Gemotiveerd vitaal met motiverende gespreksvoering na een TIA of herseninfarct

Transcriptie

1 Gemotiveerd vitaal met motiverende gespreksvoering na een TIA of herseninfarct 03 wec naar een accurate secuncaire preventie en cezonce leefstijl na een TIA of herseninfarct, een cohortstucie M. Moonen, M ANP, verpleegkundig specialist, stroke, Drs. S.M. van Schaik, neuroloog, LA. Deijle MSc, fysiotherapeut, Drs. H.M. Boss, neuroloog, Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Prof. dr. H.C. Weinstein, neuroloog, Dr. W.M.J. Bosboom, neuroloog, Dr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog, Patiënten hebben na een TIA of herseninfarct een verhoogde kans op het krijgen van een recidief-herseninfarct of andere cardiovasculaire ziekten. In de behandeling van deze ziekte zijn een accurate secundaire preventie en een gezonde en actieve leefstijl belangrijk. De ervaring leert dat patiënten vaak matig therapietrouw zijn en matig gemotiveerd zijn om tot een gezonde en actieve leefstijl over te gaan. Zelfmanagement speelt een cruciale rol bij de behandeling van vasculaire risicofactoren en bij aanpassing van de leefstijl. In het OLVG-ziekenhuis locatie West te Amsterdam heeft een cohortstudie van twee jaar plaatsgevonden. Het doel van dit onderzoek was om met behulp van intensieve poliklinische nazorg, in combinatie met het toepassen van motiverende gespreksvoering, een optimale instelling van de secundaire preventie te bereiken en een gezonde en actieve leefstijl in patiënten na een TIA of licht herseninfarct te realiseren. Inleiding In de westerse wereld is een stroke (herseninfarct/hersenbloeding, beroerte of cerebrovasculair accident) de vierde doodsoorzaak.' De verwachting is dat het totale aantal patiënten door de groei van de bevolking en vergrijzing zal gaan stijgen in de komende 20 jaar. Patiënten die een transient ischemic attack (TIA) of licht herseninfarct hebben doorgemaakt hebben een hoger risico om een recidief-stroke of ander cardiovasculaire aan- doening te krijgen.' 23% van alle herseninfarcten wordt voorafgegaan door een TIA.3 In een meta-analyse wordt gesteld dat adequate secundaire preventie (medicamenteuze behandeling en niet-medicamenteuze behandeling gericht op verbetering van de leefstijl) leidt tot een relatieve risicoreductie van maar liefst 80%,4 die in de praktijk meestal niet gehaald wordt. De medicamenteuze behandeling bestaat uit het voorschrijven van antitrombotische therapie, antihypertensiva bij hypertensie en een statine.5,6 De niet-medicamenteuze Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 september 2017

2 therapie die bestaat uit niet roken, geen of matig alcoholgebruik, een normaal gewicht, gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging is zeker zo belangrijk. In de landelijke richtlijn Beroerte van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CB0 uit 2009 wordt gesteld dat de effecten van leefstijlmodificatie op de recidiefkans op een herseninfarct niet zijn onderzocht.' Wel is er voldoende bewijs dat ongezonde leefstijlfactoren een verhoogd risico geven op een herseninfarct.5-8 zorgverleners belangrijk gevonden omdat zij de patiënt verder kunnen ondersteunen bij het veranderingsproces van bijvoorbeeld leefstijl. Aan dit onderzoek werd ook meegewerkt door het ibmg (instituut Beleid & Management Gezondheidszorg) van de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Aan patiënten werd verzocht om op vijf momenten tijdens de follow-up een vragenlijst in te vullen, waarin aan patiënten, hun mantelzorgers en professionals vragen werden gesteld over kwaliteit van leven, belasting van de mantelzorger en gemaakte kosten voor een economische evaluatie. J 111V Nr11A1 Het doel van de studie was om te onderzoeken of een intensief poliklinisch nazorgprogramma, waarbij motiverende gespreksvoering wordt toegepast, bij patiënten die recent een TIA of licht herseninfarct hebben doorgemaakt, van invloed was op het bereiken van adequate secundaire medicamenteuze preventie en het bereiken en handhaven van een gezonde en actieve leefstijl, bestaande uit niet roken, geen of matig alcoholgebruik, een normaal gewicht, gezonde voeding, medicatietrouw en voldoende lichaamsbeweging. Het 0 LVG-ziekenhuis locatie West in Amsterdam heeft in 2011 een tweejarig praktijkproject MotiveS Vitale Vaten opgezet in het kader van het programma Disease Management Chronisch Zieken, ondersteund door ZonMw. In dit praktijkproject is per risico- of leefstijlfactor een gesystematiseerde aanpak opgesteld waarin naast streefwaarden ook stapsgewijs de interventies zijn verwerkt, die gebruikt kunnen worden om het doel te behalen. De follow-up betrof gedurende twee jaar viermaal een bezoek door de arts en viermaal door de verpleegkundig specialist of gespecialiseerd verpleegkundige (figuur 1). Het intensieve nazorgprogramma gaf de zorgverlener en patiënt over een relatief lange periode mogelijkheden om meer zorg op maat te geven. Tijdens het polibezoek richtte de zorgverlener zich op uitleg over diagnose, prognose en medicatie en onzichtbare gevolgen na een stroke, de copingstrategieën, therapietrouw en een gezonde leefstijl. Beiden gingen aan de slag om per leefstijlfactor prioriteiten, doelen en een zorgplan op te stellen waarbij de patiënt het eventuele tempo van verandering aangaf en de zorgverlener dit proces bewaakte. De zorgverlener functioneerde als centrale zorgverlener in het hele veranderingsproces t.a.v. het bereiken van een accurate secundaire preventie en leefstijl. Voor het project is een patiëntgerichte interventie, een zelfmanagementinstrument, ontwikkeld waarin per risico- of leefstijlfactor de prioriteiten en de doelen worden vastgesteld. Deze afspraken worden vastgelegd in een individueel zorgplan dat deel uitmaakt van het instrument. Tijdens het intensieve nazorgprogramma werd de mantelzorger actief betrokken bij het ondersteunen van het proces tot verandering van leefstijl. Ondersteuning van de sociale omgeving bij leefstijlverandering werd door de Motiverende gespreksvoering Gelijkwaardig partnerschap tussen patiënt en zorgverlener is een voorwaarde om tot een goede samenwerkingsrelatie te komen. Dat wil zeggen dat er geen sprake is van een zorgverlenersgerichte benadering waarbij de zorgverlener de expert is en aangeeft wat de patiënt het beste zou kunnen doen, maar waarbij de patiënt richting geeft aan het gesprek en de zorgverlener de helper of gids is bij het maken van de beslissingen door de patiënt: de patiëntgerichte benadering. Deze gespreksmethode werd gebruikt om patiënten te begeleiden in het proces van leefstijlverandering en het bereiken en handhaven van een optimale secundaire preventie. Het vermijden van weerstand door de zorgverlener bij de patiënt en het niet invullen en benoemen van activiteiten die goed zouden kunnen zijn voor de leefstijl van de patiënt, zorgden voor eigen initiatief bij de patiënt om tot een gezonde leefstijl te komen. De zorgverlener was zich bewust van het feit dat het belangrijk is om als zorgverlener, naast de overdracht van medische kennis, de eigen opvattingen van de patiënt met een chronisch verhoogd cardiovasculair risicoprofiel te accepteren en dat hij de patiënt bij deze eigen opvattingen kan coachen. Op het moment dat in een gesprek bijvoorbeeld duidelijk wordt dat de patiënt ervoor kiest om niet nu te stoppen met roken, omdat hij zich niet sterk genoeg voelt maar wel het plan heeft om over drie maanden te stoppen, wordt de patiënt door de zorgverlener positief bekrachtigd in het gegeven dat hij een plan heeft om te stoppen met roken. De vraag wordt dan gesteld wat de zorgverlener zou kunnen doen om de patiënt hierbij te helpen om het plan om te stoppen met roken te laten slagen. Om zoveel mogelijk continuïteit in het contact met de patiënt te realiseren werd er de voorkeur aan gegeven de verpleegkundig specialist (VS) of gespecialiseerde verpleegkundige als centrale zorgverlener te laten functioneren (figuur 1). De in dit onderzoek toegepaste motiverende gespreksvoering volgens het 'stages of change'-model kenmerkt zich in het aanpassen van de zorgverlener aan de fase van gedragsverandering waarin de patiënt zich op dat moment bevindt.' Volgens dit model kunnen vijf fasen worden onderscheiden: precontemplatie, contemplatie, preparatie, actie en gedragbehoud. Een patiënt die zich niet bewust is van het nut van gedragsverandering of die niet wil veranderen (precontemplatje) heeft geen baat bij het opzetten van zelfmanagement. 37 Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 september 2017

3 Tijdens de eerste kennismaking bij het inclusiemoment wordt door de zorgverlener het ziekte-inzicht van de patiënt bepaald. Een voorbeeldvraag kan zijn: 'Hebt u een idee wat de oorzaak geweest zou kunnen zijn van het krijgen van dit TIA of herseninfarct?' Vervolgens wordt bepaald in welke gedragsveranderingsfase de patiënt zich bevindt. Afhankelijk daarvan wordt per leefstijlfactor een bepaalde tijd stilgestaan bij een bepaalde stap. Wanneer een patiënt zich bevindt in de precontemplatiefase (de patiënt is zich niet bewust van ongezond gedrag) richt de interventiestijl van de zorgverlener zich bijvoorbeeld op het neutraal informeren naar leefstijl en toestemming vragen voor het geven van informatie over een gezonde leefstijl. Bevindt de patiënt zich in de contemplatiefase (hij is zich ervan bewust dat het gedrag een probleem vormt en overweegt er iets aan te doen, maar twijfelt), dan kan de interventiestijl van de zorgverlener zijn om de voor- en nadelen van het gedrag van de patiënt te onderzoeken en een complexe reflectie te maken. Bij het maken van een complexe reflectie vraagt de zorgverlener neutraal de voor- en nadelen van leefstijl uit. Deze voor- en nadelen worden dan aan elkaar gekoppeld in een zin die de zorgverlener in het gesprek benoemt. De zorgverlener reflecteert wat een patiënt heeft gezegd. Een patiënt geeft bijvoorbeeld aan dat het roken ontspannend voor hem is en als nadeel benoemt hij dat hij bang is om kanker te krijgen en te sterven. 'Deze ontspanning wordt nog eens uw dood, geeft u dus aan.' Natuurlijk weet elke roker dat roken niet goed is voor de gezondheid, maar als men deze complexe reflectie juist maakt nadat iemand een herseninfarct heeft doorgemaakt kan dat voor de patiënt de trigger zijn om uiteindelijk met een plan te komen om te stoppen met roken. Resultaten In 2010 en 2011 werden 71 patiënten geïncludeerd in deze studie (zie tabel 2). Bij veel patiënten kwamen hypertensie en hypercholesterolemie voor. Van de 71 geïncludeerde patiënten volgden 63 patiënten (89%) het eerste jaar van follow-up en uiteindelijk hebben 54 patiënten (76%) het hele tweejaarprogramma gevolgd. Dat betekent dat een aanzienlijk deel (24%) van de opgenomen patiënten de interventie beëindigde of uitviel bij de follow-up, vanwege een verhuizing of omdat het te belastend werd gevonden om regelmatig naar het ziekenhuis te komen. Tabel 1. GeMotiveerd Vitaal: praktische vragenlijst voor de zorgverlener. gedragsveranderingsfase interventiestijl zorgverlener voorbeeldzinnen en vragen Precontemplatiefase De patiënt is zich (nog) niet bewust van ongezond gedrag of is er niet mee bezig het gedrag te veranderen. Contemplatiefase De patiënt is zich ervan bewust van dat het gedrag een probleem vormt en overweegt er iets aan te doen maar twijfelt. Er zijn nog geen concrete plannen. Voorbereidingsfase De patiënt heeft een besluit genomen om het gedrag op korte termijn te veranderen. Actiefase De patiënt is gestart met ander gedrag. Gedragsbehoud De patiënt probeert de gedragsverandering te behouden en terugval te voorkomen. empathisch reageren coöperatief niet in discussie gaan neutraal informeren naar leefstijl toestemming vragen om informatie te geven Onderzoek de voor- en nadelen van het gedrag en maak een complexe reflectie. Bekrachtig de patiënt positief bij veranderingsgerichte uitspraken. Lok verandertaal uit. Vergroot het vertrouwen, bekrachtig de verandertaal en probeer een plan van aanpak met de patiënt te maken. Maak de strategie tot verandering concreet. Besteed aandacht aan de uitvoering van het plan van aanpak. Bespreek eventuele barrières. Versterk het vertrouwen bij de patiënt. Inventariseer de lastige momenten bij en bespreek de mogelijke valkuilen. Wat heeft het herseninfarct met uw leven gedaan? Waar hebt u op dit moment het meeste last van? Wat doet u al om gezond te blijven? Vindt u het goed als ik u iets vertel over het verkleinen van het risico op een nieuw herseninfarct? Wat zou het u kunnen opleveren om dit gedrag te gaan veranderen? Hoe ziet u uw gezondheid over +/- vijfjaar? Waar zou u zichzelf neerzetten wat betreft motivatie op een schaal van 1-10? Hoeveel vertrouwen hebt u dat het gaat lukken en wat hebt u nodig om dit cijfer omhoog te laten gaan? Hoe kun je dit nou aanpakken om dit te laten slagen? > Wat zou voor u de eerste stap zijn? Wat zijn de moeilijke momenten die u tegen kunt komen? Wat zou u concreet willen doen om de kans op een nieuw herseninfarct te verminderen? Wat waren de moeilijke momenten de afgelopen tijd en hoe is het u gelukt om deze door te komen? Welke maatregelen kunt u bedenken die ervoor zorgen dat u dit kunt volhouden? Wat kan ik hierin voor u betekenen? Wat zijn de moeilijke momenten geweest de afgelopen tijd? Zijn er situaties denkbaar die in de komende periode moeilijk voor u zouden kunnen zijn? Welke oplossingen werken goed voor u? Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 september 2017

4 Secundaire preventie In figuur 1 is te zien dat het gecombineerde eindpunt (optimale behandeling), uitgaande van streefwaarden van <140/90 mmhg, respectievelijk < 2,5 mmol/l, na 12 maanden follow-up bij 68% van de patiënten behaald werd en in het tweede jaar bij 50%. In de praktijk bleken veel patiënten van het protocollair voorgeschreven statine bijwerkingen te ervaren; dankzij de intensieve nazorg bleven zij gemotiveerd tot het slikken van een ander statine, waarmee het vaak lukte de streefwaarde te bereiken. Voor het gebruik van plaatjesaggregatieremmers werd vooraf een erg hoog percentage van 99% ten doel gesteld. Met de behaalde 98% komen we hier dichtbij. Leefstijl In het verbeteren van de leefstijl zagen we een significante afname van het roken en de middelomtrek. Er waren geen significante verschillen te zien in alcoholgebruik, BMI, gewicht en bewegen. Met de interventie lukte het na 12 maanden een significant aantal patiënten te laten stoppen met roken (tabel 3). In alcoholgebruik zagen we tijdens follow-up weinig verandering. Hoewel de BMI niet afnam maar zelfs licht toenam was de middelomtrek na 12 maanden significant lager dan bij inclusie. Dit kan betekenen dat patiënten toch afname van 'verkeerd vet hebben bereikt. Tabel 2. Baseline-gegevens van de geïncludeerde patiënten (n = 57). geslacht (% man) 54,4 leeftijd (jaar) 67 ± 11,9 herseninfarct (%) 59,6 major stroke, NIHSS?3 (%) 14,0 minor stroke, NIHSS s3 (%) 45,6 transient ischemic attack (%) 40,4 National Institutes of Health Stroke Scale 1,9 ± 2,4 risicofactoren atriumfibrilleren (%) 10,5 hypertensie (%) 78,9 systolische bloeddruk (mmhg) 153,8 ± 26,8 diastolische bloeddruk (mmhg) 82,5 ± 13,6 hypercholesterolemie (%) 89,5 LOL-cholesterol (mmol/l) 3,5 ± 1,2 diabetes mellitus (%) 15,8 Body Mass Index (kg/m2) 26,5 ± 3,1 middelomtrek (cm) 100,8 ± 11,0 roken (%) 36,8 overmatig alcoholgebruik (%) 24,6 positieve familieanamnese (%) 45,6 herseninfarct of TIA in voorgeschiedenis (%) 22,8 perifeer vaatlijden in voorgeschiedenis (%) 7,0 coronaire hartziekte in voorgeschiedenis (%) 10,5 Mini Mental State Examination 28,3 ± 1,8 31_LVD INCIMA I OD De gegevens bestaan uit percentages of gemiddelden met een standaarddeviatie. 100% 80% s optimale behandeling bloeddruk (< 140/90 mmhg) LOL-cholesterol (<2.5 mmol/l) plaatjesaggregatieremmers o roken 1. overmatig alcohol gebruik 20% - be,s,,,,r> e. c2' b,,,zi,.». c,'i,e;s..,,,?:;5 &<,e' ' ț,e,'."?'<,,,,,s.,,fr \,,,, i>,,,,,,,,,,,,...,,, -, n,. 0 o,, e,,,, e,,,-,b.,.0, Q, Q, Q, Q, Q, Q, Figuur 1. Resultaten MotiveS Vitale Vaten. Tabel 3. Eindpunten leefstijl roken, alcohol en overgewicht (n = 57). baseline 12 maanden p-waarde roken (%) overmatig alcoholgebruik (%)* BMI (kg/m2) middelomtrek (cm) ** ** ^ ± ± ^ De gegevens bestaan uit percentages of gemiddelden met een standaarddeviatie. " Overmatig alcoholgebruik is in ons onderzoek gedefinieerd als > 2 eenheden per dag voor mannen en > 1 eenheid per dag voor vrouwen. **p-waarde van de McNemar test, " p-waarde van de gepaarde T-test. Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 september 2017

5 91 gedragsbehoud (maintenance): patiënt probeert de gedragsverandering te behouden en terugval te voorkomen. actiefase: patiënt is gestart met ander gedrag. preparatie of voorbereidingsfase: de patiënt heeft een besluit genomen om het gedrag op korte termijn te veranderen. precontemplatiefase: patiënt is zich (nog) niet bewust van ongezond gedrag of is er niet mee bezig het gedrag te veranderen. contemplatiefase: patiënt is zich er bewust van dat het gedrag een probleem vormt en overweegt er iets aan te doen maar twijfelt. Er zijn nog geen concrete plannen. Figuur 2. Het 'stages of change'-modet kenmerkt zich in het aanpassen van de zorgverlener aan de fase van gedragsverandering waarin de patiënt zich op dat moment bevindt. Volgens dit model kunnen vijf fasen worden onderscheiden. Beschouwing In deze tweejarige cohortstudie is na een TIA of licht herseninfarct met behulp van intensieve poliklinische nazorg, in combinatie met het toepassen van motiverende gespreksvoering, een sterke verbetering van de secundaire preventie bereikt en een verbetering van leefstijl gerealiseerd. 68% van de patiënten haalde na een jaar het primaire eindpunt van een optimale behandeling. Daarnaast vonden we een significante toename van het bereiken van de secundaire preventie; in de leefstijl verbeterden rookstatus en middelomtrek. Hoewel de resultaten op het bezoek na twee jaar en een jaar na de voltooiing van de interventie nog steeds gunstig waren vergeleken met de baseline-resultaten, daalde het percentage patiënten dat het primaire eindpunt bereikte met 18% (p < 0,001). Daarnaast vonden we na een en twee jaar in vergelijking met baseline een significante afname van zowel de bloeddruk als het LDL-cholesterol. De resultaten van deze studie steken gunstig af bij de resultaten van het relatief kleine aantal studies die tot nu toe zijn gerapporteerd Verschillende studies hebben getracht de kwaliteit van secundaire preventie door leefstijlinterventies bij patiënten met een TIA of herseninfarct te verbeteren, met tot nu toe vaak teleurstellende resultaten Tot nu toe is weinig bekend over de effectiviteit van de motiverende gespreksvoering bij patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt. Een recente Australische studie toonde aan dat motiverende gespreksvoering geen effect had op de bloeddruk en het LDLcholesterolgehalte. Wel werd aangetoond dat motiverende gespreksvoering een significant positief effect had op Figuur 3. Te vaak zit de zorgverlener al in de trein terwijl de patiënt nog op het perron staat. Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 september 2017

6 therapietrouw ten aanzien van de medicatie ter secundaire preventie op 6 en 9 maanden na een TIA of herseninfarct. In deze studie ontvingen patiënten in de interventiegroep vier sessies met motiverende gespreksvoering waarbij de eerste sessie een persoonlijk gesprek was en de andere contactmomenten meestal telefonisch plaatsvonden.10 Onze cohortstudie kende de volgende beperkingen: 1. Ondanks onze systematische aanpak van de zorg voor patiënten na een TIA of herseninfarct beëindigde een aanzienlijk deel (24%) van de opgenomen patiënten de interventie of viel uit bij de follow up. 2. De eerste lijn werd niet betrokken in deze studie. Men zou kunnen beargumenteren dat de behandeling met betrekking tot de secundaire preventie in de eerste lijn dient te gebeuren, omdat de eerstelijns gezondheidszorg zich recent zodanig heeft ontwikkeld dat cardiovasculair risicomanagement inclusief het aanzetten tot een verandering van leefstijl, op steeds grotere schaal wordt aangeboden. Dit zou gepaard gaan met lagere kosten in de gezondheidszorg. Een betere overdracht van zorg tussen de tweede en de eerste lijn zou daarom een verdere verbetering kunnen betekenen van de kwaliteit van de secundaire preventie voor patiënten die een TIA of herseninfarct hebben doorgemaakt. Daarbij is het van belang dat er binnen de eerste lijn ook aandacht is voor de cognitieve beperkingen bij patiënten en dat deze voldoende herkend worden. Toekomstige studies moeten aantonen of deze veronderstelling juist is. Literatuur 1 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Volksgezondheid en zorg. onderwerp/sterfte-naar-doodsoorzaak/cijfers- context/ huidige-situatie#2823). Geraadpleegd juli Coutts SB, Hill MD, Campos CR. Recurrent events in transient ischemic attack and minor stroke: what events are happening and to which patients? Stroke 2008; 39: Van Wijk I, 'Capelle IJ, Van Gijn J, Koudstaal laj, Franke CL, Vermeulen M, et al. Long-term survival and vascular event risk after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke: a cohort study. Lancet 2005; 365: Hackam DG, Spence D. Combining multiple approaches for the secondary prevention of vascular events after stroke: a quantitative modeling study. Stroke 2007; 38; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn 'Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte': 2009; Available from: Geraadpleegd juli Voor de volledige literatuurlijst wordt verwezen naar Het stroomdiagram MotiveS Vitale Vaten vindt u ook op kb lad-dvs.nl. 311VD INCIINIAIOD Dit is een prospectieve cohortstudie waarbij eventuele conclusies over causaliteit niet getrokken kunnen worden. Om een definitief antwoord te krijgen op de vraag of motiverende gespreksvoering na een TIA of herseninfarct effectief is, is een gerandomiseerd onderzoek nodig. Dit onderzoek zou dan gericht kunnen worden op secundaire preventie en leefstijl, waarbij recidief-herseninfarcten en andere cardiovasculaire gebeurtenissen ook als eindpunt meegenomen dienen te worden. Conclusie Deze studie gebaseerd op motiverende gespreksvoering gekoppeld aan een langdurig programma voor secundaire preventie resulteerde in een aanzienlijke toename van de secundaire preventie en verbetering van leefstijl na één jaar. Het effect van dit behaalde resultaat in het eerste jaar daalde in het tweede jaar van de follow-up. Aangezien de huidige medische zorg zich steeds meer richt op het managen van langetermijneffecten voelen zorgverleners een groeiende behoefte aan interventies voor effectieve en blijvende gedragsverandering. Voor zover wij weten is dit de eerste studie waarbij effecten van motiverende gespreksvoering worden beschreven bij het bereiken van secundaire preventie en leefstijl bij patiënten met een TIA of een herseninfarct. Dé Verpleegkundig Specialist nummer 3 september 2017