Motorvoertuigen Voorstel

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Motorvoertuigen Voorstel"

Transcriptie

1 Voorstel Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers Lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) - Commerciële Platen - Personenvervoer Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Bestaande zaak Bijakte polisref.... Bijkomende zaak Gemeen met polisref.... Verzekeringnemer (Referentie...) Voor bestaande klanten: klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Nationaliteit... Vennootschapsvorm... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F ... Financiële rekening IBAN... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Ondernemingsnr.... Aftrekpercentage... % RPR... Geslacht: man Burgerlijke staat: gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep of bedrijfstak: arbeider bediende zelfstandige andere:... omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen): Rijbewijstype... Datum uitgifte... /... /... Land uitgifte... Naam en voornaam echtgeno(o)t(e)... Beroep echtgeno(o)t(e)... Aantal voertuigen in het gezin... Aantal kinderen + 17 jaar in het gezin...

2 2 Bestuurder die het meest met het voertuig rijdt (indien verschillend van de verzekeringnemer) Voor bestaande klanten: klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam... Nationaliteit... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F ... Financiële rekening IBAN... BIC... Nationaal nr.... BTW-plichtig Ja Neen Aftrekpercentage... % RPR... Geslacht man Burgerlijke staat gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep of bedrijfstak arbeider bediende zelfstandige andere:... omschrijving beroepsactiviteit (verplicht in te vullen): Rijbewijstype... Datum uitgifte... /... /... Land uitgifte... Naam en voornaam echtgeno(o)t(e)... Beroep echtgeno(o)t(e)... Relatie met verzekeringnemer:... Aanvang... /... /... jaarlijkse vervaldag... /... /... Betalingswijze jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks Te verzekeren waarborgen Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid Groene kaart uitgeschreven van... /... /... tot... /... /... Voertuig ingeschreven bij DIV onder maatschappij Baloise Insurance Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)... /... /... Rechtsbijstand Euromex Supra (uitgebreide formule) Mini (beperkte formule - enkel mogelijk voor wagenparken: min. 10 trekkende voertuigen) Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte)... /... /... Bestuurdersverzekering groep personenwagens Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) Uitgebreide Baloise Assistance groep personenwagens, lichte vrachtwagens en motorfietsen Formule Uitgebreide Baloise Assistance voertuig en personen Formule Uitgebreide Baloise Assistance voertuig Aanvangsdatum (indien verschillend van de aanvangsdatum van de polis/bijakte) De waarborg is enkel van toepassing voor groep personenwagens, lichte vrachtwagens die gebruikt worden voor vervoer eigen rekening en voor motorfietsen vanaf 125 cc. Het verzekerde voertuig mag maximaal 10 jaar oud zijn en niet zwaarder zijn dan 3,5 ton (MTM). Vervoerde goederen (VER) - personenwagens - lichte vrachtwagens Verzekerd bedrag: EUR EUR Risicogoederen: Ja Neen Omschrijving van de vervoerde goederen (verplicht in te vullen):... Omniumdekkingen groep personenwagens en groep lichte vrachtwagens Brand + Diefstal (enkel mogelijk voor Groep Lichte Vrachtwagens) Brand + Diefstal + Glasbreuk (enkel mogelijk voor Groep Lichte Vrachtwagens) Kleine Omnium De waarborgen Brand, Diefstal, Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen zijn verzekerd.

3 3 Grote Omnium De waarborgen Brand, Diefstal en Voertuigschade zijn verzekerd, met inbegrip van Glasbreuk, Aanrijding met dieren en Natuurevenementen. Vrijstelling: 250 EUR (enkel mogelijk voor een verzekerde waarde < EUR) 500 EUR (enkel mogelijk voor een verzekerde waarde < EUR) 750 EUR EUR EUR EUR afkoop vrijstelling: Engelse vrijstelling t.b.v. 750 EUR excl. BTW (voor de groep lichte vrachtwagens enkel mogelijk indien de verzekeringnemer een particulier of een kleine onderneming* is) * definitie cf. specifieke vragen i.f.v. aard van het voertuig Te verzekeren formule Formule 36: 1 % per maand vanaf 37e maand (enkel mogelijk voor groep personenwagens) Formule 24: 1 % per maand vanaf 25e maand (enkel mogelijk voor groep personenwagens) Formule 12: 1 % per maand vanaf 13e maand Formule 6: 1 % per maand vanaf 7e maand Formule 0: 1 % per maand Te verzekeren waarde = de factuurwaarde... EUR ( EUR: acceptatie voorbehouden aan maatschappij indien voertuig minder dan 3 jaar oud is EUR: acceptatie voorbehouden aan maatschappij indien voertuig minstens 3 jaar oud is) = de prijs die, volgens de aankoopfactuur van het omschreven voertuig, werd aangerekend voor de aankoop van het omschreven voertuig, zijn opties en toebehoren, exclusief taksen en BTW. De BIV, de niet-recupereerbare gefactureerde BTW, het antidiefstalsysteem en het nadiefstalsysteem worden GRATIS meeverzekerd. Het bijkomend toebehoren, waarvan de aankoopprijs niet vermeld wordt op de aankoopfactuur van het omschreven voertuig, is tot een maximumbedrag van EUR exclusief BTW gratis meeverzekerd. Indien de prijs vermeld op de aankoopfactuur van dit toebehoren het gratis meeverzekerd maximum overtreft, is het saldo enkel meeverzekerd indien de verzekerde waarde ermee verhoogd werd. Optie: factuurwaarde verhogen met... EUR Is het omschreven voertuig niet ouder dan 9 maanden, na de datum van 1e inschrijving, dan kan de factuurprijs verhoogd worden tot maximaal de originele cataloguswaarde, dit is de officiële verkoopprijs van het omschreven voertuig op het moment van de 1e inverkeerstelling exclusief taksen, BTW en korting vermeerderd met de originele cataloguswaarde van de opties en het toebehoren aanwezig op het omschreven voertuig op het moment van het onderschrijven van deze polis. Te verzekeren voertuig Groep personenwagens: personenwagen sportwagen wagen dubbel gebruik (break) minibus kampeerwagen Groep lichte vrachtwagens: lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) Groep tweewielers: bromfiets Klasse A motorfiets trial/enduro bromfiets Klasse B overige tweewielers omschrijf:... Groep drie- en vierwielers: trike quad traag voertuig (max. 40 km/h) overige motordrie- of vierwieler omschrijf:... Groep oldtimers: oldtimers Groep classic cars: classic cars Groep commerciële platen: handelaarsplaat proefrittenplaat Groep personenvervoer: autobus/-car ziekenwagen huurrijtuig met chauffeur taxi Voor Commerciële Platen, de groep VRD en Personenvervoer, contact opnemen met de maatschappij. Kenmerken van het voertuig Voertuig Merk... Type... Onderstelnummer... Datum 1e ingebruikname... /... /... Nummerplaat... Vermogen voertuig... kw... cc PVG-nummer... Aantal personen excl. bestuurder... Brandstof benzine diesel elektriciteit LPG hybride aardgas andere:... Cabriolet Ja Neen Jeep of 2/4x4-terreinwagen Ja Neen

4 4 Aanhangwagen > 750 kg Merk... Type... Onderstelnummer... Datum 1e ingebruikname... /... /... Nummerplaat... Maximaal toegelaten massa... kg Aard aanhangwagen gewone aanhangwagen caravan reserveaanhangwagen PVG-nummer... Specifieke vragen i.f.v. het voertuig Personenwagens en lichte vrachtwagens BM-graad - inschaling volgens principe High5Bonus... De verantwoording van deze graad moet bijgevoegd worden en het attest schadeverleden moet bezorgd worden. Overname andere maatschappij (kopie andere polissen bijvoegen a.u.b.): Ja Neen Zo ja, naam maatschappij... Specifiek voor personenwagens Gebruik van het voertuig: Specifiek voor lichte vrachtwagens Hoedanigheid verzekeringnemer: privé- en/of beperkt beroepsgebruik beroepsgebruik of gemengd privé- en beroepsgebruik particulier kleine onderneming (max. 5 lichte vrachtwagens en max. 10 werknemers) onderneming (min. 6 lichte vrachtwagens of min. 11 werknemers) Indien particulier of kleine onderneming, gelieve rubriek Bestuurder die het meest met het voertuig rijdt in te vullen. Gebruik van het voertuig: zuiver privégebruik (enkel mogelijk voor particulieren) vervoer voor eigen rekening vervoer voor rekening van derden (indien ja, contact opnemen met onze maatschappij) Is het voertuig voorzien van een trekhaak? Ja Neen Vervoer van ADR-producten? Ja Neen Zo ja, geef omschrijving en identificatienummer(s): Motorfietsen Indien de personenwagen of de lichte vrachtwagen van de gebruikelijke bestuurder voor BA verzekerd is bij onze maatschappij en de verzekeringnemer eveneens de gebruikelijke bestuurder is van de motorfiets: Polisnummer BA:... Oldtimers Het gebruikelijke voertuig moet bij onze maatschappij voor BA verzekerd zijn of worden. Polisnummer gebruikelijk voertuig:... Classic cars Nummer lidmaatschap erkende autoclub... Commerciële platen Maximale cilinderinhoud... cc Verhandelde merken (indien merkengarage)... Algemene vragen gebruikelijke Verplicht in te vullen bestuurders Betreffende de verzekeringnemer, verzekeringnemer + gezinsleden de gebruikelijke bestuurders en de gezinsleden Zijn zij reeds in de laatste 5 jaar verzekerd geweest voor een motorvoertuig? Ja Neen Ja Neen Zo ja, bij welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... Werd een verzekering in de laatste 5 jaar geweigerd, nietig verklaard of opgezegd door een maatschappij? Ja Neen Ja Neen Zo ja, door welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... om welke reden?...

5 5 gebruikelijke bestuurders verzekeringnemer + gezinsleden Werd er in de laatste 5 jaar een vrijstelling, premieverhoging of iets dergelijks opgelegd of voorgesteld? Ja Neen Ja Neen Zo ja, door welke maatschappij?... onder welk polisnr.:... om welke reden?... Werd hun in de laatste 5 jaar het recht tot sturen ontzegd? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf... Waren er bij vorige schadegevallen ongunstige omstandigheden aanwezig zoals dronkenschap, alcoholintoxicatie, druggebruik, zware persoonlijke fout of iets dergelijks? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf... Wordt het voertuig (zelfs sporadisch) bestuurd door personen die lijden aan enig lichamelijk gebrek of enige ziekte die het besturen kan beïnvloeden? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf... Hebben zij schadegevallen gehad gedurende de laatste 5 jaar? Ja Neen Ja Neen Zo ja, omschrijf: Datum... /... / /... / /... / /... /... In fout Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen BA Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Voertuigschade Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Diefstal Ja Neen Ja Neen Ja Neen Ja Neen Vergoeding Omstandigheden naam bestuurder Uw schadehistoriek heeft een impact op de tariefberekening voor de waarborg Burgerrechtelijke Aansprakelijkheid en/of de waarborg Omnium voor personen-, sport- en gemengde wagen, minibus en kampeerwagen. Gelieve aan te kruisen indien van toepassing: U verklaart, zowel in eigen naam als in naam van de gebruikelijke bestuurder van het omschreven voertuig, dat de personen, waarvan hierboven sprake: minimaal 5 jaar over een definitief rijbewijs categorie B beschikken; tijdens de laatste 5 jaar geen enkel schadegeval hebben veroorzaakt waarbij hun aansprakelijkheid (mogelijk) betrokken was en waarbij schadevergoeding aan derden werd uitgekeerd of (mogelijk) uitgekeerd zal worden. U verklaart over het nodige bewijsmateriaal te beschikken om deze verklaring te staven. Bij een eventueel schadegeval verbindt u zich ertoe dit bewijsmateriaal op het eerste verzoek aan Baloise Insurance te bezorgen. Het attest schadeverleden: Indien de verzekeringnemer, voor het aangeboden risico, in de loop van de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van de inwerkingtreding van onze overeenkomst reeds een of meerdere overeenkomsten heeft onderschreven in België of in een Lidstaat van de Europese Unie, dan moet hij ons, voor deze laatste vijf verzekeringsjaren, de door de vorige verzekeraars afgeleverde attesten schadeverleden bezorgen. Aanvullende inlichtingen

6 6 Verklaringen Dit voorstel verbindt noch u, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij u een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. In onderstaande tekst verstaan wij onder u de verzekeringnemer. Als u niet ook de bestuurder bent die het meest met het voertuig rijdt, moet deze laatste dit document ook ondertekenen. Wij noemen deze persoon in onderstaande tekst de gebruikelijke bestuurder. U geeft ons toestemming om aan de vorige verzekeraar(s) een kopie te vragen van het attest schadeverleden dat werd ingevoerd door het KB van 16 januari Aan de hand van de attesten schadeverleden kunnen wij de door u verstrekte gegevens aanvullen en controleren met het oog op de beoordeling van het risico. U geef t ons ook toestemming om het attest schadeverleden dat wij bij het einde van de overeenkomst afleveren te bezorgen aan uw nieuwe verzekeraar indien deze daarom verzoekt. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. U en de gebruikelijke bestuurder verklaren dat u en de gebruikelijke bestuurder alle gegevens waarvan u beiden redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit document. U en de gebruikelijke bestuurder verbinden zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. Uw gegevens en deze van de gebruikelijke bestuurder kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. U en de gebruikelijke bestuurder kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (privacy@baloise.be). Wensen u of de gebruikelijke bestuurder geen commerciële informatie te ontvangen, dan moet dit worden gemeld. U en de gebruikelijke bestuurder geven ons uitdrukkelijk toestemming om de gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens van u en de gebruikelijke bestuurder te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. U en de gebruikelijke bestuurder stemmen er verder mee in dat de persoonlijke gegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn en aan Datassur, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en/of schadegevallen. U en de gebruikelijke bestuurder kunnen deze gegevens opvragen en laten verbeteren bij Datassur, dienst Bestanden, de Meeûssquare 29, 1000 Brussel. U en de gebruikelijke bestuurder verbinden zich ertoe de respectieve artsen alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U en de gebruikelijke bestuurder geven bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die het overlijden vaststelt, om een verklaring over de doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van uw polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien worden de betrokkenen in dat geval opgenomen in het bestand van Datassur, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars. Ter info Onze waarborgen BA : Onze waarborgen zijn onbeperkt voor schade voortvloeiend uit lichamelijke letsels. De stoffelijke schade vergoeden wij tot 100 miljoen euro per schadegeval. De schade aan persoonlijke kleding en bagage vergoeden wij evenwel tot EUR per vervoerde persoon. Gedaan in..., op... De verzekeringnemer De gebruikelijke bestuurder Voor echtverklaring van nevenstaande handtekeningen, de bemiddelaar De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen. Uw veiligheid, onze zorg. Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr met FSMA-nr A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be RPR Antwerpen BTW BE IBAN: BE BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. B0085.MOT.10.13

Bemiddelaar. Nr... FSMA-nr... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen. Polisreferentie

Bemiddelaar. Nr... FSMA-nr... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen. Polisreferentie Voorstel Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers Lichte vrachtwagens (max. 3,5 ton) - Commerciële Platen - Personenvervoer Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam...

Nadere informatie

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers - Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens - Oldtimers REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE BESTUURDER DIE HET MEEST MET HET VOERTUIG RIJDT (indien verschillend van de verzekeringnemer) AANVANG... VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Tweewielers

Nadere informatie

Motorvoertuigen Voorstel

Motorvoertuigen Voorstel Voorstel Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) Tweewielers en aanverwanten Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja

Nadere informatie

Motorvoertuigen Voorstel

Motorvoertuigen Voorstel Voorstel Personenwagens - Minibussen - Kampeerwagens Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) Tweewielers en aanverwanten Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja

Nadere informatie

Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel

Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

Motorvoertuigen Voorstel

Motorvoertuigen Voorstel Motorvoertuigen Voorstel Rijdende werktuigen & Landbouwvoertuigen Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Bestaande zaak

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld

Nadere informatie

Voorstel Persoonlijke Ongevallen

Voorstel Persoonlijke Ongevallen Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,

Nadere informatie

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Vrachtvervoer > 3,5 T - Rijdende werktuigen - Landbouwvoertuigen

VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Vrachtvervoer > 3,5 T - Rijdende werktuigen - Landbouwvoertuigen VOORSTEL MOTORVOERTUIGEN Vrachtvervoer > 3,5 T - Rijdende werktuigen - Landbouwvoertuigen BEMIDDELAAR Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Verkoop op afstand: Ja Neen POLISREFERENTIE Nieuwe zaak Bestaande

Nadere informatie

Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel

Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

BA Personenwagens en Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t)

BA Personenwagens en Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) Lees naast deze fiche de Algemene Voorwaarden van de verzekering BA Motorrijtuigen goed. Hierin staat wanneer wij betalen. En hoeveel wij betalen. Maar ook wanneer wij niet betalen. Lees ook de Bijzondere

Nadere informatie

Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen

Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Verkoop op afstand: Ja Neen Telefoon Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.

Nadere informatie

VERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.

VERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr. Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in

Nadere informatie

Ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte

Ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over

Nadere informatie

Motorvoertuigen Voorstel

Motorvoertuigen Voorstel Motorvoertuigen Voorstel Vrachtvervoer > 3,5 t Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Bestaande zaak Bijakte polisref....

Nadere informatie

Brand Handel Plus Voorstel

Brand Handel Plus Voorstel Voorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b.

Nadere informatie

Alle Bouwplaatsrisico s Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst

Alle Bouwplaatsrisico s Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst Dit document bestaat uit 2 delen: enerzijds de Vereenvoudigde vragenlijst en anderzijds de Uitgebreide vragenlijst. Om te kunnen gebruikmaken van de Vereenvoudigde

Nadere informatie

Diefstal Beoordelingsverslag

Diefstal Beoordelingsverslag Beoordelingsverslag Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verzekeringnemer (referentie...) Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr....

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

VOORSTEL MACHINEBREUK

VOORSTEL MACHINEBREUK REGIO VOORSTEL MACHINEBREUK BEMIDDELAAR Nr. CBFA-nr. Referentie Naam Telefoon POLISREFERENTIE Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Zo ja, naam mij. Polisref.

Nadere informatie

Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel

Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van

Nadere informatie

Brand Golden Label Verzekeringsvoorstel

Brand Golden Label Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

Verzekering Arbeidsongeschiktheid (beroepsgebonden) Verzekeringsvoorstel

Verzekering Arbeidsongeschiktheid (beroepsgebonden) Verzekeringsvoorstel Verzekering Arbeidsongeschiktheid (beroepsgebonden) Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak

Nadere informatie

VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN

VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA

Nadere informatie

Junior Plan Verzekeringsvoorstel

Junior Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend

Nadere informatie

Brand Golden Label Verzekeringsvoorstel

Brand Golden Label Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

Brand Woning Safe Verzekeringsvoorstel

Brand Woning Safe Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. aanvrager Naam en voornaam of firmanaam Referentie Straat Nr. Bus Postnr.

Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. aanvrager Naam en voornaam of firmanaam Referentie Straat Nr. Bus Postnr. Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Woningen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Verkoop op afstand: Ja Neen Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:

Nadere informatie

Voorstel Brand Handel Plus

Voorstel Brand Handel Plus Voorstel Brand Handel Plus Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Verkoop op afstand: Ja Neen Code, Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN

VERZEKERINGSVOORSTEL MOTORRIJTUIGEN OPTIMCO NV, verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 2393 Boomsesteenweg 75 2610 Antwerpen-Wilrijk ' 03.297.51.20 www.optimco.be 7 03.295.96.33 RPR Antwerpen 0862.475.005 info@optimco.be Bank: BE90

Nadere informatie

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto

VIVIUM Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak VIVIUM Auto VIVIUM Auto Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document kan eveneens

Nadere informatie

Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus

Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus Beoordelingsverslag Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus Dit verslag moet steeds volledig worden ingevuld. Opgemaakt op: Door: Nieuwe zaak Bemiddelaar Nr. Bestaande zaak/polisnr.: Naam: Verzekeringnemer

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL ...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018

Nadere informatie

MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon,

MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon, Offerteaanvraag Verzekeringsvoorstel Personenwagen Bromfiets Moto Lichte vrachtwagen Vrachtwagen Presticar Vintacar Recrecar MAKELAAR Naam, productennr. Uw referte Contactpersoon, telefoon, e-mail VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan

Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK - Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN

Nadere informatie

Invest Verzekeringsvoorstel

Invest Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer 1 Nr. identiteitskaart...

Nadere informatie

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen

Nadere informatie

gezinsplan Uw veiligheid, wij zorgen ervoor. ALGEMENE VOORWAARDEN Baloise Group

gezinsplan Uw veiligheid, wij zorgen ervoor. ALGEMENE VOORWAARDEN Baloise Group gezinsplan ALGEMENE VOORWAARDEN Uw veiligheid, wij zorgen ervoor. Baloise Group INHOUD Het Gezinsplan bestaat uit deze Algemene Voorwaarden en de Bijzondere Voorwaarden. Wij raden u aan beide aandachtig

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN Auto Verzekeringsvoorstel medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 (K.B. 04

Nadere informatie

JAGUAR INSURANCE NIEMAND GEEFT MEER OM UW JAGUAR DAN JAGUAR INSURANCE THE ART OF PERFORMANCE

JAGUAR INSURANCE NIEMAND GEEFT MEER OM UW JAGUAR DAN JAGUAR INSURANCE THE ART OF PERFORMANCE NIEMAND GEEFT MEER OM UW JAGUAR DAN THE ART OF PERFORMANCE OVERZICHT VAN DE EXCLUSIEVE VOORDELEN VAN Gefeliciteerd, u hebt gekozen voor een stijlvolle, degelijke en betrouwbare Jaguar waarop u in alle

Nadere informatie

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.

Nadere informatie

Auto Verzekeringsvoorstel

Auto Verzekeringsvoorstel Auto Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten

Nadere informatie

Alle Bouwplaatsrisico's Vragenlijst

Alle Bouwplaatsrisico's Vragenlijst Alle Bouwplaatsrisico's Vragenlijst Deze vragenlijst kunt u digitaal bezorgen aan Baloise Insurance (offertesondernemingen@baloise.be). Bemiddelaar Naam: Bemiddelaarsnummer: KBO-nummer: E-mail: Verzekeringnemer

Nadere informatie

MyBaloise Mobility Opmaak nieuwe zaak: van offerte naar polis

MyBaloise Mobility Opmaak nieuwe zaak: van offerte naar polis MyBaloise Mobility Opmaak nieuwe zaak: van offerte naar polis Maakt u een nieuwe zaak op via MyBaloise, dan start u met het creëren of oproepen van de verzekeringnemer, uw klant. Open MyBaloise en klik

Nadere informatie

VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK

VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.

Nadere informatie

Junior Plan Verzekeringsvoorstel

Junior Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend

Nadere informatie

Voorstel motorrijtuigen

Voorstel motorrijtuigen Voorstel motorrijtuigen Nieuwe zaak Vervangt polis met contractnummer Wijziging van polisnummer Polis/contractnummer Offertenummer Producent Producentnummer CBFA-nummer Telefoonnummer Referentie producent

Nadere informatie

EVENEMENTENVERZEKERING

EVENEMENTENVERZEKERING Blz. 1 van 6 Datum opmaak: VERZEKERINGNEMER Naam * Adres * Taal: Land: Nederlands België BEMIDDELAAR Bemiddelaarsnummer: Referte Bemiddelaar: FSMA-nummer: ALGEMENE INFO Doelgroep: de polis evenementen

Nadere informatie

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool) JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)

Nadere informatie

Algemene Voorwaarden. Pack CarSharing

Algemene Voorwaarden. Pack CarSharing Algemene Voorwaarden Pack CarSharing 0079-8285130N-16122017 AG Insurance nv E. Jacqmainlaan 53, B-1000 Brussel RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664

Nadere informatie

Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel

Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere

Nadere informatie

VIVIUM Business Accidents

VIVIUM Business Accidents VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document

Nadere informatie

VARIA - DIVERSE RISICO'S

VARIA - DIVERSE RISICO'S Polisnummer 7.A93.822 Bijaktenummer 00 Blad 01 Onze referte 7.A93.822/9930/PX Verzekeringnemer RE6.592 CULTURELE RAAD DELLA FAILLELAAN 34 2630 AARTSELAAR Bemiddelaar FSMA-nr. 16196 (IM) BALOISE INSURANCE

Nadere informatie

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) TARIFERINGSBUREAU TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Het bijgevoegde formulier heeft als doel een tariferingsaanvraag in te dienen bij het, door art.

Nadere informatie

TARIEFFICHE LICHTE VRACHT

TARIEFFICHE LICHTE VRACHT Inhoud TARIEFFICHE LICHTE VRACHT 1. Bonus-malusschaal in burgerrechtelijke aansprakelijkheid... 1 2. Bijlage woonzones burgerrechtelijke aansprakelijkheid... 5 3. Volledige omnium met aankoopprijsgarantie...

Nadere informatie

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,

Nadere informatie

Tel.: Fax:

Tel.: Fax: Baloise Assistance 7 dagen op 7, 24 uur op 24 bereikbaar Tel.: +32 3 870 95 70 Fax: +32 2 533 77 75 E-mail: assistance@baloise.be Uw klant kan een beroep doen op onze interventieservice in geval van schade.

Nadere informatie

Documentatiemap fiches Mobility Versie

Documentatiemap fiches Mobility Versie Documentatiemap fiches Mobility 2017 Versie 06-10-2017 1 Inhoud Infofiche Autoverzekeringen 4 BA Personenwagens en Lichte vrachtwagens (max. 3,5 t) 6 BA Motorrijtuigen High5-bonus 11 BA Motorfietsen 12

Nadere informatie

Baloise Assistance 24 uur op 24, 7 dagen op 7 bereikbaar

Baloise Assistance 24 uur op 24, 7 dagen op 7 bereikbaar Baloise Assistance 24 uur op 24, 7 dagen op 7 bereikbaar Baloise Insurance wil u helpen om uw wereld veiliger te maken. Als Baloise Insurance- klant hebt u alvast een streepje voor want in geval van nood

Nadere informatie

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto) Indien een aanvraag voor hetzelfde risico ingediend werd via de toepassing TBONLINE, zal enkel deze behandeld worden. TARIFERINGSAANVRAAG burgerrechtelijke aansprakelijkheid inzake motorrijtuigen (BA Auto)

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Vervoer van zaken 3,5 ton

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Vervoer van zaken 3,5 ton Verzekeringsvoorstel Autoverzekering Vervoer van zaken 35 ton AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53 B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664

Nadere informatie

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en

Nadere informatie

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste

Nadere informatie

Riziv Verzekeringsvoorstel

Riziv Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,...... Polisreferentie

Nadere informatie

Junior Plan Verzekeringsvoorstel

Junior Plan Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend

Nadere informatie

Invest 23 Verzekeringsvoorstel

Invest 23 Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer 1 Fiscale

Nadere informatie

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer

BA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel

Nadere informatie

Pensioensparen Voorstelformulier *

Pensioensparen Voorstelformulier * Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte

Nadere informatie

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige

Nadere informatie

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV

OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar

verzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon

Nadere informatie

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014

VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes

Verzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking

Nadere informatie

Top Occasium. Een echte omnium voor uw tweedehandswagen!

Top Occasium. Een echte omnium voor uw tweedehandswagen! Top Occasium Een echte omnium voor uw tweedehandswagen! Met Top Occasium kiest u voor de optimale bescherming voor uw tweedehandswagen Uw verplichte verzekering Burgerlijke Aansprakelijkheid Auto zorgt

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto

Verzekeringsvoorstel Comfort Auto. Verzekering en bijstand Auto Verzekeringsvoorstel Comfort Auto Verzekering en bijstand Auto Tussenpersoon : Nummer : Tel. : Fax. : Ref. Nieuwe zaak Wijziging aan contractnummer... (Vloot nr..) Bijkomend voertuig Vervanging van voertuig

Nadere informatie

VOORSTEL BRAND WONING PLUS

VOORSTEL BRAND WONING PLUS REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE HOEDANIGHEID VAN DE VERZEKERINGNEMER NIEUWE EIGENAAR AANVANG BETALINGSWIJZE LIGGING VAN HET RISICO BESCHRIJVING VAN HET RISICO... Nr. CBFA-nr.

Nadere informatie

Invest Verzekeringsvoorstel

Invest Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer 1 Fiscale

Nadere informatie

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE

COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE

Nadere informatie

MyBaloise Varia Een simulatie maken voor het Variaproduct Veilig Gevoel

MyBaloise Varia Een simulatie maken voor het Variaproduct Veilig Gevoel MyBaloise Varia Een simulatie maken voor het Variaproduct Veilig Gevoel Open MyBaloise en klik op Verzekeringen. Het Overzicht bemiddelaar opent. In het Overzicht bemiddelaar klikt u links op Varia. Kies

Nadere informatie

Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel

Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel Brand Woning Select Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere

Nadere informatie

RIZIV Verzekeringsvoorstel

RIZIV Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdwaarborg...,...... Code Aanvullende waarborgen......,...... Polisreferentie Nieuwe

Nadere informatie

Top Omnium. Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen!

Top Omnium. Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen! Top Omnium Volledige bescherming voor uw nieuwe wagen! Top Omnium is een verzekeringsproduct van AG Insurance. Het betreft een verzekeringscontract voor een duur van één jaar, stilzwijgend verlengd voor

Nadere informatie

VERZEKERINGSVOORSTEL

VERZEKERINGSVOORSTEL VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van

Nadere informatie

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer

bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel MOTORRIJTUIGEN Proposition d assurance HABITATION + R.C. VIE PRIVEE FAMILIALE

Verzekeringsvoorstel MOTORRIJTUIGEN Proposition d assurance HABITATION + R.C. VIE PRIVEE FAMILIALE Verzekeringsvoorstel MOTORRIJTUIGEN Proposition d assurance HABITATION + R.C. VIE PRIVEE FAMILIALE Nr. bemiddelaar Referte Nieuwe zaak Bijkomend voertuig Naam Samenhangende contracten nr. nr. Tel. Fax

Nadere informatie

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen

Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Voorstel bedrijfspolis personeelsverzekeringen Intentie: geen Trigoon nieuwe zaak vervangt polis nr.... bijvoegsel polis nr.... domiciliëring bemiddelaar naam en adres (of stempel)... Fidea-nummer CBFA-nummer

Nadere informatie

Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:...

Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:... Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid voor raadgevend ingenieur, interieurarchitect, landschapsarchitect, milieudeskundige, energiedeskundige, expert. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:...

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders

verzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel

verzekeringsvoorstel BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen

Nadere informatie

Ideal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr.

Ideal Auto. Voorstelformulier. Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Ideal Auto Overeenkomst O nieuwe zaak Ideal Auto O bijvoegsel polisnr. Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg

Nadere informatie

VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel

VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,......

Nadere informatie

algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN

algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN algemene vragenlijst COLLECTIVITEITEN Deze vragenlijst is enkel geldig indien hij ondertekend wordt terugbezorgd aan Ethias. 1 IDENTITEIT EN GEGEVENS VAN DE VERZEKERINGSNEMER Klant nr. (aangeslotene)...

Nadere informatie

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.

Nadere informatie

Reglement van de DVV Stars (versie 01/08/2013)

Reglement van de DVV Stars (versie 01/08/2013) Reglement van de DVV Stars (versie 01/08/2013) Inhoud Deel 1: Hoe DVV Stars sparen?... 2 Hoofdstuk 1: Hoe DVV Stars sparen in uw autopolis?... 2 Art. 1.1.1. Op welke voertuigen kunt u DVV Stars sparen?...

Nadere informatie

MyBaloise Varia Opmaak nieuwe zaak: van offerte naar een polis Veilig Gevoel

MyBaloise Varia Opmaak nieuwe zaak: van offerte naar een polis Veilig Gevoel MyBaloise Varia Opmaak nieuwe zaak: van offerte naar een polis Veilig Gevoel Maakt u een nieuwe zaak via MyBaloise? Dan start u met het creëren of oproepen van de verzekeringnemer, uw klant. Open MyBaloise

Nadere informatie

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus

verzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering

Verzekeringsvoorstel. Autoverzekering Verzekeringsvoorstel Autoverzekering AG Insurance nv RPR Brussel BTW BE 0404.494.849 www.aginsurance.be E. Jacqmainlaan 53 B-1000 Brussel Tel. +32(0)2 664 81 11 Fax +32(0)2 664 81 50 Contact : Nieuwbrug

Nadere informatie