CONVENTIE EN HOMOLOGATIE VAN INFORMATIE IN-VITROFERTILISATIE VIA EICELDONATIE (donor)

Transcriptie

1 Convention relative au don d ovocytes (donneuse) Page 1 / 6 CONVENTIE EN HOMOLOGATIE VAN INFORMATIE IN-VITROFERTILISATIE VIA EICELDONATIE (donor) TUSSEN: HET Centrum voor Reproductieve Geneeskunde CHC-CLINIQUE SAINT VINCENT, rue François Lefèbvre 207 te 4000 ROCOURT, hier vertegenwoordigd door dokter (stempel) hieronder het centrum genoemd EN: Mevrouw (naam, voornaam, geboortedatum, woonplaats) Hieronder de donor genoemd WORDT HET VOLGENDE OVEREENGEKOMEN: De donor is kandidaat voor een procedure van eiceldonatie. Het verloop van de procedure wordt beschreven in de folder die de donor gekregen heeft. We raden de donor ook stellig aan om deel te nemen aan de informatiesessies die plaatsvinden elke eerste maandag van de maand om uur in het ziekenhuis. Deze conventie strookt met de wet van 6 juli 2007 over medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtollige embryo s en gameten. INFORMATIE GEGEVEN MET HET OOG OP EEN GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING

2 Convention relative au don d ovocytes (donneuse) Page 2 / 6 Definities Definities in het kader van deze conventie: Wet : de wet van over medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtollige embryo s en gameten. Medisch begeleide voortplanting : geheel van behandelingen en condities voor toepassing van nieuwe technieken van medisch begeleide voortplanting waarbij in het kader van deze procedure één van de technieken van in-vitrofertilisatie worden toegepast, d.w.z. technieken waarbij op een gegeven ogenblik in het proces toegang wordt gecreëerd tot een eicel en/of embryo. Ovocyt : eicel, vrouwelijke voortplantingscel. Embryo : cel of organisch geheel van cellen die/dat zich kan/kunnen ontwikkelen tot een menselijk wezen (een eicel in aanwezigheid van een spermatozoön levert niet per se een embryo op). Overtollige embryo s : embryo s die werden gecreëerd in het kader van medisch begeleide voortplanting, maar niet werden ingeplant bij de ontvangster. Cryobewaring of cryopreservatie : invriezen van gameten (eicellen en spermatozoa) en overtollige embryo s. Mogelijke bestemmingen De donor werd ingelicht over de verschillende mogelijke bestemmingen van haar eicellen. Ze verklaart dat ze vrijelijk, zonder dwang en op eigen initiatief heeft beslist om eicellen te geven. Algemene informatie De donor verklaart dat ze een folder met uitleg over in-vitrofertilisatie heeft gekregen. Dokter heeft haar de verschillende stappen van de procedure om eicellen te oogsten en de daarmee samenhangende risico s en verplichtingen uitgelegd. Er treden zelden complicaties op, maar die kunnen wel ernstig zijn. Mogelijke complicaties zijn infectie, bloeding bij het oogsten van eicellen en complicaties als gevolg van stimulering van de ovulatie (ovariële-hyperstimulatiesyndroom). Ze heeft tijdens de opeenvolgende consultaties alle nodige aanvullende informatie gekregen van het team van het centrum voor Reproductieve Geneeskunde en ze heeft die informatie begrepen. Ze verklaart dat ze de contactgegevens heeft gekregen van mensen die kunnen zorgen voor een psychologische begeleiding voor en tijdens het proces van eiceldonatie (zie verder art. 3) en dat ze weet dat 2-maal op consultatie moet gaan bij de psychologe voor de procedure van donatie wordt gestart.

3 Convention relative au don d ovocytes (donneuse) Page 3 / 6 Verbodsbepalingen De donor werd ervan op de hoogte gebracht dat: Commercieel gebruik van eicellen verboden is. Wel kunnen de verplaatsingskosten, de kosten voor de ziekenhuisopname die nodig is om de eicellen te oogsten, en het loonverlies worden vergoed (zie verder); Het geven van eicellen voor eugenetische doeleinden, d.w.z. gericht op selectie of versterking van niet-pathologische genetische kenmerken van de mens, verboden is; Het geven van eicellen voor selectie van het geslacht verboden is tenzij de selectie tot doel heeft de vorming van embryo s met een geslachtsgebonden aandoening te vermijden; Gelijktijdige inplanting van embryo s van verschillende donoren van eicellen bij een gegeven ontvangster tijdens een gegeven transfer verboden is. Wat gebeurt er met de eicellen na behandeling? De donor werd ingelicht dat: De donatie onherroepelijk is zodra de donatieprocedure wordt gestart; Eicellen van een gegeven donor niet mogen leiden tot de geboorte van kinderen bij meer dan 6 verschillende vrouwen; Vanaf de inplanting van embryo s die de vrucht zijn van inseminatie van de donoreicellen, de filiatieregels zoals voorzien in het burgerlijk wetboek in het voordeel spelen van de partners die het ouderschapsproject aangaan die de eicellen hebben gekregen. De ontvangers en het kind dat werd geboren na inplanting van embryo s afkomstig van inseminatie van donoreicellen, mogen geen actie met betrekking tot filiatie of patrimoniale effecten ondernemen ten opzichte van de donor van de ovocyten. WORDT HET VOLGENDE OVEREENGEKOMEN: Artikel 1. De donor verklaart het centrum voor Reproductieve Geneeskunde (CRG) van het CHC- Clinique Saint Vincent te hebben gevraagd de donatie van haar eicellen te organiseren en uit te voeren conform de reglementering die wordt opgelegd door de wet van 6 juli 2007 over medisch begeleide voortplanting (Belgisch Staatsblad van 17/7/2007).

4 Convention relative au don d ovocytes (donneuse) Page 4 / 6 Artikel 2: beslissing betreffende anonimiteit De partijen, namelijk de donor en de ontvangers, hebben gekozen voor: 1. een strikt anonieme procedure. In dat geval kent de donor de identiteit van de ontvangers niet en kennen de ontvangers de identiteit van de donor niet. 2. een niet-anonieme procedure. In dat geval kent de donor de identiteit van de ontvangers en kennen de ontvangers de identiteit van de donor. In het kader van deze conventie hebben de partijen beslist In geval van anonieme donatie en in de veronderstelling dat de behandeling van de donor parallel verloopt met die van de ontvangster, zal die laatste pas een eicel kunnen krijgen na afloop van de behandeling van de donor. De donor verbindt er zich toe om niet te proberen informatie te verkrijgen over de bestemming van haar donatie. Ze verbindt er zich toe om geen informatie daaromtrent te eisen van het ziekenhuis. De anonimiteit van de donor zal te allen tijde worden gewaarborgd, zeker ten aanzien van de vrouw die haar eicellen zal krijgen. Ze zal niet worden ingelicht over de resultaten van de procedure waarbij de eicellen worden gebruikt (al dan niet zwangerschap). Als de ontvangster of anderen vragen zouden stellen, waarborgt het centrum het medisch geheim. In geval van een rechtszaak zal het centrum eveneens het beroepsgeheim inroepen, maar in sommige gevallen kan dat door het gerecht worden opgeheven. Artikel 3: onderzoeken en communicatie van medische informatie De donor verbindt er zich toe om tweemaal op raadpleging te gaan bij de psychologe van het centrum. De donor verbindt er zich toe om de nodige onderzoeken waaronder een bloedonderzoek te ondergaan en alle medische informatie te verstrekken die het centrum voor medisch geassisteerde voortplanting nodig heeft om na te gaan of de gegeven eicellen gezond en veilig zijn. De donor aanvaardt dat de medische informatie die belangrijk kan zijn voor de gezonde ontwikkeling van het kind dat nog moet worden geboren, wordt meegedeeld - aan het ontvangende stel op het ogenblik dat het een keuze moet maken - aan de behandelende arts van het verwekte kind of het ontvangende stel als de gezondheid van het kind dat vereist en dat zonder afbreuk te doen aan de wet van over de bescherming van het privéleven.

5 Convention relative au don d ovocytes (donneuse) Page 5 / 6 Artikel 4: voorzorgen tijdens de behandeling De donor verbindt er zich toe om kennis te nemen van het document dat informatie bevat over de voorzorgen die moeten worden genomen tijdens de behandeling, en de lijst van illegale middelen of geneesmiddelen die invloed kunnen hebben op het toekomstige embryo. Ze verbindt er zich toe om dergelijke middelen niet in te nemen en om het centrum in te lichten als ze een of andere behandeling moet ondergaan. Ook moet ze blootstelling aan eventuele toxische stoffen (met name tabak) tijdens de behandeling melden. De donor verbindt er zich toe om zich bij geslachtsgemeenschap tijdens de behandeling te beschermen tegen seksueel overdraagbare aandoeningen. Ze verbindt er zich ook toe om een mechanisch voorbehoedmiddel (condoom of niet-hormonaal spiraaltje) te gebruiken om een zwangerschap te vermijden tijdens de behandeling. Artikel 5: informatie voor de partner van de donor We nodigen de donor uit om alle nuttige informatie te geven aan haar partner (echtgenoot, persoon met wie ze al dan niet wettelijk samenwoont). Ze is volledig verantwoordelijk voor die informatie. Artikel 6: bestemming van niet-gebruikte eicellen Als de geoogste eicellen niet zouden worden gebruikt (omdat de resultaten van de onderzoeken die werden uitgevoerd om na te gaan of de gegeven eicellen gezond zijn, incompatibel blijken te zijn met donatie of als de donor weigert of ervan afziet om de onderzoeken te laten uitvoeren), kunnen haar eicellen op twee manieren worden gebruikt: 1. ze kunnen worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek conform de wet van 11 mei 2003 over in-vitro-onderzoek op embryo s. Daarna worden ze vernietigd. 2. ze kunnen onmiddellijk worden vernietigd. De donor kiest voor de volgende optie:.

6 Convention relative au don d ovocytes (donneuse) Page 6 / 6 Artikel 7: vergoeding van de donor De donor handelt niet met lucratieve doeleinden. De donor zal echter wel worden vergoed voor haar verplaatsingskosten, loonverlies en kosten voor ziekenhuisopname. Die kosten worden forfaitair geraamd op 500 (vijfhonderd euro). Mochten de kosten hoger liggen, kan een hoger bedrag worden uitgekeerd. De som van 500 zal worden gestort na het oogsten van de eicellen. De financiële kosten voor stimulering en punctie van de ovaria vallen ten laste van het centrum. De verantwoordelijke gynaecoloog kan de behandeling op elk ogenblik onderbreken zonder dat hij daar een reden voor hoeft op te geven. In dat geval kan geen hogere vergoeding dan de voorziene som van het centrum worden geëist. Ik heb deze informatie en de folder met uitleg gekregen, ik heb alles begrepen en ik heb de nodige vragen kunnen stellen. Ik stem erin toe dat de medische en administratieve gegevens ter beschikking worden gesteld van de gynaecologen van het CRG van Rocourt. Ik stem er ook in toe dat die gegevens worden meegedeeld aan externe instanties voor nationale en internationale registratie en voor follow-up van de kwaliteit van de activiteit van medisch begeleide voortplanting. De communicatie gebeurt in gecodeerde vorm zodat het organisme dat de gegevens ontvangt en analyseert, de identiteit van de betrokkene niet kan achterhalen. Opgesteld te Luik op. Handtekening voorafgegaan door de vermelding Gelezen en goedgekeurd De donor De arts