RIZIV Verzekeringsvoorstel

Transcriptie

1 Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand ja neen Code Hoofdwaarborg..., Code Aanvullende waarborgen......, Polisreferentie Nieuwe zaak Vervanging van polis nr.... Verzekeringnemer, verzekerde, begunstigde bij leven Voor bestaande klanten: klantnr.... Polisref.... Naam... Voornaam... Straat... Nr.... Bus... Postnr.... Gemeente... Land... Telefoon/gsm... Fax... Taal N F adres... Nr. identiteitskaart... Een kopie van de identiteitskaart (voor- en achterkant) moet worden bijgevoegd (Wet van 10/08/1998). Nationaal nr.... Geboortedatum... /... /... Geboorteplaats... Geslacht man Burgerlijke staat gehuwd weduwe/weduwnaar samenwonend vrouw ongehuwd gescheiden wettelijk samenwonend Beroep... Naam echtgenoot (m/v) of wettelijk samenwonende partner... Type zorgverstrekker Arts die volledig geconventioneerd is en de activiteitsdrempel heeft behaald Arts die volledig geconventioneerd is en vrijgesteld is om de activiteitsdrempel te behalen Arts die volledig geconventioneerd is en de verlaagde activiteitsdrempel heeft behaald Arts die gedeeltelijk geconventioneerd is en de activiteitsdrempel heeft behaald Arts die gedeeltelijk geconventioneerd is en vrijgesteld is om de activiteitsdrempel te behalen Tandarts Apotheker met een activiteit van gemiddeld 38 uur of meer per week Apotheker met een activiteit van gemiddeld 28 tot 38 uur per week Apotheker met een activiteit van gemiddeld 19 tot 28 uur per week Kinesitherapeut met minstens verstrekkingen of minstens M-waarden Kinesitherapeut met minstens verstrekkingen of minstens M-waarden Kinesitherapeut met minstens verstrekkingen of minstens M-waarden en maximaal verstrekkingen of maximaal M-waarden

2 2 Logopedist met minstens 900 -terugbetaalde zittingen en maximaal terugbetaalde zittingen Logopedist met minstens terugbetaalde zittingen en maximaal terugbetaalde zittingen Zelfstandig verpleegkundige met een gefactureerd bedrag tussen EUR en EUR Sociaal statuut zelfstandige loontrekkende Duur Aanvangsdatum:... /... /... Leeftijd op einddatum: de wettelijke pensioenleeftijd berekend in functie van de geboortedatum van de verzekerde (*) Minimumduur = 5 jaar (*) 65 jaar als geboortedatum 31/12/ jaar als geboortedatum ligt tussen 01/01/1960 en 31/12/1963 en 67 jaar als geboortedatum 01/01/1964 Premie Het bedrag van de -toelage wordt jaarlijks bepaald bij Koninklijk Besluit. Beleggingsstrategie premie Gelieve 1 keuze aan te duiden: 100 % in Tak21-rekening 100 % in Tak21-rekening 0 % Beleggingsstrategie winstdeelname Gelieve 1 keuze aan te duiden: 100 % in Tak21-rekening (voor zover bij Beleggingsstrategie premie voor deze rekening werd gekozen); 100 % in Tak21-rekening 0 % (voor zover bij Beleggingsstrategie premie voor deze rekening werd gekozen); 100 % in tak23-beleggingsfondsen, volgens de hieronder aangeduide beleggingsstrategie (gelieve maximaal 2 beleggingsfondsen aan te duiden, minimaal 10 % per gekozen beleggingsfonds). European Equity Fund... % Global Opportunities Fund... % Emerging Markets Fund... % Global Allocation Fund... % Investissement Fund... % Patrimoine Fund... % Sécurité Fund... % European Growth Fund... % Agressor Fund... % Activ Fund... % C-Quadrat Arts Balanced Fund... % Euro Cash Fund... % 100 % Waarborg Overlijden De opgebouwde reserve op het ogenblik van het overlijden (optie 1) Bijkomende waarborg Overlijden*: de opgebouwde reserve op het ogenblik van het overlijden met als minimum een kapitaal Overlijden van EUR (optie 2) met als minimum een kapitaal Overlijden van... EUR (optie 3) met een aanvullend kapitaal Overlijden van... EUR (optie 4) met als minimum een dalend kapitaal Overlijden van... EUR (optie 5) met een aanvullend dalend kapitaal Overlijden van... EUR (optie 6)

3 3 Voor optie 5 en 6: aanvangsdatum waarborg:... /... /... duur van de waarborg:... jaar... maand(en) interestvoet:... % type lening: annuïteiten vaste kapitaalaflossingen Periodiciteit: maandelijks driemaandelijks zesmaandelijks jaarlijks onregelmatige delgingen (tabel bijvoegen) uitstel:... jaar... maand(en) * max. onderschrijvingsleeftijd = 64 jaar Aanvullende waarborg (tot max. de wettelijke pensioenleeftijd berekend in functie van de geboortedatum van de verzekerde) Arbeidsongeschiktheidsrente Wat is uw inkomen? (Voor een eventuele bijkomende beroepsactiviteit, het inkomen apart vermelden.) werknemer/contractueel ambtenaar Brutojaarbezoldiging: - aanvangsjaar:... EUR - aanvangsjaar - 1:... EUR - aanvangsjaar - 2:... EUR - aanvangsjaar - 3:... EUR zelfstandige zonder vennootschap Starter ja neen Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden. Netto belastbare jaarinkomsten: - aanvangsjaar - 1:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 2:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 3:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen zelfstandige met vennootschap Starter ja neen Bij een startende zelfstandige, voor de jaren waarin nog geen zelfstandige inkomsten aanwezig waren, eventuele brutojaarbezoldiging als loontrekkende vermelden. Huidige regelmatige maandelijkse brutobezoldiging:... EUR Huidige regelmatige maandelijkse voordelen van alle aard:... EUR Reeds verzekerde rentes Aard (*) Frequentie van betaling:... Brutojaarbezoldiging: - aanvangsjaar - 1:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 2:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen - aanvangsjaar - 3:... EUR Bij starter, inkomen als loontrekkende ja neen Bedrag verzekerde jaarrente (*) collectieve arbeidsongeschiktheidstoezegging, individuele arbeidsongeschiktheidstoezegging, gewaarborgd inkomen, premieterugbetaling, Te verzekeren jaarlijkse rente:... EUR Begunstigde: verzekeringnemer Type rente: constante rente toenemende rente optimaal toenemende rente Formule: ziekte + ongevallen ziekte + ongevallen privéleven (enkel loontrekkenden) ziekte Eigenrisicotermijn: 1 maand Afkoop (enkel voor zelfstandigen): ja neen 2 maanden 3 maanden 6 maanden 12 maanden Behoud van eigenrisicotermijn na 60 jaar: ja neen Facultatieve waarborguitbreiding Fysiologische invaliditeit ja neen

4 4 Medische en financiële formaliteiten De polis kan slechts worden opgesteld nadat de verzekerde de door Baloise Insurance gevraagde medische en financiële selectieprocedure doorlopen heeft. De volledige medische en financiële selectieprocedure vindt u op onze portaalsite. Medische selectieprocedure De medische formaliteiten die de kandidaat-verzekerde moet vervullen, kunt u in de procedure vinden onder de rubriek Medische selectiecriteria. De medische onderzoeken die de kandidaat-verzekerde ondergaan heeft en de resultaten hiervan worden door de raadgevende geneesheer van Baloise Insurance beoordeeld. De medische formaliteiten werden reeds opgedragen door de bemiddelaar: ja neen Voor starters is de maximale jaarrente beperkt tot EUR ( EUR voor startende artsen of tandartsen). Men kan bij aanvang van de polis de medische acceptatie doen op basis van de gewenste jaarrente. Tot 30 juni van het derde jaar dat volgt op de eerste vestiging als zelfstandige, kan de verzekerde jaarrente, op initiatief van de verzekeringnemer, tot de gewenste jaarrente worden verhoogd voor zover voldoende bewijs wordt geleverd van een inkomen in de vorige jaren dat volgens Baloise Insurance deze verhoging verantwoordt. Wenst u de medische acceptatie te doen op basis van de gewenste jaarrente? ja neen Zo ja, gewenste jaarrente... EUR Financiële selectieprocedure Naast de medische moeten er ook financiële formaliteiten worden vervuld. De te vervullen formaliteiten variëren naargelang van het statuut van de verzekerde en het type verzekering. Begunstiging U kunt een of meer begunstigden bij overlijden aanduiden. U kunt afwijken van de hieronder voorgedrukte standaard door per begunstigde volgende gegevens te vermelden: ofwel naam, voornaam, geboortedatum en adres, ofwel verwantschap. Een rangregeling tussen begunstigden duidt u aan met bij gebreke. Bij ongelijke verdeling tussen meerdere begunstigden van eenzelfde rang moet u duidelijk de gewenste verdeelsleutel aanduiden. Bij leven: Bij overlijden: de verzekerde de echtgenoot (m/v) van de verzekeringnemer, bij gebreke de kinderen van de verzekeringnemer, bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer. de wettelijk samenwonende partner van de verzekeringnemer, bij gebreke de kinderen van de verzekeringnemer, bij gebreke de nalatenschap van de verzekeringnemer.... Gebruik zo nodig een apart document, met vermelding van uw naam en adres, dat u dagtekent en ondertekent. bijlage toegevoegd indien beschikbare ruimte onvoldoende is Afstand begunstiging: ja neen Indien ja, naam en adres:... Verklaringen van de verzekerde indien Aanvullende waarborgen worden gevraagd 1. Wat is uw hoofdberoep? Bent u, in het kader van uw hoofdberoep, leidinggevende van minimaal 6 voltijdse personeelsleden? ja neen Verricht u, in het kader van uw hoofdberoep, handenarbeid? ja neen Zo ja,... % handenarbeid 2. Hebt u een bijkomende beroepsactiviteit? ja neen Zo ja, preciseer:... Bent u, in het kader van deze bijkomende beroepsactiviteit, leidinggevende van minimaal 6 voltijdse personeelsleden? ja neen Verricht u, in het kader van deze bijkomende beroepsactiviteit, handenarbeid? ja neen Zo ja,... % handenarbeid 3. Hebt u als hoogst voltooide opleiding een Bachelor of hoger? ja neen 4. Komt u soms in contact met, werkt u met of gebruikt u: ontplofbare, bijtende of licht ontvlambare stoffen? ja neen Zo ja, preciseer:... radio-isotopen? ja neen Zo ja, preciseer:... toestellen voor röntgenstralen, voor radiotherapie? ja neen 5. Hebt u bezigheden op daken, ladders of bouwsteigers van meer dan 4 m hoogte (behalve wanneer deze onbezoldigd worden uitgeoefend in het kader van het privéleven), op bouw- of afbraakwerven, in steengroeven, mijnen of putten, aan elektrische hoogspanningslijnen of -installaties? ja neen 6. Beoefent u een sport die u, na terugbetaling van de gemaakte kosten, een financieel voordeel oplevert? ja neen Zo ja, welke?...

5 5 7. Beoefent u een gevaarlijke sport of hobby? (bijv. motorsport, autosport, vliegsport, duiksport, bergsport, ) ja neen Zo ja, welke?... Wenst u zich hiervoor te verzekeren? ja neen 8. Hebt u al een waarborg Arbeidsongeschiktheid of een waarborg Ongevallen onderschreven? ja neen Zo ja: Bij welke maatschappij(en)?... Voor welke waarborgen (aard en bedrag)?... Werd de verzekering: a. onder bijzondere voorwaarden aanvaard? ja neen Zo ja, preciseer:... b. het voorwerp van een verzoek tot premieverhoging? ja neen Zo ja, preciseer:... c. opgezegd met wederzijds goedvinden? ja neen Zo ja, om welke reden?... d. door een maatschappij opgezegd? ja neen Zo ja, om welke reden? Bent u in onderhandeling voor het aangaan van een waarborg Arbeidsongeschiktheid of een waarborg Ongevallen? ja neen Zo ja: Bij welke maatschappij(en)?... Voor welke waarborgen (aard en bedrag)?... Aanvullende inlichtingen Is het doel van deze waarborg de dekking of wedersamenstelling van een krediet? ja neen Indien op onderstaande vragen ja wordt geantwoord, gelieve dan de naam van de maatschappij en de reden te vermelden. Werden er levensverzekeringen bij een andere maatschappij: onderschreven? ja neen... geweigerd, uitgesteld of aangenomen aan bijzondere voorwaarden? ja neen... Is het de bedoeling deze polissen te vernietigen, af te kopen, te reduceren, te vervangen of over te nemen? ja neen... Verklaringen De verzekeringnemer maakt zich sterk voor aanvaarding van deze bepalingen door de begunstigde(n). De verzekeringnemer verklaart dat hij ervoor kiest om met ons te communiceren in het Nederlands. Hij kan met Baloise Insurance op de volgende wijze communiceren: - bij voorkeur met zijn bemiddelaar - rechtstreeks met ons, via: telefoon: fax: post: Posthofbrug 16 in 2600 Antwerpen info@baloise.be De verzekeringnemer verklaart dat hij toegang heeft tot het internet en ervoor kiest om de wettelijke precontractuele en contractuele informatie elektronisch te ontvangen of op onze website te raadplegen, tenzij deze nog niet elektronisch beschikbaar wordt gesteld. Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Baloise Insurance tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij de verzekeringnemer een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. De verzekeringnemer verklaart hiermee wel dat hij alle gegevens waarvan hij redelijkerwijs kan aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebben vermeld op dit voorstel. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. De verzekeringnemer verbindt zich ertoe zijn arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. Hij geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die zijn overlijden vaststelt, om een verklaring over zijn doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Indien de verzekeringnemer, na een gunstig geneeskundig onderzoek, niet aanvaardt de polis te ondertekenen of de polis opzegt binnen 30 dagen na inwerkingtreding ervan, zullen wij de kosten van de geneeskundige onderzoeken terugvorderen. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Baloise Insurance brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek.

6 6 De verzekeringnemer verklaart dat hij en de eventueel nominatief aangeduide begunstigde(n) van de polis, geen staatsburger of rijksinwoner zijn van de Verenigde Staten van Amerika (hierna: de VS ), noch een dubbele nationaliteit hebben waaronder de Amerikaanse (VS), noch houder zijn van een US Green Card en in het lopende jaar niet meer dan 31 dagen in de VS verblijven en in de laatste 3 jaar niet meer dan 183 dagen in de VS zijn verbleven. Indien de verzekeringnemer of de nominatief aangeduide begunstigde(n) een juridische entiteit zijn, dan verklaart de verzekeringnemer dat die niet opgericht en/of geregeld is door wetgeving van de VS en dat zij er evenmin gevestigd is. Daarenboven verklaart de verzekeringnemer dat hij geen belastingen verschuldigd is in de VS. Indien de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de polis zijn woonplaats (vestigingsplaats) zou overbrengen naar de VS, dan moet de verzekeringnemer aan Baloise Insurance een contactadres buiten de VS meedelen. Baloise Insurance kan de (polis)gegevens van de verzekeringnemer doorgeven aan de Belgische belastingdiensten op hun verzoek, zulks in overeenstemming met de Belgische wetgeving. De verzekeringnemer verklaart kennis te hebben genomen van de Algemene Voorwaarden van de polis en ze te aanvaarden. Deze voorwaarden kunnen eveneens geraadpleegd worden op U verklaart kennis te hebben genomen van alle wettelijk verplichte precontractuele informatie over Baloise Insurance en haar verzekeringsproducten via onze kennismakingsbrochure. De kennismakingsbrochure kan worden geraadpleegd op Verwerking persoonsgegevens: uw privacy Waarvoor gebruiken wij uw persoonsgegevens? Als verzekeraar verwerken wij uw persoonsgegevens. Persoonsgegevens zijn gegevens over uw persoonlijke situatie bijv. uw leeftijd, adres, geboortedatum. Zij zijn nodig om: het risico te beoordelen; polissen en schadegevallen te behandelen. Wij verwerken die gegevens enkel daarvoor of omdat de wet ons hiertoe verplicht. Indien nodig en enkel daarvoor kunnen we die gegevens ook delen met o.a. herverzekeraars, leden van de Baloise Group, uw bemiddelaar en andere partijen waarmee wij of u een overeenkomst hebben (experten, advocaten, raadgevende dokters). Uw gezondheidsgegevens verwerken wij alleen als u ons daarvoor uitdrukkelijk toestemming geeft. Persoonsgegevens van onze klanten kunnen wij ook gebruiken voor marketingdoeleinden, bijvoorbeeld om onze eigen producten en diensten in de kijker te zetten. Wenst u dat niet, laat het ons weten. Uw wettelijke rechten U kunt uw persoonsgegevens inzien en ze laten verbeteren, aanvullen, wijzigen of laten verwijderen wanneer daar een reden voor is. Sommige persoonsgegevens kunt u ook ontvangen op een draagbaar formaat. Wij beschermen uw vertrouwelijke gegevens Wij beveiligen uw persoonsgegevens met verregaande beveiligingsmaatregelen. Meer informatie Dit is slechts een samenvatting van ons privacybeleid. Om goed te weten wat uw rechten en plichten zijn, raadpleeg zeker ons volledig privacybeleid op onze website ( Zo hebt u steeds toegang tot het actuele beleid. U kunt ook gewoon een papieren versie vragen. Contactgegevens Voor al uw vragen en informatie over privacy kunt u terecht bij onze Data Protection Officer (DPO): Baloise Insurance Data Protection Officer Posthofbrug Antwerpen privacy@baloise.be Opgemaakt in..., op... Verzekeringnemer Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar Baloise Belgium nv Verzekeringsonderneming met codenr Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. Maatschappelijke zetel: City Link, Posthofbrug 16, 2600 Antwerpen, België Tel.: Zetel: Marsveldstraat 23, 1050 Brussel, België Tel.: info@baloise.be RPR Antwerpen, afdeling Antwerpen KBO (BTW BE) IBAN: BE BIC: KREDBEBB B3104.LEV.05.18