de verzekering opgezegd ja neen Zo ja, tegen welke datum? door uzelf of door de maatschappij? om welke reden(en) 2. Werd u in de loop van de laatste vijf jaar reeds als partij bij een burgerlijke of strafrechterlijke vordering betrokken ja neen Zo ja, aantal keren, aard en resultaat - in een burgerlijke zaak - in een strafrechterlijke zaak 3. Bent u op de hoogte van gebeurtenissen of omstandigheden die aanleiding kunnen geven tot vorderingen vanwege derden of tot een behoefte aan rechtsbijstand? ja neen Zo ja, preciseren
12 p. 12/14 Individuele verzekering kinderen/studenten Kunnen worden verzekerd de kinderen die bij de onderschrijving jonger dan 18 jaar oud zijn. Zodra het kind aan een beroepsloopbaan begint of de leeftijd van 23 jaar bereikt, moet dit aan de maatschappij aangegeven worden. Deze waarborg geldt niet voor studenten van technische of beroepsscholen die tussen 16 en 18 jaar in de verzekering worden opgenomen. Gaat het om het kind van een binnenvaartschipper of een landbouwer? (50 % bijpremie) ja neen Te verzekeren kinderen 1. Naam Wat is zijn gewicht? Is hij linkshandig ja neen Geslacht M V Geboorteplaats en -datum Voornaam Zijn lengte Ambidexter? ja neen Gevolgde studies 2. Naam Wat is zijn gewicht? Is hij linkshandig ja neen Geslacht M V Geboorteplaats en -datum Voornaam Zijn lengte Ambidexter? ja neen Gevolgde studies 3. Naam Wat is zijn gewicht? Is hij linkshandig ja neen Geslacht M V Geboorteplaats en -datum Voornaam Zijn lengte Ambidexter? ja neen Gevolgde studies Formules Verzekerde sommen per persoon en per ongeval formule 1 formule 2 formule 3 overlijden EUR EUR EUR blijvende invaliditeit EUR EUR EUR medische kosten EUR EUR EUR Dekking uitbreiding sporten ja neen De verzekeringnemer verklaart dat de te verzekeren risico s reeds verzekerd werden of zijn door een contract dat bij een andere maatschappij gesloten werd ja neen zo ja, naam van de maatschappij nr. van het contract verzekerde kapitalen zo ja, maakt dit contract het voorwerp uit of heeft het het voorwerp uitgemaakt van een speciale maatregel ja neen Waarom?
13 p. 13/14 Individuele verkeersverzekering Dekking van de verzekeringnemer en van de leden van zijn gezin: als bestuurder of inzittende van eender welk voertuig te land (met uitzondering van de motorrijwielen); als passagier van eender welk openbaar vervoermiddel; facultatief: als voetganger op de openbare weg. Formules Verzekerde sommen per persoon en per ongeval formule 1 formule 2 formule 3 overlijden EUR EUR EUR blijvende invaliditeit EUR EUR EUR medische kosten EUR EUR EUR Dekking uitbreiding voetganger ja neen De verzekeringnemer verklaart dat de te verzekeren risico s reeds verzekerd zijn of werden door een contract dat bij een andere maatschappij gesloten werd ja neen zo ja, naam van de maatschappij nr. van het contract verzekerde kapitalen zo ja, werd dit contract reeds aan een opzeggingsmaatregel of een speciale maatregel onderworpen? ja neen Waarom?
14 p. 14/14 Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het ESV Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten ledenverzekeraars. Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levensfeer * Uw gegevens van persoonlijke aard worden opgenomen in de bestanden van VIVIUM. Deze kunnen gebruikt worden voor alle commerciële doeleinden en het beheer van de verzekeringscontracten BODR. U heeft het recht deze gegevens in te zien en te wijzigen. Eveneens heeft U de mogelijkheid tot inzage van het openbaar register bijgehouden door de Commissie ter bescherming van de persoonlijke levensfeer, onder identificatienummer * In het belang van een snel beheer van het dossier schadegevallen, verstrekt u bij deze uw specifieke en formele instemming met betrekking tot het gebruik van de u aanbelangende medische informatie. DATASSUR U stemt er bij deze mee in dat VIVIUM het ESV Datassur persoonsgegevens meedeelt, die relevant zijn in het exclusieve kader van de beoordeling van de risico s en van het beheer van de contracten en desbetreffende schadegevallen. Iedere persoon die zijn identiteit aantoont, heeft het recht zich tot Datassur te richten om de gegevens die op hem betrekking hebben, in te zien en, in voorkomend geval, te laten rechtzetten. Om dat recht uit te oefenen moet de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek, samen met een kopie van zijn identiteitskaart, sturen naar het volgende adres: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. Opmerking * Elke klacht met betrekking tot het verzekeringscontract kan gericht worden aan de Ombudsman van de Verzekeringen (de Meeûsplantsoen, 35 te 1000 Brussel - Tel: (02) ). Het neerleggen van de klacht doet geen afbreuk aan het recht om juridische stappen te ondernemen. * De Belgische wet is van toepassing op het verzekeringscontract. Dit document verbindt noch de kandidaat-verzekeringnemer, noch de Maatschappij tot het sluiten van het contract. De Maatschappij verbindt zich evenwel tot het sluiten van het contract dat ten vroegste van kracht wordt op nul uur de dag nadat zij dit document ontvangen heeft - tenzij een latere datum werd vastgesteld - als zij haar weigering tot verzekeren niet binnen de dertig dagen na ontvangst van dit document aan de kandidaatverzekeringnemer betekend heeft of als zij de verzekering niet aan een onderzoek onderworpen heeft. Aangezien de voorafgaande verklaringen als basis voor het verzekeringscontract moeten dienen, bevestigt de kandidaat-verzekeringnemer dat zij tot in detail oprecht en waar zijn, zelfs als hij ze niet eigenhandig geschreven heeft. De rechtsbijstandsverzekeraar is ARCES, Belgische naamloze vennootschap, erkend onder het codenummer 1400 (KB van ) voor het beoefenen van verzekeringsverrichtingen Rechtsbijstand (tak 17), waarvan de maatschappelijke zetel zich Route des Canons 2B te 5000 NAMUR bevindt. De schadeaangifte, alsmede alle andere meedelingen betreffende een schadegeval, moeten naar ARCES, op het voorvermelde adres worden gezonden. De ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking ingaat. Te Handtekening van de verzekeringnemer,, op Vivium N.V. Lid van de P&V groep Koningsstraat, Brussel Tel. +32 (0) fax +32 (0) IBan BE BIC BBRUBEBB btw be rpr Brussel Onderneming toegelaten onder code 0051
brand woning en kantoor
p. 1/8 brand woning en kantoor voorstel VIVIUM home solutions VIVIUM home solutions plus 2007 Uitbreiding engelse vrijstelling 2007 (+10%) Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieVIVIUM Business Accidents
VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document
Nadere informatieBA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer
BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel
Nadere informatieBrand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen
Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Verkoop op afstand: Ja Neen Telefoon Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK
VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.
Nadere informatieProducentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam :... Tel. :... Fax :... GSM :... Rekeningnummer : IBAN... BIC...
VIVIUM Vastgoed Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :..... Naam :......... Voornaam :...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC...
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieRekeningnr. IBAN BIC. Geboortedatum / / Nationaliteit Beroep/Hoofdactiviteit Burgerlijke staat O gehuwd O ongehuwd O wettelijk samenwonend
Home Ideal Home Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatieVIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto
VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieTel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /
Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieVoorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. aanvrager Naam en voornaam of firmanaam Referentie Straat Nr. Bus Postnr.
Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Woningen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Verkoop op afstand: Ja Neen Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.
Nadere informatiePensioensparen Voorstelformulier *
Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieProducentnummer :... FSMA nr. :... Naam :... Voornaam... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :... @... Rekeningnummer : IBAN... BIC...
VIVIUM Woning Voorstelbrief TUSSENPERSOON Producentnummer :...... FSMA nr. :... Naam :......... Voornaam...... Tel. :... Fax :... GSM :... E-mail :...... @...... Rekeningnummer : IBAN...... BIC... VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieVIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto
VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieWIN AT HOME. De verzekering op maat van het gezin. Voorstellen
WIN AT HOME De verzekering op maat van het gezin Voorstellen Kunstlaan 56 1000 Brussel Telefoon 02 519 74 11 Telefax 02 513 72 84 www.winterthur.be Win at Home Verzekeringsvoorstel (Woning & B.A. Privé-Leven)
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieAANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET
ASSURNAT n.v. Generaal Bernheimlaan 18 bus 1 1040 Brussel Telefoon : 02/643 20 20 - Fax : 02/643 20 29 - E-mail: info@assurnat.be CBFA 67904 AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie
Nadere informatieIdeal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr.
Ideal Auto Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg
Nadere informatieFortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar. Top Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren
Fortis AG - Uw verzekeringen bij uw makelaar Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies het aantal kamers van
Nadere informatieVOORSTEL BRAND WONING PLUS
REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE HOEDANIGHEID VAN DE VERZEKERINGNEMER NIEUWE EIGENAAR AANVANG BETALINGSWIJZE LIGGING VAN HET RISICO BESCHRIJVING VAN HET RISICO... Nr. CBFA-nr.
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Verzekeringsnemer Persoonlijk Verenging van mede-eigendom / enige
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieAANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET
AANSLUITINGSFORMULIER VERZEKERINGSPAKKET (Brand/Diefstal Hospitalisatie Familiale - Assistance Dodelijk Ongeval) Gewenste Aanvangsdatum Lidnummer NSPV Adres Telefoon / GSM E-mail Rekeningnummer BE - -
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieVrij Aanvullend Pensioen - RIZIV
Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:
Nadere informatieTop Woning. Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren
Top Woning Eenvoudig en zeker... de snelste manier om uw goederen goed te verzekeren Een eenvoudige methode Tel volgens de instructies de ruimten van uw woning die vermeld moeten worden in de inventaris.
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»
VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieDiefstal Beoordelingsverslag
Beoordelingsverslag Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verzekeringnemer (referentie...) Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr....
Nadere informatieB.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL BRANDVERZEKERING COMBI-POLIS
OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: 068-2443338-32
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER
Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:
Nadere informatieBrand - Diefstal Verzekeringsvoorstel
Brand - Diefstal Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018
Nadere informatieVoorstel Woonverzekering 2003 Woningen en vrije beroepen
Voorstel Woonverzekering 2003 Woningen en vrije beroepen bemiddelaar nr.... naam en adres (of stempel) refertenr. bemiddelaar nieuwe zaak vervangt polis nr.... begindatum vervaldag premiebetaling: } CBFA-nummer
Nadere informatieBijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV
Bijzondere voorwaarden Brandpolis Package NSPV Verzekeringsmaatschappij: Algemene voorwaarden: VIVIUM VIVIUM HOME SOLUTIONS de algemene voorwaarden zijn ter uwe beschikking op de volgende link: http://www.vivium.be/fileadmin/user_upload/ntcdocu
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Brand
Verzekeringsvoorstel Brand Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatieVoorstel Brand Handel Plus
Voorstel Brand Handel Plus Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Verkoop op afstand: Ja Neen Code, Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieVoorstel Persoonlijke Ongevallen
Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,
Nadere informatieProcedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)
JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S
VOORSTEL FORMULIER ALLE BOUWPLAATS RISICO S MAKELAAR VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:. Nr.:... Bus:..... Postnr.:... Gemeente:. Land:.....
Nadere informatieInboedelinventaris. Persoonlijke Gegevens. Naam en voornaam. Straat Nummer Bus. Telefoon. tafel en stoelen, EUR zetel(s), EUR.
Inboedelinventaris Persoonlijke Gegevens Naam en voornaam Straat Nummer Bus Postcode Woonplaats Telefoon Salon of zithoek tafel en stoelen zetel(s) ander meubilair wandbekleding vloerbekleding schilderijen
Nadere informatieHandel Plus: Tarief Globale Onderschrijving
Handel Plus: Tarief Globale Onderschrijving Enkele belangrijke opmerkingen: 1. Baloise Insurance biedt u de gelegenheid het gebouw te verzekeren zonder toepassing van het evenredigheidsregel. Dit kan gebeuren
Nadere informatiebemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer
FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...
Nadere informatieInboedelinventaris. Persoonlijke Gegevens. Salon of zithoek tafel en stoelen, EUR + TOTAAL 1 : Eetkamer of eethoek tafel en stoelen, EUR + TOTAAL 2:
Persoonlijke Gegevens Naam en voornaam Inboedelinventaris Straat Nummer Bus Postcode Woonplaats Telefoon Salon of zithoek tafel en stoelen zetel(s) ander meubilair wandbekleding vloerbekleding schilderijen
Nadere informatieAangifte ongeval met derden - gemeen recht
Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers
Nadere informatieStelsel tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen
Stelsel tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel globaal starterspakket voor jonge architecten.
Verzekeringsvoorstel globaal starterspakket voor jonge architecten. BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID (inclusief advocaats en expertkosten) RECHTSBIJSTAND ONGEVALLEN A24+ ALGEMENE VRAGEN 1. Makelaar Naam:...
Nadere informatieVeilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatiemedische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN 5.02.2003 De Huisarts VERZEKERING BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID PRIVE-LEVEN
AMMA VERZEKERINGEN 5.02.2003 De Huisarts VERZEKERING BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID PRIVE-LEVEN medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden. Pack CarSharing
Algemene Voorwaarden Pack CarSharing 0079-8285130N-16122017 AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664
Nadere informatieVRAGENLIJST GEKWETSTEN
VRAGENLIJST GEKWETSTEN Betreft: Uw referte: Onze referte: Polisnummer: Schadegeval van: Naam en voornaam van de gekwetste: Telefoon: Geboortedatum: E-mail: Samenstelling van het gezin: Burgerlijke staat:
Nadere informatieAlle Bouwplaatsrisico s Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst
Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst Dit document bestaat uit 2 delen: enerzijds de Vereenvoudigde vragenlijst en anderzijds de Uitgebreide vragenlijst. Om te kunnen gebruikmaken van de Vereenvoudigde
Nadere informatieIn geval van een ongeval met een motorvoertuig : Aard v/h voertuig : Maximumsnelheid :
A ONGEVALAANGIFTE Verzekeringsnemer : Beroep : Nr POLIS Getroffene : Geboortedatum : Beroep : Wanneer werden de activiteiten onderbroken? Aangesloten bij een ziekenfonds? Ja - Gelieve het te verwittigen
Nadere informatieTALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen
TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia
Nadere informatieVIVIUM Business Property
VIVIUM Business Property Voorstelformulier VIVIUM Business Property Verzekering van waarden Alle risico s elektronica Machinebreuk Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto
Verzekeringsvoorstel Comfort Auto Verzekering en bijstand Auto Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer... (Vloot nr..) Bijkomend voertuig Vervanging van voertuig
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieKenmerken van de Woningverzekering. A/ Hoofdwaarborgen
Informatie betreffende Fortis Bank De Woningverzekering wordt gecommercialiseerd door Fortis Bank nv, Warandeberg 3, 1000 Brussel, RPR Brussel 0403.199.702, erkend verzekeringstussenpersoon (CBFA-nr. 25.879),
Nadere informatieZiekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte
Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over
Nadere informatieCOLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE
P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Alle Risico s
Verzekeringsvoorstel Alle Risico s DATUM*: Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatieBeroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen):
Verzekerde Kapitalen B.V. Uitbating: a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR b. Stoffelijke schade: 250.000-EUR Beroepsaansprakelijkheid Reisagentschap (wettelijke waarborgen): a. Lichamelijke schade: 2.500.000-EUR
Nadere informatieLevensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer
Levensverzekering Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de
Nadere informatieVoorstel Levensverzekering
Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...
Nadere informatieVOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers
REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieBent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?
AANPASBAAR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV
Nadere informatieIndividuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte.
Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel APPOFFIS
Verzekeringsvoorstel APPOFFIS Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden
Aansluitingsformulier voor de verzekering BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID voor BZB-leden Als er onvoldoende ruimte is voorzien voor het beantwoorden van een vraag, schrijf dan zie bijvoegsel en schrijf het nummer
Nadere informatieProductfiche VIVIUM Vastgoed
Productfiche VIVIUM Vastgoed VIVIUM lanceert een nieuw flexibel product Brand voor meergezinswoningen, flat- en kantoorgebouwen met marktconforme voorwaarden en tarieven. We opteren voor transparante waarborgen,
Nadere informatieFortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar. Autoverzekeringen. In alle zekerheid de weg op!
Fortis AG Uw verzekeringen bij uw makelaar Autoverzekeringen In alle zekerheid de weg op! In onze mobiele wereld neemt de auto een belangrijke plaats in. Samen met uw familie maakt u er dan ook vaak gebruik
Nadere informatieIdeal Business. Voorstelformulier
Ideal Business Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens
Nadere informatieEthias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte,
EEN WOORDJE UITLEG verzekering burgerlijke en contractuele aansprakelijkheid en tegen brand van de organisators van diverse manifestaties in de stadslokalen, andere dan onderwijs-, sport- en recreatie-instellingen
Nadere informatieTALENSIA. Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s. Aanvullende specifieke bepalingen
TALENSIA Inlasblad Building Brand Eenvoudige Risico s Aanvullende specifieke bepalingen Inlasblad Building Brand Eenvoudige risico s Dit inlasblad is een aanvulling op de specifieke bepalingen Talensia
Nadere informatieOfferte Invest for Life Corporate 2
Offerte Invest for Life Corporate 2 Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht
Nadere informatieWONINGFONDS. van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST. C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN. van een HUURWONING
/ / ( ) S.K. WONINGFONDS van het BRUSSELS HOOFSTEDELIJK GEWEST C.v.b.a. AANVRAAG tot het BEKOMEN van een HUURWONING Gelieve bij iedere aanvraag het aanslagbiljet van de personenbelasting met betrekking
Nadere informatieVerzekeringen België SCHADEAANGIFTE. Home (Brand) Family (B.A. Privé-leven) Rechtsbijstand BELANGRIJKE OPMERKINGEN
Stempel Agentschap Verzekeringen België Dexia Verzekeringen België n.v. Livingstonelaan 6, B-1000 Brussel Tel. : 02/286 76 11 Fax 02/286 76 99 RPR Brussel 0405.764.064 Verzekeringsonderneming toegelaten
Nadere informatieBrand Woning Select Verzekeringsvoorstel
Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.
Nadere informatieBrand Handel Plus Voorstel
Voorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b.
Nadere informatieStraat nr. bus. Omschrijving van de activiteiten alsmede van de verbonden verenigingen, zijnde dochter- of zusterverenigingen. ... ... ... ... ...
vragenlijst VERZEKERING BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID VERENIGINGEN ZONDER WINSTOOGMERK Deze vragenlijst dient zo volledig mogelijk ingevuld te worden, gedateerd en ondertekend. Volgende documenten dienen
Nadere informatieVoorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen
Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Intentie: geen Trigoon nieuwe zaak vervangt polis nr.... bijvoegsel polis nr.... domiciliëring bemiddelaar naam en adres (of stempel)... Fidea-nummer CBFA-nummer
Nadere informatieB.A. Privé-Leven Brochure
B.A. Privé-Leven Brochure AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieTARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)
TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN
OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: BE90
Nadere informatie