Overlijdensverzekering Verzekeringsvoorstel

Transcriptie

1 Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering... Code Aanvullende verzekeringen... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer Voor bestaande klanten: klantnr.... Polisref.... Naam... Voornaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F adres... Nr. identiteitskaart... Een kopie van de identiteitskaart (voor- en achterkant) moet worden bijgevoegd (Wet van 10/08/1998). Nationaal nr.... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Geslacht man Burgerlijke staat gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep... Naam echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner... Verzekerde De verzekerde is tevens verzekeringnemer: ga verder naar Voorgestelde verzekering De verzekerde is niet tevens verzekeringnemer: vul onderstaande gegevens in Voor bestaande klanten: klantnr.... Polisref.... Naam... Voornaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F adres... Nationaal nr.... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Geslacht man Burgerlijke staat gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend

2 2 Beroep... Naam echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner... In geval van overlijden van de verzekeringnemer die niet de verzekerde is, worden zijn rechten en plichten naar de verzekerde overgedragen. Indien u van deze bepaling wenst af te wijken, moet u ons dit expliciet melden bij het doorgeven van dit voorstel. Afwijking opnemen in de polis: neen ja (zo ja, gelieve ons dit schriftelijk mee te delen) Voorgestelde verzekering Tijdelijke bij Overlijden Schuldsaldoverzekering (Initieel) kapitaal Overlijden:... EUR Indexatie ja neen Indien Schuldsaldoverzekering: Dient deze verzekering ter waarborg van een hypothecaire lening om een onroerend goed te verwerven of te behouden? ja neen Zo ja, is het onroerend goed uw eigen en enige gezinswoning? ja neen Interestvoet:... % (op jaarbasis) Type lening: annuïteiten vaste kapitaalaflossingen Periodiciteit: maandelijks driemaandelijks zesmaandelijks jaarlijks onregelmatige delgingen (tabel bijvoegen) Uitstel:... jaar... maand(en) Type premiebetaling constante periodieke premies risicopremies (niet mogelijk indien er aanvullende verzekeringen worden verzekerd) koopsom Periodiciteit premiebetaling: jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks maandelijks met domiciliëring Aanvangsdatum:.../.../.... (max. onderschrijvingsleeftijd = 64 jaar) Leeftijd op einddatum: 60 jaar 65 jaar Andere eindleeftijd:... jaar Andere einddatum:... /... /... (Minimumduur = 1 jaar, maximumeindleeftijd = 80 jaar) Select Kapitaal Overlijden:... EUR (min EUR) Type premiebetaling risicopremies koopsom Periodiciteit premiebetaling: jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks maandelijks met domiciliëring Aanvangsdatum:... /... /... (min. onderschrijvingsleeftijd = 55 jaar) Leeftijd op einddatum:... jaar (max. eindleeftijd = 80 jaar) Andere einddatum:... /.../... (Minimumduur = 1 jaar, maximumduur = 5 jaar) Kredietsaldoverzekering T15 T25 T40 Initieel kapitaal Overlijden:... EUR (max EUR) Type premiebetaling: koopsom Aanvangsdatum:.../.../... (max. onderschrijvingsleeftijd = 64 jaar) Leeftijd op einddatum:... jaar Andere einddatum:... /... /... (Minimumduur = 3 maanden, maximumduur = 10 jaar) Fiscaliteit Belastingvermindering in het kader van langetermijnsparen Belastingvermindering in het kader van pensioensparen Belastingaftrek in het kader van de woonbonus Geen belastingvermindering

3 3 Aanvullende verzekeringen (tot max. 65 jaar) Aanvullende ongevallenverzekeringen (enkel mogelijk bij Tijdelijke bij Overlijden) Ongevallenverzekering: kapitaal..... EUR (max. 2 x kapitaal Overlijden, absoluut max EUR) Verkeersongevallenverzekering: kapitaal..... EUR (max. 2 x kapitaal Overlijden, absoluut max EUR) Aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Enkel Premieterugbetaling Begunstigde: verzekeringnemer Type rente: constante rente Formule: ziekte + ongevallen Eigenrisicotermijn: 3 maanden (geen afkoop mogelijk) Arbeidsongeschiktheidsrente en Premieterugbetaling Wat is het inkomen van de verzekerde? (Voor een eventuele bijkomende beroepsactiviteit, het inkomen apart vermelden.) werknemer/contractueel ambtenaar Brutojaarbezoldiging: - aanvangsjaar:... EUR - aanvangsjaar - 1:... EUR - aanvangsjaar - 2:... EUR - aanvangsjaar - 3:... EUR zelfstandige zonder vennootschap Starter ja neen Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden. Netto belastbare jaarinkomsten: - aanvangsjaar - 1:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 2:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 3:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen zelfstandige met vennootschap Starter ja neen Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden. Huidige regelmatige maandelijkse brutobezoldiging:... EUR Huidige regelmatige maandelijkse voordelen van alle aard:... EUR Frequentie van betaling:... Brutojaarbezoldiging: - aanvangsjaar - 1:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 2:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 3:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen Reeds verzekerde rentes Aard (*) Bedrag verzekerde jaarrente (*) collectieve arbeidsongeschiktheidstoezegging, individuele arbeidsongeschiktheidstoezegging, gewaarborgd inkomen, premieterugbetaling, Te verzekeren jaarlijkse rente:... EUR Begunstigde van de arbeidsongeschiktheidsrente: verzekerde Begunstigde van de premieterugbetaling bij arbeidsongeschiktheid: verzekeringnemer Type rente: constante rente toenemende rente optimaal toenemende rente Formule: ziekte + ongevallen ziekte + ongevallen privéleven (enkel loontrekkenden) ziekte Eigenrisicotermijn: 1 maand Afkoop (enkel voor zelfstandigen) ja neen 2 maanden 3 maanden 6 maanden 12 maanden Behoud van eigenrisicotermijn na 60 jaar: ja neen Facultatieve waarborguitbreiding Fysiologische invaliditeit ja neen

4 4 Medische en financiële formaliteiten De polis kan slechts worden opgesteld nadat de verzekerde de door Baloise Insurance gevraagde medische en financiële selectieprocedure doorlopen heeft. De volledige medische en financiële selectieprocedure vindt u op onze portaalsite. Medische selectieprocedure De medische formaliteiten die de kandidaat-verzekerde moet vervullen, kunt u in de procedure vinden onder de rubriek Medische selectiecriteria. De medische onderzoeken die de kandidaat-verzekerde ondergaan heeft en de resultaten hiervan worden door de raadgevende geneesheer van Baloise Insurance beoordeeld. De medische formaliteiten werden reeds opgedragen door de bemiddelaar: ja neen Voor starters is de maximale arbeidsongeschiktheidsrente beperkt tot EUR per jaar ( EUR voor startende artsen of tandartsen). Men kan bij de aanvang van de polis de medische acceptatie doen op basis van de gewenste jaarrente. Tot 30 juni van het derde jaar dat volgt op de eerste vestiging als zelfstandige, kan de verzekerde jaarrente, op initiatief van de verzekeringnemer, tot de gewenste jaarrente worden verhoogd voor zover voldoende bewijs wordt geleverd van een inkomen in de vorige jaren dat volgens Baloise Insurance deze verhoging verantwoordt. Wenst u de medische acceptatie te doen op basis van de gewenste jaarrente? ja neen Zo ja, gewenste arbeidsongeschiktheidsrente... EUR per jaar Financiële selectieprocedure Naast de medische moeten er ook financiële formaliteiten worden vervuld. De te vervullen formaliteiten variëren naargelang van het statuut van de verzekerde en het type verzekering. Begunstiging U kunt een of meer begunstigden bij overlijden aanduiden. U kunt afwijken van de hieronder voorgedrukte standaard door per begunstigde volgende gegevens te vermelden: naam, voornaam, geboortedatum, adres en verwantschap. Een rangregeling tussen begunstigden duidt u aan met bij gebreke. Bij ongelijke verdeling tussen meerdere begunstigden van eenzelfde rang moet u duidelijk de gewenste verdeelsleutel aanduiden. (Bij fiscale polissen moet de begunstigde in 1e rang ofwel de echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner zijn, ofwel een bloedverwant tot in de 2e graad.) De echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner van de verzekeringnemer, bij gebreke de kinderen van de verzekeringnemer, bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer. De kinderen van de verzekeringnemer, bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer. De personen die ingevolge het overlijden van de verzekerde de volle eigendom of het vruchtgebruik van de woning verwerven. -> verplichte begunstigingsclausule indien de belastingaftrek in het kader van de woonbonus gevraagd wordt voor een levensverzekering die dient tot waarborg of wedersamenstelling van een hypothecair krediet enige/eigen woning Ten belope van het verzekerde kapitaal dat dient voor het wedersamenstellen of het waarborgen van een onroerend krediet, de personen die ingevolge het overlijden van de verzekerde de volle eigendom of het vruchtgebruik verwerven van het onroerend goed, ten belope van het saldo, de echtgenoot (m/v) of de wettelijk samenwonende partner, bij gebreke de kinderen, bij gebreke de nalatenschap. -> verplichte begunstigingsclausule indien de belastingvermindering Pensioensparen of Langetermijnsparen (buiten de woonbonus) gevraagd wordt voor een levensverzekering die dient tot waarborg of wedersamenstelling van een onroerend krediet (Voor een fiscale polis: de verzekeringnemer verklaart dat de begunstigde in 1e rang in leven is.) Gebruik zo nodig een apart document, met vermelding van uw naam en adres, dat u dagtekent en ondertekent. bijlage toegevoegd indien beschikbare ruimte onvoldoende is Afstand begunstiging: ja neen Indien ja, naam en adres:... Verklaringen van de verzekerde indien Aanvullende verzekeringen worden gevraagd 1. Wat is uw hoofdberoep? Bent u, in het kader van uw hoofdberoep, leidinggevende van minimaal 6 voltijdse personeelsleden? ja neen Verricht u, in het kader van uw hoofdberoep, handenarbeid? ja neen 2. Hebt u een bijkomende beroepsactiviteit? ja neen Zo ja, preciseer:... Bent u, in het kader van deze bijkomende beroepsactiviteit, leidinggevende van minimaal 6 voltijdse personeelsleden? ja neen Verricht u, in het kader van deze bijkomende beroepsactiviteit, handenarbeid? ja neen 3. Hebt u als hoogst voltooide opleiding een Bachelor of hoger? ja neen 4. Komt u soms in contact met, werkt u met of gebruikt u: Ontplofbare, bijtende of licht ontvlambare stoffen? ja neen Zo ja, preciseer:... Radio-isotopen? ja neen Zo ja, preciseer:... Toestellen voor röntgenstralen, voor radiotherapie? ja neen

5 5 5. Hebt u bezigheden op daken, ladders of bouwsteigers van meer dan 4 m hoogte (behalve wanneer deze onbezoldigd worden uitgeoefend in het kader van het privéleven), op bouw- of afbraakwerven, in steengroeven, mijnen of putten, aan elektrische hoogspanningslijnen of -installaties? ja neen 6. Beoefent u een sport die u, na terugbetaling van de gemaakte kosten, een financieel voordeel oplevert? ja neen Zo ja, welke? Beoefent u een gevaarlijke sport of hobby? (bijv. motorsport, autosport, vliegsport, duiksport, bergsport, ) ja neen Zo ja, welke?... Wenst u zich hiervoor te verzekeren? ja neen 8. Hebt u al een Arbeidsongeschiktheidsverzekering of een Ongevallenverzekering onderschreven? ja neen Zo ja: Bij welke maatschappij(en)?... Voor welke waarborgen (aard en bedrag)?... Werd de verzekering: a. Onder bijzondere voorwaarden aanvaard? ja neen Zo ja, preciseer:... b. Het voorwerp van een verzoek tot premieverhoging? ja neen Zo ja, preciseer:... c. Opgezegd met wederzijds goedvinden? ja neen Zo ja, om welke reden?... d. Door een maatschappij opgezegd? ja neen Zo ja, om welke reden? Bent u in onderhandeling voor het aangaan van een Arbeidsongeschiktheidsverzekering of een Ongevallenverzekering? ja neen Zo ja: Bij welke maatschappij(en)?... Voor welke waarborgen (aard en bedrag)?... Aanvullende inlichtingen Verzekeringnemer - krediet Is het doel van deze verzekering de dekking of wedersamenstelling van een krediet? ja neen Zo ja, is het een hypothecair krediet? ja neen Zo ja, is dit krediet aangegaan voor de bouw en/of verbouwing van de enige en eigen gezinswoning? ja neen Indien er op alle vragen ja is geantwoord, dan moet de verklaring op eer achteraan het voorstel eveneens worden ondertekend. Personen met een verhoogd gezondheidsrisico kunnen, onder bepaalde voorwaarden, een tegemoetkoming genieten op de premie van hun overlijdensverzekering indien deze is aangegaan ter dekking van een hypothecair krediet voor de bouw of verbouwing van de enige en eigen gezinswoning. Raadpleeg onze website of uw bemiddelaar voor meer informatie. Aanvullende inlichtingen Verzekeringnemer - andere levensverzekeringen Indien op onderstaande vragen ja wordt geantwoord, gelieve dan de naam van de maatschappij en de reden te vermelden. Werden er, in hoofde van de verzekeringnemer, levensverzekeringen bij een andere maatschappij: onderschreven? ja neen... geweigerd, uitgesteld of aangenomen aan bijzondere voorwaarden? ja neen... Is het de bedoeling deze polissen te vernietigen, af te kopen, te reduceren, te vervangen of over te nemen? ja neen... Toestemming verwerking gezondheidsgegevens Waarom vragen wij uw toestemming? De wet verplicht ons uw uitdrukkelijke toestemming te vragen om uw gezondheidsgegevens of die van de persoon die u vertegenwoordigt, te verwerken als dat nodig is om: dit schadegeval te behandelen; de lichamelijke schade vast te stellen en te beoordelen; fraude te bestrijden. Waarvoor geeft u ons toestemming? U geeft toestemming om uw gezondheidsgegevens te verwerken. U gaat akkoord met een eventueel medisch onderzoek door onze raadgevende dokter. U vraagt aan uw dokter de medische verklaringen die nodig zouden zijn om de lichamelijke schade vast te stellen en te beoordelen.

6 6 Wij beschermen uw vertrouwelijke gegevens Wij beveiligen gezondheidsgegevens met verregaande technische maatregelen en alleen personen die daarvoor bevoegd zijn, verwerken die gegevens met de grootste vertrouwelijkheid. Wij kunnen de gegevens meedelen aan u of aan een persoon die u geldig vertegenwoordigt (bijv. een voogd, een advocaat, dokter). Wij kunnen de gegevens aan andere partijen meedelen, als die het mogen of moeten weten. Wij denken bijvoorbeeld aan: bevoegde overheden; ondernemingen die tot de Baloise Group behoren; andere verzekeringsondernemingen; ziekenfondsen; herverzekeraars of hun vertegenwoordigers die het schadegeval ook behandelen; andere partijen waarmee wij als verantwoordelijke contracten hebben om de gegevens volgens de geldende wetgeving te verwerken. Wij delen gegevens alleen mee aan andere partijen als dat nodig is om uw schadegeval (begroting, vergoeding, afhandeling) te behandelen. Als wij uw gegevens aan partijen in derde landen buiten de EU meedelen, zullen wij de beveiligingsmaatregelen volgens de Belgische wetgeving en de regelgeving van de EU strikt naleven. Wij bewaren uw gegevens niet eindeloos Wij bewaren uw gegevens zolang die nodig kunnen zijn om het schadegeval waarbij u betrokken bent te behandelen. Geef uw toestemming hier: Opgemaakt in..., op... De verzekerde (1) (voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd ) Voornaam... Naam... Belangrijk: wanneer u ons geen toestemming geeft om uw gezondheidsgegevens te verwerken, kunnen en mogen wij uw lichamelijke schade NIET behandelen en ook NIET vergoeden! Uw rechten U mag uw toestemming op elk moment intrekken. Dat heeft geen invloed op de verwerking van de gegevens. Wij kunnen die gegevens in dat geval ook zonder uw toestemming verder verwerken wanneer: dat nodig is om uw polissen of de schadegevallen waarbij u betrokken bent te behandelen; dat nodig is om verplichtingen uit te voeren of uw of onze specifieke rechten (arbeidsrecht, socialezekerheids- en socialebeschermingsrecht) uit te oefenen; het gaat om het verwerken van persoonsgegevens die u zelf openbaar gemaakt hebt; de verwerking nodig is om een rechtsvordering in te stellen, uit te oefenen of te onderbouwen. U kunt uw persoonsgegevens ook inzien en ze laten verbeteren, aanvullen, wijzigen of verwijderen wanneer daar een reden voor is. Meer informatie? Om goed te weten wat uw rechten en wettelijke beperkingen zijn bij de verwerking van gezondheidsgegevens en andere persoonsgegevens, nodigen wij u uit om ons volledig privacybeleid te lezen op onze website ( Daar vindt u ook altijd alle actuele informatie over hoe u kunt gebruikmaken van uw rechten. U kunt ons privacybeleid ook gewoon in een papieren versie vragen. Contactgegevens van de verantwoordelijke voor de verwerking Voor klachten, vragen of info over de verwerking van uw persoonsgegevens, kunt u schrijven of mailen naar de Data Protection Officer van Baloise Insurance: Baloise Insurance Data Protection Officer Posthofbrug Antwerpen privacy@baloise.be U hebt het recht om een klacht in te dienen Als u denkt dat de gegevensverwerking niet gebeurt volgens de geldende wetten en regels, dan kunt u klacht indienen bij de Gegevensbeschermingsautoriteit (Privacycommissie). (1) Als het slachtoffer dit document niet zelf ondertekent, mag een andere persoon tekenen voor het slachtoffer. Die persoon moet wel de reden vermelden samen met zijn hoedanigheid (bijv. voogd, advocaat, dokter).

7 7 Verklaringen Als de verzekeringnemer niet ook de verzekerde is, moet deze laatste dit document ook ondertekenen. De verzekeringnemer maakt zich sterk voor aanvaarding van deze bepalingen door de begunstigde(n). De verzekeringnemer verklaart dat hij ervoor kiest om met ons te communiceren in het Nederlands. Hij kan met Baloise Insurance op de volgende wijze communiceren: - bij voorkeur met zijn bemiddelaar - rechtstreeks met ons, via: telefoon: fax: post: Posthofbrug 16 in 2600 Antwerpen info@baloise.be De verzekeringnemer verklaart dat hij toegang heeft tot het internet en ervoor kiest om de wettelijke precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op onze website te raadplegen, tenzij deze nog niet elektronisch beschikbaar wordt gesteld. Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij de verzekeringnemer een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. De verzekeringnemer en de verzekerde verklaren hiermee wel dat zij alle gegevens waarvan zij beiden redelijkerwijs kunnen aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebben vermeld op dit voorstel. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. De verzekerde verbindt zich ertoe zijn arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. Hij geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die zijn overlijden vaststelt, om een verklaring over zijn doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Indien de verzekeringnemer, na een gunstig geneeskundig onderzoek van de verzekerde, niet aanvaardt de polis te ondertekenen of de polis opzegt binnen 30 dagen na inwerkingtreding ervan, zullen wij de kosten van de geneeskundige onderzoeken terugvorderen. Indien bij Fiscaal regime voor Langetermijnsparen of Pensioensparen wordt geopteerd, verzoekt de verzekeringnemer Baloise Insurance om de toepasselijke fiscale attesten of fiches door te geven aan de Administratie van de Directe Belastingen. De verzekeringnemer verklaart elke wijziging aan de polis, die een wijziging inhoudt aan de fiscale attesten of fiches, onmiddellijk mee te delen aan Baloise Insurance. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De verzekeringnemer verklaart dat hij, de verzekerde en de eventueel nominatief aangeduide begunstigde(n) van de polis, geen staatsburger of rijksinwoner zijn van de Verenigde Staten van Amerika (hierna: de VS ), noch een dubbele nationaliteit hebben waaronder de Amerikaanse (VS), noch houder zijn van een US Green Card en in het lopende jaar niet meer dan 31 dagen in de VS verblijven en in de laatste 3 jaar niet meer dan 183 dagen in de VS zijn verbleven. Indien de verzekeringnemer of de nominatief aangeduide begunstigde(n) een juridische entiteit zijn, dan verklaart de verzekeringnemer dat die niet opgericht en/of geregeld is door wetgeving van de VS en dat zij er evenmin gevestigd is. Daarenboven verklaart de verzekeringnemer dat hij geen belastingen verschuldigd is in de VS. Indien de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de polis zijn woonplaats (vestigingsplaats) zou overbrengen naar de VS, dan moet de verzekeringnemer aan Baloise Insurance een contactadres buiten de VS meedelen. Baloise Insurance keert polissen enkel uit op rekeningen van financiële instellingen die gevestigd zijn buiten de VS. Baloise Insurance kan de (polis)gegevens van de verzekeringnemer doorgeven aan de Belgische belastingdiensten op hun verzoek, zulks in overeenstemming met de Belgische wetgeving. De verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden van de polis en ze te aanvaarden. Deze voorwaarden kunnen eveneens worden geraadpleegd op U verklaart kennis te hebben genomen van alle wettelijk verplichte precontractuele informatie over Baloise Insurance en haar verzekeringsproducten via onze kennismakingsbrochure. De kennismakingsbrochure kan worden geraadpleegd op Verwerking persoonsgegevens: uw privacy Waarvoor gebruiken wij uw persoonsgegevens? Als verzekeraar verwerken wij uw persoonsgegevens. Persoonsgegevens zijn gegevens over uw persoonlijke situatie bijv. uw leeftijd, adres, geboortedatum. Zij zijn nodig om: het risico te beoordelen; polissen en schadegevallen te behandelen. Wij verwerken die gegevens enkel daarvoor of omdat de wet ons hiertoe verplicht. Indien nodig en enkel daarvoor kunnen we die gegevens ook delen met o.a. herverzekeraars, leden van de Baloise Group, uw bemiddelaar en andere partijen waarmee wij of u een overeenkomst hebben (experten, advocaten, raadgevende dokters). Uw gezondheidsgegevens verwerken wij alleen als u ons daarvoor uitdrukkelijk toestemming geeft.

8 8 Persoonsgegevens van onze klanten kunnen wij ook gebruiken voor marketingdoeleinden, bijvoorbeeld om onze eigen producten en diensten in de kijker te zetten. Wenst u dat niet, laat het ons weten. Uw wettelijke rechten U kunt uw persoonsgegevens inzien en ze laten verbeteren, aanvullen, wijzigen of laten verwijderen wanneer daar een reden voor is. Sommige persoonsgegevens kunt u ook ontvangen op een draagbaar formaat. Wij beschermen uw vertrouwelijke gegevens Wij beveiligen uw persoonsgegevens met verregaande beveiligingsmaatregelen. Meer informatie Dit is slechts een samenvatting van ons privacybeleid. Om goed te weten wat uw rechten en plichten zijn, raadpleeg zeker ons volledig privacybeleid op onze website ( Zo hebt u steeds toegang tot het actuele beleid. U kunt ook gewoon een papieren versie vragen. Contactgegevens Voor al uw vragen en informatie over privacy kunt u terecht bij onze Data Protection Officer (DPO): Baloise Insurance Data Protection Officer Posthofbrug Antwerpen privacy@baloise.be Handtekening Verzekeringnemer Verzekerde Bemiddelaar Verklaring op eer De verzekeringnemer verklaart op eer dat de aangevraagde verzekering zal dienen tot waarborg van de terugbetaling van het kapitaal van een woonkrediet dat wordt aangegaan voor de aankoop, bouw en/of verbouwing van zijn eigen en enige gezinswoning overeenkomstig artikel 1, 2 van het Koninklijk Besluit van 10 april 2014 tot regeling van sommige verzekeringsovereenkomsten tot waarborg van de terugbetaling van het kapitaal van een hypothecair krediet. Opgemaakt in..., op... Verzekeringnemer Verzekerde Voor echtverklaring van nevenstaande handtekeningen, de bemiddelaar Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming met codenr Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be RPR Antwerpen, afdeling Antwerpen KBO (BTW BE) IBAN: BE BIC: KREDBEBB B3127.LEV.05.18

9 9 Domiciliëringsopdracht Als u de betaling van uw polis wenst te verrichten via domiciliëring, gelieve dan onderstaand domiciliëringsbericht te voorzien van uw rekeningnummer en uw handtekening. Wij zorgen ervoor dat de domiciliëring tot stand komt. Wij willen u er wel attent op maken dat de premie de eerste drie maanden niet via domiciliëring geïnd kan worden. Bericht van domiciliëring Ik ondergetekende (naam en adres van wie betaalt): geef hierbij toelating aan Baloise Insurance (referentienr.:...) om vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping de premie te innen bij mijn financiële instelling (gegevens van het kantoor invullen, niet de hoofdzetel):... door afname van mijn financiële rekening: BIC IBAN Handtekening: Datum: Voorbehouden voor de domicilie-instelling Domiciliëringsnummer: Identificatienummer van Baloise Insurance: Handtekening: Datum: Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming met codenr Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be RPR Antwerpen, afdeling Antwerpen KBO (BTW BE) IBAN: BE BIC: KREDBEBB B3127.LEV.05.18