Diefstal Beoordelingsverslag

Transcriptie

1 Beoordelingsverslag Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verzekeringnemer (referentie...) Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Nationaliteit... Taal N F Geslacht M V Telefoon/gsm... Fax Financiële rekening IBAN... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Ondernemingsnr.... Aftrekpercentage... % RPR... Rechtsvorm NV BVBA VZW EVBA andere... Ligging van het risico Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Aard van het risico Met dit document beschrijft u het risico dat u bij ons wilt verzekeren. Het is dus belangrijk dat u dit correct, duidelijk en zo volledig mogelijk invult. Duid meteen ook aan: welke formule u kiest; voor welke bedragen u verzekerd wilt zijn;... Plaats daarom een kruisje waar nodig of gewenst, vul de nodige cijfers in of haal het vak door. U vermijdt hiermee vervelende vragen om bijkomende inlichtingen of problemen bij een schadegeval. Privéwoning Building Appartement Kantoorgebouw Kantoor/vrij beroep, welk:... Privéwoning met kantoor/vrij beroep, welk:... Risico regelmatig bewoond*: maximaal... onbewoonde nachten per jaar Alleenstaand en gelegen op... meter van naburig risico Aanpalend (geheel of gedeeltelijk of een gebouw met minimaal 3 appartementen) Eigenaar/bewoner Eigenaar/niet-bewoner Huurder * Regelmatige bewoning: Woning Select: d.w.z. dat 12 maanden voorafgaand aan het schadegeval de niet-bewoning is toegestaan gedurende maximaal 90 niet-opeenvolgende nachten. Onder nacht wordt verstaan: de periode tussen uur en uur.

2 2 Inhoud Privé-inboedel Totaal te verzekeren waarde:... EUR Bevat de inboedel voorwerpen die meer dan EUR*/voorwerp waard zijn? Ja Neen welke objecten:... Bevat de inboedel collecties** die meer dan EUR*/collectie** waard zijn? Ja Neen welke objecten:... Zijn er motorvoertuigen met een totale waarde > EUR*/motorvoertuig: Ja Neen Enkel geldig voor Woning Safe. Er zijn juwelen aanwezig Er zijn waarden aanwezig op risicoligging Vervoer van waarden Geld en niet-gedragen juwelen worden steeds opgeborgen in de brandkast Beroepsinhoud Aard:... Totale waarde:... EUR Computer en randapparatuur: * Bedragen zijn vermeld tegen basisindex ABEX 690 ** Collectie: een geheel van voorwerpen die een eenheid vormen en die verzameld worden omwille van hun zeldzaamheid, eigenheid, esthetische waarde of documentatiewaarde en waarvan de eenheid en volledigheid een meerwaarde aan het geheel geven. Formule Gewenste verzekeringsformule In totale waarde 100 % In gedeeltelijke waarde 50 % In gedeeltelijke waarde 25 % Beperking van de waarborg tot inbraak Uitsluiting van waarden en juwelen Schadehistoriek gedurende de laatste 3 jaar Het risico is al eens tegen diefstal verzekerd geweest sinds wanneer:... bij welke maatschappij:... Polis opgezegd door deze maatschappij datum einde polis:... reden:......

3 3 Er zijn al diefstallen of pogingen daartoe geweest datum van het laatste schadegeval:... bedrag van de totale schade:... EUR welke goederen zijn gestolen?... langs waar zijn de dieven binnengedrongen:... Het laatste schadegeval is niet vergoed reden:... Verzekeringnemer heeft aanvullende preventieve maatregelen genomen na het laatste schadegeval welke:... Beschrijving van de beveiligingen Mechanische beveiliging Deuren Cilinderslot Veiligheidsslot Meerpuntsluiting Appartement Inbraakwerende deur met Europese norm NBN ENV 1627 of norm CTK 3.1 van BOSEC Ramen Enkel glas Dubbel glas Inbraakwerend glas In het volledige risico In een gedeelte van het risico door INCERT/Assuralia gecertificeerd In een metalen omkadering Koepels PVC Glas Rolluiken In het volledige risico PVC Hout Metaal Kelder Externe toegangsdeuren aanwezig Cilinderslot Veiligheidsslot Meerpuntsluiting Ramen Keldergaten Open Afgesloten, hoe:... Verankerd, hoe:...

4 4 Elektronische beveiliging Gedeeltelijk, welke delen:... Volledig door INCERT/Assuralia gecertificeerd diefstalalarm naam en adres van de installateur:... Conformiteitsverklaring afgeleverd theoretische graad van de uitgevoerde alarminstallatie:... effectieve graad van de uitgevoerde alarminstallatie:... Jaarlijks onderhoudscontract Sirene Binnen Buiten Telefonische transmissie Gewone lijn Meldkamer, naam en adres:... Bewaking Conciërge inwonend Permanente bewoning door anderen Bewakingsfirma Andere:... Brandkast Merk:... Type:... Gewicht:... Bouwjaar:... Sluitsysteem: Sleutelslot Geheimslot Andere:... BOSEC-certificaat met CEN-klasse:... De brandkast is: Vastgemetseld Niet vastgemaakt Vastgemaakt in de muur Andere:... Vastgemaakt in de vloer Verklaringen In dit document verstaan wij onder u de verzekeringnemer. Dit beoordelingsverslag verbindt noch u noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit beoordelingsverslag zullen wij u een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. Ondertekening van dit beoordelingsverslag brengt geen dekking mee. U verklaart hiermee wel dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit voorstel. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien wordt de betrokkene in dat geval opgenomen in het bestand van het economische samenwerkingsverband Datassur, dat de aangesloten leden-verzekeraars herinnert aan speciaal op te volgen verzekeringsrisico s.

5 5 Verwerking persoonsgegevens Waarvoor gebruiken wij uw persoonsgegevens? Als verzekeraar verwerken wij uw persoonsgegevens. Persoonsgegevens zijn gegevens over uw persoonlijke situatie bijv. uw leeftijd, adres, geboortedatum. Zij zijn nodig om: het risico te beoordelen; uw polissen en schadegevallen te behandelen. Wij verwerken die gegevens vooral daarvoor of omdat het moet volgens de wet. Uw gezondheidsgegevens verwerken wij alleen als u ons daarvoor uitdrukkelijk toestemming geeft. Uw wettelijke rechten U kunt uw persoonsgegevens inzien en ze laten verbeteren, aanvullen, wijzigen of laten verwijderen. Meer informatie Dit is slechts een samenvatting van ons privacybeleid. Om goed te weten wat uw rechten en plichten zijn, raadpleeg zeker ons volledig privacybeleid op onze website ( U kunt ook gewoon een papieren versie vragen. Contactgegevens Voor al uw vragen en informatie over privacy kunt u terecht bij onze Data Protection Officer (DPO): Baloise Insurance Data Protection Officer Posthofbrug Antwerpen privacy@baloise.be Gedaan in..., op... De verzekeringnemer Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming met codenr Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be RPR Antwerpen, afdeling Antwerpen KBO (BTW BE) IBAN: BE BIC: KREDBEBB B0020.BRA.05.18