Voorstel met invaliditeit
|
|
- Fedde de Haan
- 7 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Powered by Delta Lloyd Life Voorstel met invaliditeit TUSSENPERSOON: FSMA Tel.: Fax: Producentnr.: Ref. tussenpersoon: Erkenningsnummer FSMA: Congresstraat Brussel Offertenr.: Ondernemingsnr.: Statuut van dienstverlener: P PC FC Verzekeringnemer Natuurlijk persoon Naam en voornaam:.. Geboortedatum:.../.../... Geslacht: man vrouw Nationaliteit:... Burgerlijke staat:.. Rijksnummer: Sociaal statuut: loontrekkende zelfstandige ander:... Beroep (duidelijke omschrijving a.u.b.):... Adres: Straat:... Nr:... Bus:..... Woonplaats: Nieuw adres: Straat:... Nr:... Bus:..... Verhuis voorzien op:.../.../... Woonplaats:.. Rechtspersoon (kopie statuten toevoegen) Naam en juridische vorm:... Straat:... Nr:... Bus:..... Activiteit:... Naam en voornaam: Straat: Geboortedatum: Beroep (duidelijke omschrijving a.u.b.): Sociaal statuut: Woonplaats:... Verzekerde /.../... loontrekkende Woonplaats:... Ondernemingsnr Nationaliteit:.. Burgerlijke staat: zelfstandige ander:... Overlijdensverzekering Nr: Rijksnummer: Geslacht:... Bus: man... vrouw Aanvangskapitaal bij overlijden:... Aanvangsdatum:.../.../... Einddatum.../.../... Is deze datum definitief? Evolutie van het kapitaal: [ ] Constante mensualiteiten, arlijkse intrestvoet: % [ ] Vaste maandelijkse kapitaalsaflossingen [ ] Constant kapitaal overlijden [ ] Andere: zie offerte in bijlage Ja Neen Begunstiging bij overlijden [ ] de verzekeringnemer of bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer [ ] de overlevende verzekerde of bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer [ ] de echtgeno(o)t(e) / wettelijk samenwonende partner van de verzekerde of bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer [ ] ten gunste van... (geboren op.../.../...) voor het deel 1 ten gunste van... (geboren op.../.../...) voor het deel 2 ten gunste van... (geboren op.../.../...) voor het deel 3 ten gunste van... (geboren op.../.../...) voor het deel 4
2 Premiebetaling: Soort premie constante premie risicopremie Periodiciteit arlijks halfarlijks per kwartaal per maand éénmalig Duur van de premiebetaling idem duur van de verzekering 2/3 duur van de verzekering... ar... maand eindleeftijd 60 ar eindleeftijd 65 ar tot... ar AVRO: 1 x 2 x aanvangskapitaal overlijden... EUR (maximaal 2 x aanvangskapitaal overlijden) Premievrijstelling (PV): Aanvullende dekkingen invaliditeit Rente Persoonlijk Inkomen (RPI) Bedrag rente per ar:... Einddatum waarborg: zoals hoofdverzekering Laatste premiebetaling op: zoals hoofdverzekering Soort rente: constante rente stijgend met 3% na schade Premiebetaling: constante premies arlijks stijgende risicopremies Rente Algemene Kosten (RAK) Bedrag rente per ar:... Einddatum waarborg: zoals hoofdverzekering Laatste premiebetaling op: zoals hoofdverzekering Premiebetaling: constante premies arlijks stijgende risicopremies Eigen risico periode: 30 dagen 60 dagen 90 dagen 180 dagen 365 dagen Afkoop eigen risico periode: Formule: ziekte en alle ongevallen ziekte en ongevallen privé-leven ziekte Ik verklaar de voorbije 12 maanden niet gerookt te hebben. Verklaring van de eerste verzekerde in verband met rookgedrag Ik verklaar te roken of tijdens de voorbije 12 maanden gerookt te hebben. Ik, ondergetekende verklaar de voorgaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord en kennis te hebben genomen van de zware gevolgen nietigheid van het contract, dus weigering de verzekerde waarborgen uit te betalen waartoe het opzettelijk verzwijgen of het opzettelijk onjuist meedelen van gegevens aanleiding kan geven (artikel 6 wet op de landverzekeringsovereenkomst). Ik verbind mij ertoe om aan mijn behandelende geneesheren alle informatie te vragen betreffende mijn gezondheidstoestand, noodzakelijk voor het afsluiten en de uitvoering van het contract, en om deze informatie te bezorgen aan de geneesheer-raadsheer van ZA Verzekeringen Ik geef toestemming aan mijn behandelende artsen om aan de adviserende artsen van de verzekeraar een verklaring af te geven over mijn doodsoorzaak in geval van overlijden. Hierbij geef ik mijn uitdrukkelijke toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende mijn gezondheid door de medische adviseur van ZA Verzekeringen en door de betrokken werknemers, voor zover deze gegevens nodig zijn voor de correcte beoordeling van het risico, het beheer en de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst. Deze verwerking is vastgelegd in de wet van 08/12/1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Handtekening verzekerde
3 Verklaring van de verzekeringnemer Dient deze verzekering ter vervanging van een bestaand contract bij een andere maatschappij? Is deze polis gekoppeld aan een hypothecair krediet? Indien, referte van het krediet bij ZA: Borgtochtverz. ZA Sol. Hypotheekcel ZA Geen van beiden Dossiernummer bij de hypotheekcel van ZA:.. Fiscaliteit: enige en eigen woning lange termijnsparen pensioensparen niet fiscaal individuele toezegging aan een regelmatig en maandelijks bezoldigde zelfstandige bedrijfsleider bedrijfsleidersverzekering groepsverzekering (uitgezonderd ssv) Categorie:... Ik verklaar een exemplaar van dit verzekeringsvoorstel te hebben ontvangen. Ik heb eves kennis genomen van de Algemene Voorwaarden, van de Financiële Infofiche(s), en aanvaard ze uitdrukkelijk. Ik verklaar op eer en geweten dat mijn verklaringen oprecht zijn en gebruikt moeten worden om het contract op te stellen. Ik ben er mij van bewust dat iedere opzettelijke verzwijging of valse verklaring de nietigheid van het contract als gevolg kan hebben. De handtekening van de verzekerde geldt zowel voor het verzekeringsvoorstel als voor de Verklaring van Goede Gezondheid, voor zover deze laatste vereist is en ingevuld wordt door of in het bijzijn van de verzekerde. De laatste versies van de documenten (Algemene Voorwaarden, Financiële Infofiche(s) alsook het beleid van ZA Verzekeringen inzake belangenconflicten) zijn beschikbaar op de website onder de rubriek Legale documenten'. Legale documenten Algemene voorwaarden leven: Financiële Informatie Fiche(s): De laatste versies van de documenten (Algemene Voorwaarden, Financiële Infofiche(s) alsook het beleid van ZA Verzekeringen inzake belangenconflicten en inducements) zijn beschikbaar op de website onder de rubriek 'Legale documenten'. U bevestigt dat u er voor kiest om de wettelijke en contractuele informatie, indien het kan, niet op papier, maar elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren en geef hieronder uw e- mail adres. Uw adres: Personen met een verhoogd gezondheidsrisico kunnen in het kader van een schuldsaldo verbonden aan een hypothecaire lening voor de enige en eigen woning, onder bepaalde voorwaarden, genieten van een tegemoetkoming op de premie van hun schuldsaldoverzekering. Raadpleeg onze website of uw tussenpersoon voor meer informatie. De kandidaat-verzekeringnemer verklaart op eer dat de aangevraagde schuldsaldoverzekering zal dienen tot waarborg van de terugbetaling van het kapitaal van een woonkrediet dat wordt aangegaan voor de aankoop, bouw en/of verbouwing van zijn eigen en enige gezinswoning overeenkomstig artikel 1, 2 van het koninklijk besluit van 10 april 2014 tot regeling van sommige verzekeringsovereenkomsten tot waarborg van de terugbetaling van het kapitaal van een hypothecair krediet. Hij verklaart dat hij geen andere woning in volle eigendom bezit, of reeds een andere woning in volle eigendom bezit maar van plan is deze woning op korte termijn te verkopen. Handtekening verzekeringnemer
4 Huidig document is een voorstel tot levensverzekering. Het verplicht noch ZA Verzekeringen noch de verzekeringnemer tot het sluiten van de overeenkomst. Met de ondertekening van het voorstel begint de dekking nog niet te lopen. ZA Verzekeringen is verplicht het contract te aanvaarden op straffe van schadevergoeding, indien zij binnen de 30 dagen na ontvangst van huidig formulier, geen verzekeringsaanbod heeft ter kennis gebracht, bijkomende informatie gevraagd heeft of de verzekering niet geweigerd heeft. De verzekerde verklaart dat hij/zij alle informatie, die hij/zij redelijkerwijs nuttig en noodzakelijk acht met het oog op de beoordeling van het risico, schriftelijk en met precisie heeft meegedeeld. De verzekerde geeft uitdrukkelijk de toestemming aan de geneesheer die zijn overlijden heeft vastgesteld, een verklaring aangaande de oorzaak van zijn overlijden aan de raadgevende geneesheer van ZA Verzekeringen, over te maken. ZA Verzekeringen behoudt zich het recht voor de eventuele kosten van medische onderzoeken terug te vorderen indien na de definitieve aanvaarding van het risico de verzekeringnemer het sluiten van de verzekering weigert of indien deze binnen de 30 dagen na de inwerkingtreding een einde stelt aan de overeenkomst. De verzekeringnemer verklaart dat hij voorafgaandelijk aan de onderschrijving van de verzekeringspolis voldoende informatie heeft ontvangen omtrent de onderschreven verzekeringspolis. De verzekeringnemer erkent dat al zijn vragen op afdoende wijze werden beantwoord teneinde met kennis van zaken te kunnen beslissen over de onderschrijving. ZA Verzekeringen is verantwoordelijk voor de verwerking van de persoonsgegevens met het oog op volgende doeleinden: het klantenbeheer, de aanvaarding van de risico's, het beheer van het contract en van de schadegevallen, de optimalisering van de dekkingen, de betaling van de vergoedingen en marketingdoeleinden. Deze gegevens kunnen gebruikt worden voor prospectie- en promotiedoeleinden (direct marketing). Indien de verzekeringnemer dit niet wenst, volstaat het dit te melden op onderstaand adres. De verzekerde geeft zijn/haar uitdrukkelijke toestemming voor de verwerking van de hem/haar betreffende medische gegevens, in de mate dat ze noodzakelijk zijn voor de aanvaarding, het beheer en de uitvoering van de verzekeringscontracten. De verwerking van de medische gegevens van de verzekerde zal gebeuren door de medische acceptatiedienst en door de juridische dienst van ZA Verzekeringen De verzekerde stemt er uitdrukkelijk mee in dat deze gegevens desgevallend worden ontvangen door zijn financieel adviseur, die deze dan aan ZA Verzekeringen zal overmaken. Elke persoon die zijn identiteit aantoont (door middel van het toezenden van een recto verso kopie van zijn identiteitskaart), heeft het recht deze gegevens met betrekking tot zijn persoon, die in een bestand worden bijgehouden, in te kijken en kan kosteloos een rechtzetting of schrapping van deze gegevens vragen in geval van onjuistheid. Om dit recht uit te oefenen, richt de persoon in kwestie een gedateerd en ondertekend verzoek aan de onderneming (Dienst Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer, ZA Verzekeringen, Fonsnylaan 38, 1060 Brussel) of aan zijn financieel adviseur. Voor nadere informatie kan de verzekerde zich ook wenden tot het openbaar register, gehouden door de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer. Iedere oplichting of poging tot oplichting ten aanzien van de verzekeringsonderneming brengt niet alleen de nietigverklaring van de verzekeringsovereenkomst mee maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het strafwetboek. Elke fraude of poging tot fraude (zoals hieronder omschreven) wordt gesanctioneerd volgens de toepasselijke wetgeving en/of de algemene of bijzondere voorwaarden en kan in voorkomend geval leiden tot strafrechtelijke vervolging. Onder verzekeringsfraude wordt verstaan, het misleiden van een verzekeringsonderneming bij de sluiting of tijdens de looptijd van een verzekeringsovereenkomst of bij de aangifte dan wel afhandeling van een schadegeval met het oog op het verkrijgen van een verzekeringsdekking of een verzekeringsprestatie. Wie is bevoegd bij eventuele geschillen? Elke eventuele klacht betreffende het contract kan gericht worden aan ZA Verzekeringen, klachtenbeheer, Fonsnylaan 38 te 1060 Brussel in eerste instantie, de Ombudsman van de verzekeringen, De Meeûssquare, 35 te 1000 Brussel, in laatste instantie, zonder enige beperking om een gerechtelijke actie te ondernemen. Bij eventuele geschillen zijn enkel de Belgische rechtbanken bevoegd. Segmentatiecriteria De hieronder opgesomde criteria, worden door ZA Verzekeringen gebruikt in het kader van haar segmentatie op het vlak van acceptatie, tarifering en dekking. De evaluatie van deze criteria kan de risico-inschatting beïnvloeden. Bijgevolg hebben ze een eventuele impact op het toegepaste tarief en/of de reikwijdte van de door de verzekeringnemer gevraagde levensverzekeringsdekking. De criteria zijn: het bedrag van de waarborg de leeftijd van de verzekerde het rookgedrag van de verzekerde de levensstijl van de verzekerde de gezondheidstoestand van de verzekerde het beroep dat de verzekerde uitoefent de eventuele gevaarlijke sporten of hobby's die de verzekerde uitoefent het feit dat de verzekerde in potentiële risicolanden verblijft de financiële situatie van de verzekeringnemer.
5 Vragenlijst invaliditeit 1. Bent u reeds verzekerd of verzekerd geweest tegen invaliditeit? Indien, bij welke maatschappij? Voor welke arrente (in euro)? Waren er uitsluitingen of bijpremies? Dient dit voorstel ter vervanging van de bestaande dekking? 2. Wat is uw hoofdberoep (met gedetailleerde omschrijving van de dagelijkse activiteiten)?..... Indien u bijkomende beroepsactiviteiten heeft, graag ook een omschrijving van de dagelijkse activiteiten: Maakt handenarbeid deel uit van uw beroepsactiviteiten? 4. Gebruikt u machines? Indien, welke? Gebruikt u explosieve materialen, bijtende of makkelijk ontvlambare producten? Indien, welke? Komt u in contact met radio-actieve producten of gebruikt u apparaten op basis van X-stralen of radiotherapie? Indien, welke?.. Bestralingsdosis?.. 7. Omvatten uw beroepsactiviteiten: - Werken op een hoogte van meer dan 10 meter? - Werken in putten, ondergrondse mijnen of groeven? - Werken aan elektrische hoogspanningsinstallaties? 8. Onder welk regime van sociale zekerheid valt u? zelfstandige bediende arbeider Wat was uw bruto aangegeven beroepsinkomen van het laatste ar (in euro)? Basis voor de bepaling van de rente "RAK": welke elementen werden in aanmerking genomen en hoe werd het bedrag van de rente bepaald (inkomen, leningslast,...)?.... Opmerking: indien rente RPI (Rente Persoonlijk Inkomen) > EUR: bewijs van inkomsten toevoegen. Handtekening verzekerde
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieSecurex Life Select One Onderschrijvingsformulier
Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij
Nadere informatieVrij Aanvullend Pensioen - RIZIV
Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt
Nadere informatieVoorstel Levensverzekering
Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer
Nadere informatiePensioensparen Voorstelformulier *
Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieTel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /
Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieVIVIUM Business Accidents
VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:
Nadere informatieLevensverzekering. Voorstelformulier. Contract O nieuwe zaak. O vervanging/wijziging polis met contractnr. _. Offerte Offertenummer
Levensverzekering Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de
Nadere informatieHypo Protect Classic 2win
Verzekeringsvoorstel Hypo Protect Classic 2win Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : Persoonsgegevens 1. Verzekeringsnemer (Classic)
Nadere informatiebemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer
FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...
Nadere informatieHYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging
Verzekeringsvoorstel HYPO PROTECT - Individuele Pensioentoezegging Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : 1. Verzekeringsnemer Persoonsgegevens
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK
VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.
Nadere informatieHypo Protect. Verzekeringsvoorstel. Classic. 2win. Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code :
Verzekeringsvoorstel Hypo Protect Gegevens tussenpersoon : Classic Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : 2win Code : Datum afdruk : Persoonsgegevens 1. Verzekeringsnemer (Classic)
Nadere informatieVeilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieOfferte Invest for Life Corporate 2
Offerte Invest for Life Corporate 2 Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieOfferte Invest for Life Dynamic 3A
Offerte Invest for Life Dynamic 3A Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieWachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL
Wachtpost Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen patiënten rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieB.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
Nadere informatieFinanciële infofiche levensverzekering voor overlijdensverzekeringen (niet sparen en beleggen)
Financiële infofiche levensverzekering voor overlijdensverzekeringen (niet sparen en beleggen) Elantis Immo Cover Type levensverzekering Elantis Immo Cover is een tijdelijke overlijdensverzekering van
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieINFOFICHE FIDEA SCHULDSALDOVERZEKERING
INFOFICHE FIDEA SCHULDSALDOVERZEKERING Deze infofiche is geldig op 1 augustus 2017. De Fidea Schuldsaldoverzekering is bedoeld om kredieten (minimum 10 000,00) van particulieren of bedrijfsleiders te verzekeren
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatieV.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL
V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN Burgerlijke aansprakelijkheid en uitbating lichamelijke ongevallen rechtsbijstand VERZEKERINGSVOORSTEL AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste
Nadere informatieVoorstel Persoonlijke Ongevallen
Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,
Nadere informatieIndividuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte.
Individuele ongevallenverzekering + gewaarborgd inkomen ziekte. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieElitis Blue Cover van Federale Verzekering
Financiële infofiche levensverzekering voor overlijdensverzekeringen (niet sparen en beleggen) Elitis Blue Cover van Federale Verzekering Type levensverzekering Elitis Blue Cover is een tijdelijke overlijdensverzekering
Nadere informatiefree income Verzekeringsvoorstel
free income Verzekeringsvoorstel Verzekeringsvoorstel Free Income Exemplaar bestemd voor de maatschappij Nieuwe zaak : Ja Neen Wijziging aan het contract nr. : Naam van de adviseur : Producentenrekeningnr.
Nadere informatieAanvraagformulier Kapitaalverzekering
1. Persoonsgegevens Verzekeringnemer = premiebetaler Achternaam Voornaam en voorletters Adres Woonplaats / Land Geboortedatum (dd/mm/jj) / Geboorteplaats Geslacht man vrouw Nationaliteit(en) Telefoon (overdag)
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieFinanciële infofiche levensverzekering voor overlijdensverzekeringen (niet sparen en beleggen)
Financiële infofiche levensverzekering voor overlijdensverzekeringen (niet sparen en beleggen) Elitis Top Cover Type levensverzekering Elitis Top Cover is een tijdelijke overlijdensverzekering van de tak
Nadere informatieAanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering
1. Persoonsgegevens Verzekeringnemer Particulier Bedrijf* Achternaam / naam bedrijf Voornaam en voorletters / contactpersoon indien bedrijf Adres Woonplaats / Land Geboortedatum (dd/mm/jj) / Geboorteplaats
Nadere informatieGewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel
Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en
Nadere informatieHypo Protect Classic 2win
Verzekeringsvoorstel Hypo Protect Classic 2win Gegevens tussenpersoon : Agentschapsnr : Wijziging contractnummer : Dossiernummer : Code : Datum afdruk : Persoonsgegevens 1. Verzekeringsnemer (Classic)
Nadere informatieDB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden
DB Pension Plan/DB Long Term Plan Algemene Voorwaarden INHOUDSTAFEL Pag. Hoofdverzekering Hoofdstuk I Definities 2 Hoofdstuk II Voorwerp van de verzekering 2 Artikel 1 Voorwerp van het contract 2 Artikel
Nadere informatieVERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.
Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieFinanciële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering
Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 6/2/2015 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel globaal starterspakket voor jonge architecten.
Verzekeringsvoorstel globaal starterspakket voor jonge architecten. BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID (inclusief advocaats en expertkosten) RECHTSBIJSTAND ONGEVALLEN A24+ ALGEMENE VRAGEN 1. Makelaar Naam:...
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux
Nadere informatieVerzekeringen gewaarborgd inkomen: verlenging van de looptijd omwille van de verlenging van de wettelijke pensioenleeftijd.
MTH16064 Verzekeringen gewaarborgd inkomen: verlenging van de looptijd omwille van de verlenging van de wettelijke pensioenleeftijd Toelichting Gedragscode De wet van 10 augustus 2015 1 verhoogt de wettelijke
Nadere informatieVerzekeringsvoortsel - Apparthomes Verzekeringsvoorstel Apparthomes
Verzekeringsvoortsel - Apparthomes 2012-02 Verzekeringsvoorstel Apparthomes 1. Het verzekeringsvoorstel De ondertekening van het verzekeringsvoorstel door de kandidaat verzekeringsnemer doet de dekking
Nadere informatieTWIN PEAKS II INHOUD. Bemiddelingsfiches
INHOUD Dit document bevat de bemiddelingsfiches uitgewerkt door de sector en deels aangepast door BZB. De basis werd behouden, er zijn voornamelijk elementen toegevoegd om te voldoen aan de precontractuele
Nadere informatieFinanciële infofiche levensverzekering voor tak 21
TYPE LEVENSVERZEKERING WAARBORGEN Levensverzekering met vrije stortingen en een gegarandeerd rendement (tak 21). Self Life Dynamico garandeert prestaties bij leven en prestaties bij invaliditeit (indien
Nadere informatieProcedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)
JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)
Nadere informatieAanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering
Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering 1 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Achternaam Voornaam en voorletters Adres Woonplaats / Land Geboortedatum DD-MM-JJJJ Geslacht man vrouw Telefoon (overdag)
Nadere informatieFinanciële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering
Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 15/4/2016 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).
Nadere informatieFinanciële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering
Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 14/3/2017 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatie1. Financiële informatiefiche levensverzekering voor de
1. Financiële informatiefiche levensverzekering voor de overlijdensverzekeringen (andere dan spaar- en beleggingsproducten), zowel binnen als buiten het kader van het fiscaal regime voor pensioensparen
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel Brand
Verzekeringsvoorstel Brand Velden met een * moeten verplicht ingevuld worden. Nieuwe zaak*: Ja / Neen DATUM*: Bemiddelaar/Makelaar* Naam / Firma* Straatnaam* Nummer (+Bus)* Postcode* Gemeente* Verzekeringsnemer
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld tak 23 Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: Sociale voordelen Tandarts Riziv Voorliggende offerte is geldig tot 10.03.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door
Nadere informatieVerzekeringen. Hypo Security Plan. De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM
Verzekeringen Hypo Security Plan De schuldsaldoverzekering van NELB voor uw hypothecair krediet NELB NORTH EUROPE LIFE BELGIUM Bescherm uw financiële zekerheid en die van uw dierbaren... Overlijden, tijdelijke
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld MySavings Voorliggende offerte is geldig tot 12.02.2015 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatieNaam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Naam:...
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid voor raadgevend ingenieur, interieurarchitect, landschapsarchitect, milieudeskundige, energiedeskundige, expert. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:...
Nadere informatieNaam: Voornaam: Geboortedatum: / / Geboorteplaats: Straat: Nr.: Bus: Postcode: Plaats: Telefoon: GSM:
COLLECTIEVE POLIS BURGERLIJKE BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID IAB IN TWEEDE RANG - TOETREDINGSFORMULIER - - TOETREDINGSFORMULIER - INGEVULD TERUG TE BEZORGEN AAN WILLEMOT NV via IAB@willemot.be. Meer info via
Nadere informatieBent u nu of was u vroeger reeds verzekerd voor dezelfde risico s als deze die worden aangevraagd op dit verzekeringsvoorstel?
AANPASBAAR Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Naam Adres Bijvoegsel bij nr. Vervanging van contract Telefoon Fax E-mail FSMA Verzekeringsnemer Klantnummer Mevr. - Mej. - Mr. - NV
Nadere informatieVERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»
VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING» 1. Wij kunnen enkel gevolg geven aan een volledig ingevuld en door de voorsteller ondertekend voorstel. Streepjes worden niet als antwoord beschouwd. 2.
Nadere informatieHypo- & Duo Hypo Security Plan van North Europe Life Belgium N.V.
Hypo- & Duo Hypo Security Plan van North Europe Life Belgium N.V. Type levensverzekering Tak 21 overlijdensverzekeringscontract, afgesloten met North Europe Life Belgium N.V., verzekeringsonderneming naar
Nadere informatieVerzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd!
Verzekeringen Schuldsaldoverzekering Hypotheeklening In geval van tegenspoed bent u beschermd! De schuldsaldoverzekering biedt u de zekerheid dat uw hypotheeklening geheel of gedeeltelijk wordt terugbetaald
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid veiligheidscoördinatoren. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2.
Nadere informatieBA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer
BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel
Nadere informatieBemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering
BVBA Kantoor Decapmaker Oostlaan 18 8970 Poperinge Ondernemingsnummer: 0426.185.831 info@decapmaker.be, tel: 057/33 65 65, fax: 057/ 33 87 47, www.decapmaker.be Bankagent Crelan en Verzekeringsmakelaar
Nadere informatieAlgemene Voorwaarden ING Life Optima
Algemene Voorwaarden ING Life Optima Inhoudstafel I. Beschrijving van de verzekering 1. Opbouw van het kapitaal 2. Kapitalisatie van de premie 2.1. Gegarandeerde interestvoet 2.2. Winstdeelname II. Het
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect.
Verzekeringsvoorstel burgerlijke aansprakelijkheid architect. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... Protect-nr:...
Nadere informatiePensioenspaarcontract van het type Universal Life
Pensioenspaarcontract van het type Universal Life Algemene voorwaarden Securex Leven - VOV - Maatschappelijke zetel: Tervurenlaan 43, 1040 Brussel Erkend bij KB van 5.1.1982 (B.S. 23.1.1982) onder nr.
Nadere informatieGewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel
Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van
Nadere informatieAanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan
Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK - Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN
Nadere informatieZiekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte
Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...
Nadere informatieVerzekeringsagent erkend onder nr voor de VMOB SOHO. Vul in of breng een roze klever aan:
De VoorZorg provincie Antwerpen Dienst Verzekeringen Désiré Boucherystraat 17 2800 Mechelen T 015 28 04 25 Verzekeringsagent erkend onder nr. 3008 voor de VMOB SOHO Vak voorbehouden aan het ziekenfonds.
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid architecten en ingenieurs enige werf. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:... 2. Verzekeringnemer
Nadere informatieRisicoverzekering aanvraag
001 3235(0106)a Risicoverzekering aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) Risicoverzekering aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer
Nadere informatieOfferte. Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie. Opgemaakt op: *
(Product 4) Offerte Voorfinanciering van de individuele verderzetting van een collectieve polis hospitalisatie Deze offerte wordt opgesteld voor: * De verzekeringsmaatschappij is AXA Belgium. Deze offerte
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER
Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER Producent: Casier-Decoodt Risk & Insurance Vlootnummer: 13433 Maatschappij: Vivium Identiteit verzekeringsnemer Naam: Voornaam: Geboortedatum:
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica
ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail
Nadere informatieIn geval van tegenspoed bent u beschermd!
Verzekeringen Credit Security Plan In geval van tegenspoed bent u beschermd! Bescherming van uzelf en uw naasten De Tak 21-schuldsaldoverzekering Credit Security Plan van North Europe Life Belgium biedt
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN GLOBALIA
ALGEMENE VOORWAARDEN VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ Voor de toepassing van dit contract, wordt verstaan onder: Basistak: takken die mogelijk deel uitmaken van een -contract en waarvan de volledige lijst hieronder
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / verzekerde: Voorbeeld Mysavings Voorliggende offerte is geldig tot 08.04.2017 onder voorbehoud van aanvaarding van het risico door Allianz Benelux n.v.. Makelaar:
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN LEVENSVERZEKERING INTEGRALE PERSPECTIVE
ALGEMENE VOORWAARDEN LEVENSVERZEKERING Geldig vanaf 01/06/2017 www.integrale.be 2/6 Inhoudsopgave 1. Definities...3 2. Voorwerp en waarborgen...3 3. Inwerkingtreding...4 4. Recht van herroeping...4 5.
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens
Nadere informatieJunior Plan Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica
ALLE RISICO S ELEKTRONICA Verzekeringsvoorstel - Alle risico s elektronica Bemiddelaar nr. Referte Nieuwe zaak Nom Aanvangsdatum / / Straat Bijvoegsel bij nr. Postcode Lokaliteit Land Telefoon Fax E-mail
Nadere informatieDocument 1 Versie juni 2019
Document 1 Versie juni 2019 Gelieve het aanvraagformulier niet te nieten. Gelieve de ingevulde aanvraag Verzekering Gewaarborgd Wonen per post te versturen naar: Wonen Vlaanderen Verzekering Gewaarborgd
Nadere informatieFinanciële infofiche levensverzekering voor overlijdensverzekeringen (niet sparen en beleggen)
Financiële infofiche levensverzekering voor overlijdensverzekeringen (niet sparen en beleggen) Elitis Life Protect De Vitis Life NV Type levensverzekering Elitis Top Cover is een tijdelijke overlijdensverzekering
Nadere informatieUw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval ALGEMENE INLICHTINGEN
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief): Datum, plaats en uur van het ongeval: 1. Gezinssituatie Naam en
Nadere informatie[Logo verzekeringsonderneming]
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval Bijlage 4 ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Gezinssituatie
Nadere informatie