EPIDEMIOLOGISCH ONDERZOEK M. VAN HAECKE 1, V. PROVOOST 1, G. PENNINGS 1, 2. Samenvatting

Transcriptie

1 076 Tijdschr. voor Geneeskunde, 66, nr. 22, 200 doi: 0.243/TVG EPIDEMIOLOGISCH ONDERZOEK Attitudes van medewerkers van fertiliteitscentra ten aanzien van de Belgische wet betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo s en de gameten M. VAN HAECKE, V. PROVOOST, G. PENNINGS, 2 Samenvatting Deze studie ging na of de Belgische wet betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo s en de gameten aansluit bij de opinie van medewerkers van fertiliteitscentra. De 486 leden van de Belgian Society for Reproductive Medicine werden per uitgenodigd om een onlinevragenlijst in te vullen. De gegevens werden verzameld tussen november 2008 en februari De steekproef bevatte 86 medewerkers (antwoordpercentage: 35%; 68/486). Zes op tien medewerkers achtten zichzelf goed op de hoogte van de inhoud van de wet en bijna de helft had veel veranderingen ervaren sinds de komst van de wet. Nederlandstalige medewerkers bleken, significant vaker dan Franstalige, voorstander te zijn van het toelaten van postmortale voortplanting en prenatale genetische diagnostiek met human leukocyte antigen -typering. De medewerkers spraken een duidelijke voorkeur uit voor het vergoeden van eiceldonoren en voor het voorstel om gametendonoren zelf te laten kiezen of ze al dan niet anoniem willen zijn. Drie vierde van de medewerkers zou, naast een maximumleeftijd voor vrouwen, ook een maximumleeftijd voor mannen willen introduceren. Verder spraken medewerkers duidelijk hun voorkeur uit voor een mogelijkheid voor patiënten om de bestemmingsbeslissing voor hun embryo s te wijzigen of te bevestigen na de bewaringstermijn. Inleiding In juli 2007 werd in België de wet betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo s en de gameten van kracht (). Tot dan werd de praktijk slechts door twee koninklijke besluiten gereguleerd: er werden normen opgesteld waaraan fertiliteitscentra moesten voldoen om een licentie te krijgen en er werd strikt bepaald hoeveel embryo s bij een bepaalde in-vitrofertilisatiecyclus bij een vrouw van een bepaalde leeftijd mochten worden teruggeplaatst (2, 3). In 2003 kwam daar de wet betreffende het onderzoek op embryo s in vitro bij (4). De relatieve afwezigheid van regelgeving in België werd benijd door medewerkers in andere Europese landen waar al een wetgeving bestond (5). België kende voor de wet van kracht werd al bijna 30 jaar een vlotte en veilige praktijk (5). Toch achtten de betrokkenen, zowel beleidsmakers als fertiliteitsartsen, voortplanting te gevoelig en complex om de medische praktijk ervan buiten de wetgeving te laten (6, 7). Bioethics Institute Ghent, Universiteit Gent. 2 Correspondentieadres: prof. dr. G. Pennings, Bioethics Institute Gent, Universiteit Gent, Blandijnberg 2, 9000 Gent; guido.pennings@ugent.be De fysieke en psychologische bescherming van de patiënt, gebaseerd op de bio-ethische principes weldoen en niet schaden, zijn belangrijke uitgangspunten voor een medische wetgeving (8). Deze principes zijn echter vaak in strijd met een derde belangrijk principe: de autonomie van patiënten en artsen (9). Ook de publieke opinie vraagt, samen met de media, een strenge(re) regulering. Eenzijdige berichten over controversiële en sensationele casussen zorgen voor angst ten aanzien van de wetenschappelijke vooruitgang. Sommigen vrezen dat langs een keten van controversiële gevallen uiteindelijk het meest ontoelaatbare toelaatbaar zal worden (het hellend vlak -argument) (0, ). Deze mensen geloven dan ook niet dat de artsen uit rationele en morele overwegingen zelf een halt zullen toeroepen aan de toepassingen. Hierdoor groeit de vraag naar een interventie door de wetgever. Wanneer de publieke opinie gerustgesteld kan worden door de invoering van een wet, creëert men een klimaat waarin meer technieken kunnen worden toegepast met een grotere wetenschappelijke vooruitgang tot gevolg (8). Ondanks de Conventie Mensenrechten en Biogeneeskunde van de Raad van Europa, waarin richtlijnen werden opgenomen omtrent de reproductieve geneeskunde, is de huidige reglementering in Europa ontzettend divers (2). België ondertekende de Conventie niet

2 Attitudes van medewerkers van fertiliteitscentra ten aanzien van de Belgische wet 077 en de twee inhoudelijke wetten laten uitdrukkelijk technieken toe die de Conventie verbiedt: pre-implantatiegenetische diagnostiek (PGD) met HLA-typering en het aanmaken van embryo s voor onderzoek (, 4). De diversiteit van de Europese wetten maakt dat patiënten uit EU-landen met een strengere regulering voor hun behandeling naar Europese landen reizen met een meer soepele regulering (3). Een aantal onderwerpen uit de wet, zoals donoranonimiteit en -vergoeding, postmortale voortplanting, geslachtskeuze en de bestemming en bewaringstermijn van overtallige embryo s, werden voorafgaandelijk aan het wetsontwerp besproken door het Raadgevend Comité voor Bio-Ethiek (4). Draagmoederschap werd eveneens behandeld door het Comité, maar het werd niet opgenomen in de wet. Daarnaast komen PGD, de gewetensclausule, de maximumleeftijd van de vrouw bij aanvraag en aanvang van een behandeling en de verplichte psychologische begeleiding aan bod in de wet. Belangrijk voor de dagelijkse (administratieve) praktijk in de centra is het opstellen van een voorafgaand contract. In deze schriftelijke overeenkomst moeten de patiënten, voor de start van de behandeling, beslissingen nemen voor een aantal hypothetische situaties. Met dit empirisch onderzoek wilden we nagaan of de bepalingen in de wet op medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo s en de gameten (juli 2007) aansluiten bij de opinie van de medewerkers van de fertiliteitscentra. Methode Een met uitnodiging tot deelname en een hyperlink naar de onlinevragenlijst werd via het centraal bureau van de Belgian Society for Reproductive Medicine (BSRM) naar alle leden verzonden. De onderzoekers hadden geen rechtstreekse toegang tot de adressen om de privacy van de BSRM-leden te waarborgen. Op dezelfde manier werden 3 herinneringen verstuurd, conform de tailored design method (TDM) (5). De uitnodiging tot deelname met link naar de vragenlijst werd respectievelijk in het Nederlands en het Frans naar de Nederlandstalige (n = 297) en Franstalige leden (n = 89) van de BSRM gestuurd. De vragenlijst werd opgesteld volgens de aanbevelingen van Dillman en Gordon (5-7). In het eerste deel werd de houding van de respondenten bevraagd ten aanzien van een aantal thema s uit de wet: de schriftelijke overeenkomst, donatie, postmortale voortplanting, maximumleeftijd, de gewetensclausule en embryoselectie. Na deze 8 opinievragen werden enkele persoonlijke kenmerken bevraagd, zoals geslacht, leeftijd, levensbeschouwing en functie. Aan het einde van de lijst moesten de respondenten aanduiden of ze al dan niet lid waren van de BSRM. Op die manier was het mogelijk het antwoordpercentage te berekenen en toch de anonimiteit van de respondenten te garanderen (wat met persoonlijke codes niet mogelijk is). Voor de analyse werden de respondenten die geen lid waren, maar wel een functie uitoefenden in een centrum eveneens opgenomen. De gegevens werden geanalyseerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences versie 6.0 (SPSS Inc., Chigaco, IL, VS), versie 6. De kruskalwallistoets werd uitgevoerd voor verbanden tussen groepen (gebaseerd op demografische variabelen) bestaande uit meer dan 2 categorieën binnen de steekproeven en hun antwoorden. Wanneer de groepering uit meer dan 2 categorieën bestond, werd de mann-whitneytoets uitgevoerd. De correlatiecoëfficiënt werd berekend voor verbanden tussen de metrische variabele leeftijd en de antwoorden op hiervoor relevante opinievragen. Resultaten Het totale antwoordpercentage bedroeg 35% (68/486): 40% bij de Nederlandstalige (7/297) en 27% bij de Franstalige (5/89) BSRM-leden. Voor de analyse werden ook de 8 respondenten meegerekend die geen BSRM-lid waren, maar wel medewerker in een fertiliteitscentrum. Hierdoor werd een steekproef verkregen van 86 eenheden (Nl: n = 29; Fr: n = 57). De Franstalige steekproef bevatte relatief gezien meer artsen en embryologen en minder laboranten, vroedvrouwen en onderzoekers dan de Nederlandstalige. De 3 meest vertegenwoordigde functies waren artsen, embryologen en laboranten. Een extra categorie research werd gecreeerd omdat 8 respondenten deze functie hadden opgegeven bij de optie andere. Vrouwen maakten twee derde uit van de steekproef. Acht op tien medewerkers hadden kinderen, van wie 0% via medische begeleiding. De gemiddelde leeftijd van alle respondenten bedroeg 45,5 jaar. De respondenten waren voornamelijk katholiek (3,3%), vrijzinnig (27,5%) of niet-gelovig (25,3%) (tabel ). De eerste 3 vragen voor de medewerkers peilden naar hun algemene ervaring met de wetgeving (fig. ). Counselors, vroedvrouwen en embryologen ervoeren de grootste veranderingen in het centrum sinds de komst van de wet (kruskal-wallistoets; p 0,05). Moeilijkheidsgraad van beslissingen in de overeenkomst Aan de medewerkers werd gevraagd om aan te geven hoe moeilijk of gemakkelijk het hen leek om als patiënt aan de start van een behandeling een beslissing (in een voorafgaand contract) te nemen met betrekking tot 4 hypothetische situaties: wat er met eventuele toekomstige embryo s moet gebeuren indien een van de partners niet meer in staat zou zijn beslissingen te nemen; indien de partners een onoplosbaar meningsverschil zouden hebben; indien een van de partners zou overlijden en indien de partners uit elkaar zouden gaan. Meer dan 6 op 0 respondenten achtte het in de eerste 3 situaties

3 078 M. Van Haecke, V. Provoost, G. Pennings TABEL Persoonlijke kenmerken van de medewerkers aan de studie (n=86) Persoonlijke kenmerken Medewerkers n % Functie Arts 68 36,8 Embryoloog 40 2,6 Laborant 28 5, Verpleger 0 5,4 Vroedvrouw 9 4,9 Psycholoog 9 4,9 Onderzoeker 8 4,3 Counselor 4 2,2 Counselor/Vroedvrouw 4 2,2 Counselor/Verpleger 3,6 Verpleger/Vroedvrouw 0,5 Arts/Counselor 0,5 Geslacht Man 6 32,8 Vrouw 25 67,2 Levensbeschouwing 2 Katholiek 57 3,3 Vrijzinnig 50 27,5 Niet gelovig 46 25,3 Gelovig, doch geen specifieke religie 25 3,7 Protestant 4 2,2 Kinderen Nee Ja Met behulp van MBV 5 8, Leeftijd Gemiddelde Standaarddeviatie Uiterste 42,45 0, jaar Gegevens ontbreken voor geval. 2 Gegevens ontbreken voor 4 gevallen. MBV: medisch begeleide voortplanting. moeilijk tot heel moeilijk voor de patiënten om bij de start van een behandeling een beslissing te nemen. Procedure aan het einde van de bewaringstermijn Drie vierde van de respondenten was het oneens met de bestemmingsprocedure die wordt voorgeschreven in de wet. In plaats van de beslissing uit te voeren zonder de patiënten te contacteren, vonden 6 op 0 medewerkers dat de beslissing aan het einde van de bewaringstermijn bevestigd of gewijzigd moet kunnen worden door de (ex-)patiënten (tabel 2). Postmortale voortplanting De opinie van Franstalige en Nederlandstalige medewerkers ten aanzien van postmortale voortplanting was erg verschillend. Franstalige medewerkers wezen postmortale voortplanting significant vaker af dan Nederlandstalige medewerkers (p = 0,000). Geen enkele andere variabele kon dit verschil verklaren. In beide groepen werd het terugplaatsen van een embryo na het overlijden van de partner eerder aanvaard dan het insemineren van een vrouw met sperma van haar overleden man (tabel 3). Verder werd een positief verband gevonden tussen het hebben van kinderen en het afkeuren van postmortale terugplaatsing: 34,2% (3/38) van de medewerkers zonder kinderen keurde dit af tegenover 46,3% (68/47) van de medewerkers met kinderen (p = 0,030). Attitudes ten aanzien van embryoselectie Zeven op tien medewerkers vonden dat een arts een embryo mag selecteren op eigenschappen die een reeds geboren broertje of zusje kunnen helpen genezen van een ziekte. Opnieuw werd een groot verschil gevonden tussen de mening van Franstalige en Nederlandstalige BSRMleden en ook hier kon geen andere variabele zoals levensbeschouwing, leeftijd of geslacht het verschil verklaren. Meer dan 8 op 0 Nederlandstalige medewerkers meenden dat PGD uitgevoerd mag worden voor human leucocyte antigen (HLA)-typering tegenover minder dan de helft van de Franstalige medewerkers (p = 0,000) (tabel 3). Acht op tien medewerkers vonden dat een arts geen embryo s mag selecteren op uiterlijke kenmerken. De overgrote meerderheid (86%) was eveneens tegen het selecteren van embryo s met het geslacht dat de ouders verkiezen. Informatie, identificeerbaarheid en vergoeding van donoren Meer dan 90% van de respondenten vond dat de ontvangers van een donorembryo niet de mogelijkheid moeten hebben om de identiteit van de donoren op te vragen. In totaal vond de helft van de respondenten dat eiceldonatie steeds anoniem moet gebeuren, maar de Nederlandstalige medewerkers wilden minder vaak van deze regel afwijken dan de Franstalige (60/29 vs. 36/57; p = 0,003). De Nederlandstalige medewerkers dachten ook minder vaak dan de Franstalige dat de ontvangers van donorgameten informatie over de uiterlijke kenmerken van de donor moeten ontvangen (4/29 vs. 2/57; p = 0,000). Bijna 6 op 0 medewerkers was van mening dat gametendonoren zelf mochten kiezen of ze al dan niet identificeerbaar zouden zijn (tabel 4). Meer artsen (26/68) dan embryologen (/40) en laboranten (6/28) vonden dat ontvangers van een donorembryo medische informatie over de donoren moesten krijgen (p = 0,020). Franstalige medewerkers waren het vaker dan Nederlandstalige oneens met het vergoeden van spermadonoren (6/57 vs. 3/29; p = 0,000). Bijna 6 op 0 medewerkers (08/86) vonden dat embryodonoren geen vergoeding mochten ontvangen, terwijl meer dan 8 op 0 respondenten dachten dat eiceldonoren wel een vergoeding mochten ontvangen. De Nederlandstalige medewerkers waren hier vaker voorstander van dan de Franstalige (8/29 vs. 37/57; p = 0,000).

4 Attitudes van medewerkers van fertiliteitscentra ten aanzien van de Belgische wet ,8 44, 40,9 4,9 34,9 30, 5, 5,6 8,6 5,9 7 2,2 2,7 3,2, goed Goed Noch goed, noch slecht Slecht slecht veel Veel Noch veel, noch weinig Weinig weinig goed Goed Noch goed, noch slecht Slecht slecht Hoe goed acht u uzelf op de hoogte van de inhoud van de wet op medisch begeleide voortplanting van 6 juli 2007? Ervaart u in het centrum veel of weinig verandering door de wet op medisch begeleide voortplanting? Fig. : Kennis van en ervaring met de wet (%). Wat vindt u ervan dat patiënten voor de start van de behandeling een overeenkomst moeten ondertekenen waarin ze beslissingen nemen over de bestemming van hun eventuele toekomstige overtallige embryo s? TABEL 2 Attitudes van medewerkers ten aanzien van procedures bij het uitvoeren van de bestemmingsbeslissing aan het einde van de bewaringstermijn van ingevroren embryo s (n = 84). Wat moet er aan het einde van de bewaringstermijn gebeuren? n % Ik vind dat de beslissing, genomen vóór de behandeling, moet worden uitgevoerd zonder de patiënten hierover opnieuw te contacteren ,2 Ik vind dat de patiënten aan het einde van de bewaringstermijn de mogelijkheid moeten krijgen om hun eerdere beslissing te bevestigen of te wijzigen aan de hand van een formulier dat ze opgestuurd krijgen. 7 62,9 Ik vind dat de patiënten pas na de bewaringstermijn een bestemmingsbeslissing moeten nemen, in plaats van vóór de behandeling. 6 8,6 Ik vind dat patiënten aan het einde van de bewaringstermijn enkel op de hoogte gebracht moeten worden wanneer hun eerdere beslissing wordt uitgevoerd, zonder hen de mogelijkheid te geven de beslissing nog te wijzigen. 6 3,2 Gegevens ontbreken voor 2 gevallen. De maximumleeftijd De maximumleeftijd voor een in-vitrofertilisatiebehandeling bij vrouwen is 47 jaar. De behandelingsaanvraag moet echter ingediend worden (en de eicellen weggenomen) voor de leeftijd van 45 jaar is bereikt. De respondenten kregen de vraag of ze een maximumleeftijd van 47 jaar voor vrouwen om een behandeling te krijgen goedkeurden. Bijna 9 op 0 respondenten stonden achter deze maximumleeftijd. Bijna 90% van de medewerkers vindt het dus goed dat vrouwen tot hun 48e moeder kunnen worden. Van de medewerkers die het oneens waren, vond de meerderheid de leeftijd te hoog (tabel 5). Respondenten die de leeftijd te hoog vonden, waren vaker Nederlandstalig (3/6), terwijl de respondenten die de leeftijd te laag vonden vaker Franstalig waren (5/6) (p = 0,000). Wanneer de 2 vragen over de maximumleeftijd van de vrouw werden samengevoegd tot een antwoord in 3 categorieën (ordinale variabele; grens te laag, akkoord met de grens en grens te hoog), werd een negatieve correlatie gevonden tussen de leeftijd en de mening van de respondent over deze grens. Hoe ouder de respondent, hoe vaker deze antwoordde dat de leeftijdsgrens te laag was en omgekeerd (r =,89; p = 0,00). Drie vierde van de

5 080 M. Van Haecke, V. Provoost, G. Pennings TABEL 3 Attitudes t.a.v. postmortale reproductie en embryoselectie. Franstalige versus Nederlandstalige medewerkers (n = 86). Vragen/Stellingen Franstalig Nederlandstalig Totaal p-waarde Postmortale reproductie Vindt u dat een vrouw zich mag laten bevruchten met het ingevroren sperma van haar overleden man? Vindt u dat een vrouw ingevroren embryo s mag laten terugplaatsen na het overlijden van haar man? Ja 5 (26,8) 89 (69,0) 04 (56,2) 0,000 Nee 4 (73,2) 40 (3,0) 8 (43,8) Ja 7 (30,9) 96 (75,6) 3 (62,) 0,000 Nee 38 (69,) 3 (34,4) 69 (37,9) Embryoselectie 2 0,000 Een arts mag een embryo selecteren op Eens 27 (47,4) 08 (83,7) 35 (72,6) eigenschappen die een reeds geboren zusje of Noch eens, noch oneens 4 (24,6) 3 (0,) 27 (4,5) broertje kunnen helpen genezen van een ziekte (bijvoorbeeld als donor voor beenmerg) Oneens 6 (28,) 8 (6,2) 24 (2,9) Antwoord gegeven op een 5-punts likertschaal (van helemaal eens" tot helemaal oneens"). De twee uiterste categorieën ( eerder eens" en helemaal eens" aan de ene zijde en eerder oneens" en helemaal oneens" aan de andere zijde) werden telkens samengevoegd tot een eens"- en een oneens"-categorie. 2 Waarde van p bij toetsing van het verschil tussen de antwoorden van Franstalige versus Nederlandstalige medewerkers met de chikwadraattoets. TABEL 4 Attitudes ten aanzien van verschillende stellingen met betrekking tot donatie (n=86) (n (%)) Stellingen met betrekking tot donatie* Oneens Noch eens, noch oneens Eens Vergoeding Een koppel dat embryo s doneert, mag een vergoeding ontvangen. 08 (58,) 27 (4,5) 5 (27,4) Een donor van sperma mag een vergoeding ontvangen. 29 (5,6) 5 (8,) 42 (76,3) Een donor van eicellen mag GEEN vergoeding ontvangen. 55 (83,3) 9 (4,8) 22 (,8) Informatie Wanneer een koppel een donorembryo ontvangt, moet het medische informatie krijgen over de donoren. 54 (29) 27 (4,5) 05 (56,5) Wanneer een koppel donorgameten ontvangt, moet het informatie krijgen over de uiterlijke kenmerken van de donor. 53 (28,5) 24 (2,9) 09 (58,6) Anonimiteit Het doneren van eicellen moet steeds anoniem gebeuren. 96 (5,6) 9 (0,2) 7 (38,2) Wanneer een koppel een donorembryo ontvangt, moet het de identiteit van de donoren kunnen opvragen. 74 (93,5) 7 (3,8) 5 (2,7) Gametendonoren moeten zelf kunnen kiezen of ze anoniem dan wel identificeerbaar willen zijn. 59 (3,7) 20 (0,8) 07 (57,5) Antwoord gegeven op een 5-punts likertschaal (van helemaal eens" tot helemaal oneens"). De twee uiterste categorieën ( eerder eens" en helemaal eens" aan de ene zijde en eerder oneens" en helemaal oneens" aan de andere zijde) werden telkens samengevoegd tot een eens"- en een oneens"-categorie. medewerkers vond dat er ook een maximumleeftijd moet komen voor mannen. Mannelijke medewerkers waren het hiermee vaker oneens (27,9%) dan vrouwelijke (6,4%) (p = 0,000). Weigeren van een verzoek tot medisch begeleide voortplanting Zes op tien medewerkers waren voorstander van een gewetensclausule. Het waren vooral artsen die achter de clausule stonden: 56/68 tegenover 0/28 laboranten en 9/40 embryologen (niet significant) (tabel 5). Bespreking In deze studie werd nagegaan welke mening en houding de medewerkers van Belgische fertiliteitscentra hebben ten aanzien van de onderwerpen die in de Belgische wet betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo s en de gameten

6 Attitudes van medewerkers van fertiliteitscentra ten aanzien van de Belgische wet 08 TABEL 5 Attitudes t.a.v. de gewetensclausule en de bepaling van een maximumleeftijd voor vrouwen en mannen. Stellingen Oneens Noch eens, noch oneens Eens De gewetensclausule Een arts mag in bepaalde situaties een verzoek tot medisch begeleide voortplanting weigeren vanwege zijn/haar morele of religieuze overtuiging 56 (30,) 9 (0,2) (59,7) vanwege medische redenen bij de patiënten 5 (2,7) 5 (2,7) 76 (94,6) De maximumleeftijd Er moet een maximumleeftijd bepaald worden tot wanneer mannen een 43 (76,9) 8 (9,7) 25 (3,5) vruchtbaarheidsbehandeling kunnen krijgen. Vindt u het goed dat er voor vrouwen een maximumleeftijd van 47 jaar is om een vruchtbaarheidsbehandeling te krijgen? 2 Ja 63 (87,6) Nee 23 (2,4) Deze maximumleeftijd is 3 : Te hoog 6 (8,6) Te laag 6 (3,2) Antwoorden gegeven op 5-punts likertschaal (van helemaal eens" tot helemaal oneens"). De twee uiterste categorieën ( eerder eens" en helemaal eens" aan de ene zijde en eerder oneens" en helemaal oneens" aan de andere zijde) werden telkens samengevoegd tot een eens"- en een oneens"- categorie. 2 Vrouwen kunnen tot en met hun 47e embryo s laten terugplaatsen. Aanvraag voor behandeling en eicelpick-up moeten echter gebeuren voor de leeftijd van Gegevens ontbreken voor geval. Vraag enkel gesteld aan respondenten die nee" antwoordden op vorige vraag. worden gereguleerd. Aan de hand van een onlinevragenlijst werden de verschillende in de wet voorkomende thema s bevraagd. Op het moment van de gegevensverzameling werkten de medewerkers reeds langer dan jaar met de wettelijke regels. Uit de resultaten bleek dat de helft van de medewerkers sinds het invoeren van de wet veel veranderingen in de centra ervoer. Door de attitudes ten aanzien van de regels te bevragen, kon nagegaan worden waar de wet volgens de medewerkers tekortschiet en waar ze tegemoetkomt aan de praktijk. De schriftelijke overeenkomst De wettelijke procedure verplicht de centra niet om bij het aflopen van de bewaringstermijn van embryo s opnieuw contact op te nemen met hun (ex-)patiënten. Er lijkt echter geen reden te zijn om aan te nemen dat patiënten niet in staat zouden zijn om een keuze te maken bij het verstrijken van de bewaringstermijn. De beslissing die in het contract wordt vastgelegd betreffende de bestemming van de embryo s, kan als een voorafgaande wilsbeschikking worden gezien. Een voorafgaande wilsbeschikking wordt opgesteld om te weten wat men moet doen in een toekomstige situatie waarin de persoon niet meer in staat is om autonoom te beslissen (8). In de context van de embryodispositie lijkt men aan dit doel voorbij te gaan omdat patiënten normalerwijs nog perfect in staat zijn om op het einde van de bewaringstermijn, en zelfs bij een scheiding, een beslissing te nemen. Door veranderingen op persoonlijk vlak, veranderingen in de wetgeving of de evolutie binnen de geneeskunde kunnen meningen veranderen of alternatieve opties zich aandienen. Vragen om een bevestiging van de wilsverklaring lijkt dan eerder een erkenning van het respect voor de patiënt als autonoom persoon dan een miskenning (9). Een recente geïnformeerde toestemming heeft immers een grotere waarde dan een vijf jaar oude beslissing. In onze studie vonden bijna 9 op 0 medewerkers het opstellen van de overeenkomst voorafgaandelijk aan de behandeling een goed idee, maar 63% van hen koos ervoor om de patiënten opnieuw te contacteren na de bewaringstermijn zodat de beslissing bevestigd of gewijzigd kan worden. Het opnieuw contacteren van de patiënten na de termijn van 5 jaar lijkt met behulp van digitale patiëntenbestanden vrij eenvoudig te realiseren. Wanneer de patiënten niets van zich laten horen of wanneer hun contactgegevens niet langer correct zijn, kan de oorspronkelijke beslissing worden uitgevoerd. Ondanks de moeilijkheid voor de patiënten om op voorhand deze beslissingen te nemen, is het opstellen van een voorafgaande wilsbeschikking nuttig voor die toekomstige situaties waarin een van beide (of beide) partners niet meer beslissingsbekwaam zou(den) zijn. Maximumleeftijd Het debat rond de leeftijdsgrens laait af en toe op door extreme mediagenieke gevallen. Afgelopen zomer stierf de 69-jarige Spaanse Maria Carmen del Bousade aan

7 082 M. Van Haecke, V. Provoost, G. Pennings kanker, 2 jaar nadat ze bevallen was van een tweeling. Hoewel ze in een Amerikaanse privékliniek een behandeling had gekregen nadat ze had gelogen over haar leeftijd, werd in het Verenigd Koninkrijk meteen opnieuw de vraag gesteld naar een wettelijke maximumleeftijd. In België ligt de grens voor vrouwen momenteel op 47 jaar: men mag tot 45 jaar eicellen laten wegnemen en een behandeling aanvragen en men mag niet ouder zijn dan 47 jaar bij het terugplaatsen van embryo s of bij inseminatie. Deze wettelijke bovengrens krijgt de steun van de meerderheid van de medewerkers. De respondenten geven ook een duidelijke voorkeur aan het invoeren van een maximumleeftijd voor mannen. Een alternatief voor leeftijdsgrenzen voor een of beide geslachten is een som maken van de leeftijden van beide wensouders. Deze oplossing kan tegemoetkomen aan de vraag naar maximumleeftijden waarbij men zo weinig mogelijk discrimineert ten aanzien van verschillende samenstellingen van koppels. Omdat artsen geacht worden de slaagkansen en de risico s in te schatten en hieraan een aanvraag voor een behandeling van een oudere vrouw zullen afwegen, zal een bovengrens zich automatisch situeren rond de leeftijd van 50. Relevant is echter de vraag tot welke leeftijd we het aanvaardbaar vinden dat iemand moeder of vader wordt, los van het feit of hiervoor een behandeling nodig is of niet (20). Als de kans reëel is dat men sterft vooraleer de ouderlijke plichten ten aanzien van het kind zijn vervuld of men de capaciteiten niet meer zal bezitten om het kind op te voeden tot het volwassen is, kan het engagement van het ouderschap eigenlijk niet aangegaan worden. Het is dan niet langer moreel wenselijk om ouder te worden. Maar geldt dit voor beide wensouders? Is het voldoende dat een van beiden nog de tijd en de fysieke en mentale capaciteiten heeft om het kind op te voeden tot het volwassen is? Indien we zouden besluiten dat een ouder van 50 nog voldoende tijd en capaciteiten heeft om een kind groot te brengen, kunnen we 00 als som voorstellen. Een man van 30 zou dan bijvoorbeeld een kind kunnen krijgen met een vrouw van 70 indien de risico s voor haar en het kind aanvaardbaar zijn en de slagingskans reëel is. De symmetrie wordt evenwel verbroken door de biologische beperkingen die het gevolg zijn van het ouder worden van de vrouw. Hoewel ouderschap om sociale en psychologische redenen nog aanvaardbaar zou kunnen zijn in een gezin waar de vrouw veel ouder is, kan dit niet vanwege de gezondheidsrisico s. Het verschil is dus geen kwestie van discriminatie en er lijkt dan ook geen reden om een strikte leeftijdsbepaling voor mannen in te stellen. Postmortale voortplanting Indien beide wensouders in de originele overeenkomst instemden met het gebruik van sperma of embryo s na het overlijden van een partner (optie bewaren met het oog op vervulling kinderwens ), is de postmortale voortplanting volgens de wet geoorloofd ten vroegste 6 maanden en ten laatste 2 jaar na het overlijden van de partner. Daar niet wordt vermeld dat de postmortale voortplanting enkel kan worden toegepast bij de vrouw, kan ook een man die zijn vrouw verloor hun gezamenlijke embryo laten terugplaatsen bij een draagmoeder of bij zijn nieuwe partner. Wij bevroegen enkel de mogelijkheid voor een vrouw om zich na het overlijden van haar man te laten insemineren of een gezamenlijk embryo te laten terugplaatsen zodat een vertekening door attitudes ten aanzien van draagmoederschap werd vermeden. De overgrote meerderheid van de Nederlandstalige medewerkers keurde postmortale voortplanting goed. De praktijk zal moeten uitwijzen in hoeverre ervan gebruik gemaakt wordt en of de door de wet opgelegde wachttijd van 6 maanden voldoende blijkt om overhaaste beslissingen te vermijden (5, 2). Het is tevens de vraag of de limiet van 2 jaar na het overlijden tegemoetkomt aan de gewenste gezinsplanning van de overlevende partner. Door het op punt stellen van invriestechnieken voor eierstokweefsel en eicellen, zal artikel 44 over postmortale inseminatie aangepast moeten worden om discriminatie te vermijden ten aanzien van mannen die na het overlijden van hun vrouw nog gebruik willen maken van haar gonaden of gameten (5). Pre-implantatiegenetische diagnostiek (PGD) De wetgever verbiedt expliciet eugenetische selectie, gericht op de selectie of verbetering van niet-pathologische genetische kenmerken van de menselijke soort (artikel 52) naar analogie met artikel 5 van de wet op onderzoek op embryo s in vitro (4). De wet laat wel selectie op pathologische genetische kenmerken (handicaps en ziekten) toe. Dit is trouwens een vorm van negatieve eugenetica. De wereldwijde media-aandacht rond de Nash-zaak confronteerde de publieke opinie met een nieuwe ethisch problematische toepassing binnen de PGD. De ouders van Molly Nash, een meisje dat leed aan de genetische aandoening fanconie-anemie, vroegen om een in-vitrofertilisatiebehandeling, waarbij naast PGD ter selectie van embryo s die niet aangetast waren door de aandoening ook embryo s zouden worden geselecteerd die een immunologische match waren van Molly. De HLA-typering staat ten dienste van een reeds geboren kind en is niet van therapeutisch belang voor het uit dat embryo groeiende kind. Het nieuwe kind zal als donor dienen voor zijn of haar broer of zus. De ethische discussie draait daarom vooral rond de instrumentalisering van het kind (22). Onze studie toont een grote aanvaarding van PGD met HLA-typering en bevestigt daarmee eerdere studies (23). Uit onze resultaten blijkt dat er een groot draagvlak bestaat voor PGD met HLA-typering bij de medewerkers in de fertiliteitscentra. Eveneens in overeenstemming met de meerderheid van andere opiniepeilingen toonden onze respondenten een grote bezorgdheid rond niet-medische geslachtsselectie (in België wettelijk verboden). Mogelijk worden in de

8 Attitudes van medewerkers van fertiliteitscentra ten aanzien van de Belgische wet 083 toekomst meerdere uitzonderingen op de principiële tweedeling tussen pathologische en niet-pathologische eigenschappen toegelaten. Donatie De helft van de medewerkers vond dat eiceldonatie niet steeds anoniem moet gebeuren. Gekende gametendonatie is toegestaan volgens de wet, ondanks de expliciete voorkeur voor anonieme donatie. Het wordt niet verboden, in tegenstelling tot gekende embryodonatie, omdat dit het tekort aan eiceldonoren nog zou vergroten (5). Een tweesporenbeleid waarbij donoren zelf kunnen kiezen of ze al dan niet anoniem willen blijven en tegelijk de ontvangers kunnen kiezen of ze al dan niet een anonieme donor willen, lijkt de grootste voordelen te bieden (24). De autonomie blijft bewaard en de verwachte vermindering van het aantal sperma- en embryodonoren bij opheffing van anonimiteit zal achterwege blijven. In onze studie ging 57,5% van de medewerkers akkoord met het openlaten van de keuze voor anonimiteit van gametendonoren. Ook wat dit punt betreft lijken de medewerkers van de fertiliteitscentra de positie van de wetgever niet te steunen. Op 30 december 2008 werd de Wet inzake het verkrijgen en het gebruik van menselijk lichaamsmateriaal met het oog op de geneeskundige toepassing op de mens of het wetenschappelijk onderzoek van kracht. Deze wet is de Belgische omzetting van de Europese richtlijn 2004/23/EG van 3 maart Centra mogen geen publiciteit meer maken voor donatie en er werd strikter bepaald dat donatie zonder enig voordeel voor de donor moet gebeuren. Enkel kosten en inkomstenderving die rechtstreeks het gevolg zijn van de donatie en kosten veroorzaakt door de wegneming en de handelingen verricht in de betreffende bank mogen worden vergoed (art. 6, 3). Dit artikel zal in een uitvoeringsbesluit nog exacte bedragen moeten krijgen. De grootste groep medewerkers in onze studie vond dat eicelen spermadonoren een vergoeding zouden mogen ontvangen, maar embryodonoren niet. Mogelijk redeneert men vanuit de inspanning die de donor moet leveren. Voortbouwend op de analogie met de vergoedingen bij medisch-wetenschappelijk onderzoek, zou men aan de hand van specifieke criteria (waarvoor vaste vergoedingen zijn vastgelegd) ook kunnen berekenen wat een billijke vergoeding is voor een eiceldonor (25). Dit bedrag zou nooit zo hoog mogen zijn dat de kandidaatdonor uitsluitend financieel wordt gemotiveerd om te doneren en dat lijkt toch de essentie van de argumenten tegen betaling. Uit recent onderzoek bij kandidaatembryodonoren bleek dat het motief van de patiënten die hun embryo s wilden doneren geen positief geformuleerd altruïsme was, maar eerder het niet willen wegnemen van de kans om (anderen) nog een zeker nut te (laten) halen uit het embryo of (indien patiënten een hoge morele status aan het embryo toekennen) het embryo een kans op leven te geven (26). Vanuit dit oogpunt is het niet toekennen van een vergoeding voor embryodonoren verdedigbaar. Gewetensclausule De gewetensclausule werd ingesteld door het parlement opdat patiënten zich niet op een positief recht zouden kunnen beroepen. Hierdoor zou een arts een behandeling moeten starten, zelfs indien die behandeling indruist tegen zijn of haar geweten (7). De meerderheid van onze respondenten was het eens met de mogelijkheid tot weigering wegens religieuze of morele overtuiging. Dit betekent evenwel dat de wet de mogelijkheid laat dat bepaalde groepen worden gediscrimineerd. Het weigeren van lesbische koppels of alleenstaande vrouwen in katholieke klinieken is daarvan een voorbeeld (5). Naast een weigering om religieuze of morele redenen, vonden bijna alle medewerkers een weigering op grond van medische redenen geoorloofd. Hierbij vertrekt men van de eigen morele verantwoordelijkheid van de arts. Wanneer er tussen de arts en de patiënt een conflict ontstaat over de inschatting van de risico s of de slagingskansen, kan de arts een zekere welwillendheid aan de dag leggen, maar er komt een moment waarop hij of zij moet beslissen niet in het ouderlijke project van de patiënt te stappen. De autonomie van de patiënt heft immers de morele verantwoordelijkheid van de arts niet op. Besluit Deze studie toont aan op welke punten de huidige Belgische wetgeving al dan niet aansluit bij de opinies van medewerkers van fertiliteitscentra. Hierbij werden verschillen gevonden tussen de attitudes van Nederlandstalige en Franstalige medewerkers. Zo komt de wet tegemoet aan de voorkeur van de Nederlandstalige respondenten voor het toelaten van postmortale voortplanting en pre-implantatiegenetische diagnostiek (PGD) met human leucocyte antigen(hla)-typering, maar niet aan hun voorkeur voor het vergoeden van sperma- en eiceldonoren. De meerderheid van de medewerkers zou sperma- en eiceldonoren willen vergoeden en gaf aan dat gametendonoren zelf zouden mogen kiezen of ze al dan niet anoniem willen zijn. Op basis van deze studie kunnen we aanbevelen om het debat rond vergoeding en anonimiteit van donoren opnieuw te openen. Verder uitten de medewerkers een duidelijke voorkeur voor de mogelijkheid voor patiënten om bij het aflopen van de bewaringstermijn van hun embryo s de bestemmingsbeslissing te wijzigen of te bevestigen. De centra kunnen hieraan voldoen door bij het aflopen van de bewaringstermijn de patiënten opnieuw te contacteren. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld.

9 084 M. Van Haecke, V. Provoost, G. Pennings Abstract Staff attitudes toward the Belgian Law on Medically Assisted Reproduction and the Disposition of Supernumerary Embryos and Gametes The objective of this study was to find out the views of medical staff of fertility centers regarding the topics regulated in the Belgian Law on Medically Assisted Reproduction and the Disposition of Supernumerary Embryos and Gametes (adopted July 2007). Members of the Belgian Society for Reproductive Medicine were invited by to fill in an online questionnaire. The data were gathered between November 2008 and February The sample consisted of 86 staff members (response rate of 35%; 68/486). The majority of the respondents (60%) considered themselves to have a fair knowledge of the law. Almost half of them (47%) had experienced many changes in the fertility centers since the law was voted. Dutch-speaking staff was, significantly more than French-speaking staff, in favour of post-mortem reproduction and PGD with HLA-matching. Nine out of ten respondents agreed with a maximum age of 47 for women to get treatment and most of them were in favour of introducing an age limit for men. Overall, the Belgian law seems to comply with the opinions of Belgian staff members. Still, the law does not reflect the staff attitudes toward donor compensation and anonymity. More than 80% considered that oocyte donors may receive a compensation. Almost 60% agreed to let donors choose whether they want to stay anonymous or not. Staff members also clearly favoured the possibility for patients to change or confirm their disposition decision about their embryos at the end of the storage period. Literatuur. FOD Sociale zekerheid. Wet betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo s en de gameten. Brussel; / FOD Sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu. Koninklijk Besluit houdende vaststelling van de normen waaraan de zorgprogramma s reproductieve geneeskunde moeten voldoen om erkend te worden. Brussel; /4. 3. FOD Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu. Koninklijk Besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen. Art. N4. Bijlage 4. Bijlage 5. Brussel; /3. 4. FOD Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu. Wet betreffende het onderzoek op embryo s in vitro. Brussel; /3. 5. PENNINGS G. The decision-making authority of patients and fertility specialist in Belgian law. RBMOnline 2007; 5: Handelingen nr. 3-70, Belgische Senaat, sessie van 5 juni NYS H, WUYTS T. De wet betreffende de medisch begeleide voortplanting. Commentaar op de Wet van 6 juli Antwerpen- Oxford: Intersentia, ENGLISH V. Autonomy versus protection--who benefits from the regulation of IVF? Hum Reprod 2006; 2: BEAUCHAMP T, CHILDRESS J. Principles of biomedical ethics (5th ed.). New York: Oxford University Press, VAN DER BURG W. The slippery-slope argument. J Clin Ethics 992; 3: BURGESS JA. The great slippery-slope argument. J Med Ethics 993; 29: NYS H. De Conventie Mensenrechten en Biogeneeskunde van de Raad van Europa. Inhoud en gevolgen voor patiënten en hulpverleners. In: Nys, ed. Reeks Recht en Geneeskunde. Antwerpen: Intersentia Rechtswetenschappen, PENNINGS G. Legal harmonization and reproductive tourism in Europe. Hum Reprod 2004; 9: Raadgevend Comité voor Bioethiek. Adviezen nr. 9, 22, 27, 28, 29 en 30. Bioethica Belgica, DILLMAN D. Mail and internet surveys. The tailored design method (2nd ed.). Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Inc, DILLMAN D. Mail and telephone surveys. The total design method. New York: Wiley, GORDON JS, MCNEW R. Developing the online survey. Nurs Clin North Am 2008; 43: DE GRAZIA DD. Advance directives, dementia, and the someone else problem. Bioethics 999; 3: PENNINGS G. What are the ownership rights for gametes and embryos? Advance directives and the disposition of cryopreserved gametes and embryos. Hum Reprod 2000; 5: PENNINGS G. Als je moeder je grootmoeder had kunnen zijn: een toepassing van de nieuwe reproductieve technieken. Mores 996; 4: ESHRE Task Force on Ethics and Law : Posthumous assisted reproduction. Hum Reprod 2006; 2: DE WERT G. Pre-implantatie genetische diagnostiek: de ethiek van intermediate cases. In den Hartogh G, de Beaufort I, eds. Een hoge prijs voor een kind. Morele problemen van nieuwe reproductieve technologieën. Assen: Van Gorcum, 2006: KATZ MG, FITZGERALD L, BANKIER A, SAVULESCU J, CRAM DS. Issues and concerns of couples presenting for preimplantation genetic diagnosis (PGD). Prenat Diagn 2002; 22: PENNINGS G. The double track policy for donor anonymity. Hum Reprod 997; 2: PENNINGS G. Medisch-wetenschappelijk onderzoek als ethisch kader voor eiceldonatie. In: UCSIA. Van Stamcelonderzoek tot Eiceldonatie. Een ethische reflectie over de vermarkting van het vrouwelijke lichaam. (Bijdrage aan congres.) Antwerpen, PROVOOST V, PENNINGS G, DE SUTTER P, et al. Infertility patients beliefs about their embryos and their disposition preferences. Hum Reprod 2009; 24: