aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan
|
|
- Oscar de Smedt
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK Koloniënstraat Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN: 1 Controleer of het verzekeringsvoorstel volledig is ingevuld, gedateerd en ondertekend 2 Vergeet niet bij deze verzending een leesbare recto verso kopie van uw identiteitsbewijs toe te voegen waarvan de geldigheidsdatum nog niet verstreken is en met een foto van goede kwaliteit. 3 Kies de wijze van premiebetaling (onderaan pagina 1 van het verzekeringsvoorstel Pensioensparen Save Plan) - Jaarlijks: indien u kiest voor jaarlijks, ontvangt u rechtstreeks van de verzekeraar Baloise Insurance een overschrijvingsformulier dat u kan gebruiken om uw eerste storting te voldoen. - Maandelijks: indien u opteert voor maandelijks, bent u verplicht het vak Domiciliëring onderaan pagina 4 van het verzekeringsvoorstel Pensioensparen Save Plan aan te vullen en te ondertekenen. 4 Maak en bewaar een kopie van uw dossier indien u dat wenst voor u het ons toestuurt 5 Stuur ons uw aanvraag tot het openen van een pensioensparen Save Plan van Baloise Insurance en alle documenten per post. 6 Vul uw beleggersprofiel in. Dit doet u als volgt: 1. Log u in als klant 2. Klik op de pijl naast mijn account (zie afbeelding) 3. Klik op «Mijn beleggersprofiel» 7 Vul de fiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering in en stuur deze eveneens mee. Indien u dit product heeft gekocht nadat u in contact bent geweest met één van onze agentschapmedewerkers dient u delen I, II en III in te vullen. Indien u dit product op eigen initiatief heeft aangekocht dient u alleen delen I en III in te vullen. 8 U ontvangt: - Het definitief contract Pensioensparen Save Plan van Baloise Insurance - Een overschrijvingsformulier dat u dient te gebruiken om uw eerste storting uit te voeren, indien u de keuze heeft gemaakt voor een jaarlijkse premiebetaling. Jaarlijks ontvangt u van Baloise Insurance tijdig een nieuw formulier voor overschrijving. Indien u gekozen heeft voor maandelijkse premiebetalingen, gebeurt de domiciliëring van de premiebetalingen automatisch door uw bank, doordat u deze opdracht op het voorstel ondertekend heeft. Wij willen u er wel attent op maken dat de premie de eerste 3 maanden niet via domiciliëring geïnd kan worden. Hiervoor zal u een overschrijvingsformulier ontvangen. - Jaarlijks een fiscaal attest, nodig voor uw belastingaangifte, rechtstreeks van de verzekeraar Baloise Insurance.
2 MIK HOGER FICHE VOOR HET SPAREN OF BELEGGEN MET EEN LEVENSVERZEKERING Fortuneo Belgium is een verzekeringstussenpersoon ingeschreven in het register van een lidstaat van de EER, andere dan België, toegelaten tot de uitoefening van hun activiteit door middel van een bijkantoor in België. Haar nummer is hetzelfde als datgene dat door het l Organisme de Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS) aan de moedervennootschap werd toegekend, namelijk n ORIAS is een instelling naar Frans recht waarbij verzekeringstussenpersonen in Frankrijk moeten worden ingeschreven Lefebvre Paris CEDEX 9 Via dit document handelt Fortuneo Belgium conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, de Wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen die in werking treedt op 1 november 2014 en de Wet van 2 augustus 2002 betreffende het toezicht op de financiële sector en de financiële diensten en de bijhorende uitvoeringsbesluiten. GEGEVENS VAN DE CLIËNT (=VERZEKERINGNEMER): NAAM VOORNAAM ADRES NR BUS POSTCODE GEMEENTE GEBOORTEDATUM RIJKSREGISTERNUMMER U bevestigt dat u er voor kiest om bepaalde wettelijke, precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op de website te consulteren. ADRES: DEEL I. UW VERLANGENS EN BEHOEFTEN VOOR HET SPAREN OF BELEGGEN MET EEN LEVENSVERZEKERING Om een analyse te maken van uw verlangens en behoeften, stellen wij u de volgende vragen. Het is belangrijk dat u alle bekende omstandigheden meedeelt die van belang zijn voor het bepalen van uw verlangens en behoeften. WAT WENST U? Sparen of beleggen: met een lijfrente; in combinatie met een recurrent inkomen. WENST U DAT U OF UW NABESTAANDEN EEN AANVULLENDE UITKERING ONTVANGEN IN ÉÉN VAN DE VOLGENDE SITUATIES? Overlijden Invaliditeit Overlijden t.g.v. ongeval Andere Geen aanvullende uitkering VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT OP OF BIJ ONZE KLANTENDIENST OP 02/ Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/ Fax : 02/ Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op
3 WENST U EEN FISCALE AFTREKBAARHEID? Ja Neen HOE WENST U UW PREMIE(S) TE BETALEN? Eenmalige premie Periodieke premies Vrije premies HOEVEEL WENST U TE BETALEN? (Gelieve bij keuze voor betaling via vrije premie ten minste de grootorde van het te investeren bedrag te vermelden)... WAT VERTEGENWOORDIGT DIT BEDRAG T.O.V. UW ROEREND VERMOGEN? Minder dan 10% Tussen 10% en 25% Tussen 25% en 50% Meer dan 10% HOE LANG MAG UW GELD VASTSTAAN? Minder dan of gelijk aan 3 jaar Minder dan of gelijk aan 8 jaar Minder dan of gelijk aan 16 jaar Langer dan 16 jaar MOET U ONDERTUSSEN GELD KUNNEN AFHALEN? Neen Regelmatig Flexibel SPECIFIEKE VERLANGENS Heeft u nog andere specifieke verlangens of is er nog bijkomende informatie die relevant kan zijn voor het bepalen van uw verlangens en behoeften? U bevestigt exact alle door u gekende omstandigheden te hebben vermeld die redelijkerwijs moeten beschouwd worden als gegevens die de analyse van uw eisen en behoeften kunnen beïnvloeden. DEEL II. ADVIES DEEL II.A. FORTUNEO BELGIUM VERLEENT EEN ADVIES Fortuneo Belgium verleent u advies. U bevestigt dat uw beleggersprofiel die u online heeft opgesteld nog steeds actueel is, dat zij mag worden gebruikt in het kader van deze verzekeringsbemiddelingprestatie en er derhalve geen nieuw beleggersprofiel dient te worden opgesteld. Fortuneo Belgium verleent u advies, maar beschikt niet over uw geactualiseerde beleggersprofiel. Daarom werd een beleggersprofiel opgesteld. Uw beleggersprofiel vindt u terug in bijlage. Wij bevelen u het/de verzekeringsproduct(en) Starfix/Secure 21/Saveplan(schrappen wat niet past) aan op basis van: (1) de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of beleggingsverzekering; (2) uw beleggersprofiel dat werd opgesteld op grond van uw kennis en ervaring, uw financiële draagkracht en uw financiële doelstellingen. VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT OP OF BIJ ONZE KLANTENDIENST OP 02/ Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/ Fax : 02/ Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op
4 U bevestigt dat u geïnformeerd werd over uw recht om de naam en het adres van de verzekeringsonderneming(en) waarmee door Fortuneo Belgium zaken wordt gedaan of kan worden gedaan te vragen. Dit/Deze product(en) beantwoordt aan uw verlangens en behoeften, en is/zijn, gelet op uw beleggersprofiel, geschikt voor u. Motivering: U bevestigt dat u gewezen werd op de risicograad, de draagwijdte en de beperkingen van het/de door u gekozen verzekeringsproduct(en). DEEL II B. FORTUNEO BELGIUM VERLEENT GEEN ADVIES Fortuneo Belgium verleent u geen advies. U bevestigt dat de antwoorden op de vragen betreffende uw kennis en ervaring die Fortuneo Belgium vroeger heeft gesteld nog steeds actueel zijn, dat Fortuneo Belgium hierop mag voortgaan in het kader van deze verzekeringsbemiddelingprestatie en dat de vragen derhalve niet opnieuw dienen te worden beantwoord. Fortuneo Belgium verleent u geen advies. U hebt de vragen betreffende uw kennis en ervaring beantwoord. Uw beleggersprofiel vindt u terug in bijlage. Het/De door u gekozen product(en): Starfix/Secure 21/Saveplan(schrappen wat niet past). Deze product(en) werd(en) door u gekozen op basis van de voorgaande analyse van uw verlangens en behoeften betreffende een spaar- of beleggingsverzekering. Verder te preciseren door Fortuneo Belgium: Gelet op uw kennis en ervaring, is/zijn het/de door u gekozen product(en) passend. Gelet op uw kennis en ervaring, waarschuwt Fortuneo Belgium u dat het/de door u gekozen product(en) niet passend is/zijn. Fortuneo Belgium waarschuwt u dat Fortuneo Belgium niet beschikt over de noodzakelijke informatie om uit te maken of het/de door u gekozen product(en) al dan niet passend is/zijn. DEEL III. INFORMATIE Fortuneo Belgium heeft samen met u uw beleggersprofiel, de informatiefiche en de voorwaarden van de gekozen verzekeringsovereenkomst overlopen en heeft u die tevens bezorgd. U heeft ook de volgende bijkomende informatie ontvangen:... U bevestigt dat wij de klantenfiche met u hebben overlopen. OPGEMAAKT IN TWEE EXEMPLAREN, WAARVAN ER ÉÉN AAN DE CLIËNT WORDT OVERHANDIGD. TE, OP - - HANDTEKENINGEN De verwerking van bovenvermelde persoonsgegevens is overeenkomstig artikel 5 c) van de Wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens, zoals gewijzigd door de Wet van 11 december 1998 (hierna de Wet Privacy genoemd), noodzakelijk om te voldoen aan de informatieverplichting zoals die werd opgenomen in de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen, opgeheven en vervangen vanaf 1 november 2014 door de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen en waaraan Fortuneo Belgium als verantwoordelijke voor de verwerking onderworpen is. Conform de Wet Privacy heeft u het recht op toegang en op verbetering van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben. Bijkomende inlichtingen kan u verkrijgen bij de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, te 1000 Brussel, Drukpersstraat 35. VOOR AL UW VRAGEN EN PROBLEMEN KAN U IN EERSTE INSTANTIE TERECHT OP OF BIJ ONZE KLANTENDIENST OP 02/ Klachten kunnen ook ingediend worden bij de Ombudsdienst Verzekeringen, te 1000 Brussel, de Meeûssquare 35. Tel. : 02/ Fax : 02/ Het register van de verzekeringstussenpersonen wordt bijgehouden door de FSMA, te 1000 Brussel, Congresstraat 12-14, en is terug te vinden op
5 Save Plan - Pensioensparen Verzekeringsvoorstel Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Wijziging van polis nr.... Fiscaal regime Pensioensparen Verzekeringnemer = verzekerde Naam en voornaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Telefoon/gsm... Tel. kantoor... Taal N F Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Nr. identiteitskaart... Een kopie van de identiteitskaart (voor- en achterkant) moet worden bijgevoegd (Wet van 10/08/1998). Geslacht man Burgerlijke staat gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep... Naam echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner... Polisduur en premie Aanvang:... /... / (niet-retroactief) Eindleeftijd: 65 jaar Premie op jaarbasis inclusief kosten:... EUR (minimaal 600 EUR) Instapkosten: 0 % Periodiciteit premiebetaling: jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks maandelijks (domiciliëring verplicht) Indexatie: fiscaal maximum voor Pensioensparen geen indexatie Beleggingsstrategie premie De premie wordt volledig belegd in de Tak21-rekening. Beleggingsstrategie winstdeelname De winstdeelname wordt volledig belegd in de Tak21-rekening.
6 2 Fortuneo Bank Save Plan - Pensioensparen Begunstiging Bij leven De verzekeringnemer (verplicht) Bij overlijden (De begunstigde in 1e rang moet ofwel de echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner zijn, ofwel een bloedverwant tot in de 2e graad. Indien niet gekozen wordt voor de standaardbegunstigden, gelieve naam, geboortedatum en verwantschap op te geven.) Standaard: De echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner van de verzekeringnemer, bij gebreke de kinderen van de verzekeringnemer in gelijke delen, en bij plaatsvervulling in geval van vooroverlijden, hun afstammelingen inrechte lijn, bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer. Andere... (De verzekeringnemer verklaart dat de begunstigde in 1e rang in leven is.) Aanvullende inlichtingen Is het doel van deze verzekering de dekking of wedersamenstelling van een krediet? ja neen Indien op onderstaande vragen ja wordt geantwoord, gelieve dan de naam van de maatschappij en de reden te vermelden. Werden er, in hoofde van de verzekeringnemer, levensverzekeringen bij een andere maatschappij: onderschreven? ja neen geweigerd, uitgesteld of aangenomen aan bijzondere voorwaarden? ja neen Is het de bedoeling deze polissen te vernietigen, af te kopen, te reduceren, te vervangen of over te nemen? ja neen Politiek prominente personen Bent u of zijn een of meer van de volgende personen een politiek prominente persoon * die in het buitenland woont? Uw echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner, uw (schoon)ouders, uw kinderen of uw naaste geassocieerden (nauwe zakelijke relaties, juridische entiteiten of constructies waarvan u begunstigde bent): ja neen * Onder politiek prominente personen wordt verstaan: staatshoofden, regeringsleiders, (afgevaardigde) ministers, staatssecretarissen, parlementsleden, leden van hoge rechterlijke instanties, leden van rekenkamers en van directies van centrale banken, ambassadeurs, hoge legerofficieren, leden van bestuursorganen en leidinggevende of toezichthoudende organen van overheidsbedrijven, inclusief de personen die een van deze functies minder dan 1 jaar geleden bekleedden. Verklaringen De verzekeringnemer maakt zich sterk voor aanvaarding van deze bepalingen door de begunstigde(n). Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij de verzekeringnemer een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. De verzekeringnemer verklaart hiermee wel dat hij alle gegevens waarvan hij redelijkerwijs kan aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig heeft vermeld op dit voorstel. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. Baloise Insurance verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. De gegevens van de verzekeringnemer en begunstigde(n) kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. De verzekeringnemer en de begunstigde(n) kunnen deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (privacy@baloise.be). Wensen de verzekeringnemer en de begunstigde(n) geen commerciële informatie te ontvangen, dan moeten zij dit melden. De verzekeringnemer geeft ons uitdrukkelijk toestemming om zijn gezondheidsgegevens en gerechtelijke gegevens te verwerken voor het beheer van polissen en schadegevallen. Alle verworven persoonsgegevens kunnen wij ook gebruiken in het kader van fraudebestrijding. De verzekeringnemer en de begunstigde(n) stemmen er verder mee in dat de persoonsgegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe zijn arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. Hij geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die zijn overlijden vaststelt, om een verklaring over zijn doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Indien de verzekeringnemer, na een gunstig geneeskundig onderzoek, niet aanvaardt de polis te ondertekenen of de polis opzegt binnen 30 dagen na inwerkingtreding ervan, zullen wij de kosten van de geneeskundige onderzoeken terugvorderen. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.
7 3 Fortuneo Bank Save Plan - Pensioensparen De verzekeringnemer verklaart dat hij en de eventueel nominatief aangeduide begunstigde(n) van de polis, geen staatsburger of rijksinwoner zijn van de Verenigde Staten van Amerika (hierna: de VS ), noch een dubbele nationaliteit hebben waaronder de Amerikaanse (VS), noch houder zijn van een US Green Card en in het lopende jaar niet meer dan 31 dagen in de VS verblijven en in de laatste 3 jaar niet meer dan 183 dagen in de VS zijn verbleven Daarenboven verklaart de verzekeringnemer dat hij geen belastingen verschuldigd is in de VS. Indien de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de polis zijn woonplaats (vestigingsplaats) zou overbrengen naar de VS, dan moet de verzekeringnemer aan Baloise Insurance een contactadres buiten de VS meedelen. Baloise Insurance keert polissen enkel uit op rekeningen van financiële instellingen die gevestigd zijn buiten de VS. Baloise Insurance kan de (polis)gegevens van de verzekeringnemer overmaken aan Belgische belastingdiensten op hun verzoek, zulks in overeenstemming met de Belgische wetgeving. De verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden van de polis en ze te aanvaarden. Deze voorwaarden kunnen eveneens geraadpleegd worden op Aftoetsing van uw behoeften i.v.m. sparen en beleggen De Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst en de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling en de distributie van verzekeringen leggen ons op om na te gaan of het aangeboden product niet in strijd is met de verlangens en behoeften die u hebt i.v.m. sparen en beleggen. Daarom vragen wij u om te bevestigen dat u op de hoogte bent van de hierna vermelde kenmerken van de verzekering Save Plan en dat deze verzekering voldoet aan uw verlangens en behoeften in verband met sparen en beleggen. Ik bevestig dat ik een particuliere belegger ben en weet dat: Save Plan een spaarverzekering is met flexibele premiebetaling die ik afsluit met als doel de premie fiscaal in mindering te brengen in het regime van Pensioensparen. de looptijd van deze verzekering minimaal gelijk is aan 10 jaar. mijn reserve wordt samengesteld door iedere nettopremie die ik stort te kapitaliseren tegen de interestvoet die geldig is op het ogenblik van die storting. Indien de technische interestvoet wijzigt, gebeurt de reserveopbouw van de premiebetalingen die gedaan worden na die wijzigingsdatum tegen die nieuwe interestvoet. ik tijdens de looptijd van mijn polis mijn opgebouwde spaarreserve kan opnemen via afkoop waarvan de bepalingen opgenomen zijn in de Algemene Voorwaarden. bij mijn overlijden de opgebouwde spaarreserve wordt uitgekeerd aan de aangeduide begunstigden bij overlijden. Ik verklaar dat ik de Financiële infofiche en de Algemene Voorwaarden van Save Plan gelezen heb en dat deze verzekering voldoet aan mijn verlangens en behoeften in verband met sparen en beleggen. Opgemaakt in..., op... Handtekening van de aanvrager, voorafgegaan door Gelezen en goedgekeurd Verzekeringnemer De verzekeraars zijn voortaan extra waakzaam om fraude op te sporen u die te goeder trouw bent, kunt op ons rekenen. Betaal niet onnodig voor anderen, help ons misbruik te voorkomen. Uw veiligheid, onze zorg. Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr met FSMA-nr A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be RPR Antwerpen BTW BE IBAN: BE BIC: KREDBEBB Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. B3216.LEV.01.13
8 SEPA-MANDAAT EUROPESE DOMICILIERING Door ondertekening van dit mandaat geeft u vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping toestemming aan Baloise Belgium nv een opdracht te sturen naar uw bank om uw rekening te debiteren met een bedrag. Dit mandaat geldt uitsluitend voor het polisnummer/klantnummer/combi-packnummer zoals hieronder vermeld. De betaling zal slechts worden uitgevoerd voor zover er voldoende geld op de rekening staat. Het is mogelijk dat er tijdens de eerstvolgende dagen nog premieafrekeningen ter betaling worden overgemaakt. Deze moeten nog voldaan worden tot de domiciliëring effectief ingaat. U kunt uw Europese domiciliëringsbetaling laten terugstorten. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden. Een verzoek tot terugstorting moet binnen 8 weken na de datum van debitering van uw rekening met het bedrag worden ingediend. U kunt uw Europese domiciliëring herroepen door u te wenden tot Baloise Belgium nv, die hieraan op gepaste wijze gevolg zal geven. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat. Dit mandaat moet worden ingevuld en ondertekend teruggestuurd aan Baloise Belgium nv, via de frontoffice-applicatie van Baloise Belgium nv of via een aan domicilieringen@baloise.be. SCHULDEISER BALOISE BELGIUM NV Polisnummer : POSTHOFBRUG 16 Klantnummer (1) : 2600 ANTWERPEN Combi-Packnummer (2) : ID: BE74ZZZ Type invordering : T terugkerend Mandaatreferentie (in te vullen door de schuldeiser) : VERZEKERINGNEMER Naam : Straat, huisnummer, bus : Postcode, Plaats : Land : REKENING IBAN : BIC : Naam rekeninghouder (1) : Straat, huisnummer, bus : Postcode, Plaats : Land : HANDTEKENING Plaats: Datum: Verzekeringnemer Rekeninghouder (3) (1) Uitsluitend in te vullen in geval van Budgetplan (2) Indien van toepassing (3) Enkel van toepassing als de rekeninghouder niet de verzekeringnemer is Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming toegelaten onder codenr met FSMA-nr A Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be - RPR Antwerpen BTW BE IBAN: BE BIC: KREDBEBB
9 SEPA-MANDAAT EUROPESE DOMICILIERING VERKLARINGEN In onderstaande tekst verstaan wij onder 'u' de verzekeringnemer. Baloise Belgium nv verwerkt de persoonsgegevens in het kader van risicobeoordeling, beheer van polissen en schadegevallen en voor commerciële doeleinden. Uw gegevens en deze van de verzekerde en begunstigde kunnen ook worden gebruikt binnen bedrijven van de Baloise Group. U kunt deze gegevens conform de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer steeds opvragen en laten verbeteren bij het Secretariaat-Generaal (privacy@baloise.be). Wenst u geen commerciële informatie te ontvangen, dan moet u dit melden. U stemt er verder mee in dat de persoonlijke gegevens uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer kunnen worden doorgegeven aan onze herverzekeraar of aan derden waarmee wij contractueel verbonden zijn en aan Datassur, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en/of schadegevallen. U kunt deze gegevens opvragen en laten verbeteren bij Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel.
Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan
Aanvraag voor het openen van het pensioensparen Save Plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK - Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN
Nadere informatieaanvraag voor het openen van pensioensparen save plan
aanvraag voor het openen van pensioensparen save plan Invullen en ondertekend terugsturen naar FORTUNEO BANK Koloniënstraat 11-1000 Brussel OM DE OPENING VAN UW PENSIOENSPAREN EFFICIËNT TE LATEN VERLOPEN:
Nadere informatieLeedsestraat 22, 9770 Kruishoutem Moretusstraat 6, 9120 Beveren-Waas. staes.siegfried@telenet.be, tel: 0478/313.389, http://www.siegfriedstaes.
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling
Nadere informatieBemiddelingsfiche voor het sparen of beleggen met een levensverzekering
BVBA Kantoor Decapmaker Oostlaan 18 8970 Poperinge Ondernemingsnummer: 0426.185.831 info@decapmaker.be, tel: 057/33 65 65, fax: 057/ 33 87 47, www.decapmaker.be Bankagent Crelan en Verzekeringsmakelaar
Nadere informatieKANTOOR VOLCKE-HOORNAERT-WILLAERT
Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de Wet van 27 maart 1995 betreffende de verzekerings- en herverzekeringsbemiddeling
Nadere informatieJunior Plan Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend
Nadere informatieInvest Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer 1 Nr. identiteitskaart...
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld
Nadere informatieAangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel
Aangifte ziekte of ongeval met lichamelijk letsel WIT = ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval ROZE = exemplaar voor de getroffene GEEL = ingevuld
Nadere informatieGewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel
Gewaarborgd Inkomen - Omzetverzekering Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van
Nadere informatieJunior Plan Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend
Nadere informatieVeilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
Nadere informatieInvest 23 Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer 1 Fiscale
Nadere informatieTWIN PEAKS II INHOUD. Bemiddelingsfiches
INHOUD Dit document bevat de bemiddelingsfiches uitgewerkt door de sector en deels aangepast door BZB. De basis werd behouden, er zijn voornamelijk elementen toegevoegd om te voldoen aan de precontractuele
Nadere informatieInvest Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer 1 Fiscale
Nadere informatieVERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.
Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in
Nadere informatieJunior Plan Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer(s) (wonend
Nadere informatieBA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel
BA Beroep voor Informaticadienstverleners Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij,
Nadere informatieVerzekering Arbeidsongeschiktheid (beroepsgebonden) Verzekeringsvoorstel
Verzekering Arbeidsongeschiktheid (beroepsgebonden) Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak
Nadere informatieVoorstel Persoonlijke Ongevallen
Voorstel Persoonlijke Ongevallen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Telefoon Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Verzekeringnemer Zo ja,
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Natuurlijk persoon Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent NV CRELAN INSURANCE : E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieTWIN PEAKS II INHOUD. Bemiddelingsfiches
INHOUD TWIN PEAKS II Dit document bevat de bemiddelingsfiches uitgewerkt door de sector en deels aangepast door BZB. De basis werd behouden, er zijn voornamelijk elementen toegevoegd om te voldoen aan
Nadere informatieZiekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte
Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over
Nadere informatieSave Plan Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer Voor bestaande
Nadere informatiebemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... ... CBFA-nummer... ... telefoonnummer... ... straat, huisnummer en eventueel busnummer
FLEXIBEL VAP SAVING exemplaar voor de maatschappij nieuwe zaak RIZIV-polis bemiddelaar naam en adres (of stempel) nummer... vervangt polis nr.... begindatum contract einddatum contract: 65 jaar CBFA-nummer...
Nadere informatieSave Plan Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering... Code Aanvullende verzekeringen... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging
Nadere informatieRiziv Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,...... Polisreferentie
Nadere informatieSCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier
SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier Tussenpersoon: Naam: Nr agent CRELAN Bank Nr producent CRELAN INSURANCE: E-mail: FSMA-nr: Opmaakdatum:
Nadere informatieVAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel
VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,......
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen nv Maatschappelijke zetel Antwerpen
Nadere informatieJunior Plan 1. Type levensverzekering
Junior Plan 1 Type levensverzekering Waarborgen Doelgroep Levensverzekering waarvan de nettopremies (dit zijn de premies exclusief premietaksen, instapkosten en eventuele premies voor aanvullende waarborgen)
Nadere informatieAANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL
...... ...... ...... VERPLICHTE MEDEDELINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018
Nadere informatieSparen of beleggen met een levensverzekering
Sparen of beleggen met een levensverzekering Bemiddelingsfiche Via dit document handelt ons kantoor conform de geconsolideerde versie van de Wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst, de
Nadere informatiePensioensparen Voorstelformulier *
Pensioensparen Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieSave Plan 1. (1) Deze Financiële infofiche levensverzekering beschrijft de productmodaliteiten die van toepassing zijn op 20/01/2013.
Save Plan 1 Type levensverzekering Waarborgen Doelgroep Levensverzekering waarvan de nettopremies (dit zijn de premies exclusief premietaksen, instapkosten en eventuele premies voor aanvullende waarborgen)
Nadere informatieOFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV
Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige
Nadere informatieOFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV
Blz. 1 van 5 OFFERTE Aanvullend Pensioen - RIZIV VERZEKERINGNEMER DOKTER JONGE VERZEKERDE DOKTER JONGE Geslacht : mannelijk Geboortedatum : 01/01/1989 Leeftijd : 25 jaar en 6 maand Sociaal Statuut : zelfstandige
Nadere informatieBrand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen
Brand Rooster tot afschaffing van de evenredigheidsregel van bedragen Appartementen Bemiddelaar Nr. FSMA-nr. Referentie Naam Verkoop op afstand: Ja Neen Telefoon Voorsteller/ Voor bestaande klanten: klantnr.
Nadere informatieTel. Fax GSM E-mail Rekeningnr. IBAN BIC / /
Jeugdplan Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte
Nadere informatieVOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN
VOORSTEL BURGERRECHTELIJKE AANSPRAKELIJKHEID BEDRIJVEN MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA
Nadere informatieVOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK
VOORSTEL FORMULIER MACHINEBREUK 2 MAKELAAR Naam: Nr.:.. Gemeente:. CDV-nr.:. Referte:..... Telefoon: E-mail: VERZEKERINGSNEMER Naam en voornaam of firmanaam:... Rechtsvorm: V BVBA VZW EVBA Andere:. Straat:.
Nadere informatieSecurex Life Select One Onderschrijvingsformulier
Tussenpersoon : FSMA-nummer : Commissie: Securex Life Select One Onderschrijvingsformulier De ondergetekende verzekeringnemers hebben de intentie een overeenkomst met onderstaande productkenmerken bij
Nadere informatieSave Plan 1. Type levensverzekering
Save Plan 1 Type levensverzekering Waarborgen Doelgroep Levensverzekering waarvan de nettopremies (dit zijn de premies exclusief premietaksen, instapkosten en eventuele premies voor aanvullende waarborgen)
Nadere informatieProcedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)
JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)
Nadere informatieSave Plan 1. Type levensverzekering
Save Plan 1 Type levensverzekering Waarborgen Doelgroep Levensverzekering waarvan de nettopremies (dit zijn de premies exclusief premietaksen, instapkosten en eventuele premies voor aanvullende waarborgen)
Nadere informatieJunior Plan 1. Type levensverzekering
Junior Plan 1 Type levensverzekering Waarborgen Doelgroep Levensverzekering waarvan de nettopremies (dit zijn de premies exclusief premietaksen, instapkosten en eventuele premies voor aanvullende waarborgen)
Nadere informatieAanvraagformulier opening rekening voor een zelfstandige
1/5 Aanvraagformulier opening rekening voor een zelfstandige 1. Identificatie o Zelfstandige o Vrij beroep o Bestuurder/zaakvoerder van een vennootschap Zo ja, vennootschapsvorm: ]]]]]]]]]]]]] Familienaam:
Nadere informatieBudgetplan Algemene Voorwaarden
Budgetplan Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be 2 Budgetplan Inhoud I. 3 Mandaat Baloise Insurance Deelnemende polissen Voorwaarden Aanvang Budgetplan Inning Toekenning van reeds betaalde sommen Voorbeeld
Nadere informatieSelf-certification document voor verzekeringsnemers die rechtspersonen zijn voor producttype IPT
Self-certification document voor verzekeringsnemers die rechtspersonen zijn voor producttype IPT Gelieve de passende vakjes aan te kruisen en in drukletters te schrijven. Namen dienen overgenomen te worden
Nadere informatieIPT Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code Aanvullende verzekeringen......,...... Polisreferentie
Nadere informatieVIVIUM Business Accidents
VIVIUM Business Accidents Voorstelformulier Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt ons in staat de uitgifte van de contracten te bespoedigen en biedt bijgevolg een kostbare tijdsbesparing. Dit document
Nadere informatieMeer uitleg over Invest
Wat is Invest? Invest van Baloise Insurance is een multi-optionele individuele levensverzekering (tak21 en tak23) die door 1 of 2 verzekeringnemers kan worden onderschreven op het hoofd van 1 of 2 verzekerden.
Nadere informatieAanvraag tot aansluiting grensarbeider
Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens
Nadere informatieDekimpe & Vandenberghe BVBA Molenkouter Rollegem - tel: 056/ fax: 056/
Dekimpe & Vandenberghe BVBA Molenkouter 12 8510 Rollegem deva@dvv.be - tel: 056/253688 - fax: 056/253689 www.sterkverzekerd.be Ondernemingsnummer 0434586017 - Ingeschreven als kredietmakelaar in hypothecair
Nadere informatieAlle Bouwplaatsrisico s Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst
Vereenvoudigde en uitgebreide vragenlijst Dit document bestaat uit 2 delen: enerzijds de Vereenvoudigde vragenlijst en anderzijds de Uitgebreide vragenlijst. Om te kunnen gebruikmaken van de Vereenvoudigde
Nadere informatieFinanciële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering
Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 6/2/2015 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).
Nadere informatieInvest 26. Algemene Voorwaarden. Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be 0096-B0961L0000.01-19012013
Invest 26 Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be 2 Invest 26 Inhoud 1. Inleiding 3 2. Definities en begrippen 3 3. Opbouw van de reserve 3 4. Aanvang, duur en territorialiteit van het contract 3 5. Opzeggingsrecht
Nadere informatieverzekeringsvoorstel
BA Gerechtelijke Mandatarissen (Handels- en/of burgerlijke rechtbanken) Minnelijke vereffenaars van vennootschappen Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Gerechtelijke Mandatarissen
Nadere informatieVOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014
LAR Rechtsbijstand VOORSTEL RECHTSBIJSTAND FAMILY 2014 Wij halen uw gelijk. VEREENVOUDIGD VOORSTEL RECHTSBIJSTAND LAR FAMILY Nieuwe zaak : Bijvoegsel Vervaldag: Makelaar Producentennr: Kantoor: Ref: Verzekeringsnemer
Nadere informatieBemiddelingsfiche, Kennis en ervaring, financiële situatie, horizon en doelstelling
Kantoor BEVERNAGE NV Bevernage invest : maatschappelijke & uitbatingszetel : Woestendorp 45 8640 Woesten Ondernemingsnummer : 0439.040.509 Tel : 057 42 21 82 - email : info@bevernage.be - www.bevernage.be
Nadere informatieRIZIV Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdwaarborg...,...... Code Aanvullende waarborgen......,...... Polisreferentie Nieuwe
Nadere informatiePLAN FOR LIFE + Offerte
PLAN FOR LIFE + Offerte Verzekeringnemer / aangeslotene / verzekerde: 2014 Student Tussenpersoon: Ardeos BVBA Azalealaan 3 2275 Lille Tel.: 014/729468 E-mail: jv@ardeos.be FSMA-nr.: 108247A Tussenpersoonsnr.:
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus
BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus verzekering van de burger rechtelijke BA raad van mede-eigendom commissaris syndicus Dienstcode D07/448 FAX : 02/622.81.85 e-mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieVoorstel Levensverzekering
Voorstel Levensverzekering Nieuwe zaak Producent Vervangt polis met contractnummer Wijziging polis met contractnummer Producentnummer Referte producent Account manager/adviseur Kantoornummer / Offertenummer
Nadere informatieVERZEKERINGSVOORSTEL
VERZEKERINGSVOORSTEL Verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid van interim-managers (aangesloten bij Federgon) Gelieve bij deze vragenlijst volgende informatie te voegen : Kopie van
Nadere informatieVerzekeringsagent erkend onder nr voor de VMOB SOHO. Vul in of breng een roze klever aan:
De VoorZorg provincie Antwerpen Dienst Verzekeringen Désiré Boucherystraat 17 2800 Mechelen T 015 28 04 25 Verzekeringsagent erkend onder nr. 3008 voor de VMOB SOHO Vak voorbehouden aan het ziekenfonds.
Nadere informatieverzekeringsvoorstel verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders
BA lesgevers - toezichthouders - opvoeders verzekering van de burgerrechtelijke aansprakelijkheid van de lesgevers - toezichthouders - opvoeders Dienstcode D07/448 Fax : 02/622.81.85 E-Mail : professionalliability.production@axa.be
Nadere informatieSave Plan 1. Doelgroep
Save Plan 1 Type levensverzekering Waarborgen Doelgroep Levensverzekering waarvan de nettopremies (dit zijn de premies exclusief premietaksen, instapkosten en eventuele premies voor aanvullende waarborgen)
Nadere informatieOverlijdensverzekering Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering... Code Aanvullende verzekeringen... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging
Nadere informatieFinanciële infofiche levensverzekering voor combinatie tak 21 en 23
CAMELEON - CAMELEON Dynamico CAMELEON - CAMELEON Dynamico 1 TYPE LEVENSVERZEKERING Levensverzekering waarbij een gegarandeerd rendement (tak 21) gecombineerd wordt met een rendement dat gekoppeld is aan
Nadere informatieVAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel
VAPZ Sociaal VAP Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdwaarborg...,...... Code Aanvullende waarborgen......,...... Polisreferentie
Nadere informatieDiefstal Beoordelingsverslag
Beoordelingsverslag Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verzekeringnemer (referentie...) Klantnr.... Polisref.... Naam en voornaam of firmanaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr....
Nadere informatieVerzekeringen. Schuldsaldoverzekering. Hypotheeklening. In geval van tegenspoed bent u beschermd!
Verzekeringen Schuldsaldoverzekering Hypotheeklening In geval van tegenspoed bent u beschermd! De schuldsaldoverzekering biedt u de zekerheid dat uw hypotheeklening geheel of gedeeltelijk wordt terugbetaald
Nadere informatieFinanciële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering
Financiële Informatiefiche voor fiscale levensverzekering Geldig vanaf 15/4/2016 DL Strategy Type Levensverzekering Levensverzekering met intrestvoet gewaarborgd door de verzekeringsmaatschappij (Tak 21).
Nadere informatieIndividuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel
Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S.
Nadere informatieAANVRAAG VOOR HET OPENEN VAN EEN REKENING VOOR EEN PERSOON ONDER VOORLOPIG BEWIND
AANVRAAG VOOR HET OPENEN VAN EEN REKENING VOOR EEN PERSOON ONDER VOORLOPIG BEWIND ONLINE SPAREN EN BELEGGEN FORTUNEO.BE TER VEREENVOUDIGING VAN HET OPENEN VAN UW REKENING : 1. Zorg ervoor dat uw aanvraag
Nadere informatieSave Plan Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering... Code Aanvullende verzekeringen... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging
Nadere informatieverzekeringsvoorstel BA vastgoedmakelaar
BA vastgoedmakelaar verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid vastgoedmakelaar Dientscode D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. verzekeringstussenpersoon
Nadere informatieFinanciële infofiche levensverzekering voor tak 21
TYPE LEVENSVERZEKERING WAARBORGEN Levensverzekering met vrije stortingen en een gegarandeerd rendement (tak 21). Self Life Dynamico garandeert prestaties bij leven en prestaties bij invaliditeit (indien
Nadere informatieDiefstal eenvoudige risico s Handel Plus
Beoordelingsverslag Diefstal eenvoudige risico s Handel Plus Dit verslag moet steeds volledig worden ingevuld. Opgemaakt op: Door: Nieuwe zaak Bemiddelaar Nr. Bestaande zaak/polisnr.: Naam: Verzekeringnemer
Nadere informatieSave Plan Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering... Code Aanvullende verzekeringen... Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging
Nadere informatieFINANCIËLE INFOFICHE
FINANCIËLE INFOFICHE RENT LIFE - RENT FIX - RENT TEMPO Ethias nv Uw verzekeringsagent 2517-707 07/15 OM MEER TE WETEN OVER DE RENTEFORMULES EN VOOR EEN GRATIS OFFERTE, INFORMEER U VANAF VANDAAG: > Bezoek
Nadere informatieALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN
ALGEMENE VOORWAARDEN FIRST FISCAAL FIRST PENSIOENSPAREN Inhoudstafel Blz. Artikel 1 : Definities 4 Artikel 2 : Doel van het contract - Algemene beschrijving 4 Artikel 3 : Ingangsdatum van het contract
Nadere informatieInvest 1. Type levensverzekering
Invest 1 Type levensverzekering Waarborgen Doelgroep Levensverzekering waarvan de nettopremie (dit is de premie exclusief premietaksen en instapkosten) geheel of gedeeltelijk belegd wordt in een of meer
Nadere informatieAansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid
1 Aansluitingsformulier voor verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Bemiddeling in bank- en beleggingsdiensten en distributie van financiële instrumenten 1. Algemene gegevens Is
Nadere informatieOfferte Invest for Life Corporate 2
Offerte Invest for Life Corporate 2 Opgemaakt ter attentie van: Voorbeeld MySavings Aangeboden door: MySavings Antwerpselaan, 38 1000 - Bruxelles info@mysavings.be www.mysavings.be Deze offerte verplicht
Nadere informatieBudgetplan Algemene Voorwaarden
Budgetplan Uw veiligheid, onze zorg. www.baloise.be 2 Budgetplan Inhoud Het Budgetplan bestaat uit Algemene en Bijzondere voorwaarden die primeren op de in de mate dat ze ermee strijdig zijn. Baloise Insurance
Nadere informatieAansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid. Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen
1 Aansluitingsformulier voor de verzekering van de burgerrechtelijke beroepsaansprakelijkheid Verzekeringsbemiddeling en distributie van verzekeringen Verzekeringsmakelaars en -agenten 1. Algemene gegevens
Nadere informatieVAPZ - Sociaal VAP - RIZIV
VAPZ - Sociaal VAP - RIZIV 2 VAPZ - Sociaal VAP - RIZIV Inhoud Reden bijvoegsel en invoegetreding...3 Pensioenleeftijd...3 Verdaging van de pensioenleeftijd...3 Gevolgen van de verdaging van de pensioenleeftijd...3
Nadere informatieVerzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars.
Verzekeringsvoorstel beroepsaansprakelijkheid en financiële waarborg vastgoedmakelaars. 1. Makelaar Naam:... FSMA-nr:... Straat:... nr :... bus :... Postnummer:... Gemeente:... Telefoon:... Fax:... E-mailadres:...
Nadere informatieDeposito- en Consignatiekas
AANVRAAGFORMULIER VOOR TEGEMOETKOMING VOOR EEN TAK 21-LEVENSVERZEKERING, onderworpen aan het Belgisch recht. (met uitzondering van de volledige tweede pijler ) 1/11 Deel 1 Voorwaarden om in aanmerking
Nadere informatieGroep Hesters Save 1. Type levensverzekering
Groep Hesters Save 1 Type levensverzekering Waarborgen Doelgroep Levensverzekering waarvan de nettopremies (dit zijn de premies exclusief premietaksen, instapkosten en eventuele premies voor aanvullende
Nadere informatieBA onderneming. Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent. Verzekeringnemer. Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer
BA onderneming SCHADEAANGIFTE Onderneming nr. Polisnr. Kenmerk producent Verzekeringnemer Naam en voornaam of firmanaam van de verzekeringnemer Beroep of aard van de onderneming Woonplaats of hoofdzetel
Nadere informatieOVERZICHT. Allianz All-In-One Pro Algemene voorwaarden AD1082NL-09/13 1
OVERZICHT Artikel 1 Vooraf. blz. 2 Artikel 2 Basisvoorwaarden... blz. 2 Artikel 3 Overzicht van de verzekeringscontracten waaruit het package kan bestaan.. blz. 2 Artikel 4 Bijzonderheden van een package....
Nadere informatieVAPZ Technische fiche
VAPZ Technische fiche Naam van het product Omschrijving Aanvullend Pensioen VAPZ Een VAPZ zorgt voor de opbouw van een aantrekkelijk aanvullend pensioen gecombineerd met een waarborg bij overlijden, met
Nadere informatieIPT Werknemers - De individuele pensioentoezegging voor werknemers (1) Technische fiche
IPT Werknemers - De individuele pensioentoezegging voor werknemers (1) Technische fiche Naam van het product Omschrijving Doelgroep Partijen Financiering Waarborgen IPT Werknemers Een occasionele en niet-stelselmatige
Nadere informatieIPT De Individuele Pensioentoezegging voor de zelfstandige bedrijfsleider Technische fiche
IPT De Individuele Pensioentoezegging voor de zelfstandige bedrijfsleider Technische fiche Naam van het product Omschrijving Pensioentoezegging - IPT Een individuele pensioentoezegging van een vennootschap
Nadere informatieVrij Aanvullend Pensioen - RIZIV
Vrij Aanvullend Pensioen - RIZIV Voorstelformulier Gelieve alle vragen volledig en nauwkeurig in hoofdletters te beantwoorden, een streep geldt niet als antwoord. Een behoorlijk ingevuld voorstel stelt
Nadere informatieOverlijdensverzekering IPT Overlijdensverzekering BLV Verzekeringsvoorstel
Overlijdensverzekering IPT Overlijdensverzekering BLV Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdverzekering...,...... Code
Nadere informatie