Samenvatting van de standaard CVA van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Transcriptie

1 Tot voor enkele jaren werd de medische bemoeienis rond patiënten met een CVA gekenmerkt door gebrek aan effectieve behandelingen. Het beleid werd bij deze patiëntengroep in de acute fase vooral bepaald door de behoefte aan verzorging van de patiënt en de mogelijkheden daartoe van diens omgeving. Sinds kort is daar verandering in gekomen. Enkele meta-analysen uit de jaren negentig van de vorige eeuw hebben aannemelijk gemaakt dat een groot deel van de patiënten met een CVA baat heeft bij opname op een stroke-unit: een neurologische afdeling in een ziekenhuis die zich heeft toegelegd op de zorg voor patiënten in het acute of subacute stadium (de eerste 14 dagen) van een CVA. Berekend werd dat opname op een stroke-unit een jaar nadien resulteerde in een relatieverisicoreductie van de kans op overlijden of het hebben van een handicap met afhankelijkheid met 22% (95%-BI: 10-29; p = 0,0003; number needed to treat (NNT): 5). Ook patiënten ouder dan 75 jaar bleken baat te hebben bij behandeling op een stroke-unit. 4 Een probleem bij de interpretatie van de meta-analysen is dat zowel het begrip stroke-unit als de behandelingen die werden gegeven in de controlegroepen in de trials dikwijls niet scherp zijn omschreven. Een gemeenschappelijk kenmerk van de onderzochte units was wel de aanwezigvoor de praktijk Samenvatting van de standaard CVA van het Nederlands Huisartsen Genootschap Tj.Wiersma, H.J.C.M.Pleumeekers, G.H.M.I.Beusmans, J.Schuling en A.N.Goudswaard Zie ook de artikelen op bl en De NHG-standaard CVA geeft richtlijnen voor het beleid bij patiënten met een cerebrovasculair accident en sluit daarbij aan bij de gewijzigde inzichten omtrent het gebruik van stroke-units en trombolyse. De belangrijkste aanbevelingen zijn de volgende. De meeste patiënten met een CVA moeten worden verwezen voor opname in de acute fase op een stroke-unit. Uitzonderingen betreffen patiënten met geringe uitval of ernstige comorbiditeit. Patiënten met een CVA dat minder dan 3 uur geleden begonnen is, dienen in regio s waar de mogelijkheid daartoe aanwezig is met spoed doorverwezen te worden voor trombolyse. In situaties waarin de huisarts schat dat het afleggen van een visite leidt tot onacceptabel veel tijdverlies kan de huisarts besluiten te verwijzen op basis van de bevindingen de face-arm-speech-time (FAST)-test die telefonisch kan worden afgenomen. Bij patiënten die thuis blijven, ziet de huisarts erop toe dat er bijtijds gestart wordt met de revalidatie, en neemt hij of zij daartoe indien noodzakelijk het initiatief. De huisarts kan patiënten met een CVA dat geleid heeft tot blijvende neurologische uitval ondersteunen door hen te beschouwen als chronisch zieken die op gezette tijden controle behoeven. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de standaard CVA, over het beleid bij patiënten met een cerebrovasculair accident (herseninfarct of -bloeding). 1 De essentie van de standaard is te vinden in de hierbij afgedrukte samenvatting (figuur 1 en 2). De NHG-standaard CVA sluit nauw aan bij die over TIA s, waarvan recentelijk de eerste herziening verscheen. 2 Beide standaarden gaan bovendien vergezeld van de landelijke transmurale afspraak (LTA) TIA/CVA, waarin werkafspraken met neurologen zijn vastgelegd. 3 De standaard CVA voorziet in een belangrijke lacune. In het bijzonder hadden huisartsen veel vragen over de merites van stroke-services en trombolyse. Het spreekt voor zich dat de positionering van deze nieuwe ontwikkelingen bij het opstellen van deze standaard veel aandacht heeft gekregen. Ook kwam de vraag aan de orde of er, om tijdverlies zoveel mogelijk te voorkomen, ruimte moest worden gecreëerd voor het ongezien, zonder voorafgaande visite, insturen van de patiënt naar een ziekenhuis. In deze samenvatting gaan wij nader in op de overwegingen die een rol hebben gespeeld bij het formuleren van het beleid. Daarnaast geven wij een nadere toelichting op de rol die de huisarts zou Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Beleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. Hr.dr.Tj.Wiersma, huisarts en filosoof; hr.dr.h.j.c.m.pleumeekers, hr.dr. G.H.M.I.Beusmans, hr.dr.j.schuling en hr.dr.a.n.goudswaard, huisartsen. Correspondentieadres: hr.dr.tj.wiersma (t.wiersma@nhg-nl.org). moeten spelen bij de revalidatie en verdere begeleiding van de CVA-patiënt. stroke-services 2850

2 heid van een multidisciplinair team dat zich had toegelegd op de behandeling van patiënten met een CVA. Algemeen neemt men aan dat de gunstige resultaten van stroke-units moeten worden toegeschreven aan de snellere diagnostiek, grotere aandacht voor de preventie van en sneller ingrijpen bij complicaties (verslikpneumonie, longembolie, decubitus en urosepsis) en het gegeven dat sneller gewerkt wordt aan revalidatie. 5 Stroke-units zijn inmiddels in vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen operationeel. De vraag is nog open of deze bevindingen ook opgaan voor mensen met een CVA met geringe neurologische uitval, daar er tot nu toe onvoldoende aanwijzingen zijn dat zij extra baat hebben bij ziekenhuisopname en zij zo nodig poliklinisch kunnen worden behandeld. Bovendien zijn er studies die uitwijzen dat thuisrevalidatie adequaat kan plaatsvinden en mogelijk meerwaarde heeft. 6 7 De aanbevelingen in de standaard CVA sluiten bij deze inzichten aan: in beginsel worden patiënten met een CVA verwezen voor opname op een stroke-unit, tenzij de neurologische uitval beperkt is of er andere redenen zijn om een patiënt niet op te nemen, zoals ernstige comorbiditeit of de uitdrukkelijke wens van de patiënt. trombolyse Nadat diverse studies naar de effectiviteit van trombolyse bij patiënten met een herseninfarct met streptokinase of urokinase teleurstellende resultaten hadden laten zien, werd men aanmerkelijk optimistischer toen in 1995 de resultaten werden gepubliceerd van de NINDS-studie, waarin gebruikgemaakt werd van alteplase. 8 Inmiddels zijn ook de resultaten van 3 andere trials met alteplase gepubliceerd, die evenwel niet de resultaten van de NINDS-studie evenaarden De 4 trials zijn inmiddels onderwerp geweest van een groot aantal reviews en meta-analysen, waarin geprobeerd wordt de uiteenlopende uitkomsten te verklaren of samen te vatten, waaronder een Cochrane-review. 12 In deze review berekende men voor de sterk geselecteerde groepen die geïncludeerd werden in de alteplasetrials een reductie van het absolute risico op sterfte of afhankelijkheid van 5,5% (95%- BI: 1,8-9,2) met bijbehorend NNT van 18 (95%-BI: 11-56). Gebruik van alteplase leidt tot een toename van de vroege sterfte door intracraniële bloedingen (absoluterisicotoename: 2,5%; 95%-BI: 1,3-4,4) en een gering verhoogde sterfte na 3 maanden. Het netto resultaat is een vermindering van het percentage patiënten met een slechte uitkomst na 3 maanden. 12 Voor de verschillen tussen de uitkomsten van de trials zijn diverse verklaringen aangevoerd, waarvan de snelheid van toediening na ontstaan van de uitvalsverschijnselen de prominentste is: alleen in de NINDS-studie werd de alteplase immers binnen 3 uur na ontstaan van de uitval toegediend. Tot circa 2000 was men overwegend van mening dat snelle toediening van alteplase veelbelovend lijkt, maar dat de baten en de risico s ervan nog definitief met nieuwe trials moeten worden vastgesteld, alvorens met algehele invoering van deze therapie kan worden begonnen. 13 Sedert de publicatie van de zo-even beschreven trials zijn steeds meer gegevens van secundaire analysen beschikbaar gekomen; daaruit blijkt dat ook in ECASS-I- en -II- alsmede de ATLANTIS-studie de kleine groepen patiënten die wel binnen drie uur alteplase kregen toegediend betere uitkomsten hebben dan de snel behandelde placebogroep Een multivariate-regressieanalyse van de uitkomsten van de vier trials laat zien dat de baten toenemen naarmate de trombolyse sneller plaatsvindt, waarbij de 95%-betrouwbaarheidsintervallen elkaar overigens belangrijk overlappen. 16 In Nederlandse commentaren blijkt men inmiddels overwegend van mening dat de baten van trombolyse binnen 3 uur na de uitvalsverschijnselen hiermee overtuigend zijn vastgesteld. Ook is er een stroming die meer terughoudendheid bepleit en erop blijft wijzen dat de NINDS-studie de enige trial is die in een sterk geselecteerde groep overtuigend gunstig voor trombolyse uitvalt, zodat deze trial bevestiging behoeft Ook de Cochrane-reviewers houden bij de presentatie van hun bevindingen aanzienlijke slagen om de arm, onder andere omdat de trials met alteplase bij pooling statistisch heterogeen bleken en de betrouwbaarheidsintervallen van de berekende effecten breed zijn. De door hen berekende netto positieve uitkomst berust op het aftrekken van de toename van het aantal symptomatische intracraniële bloedingen (62 per 1000 patiënten; 95%-BI: 40-90) van de grotere afname van het optreden van sterfte of afhankelijkheid (102 per 1000 patiënten; 95%-BI: ). 12 Genoemde getallen corresponderen met een number needed to harm van 16 (95%-BI: 11-25) en een NNT van 10 (95%-BI: 6-22). 21 In het bijzonder de elkaar overlappende betrouwbaarheidsintervallen achten de reviewers echter zorgwekkend. Alles overziend, blijkt dat de discussie over de interpretatie van de trials met alteplase in belangrijke mate bepaald wordt door secundaire analysen, waarvan de uiteindelijke waarde alleen door middel van nieuw prospectief onderzoek kan worden vastgesteld. Voor definitieve duidelijkheid omtrent de baten van trombolyse, de optimale dosering van alteplase en kenmerken van de patiënt die duiden op een grote kans op verbetering dan wel verslechtering door trombolyse, is het wachten dan ook op nieuwe trials. In het besef dat trombolyse een behandeling betreft die specialistische expertise vereist en in de wetenschap dat de Nederlandse neurologen grotendeels van de baten van deze therapie zijn overtuigd en bezig zijn deze behandeling op adequate wijze te realiseren, achtten de opstellers van deze standaard het niet opportuun deze ontwikkeling te remmen door het uitspreken van een in dubio abstine. In de stan- 2851

3 figuur 1. Samenvatting van de standaard CVA van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). 2852

4 figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard CVA van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). 2853

5 daard is derhalve besloten snelle trombolyse het voordeel van de twijfel te geven. Het advies aan de huisarts luidt dan ook patiënten met een CVA in regio s waar de mogelijkheid tot trombolyse aanwezig is, met de grootste spoed door te verwijzen. De waarde van trombolyse zal op deze wijze de komende jaren verder uitkristalliseren. de fast-test Volgens de huidige inzichten is trombolyse vrijwel alleen zinvol als daarmee binnen 3 uur na het begin van de neurologische uitvalsverschijnselen begonnen kan worden. In de praktijk blijkt dat een belangrijke beperkende factor, waardoor momenteel op de meeste plaatsen slechts een minderheid van de patiënten met een herseninfarct deze behandeling daadwerkelijk krijgt. Behalve het gegeven dat een deel van de patiënten pas na enige tijd medische hulp inroept, is ook het feit dat voor een spoedverwijzing naar een specialist doorgaans een daadwerkelijk consult van een huisarts nodig is een potentieel vertragende factor. Deels ten gevolge van de recente invoering van grootschalige regionale dienstenstructuren en de daaruit voortvloeiende intensievere samenwerking met de ambulancediensten, gaan er stemmen op die bepleiten dat de huisarts patiënten met duidelijke aanwijzingen voor een CVA ook op basis van een telefonische anamnese zou moeten kunnen insturen om tijd verlies zoveel mogelijk te voorkomen. 24 Daarbij kan worden gebruikgemaakt van de face-armspeech-time (FAST)-test. Bij deze test wordt de patiënt gevraagd zijn tanden te laten zien, beide armen naar voren te strekken met de binnenzijde van de handen naar boven en wordt gevraagd naar veranderingen in het spreken. Bij afwijkende bevindingen bij een van deze drie verzoeken is een CVA waarschijnlijk. Als tevens blijkt dat de uitval minder dan 3 uur geleden begonnen is, dient rekening gehouden te worden met de mogelijkheid van trombolyse. Ambulancepersoneel en andere paramedici kunnen de test betrouwbaar uitvoeren; de specificiteit bedraagt circa 80% Het is aannemelijk dat de betrouwbaarheid van de test bij uitvoering door de patiënt zelf, zijn familie of omstanders met telefonische instructie door de huisarts niet veel minder is. Hoewel het afleggen van een visite om de toestand van de patiënt ter plekke te beoordelen in de ogen van velen de voorkeur heeft en een deel van de geraadpleegde huisartsen een telefonisch totstandgekomen verwijzing bij zulk een ernstige aandoening beschouwde als een ondermijning van de vertrouwensrelatie tussen huisarts en patiënt, is er in de standaard enige ruimte geschapen voor gebruik van de FAST-test. Als de huisarts inschat dat het afleggen van een visite tot ongewenste vertraging leidt, kunnen ook de bevindingen bij de test reden zijn om de patiënt met spoed naar het ziekenhuis te laten vervoeren, mits daarvoor met de regionale ambulancedienst afspraken zijn gemaakt. revalidatie Uit diverse onderzoeken blijkt dat revalidatie belangrijk is voor CVA-patiënten en dat de resultaten beter zijn als daar vroegtijdig mee wordt begonnen, waarbij overigens geen enkele specifieke therapie duidelijk superieur is. 27 Terwijl de meeste patiënten met een CVA in het ziekenhuis worden opgenomen alwaar met de revalidatie wordt gestart, is er toch een zekere groep die thuis blijft. Een en ander leidde tot discussies over de rol en de verantwoordelijkheden van de huisarts bij het starten en het volgen van het revalidatieproces. Een deel van de betrokkenen meende dat de huisarts bij revalidatie thuis een initiërende en coördinerende rol had te vervullen omdat hij of zij dikwijls de enige hulpverlener is die de patiënt al kende voordat het CVA plaatsvond en daardoor de lichamelijke en neuropsychologische gevolgen en veranderingen voor de patiënt en diens partner het beste kan overzien. Anderen pleitten daarentegen voor terughoudendheid vanwege tijdgebrek en onvoldoende expertise. Mede door de lage incidentie van het CVA per huisartsenpraktijk heeft de huisarts doorgaans weinig kennis van specifieke revalidatieprocessen bij deze patiënten. Deze groep was overwegend van mening dat de speciale (meestal verpleegkundige) thuiszorgcoördinatoren die reeds op verschillende plaatsen functioneren, hiervoor beter toegerust zijn. Uiteindelijk is gekozen voor een relatief terughoudende formulering: Bij patiënten die thuis of in het verzorgingstehuis zijn gebleven, ziet de huisarts er op toe dat gestart wordt met revalidatie en neemt hij indien noodzakelijk daartoe het initiatief. 1 chronische fase De chronische fase wordt bereikt als er geen verdere verbetering van het functioneren te verwachten is. Patiënt en diens belangrijkste naasten staan voor de taak verder te leven met de handicaps. De huisarts kan hen daarin begeleiden en ondersteunen door de patiënt met een CVA te beschouwen als een chronisch zieke die op gezette tijden, bijvoorbeeld eens in de drie maanden, controle behoeft. Afhankelijk van de beperkingen en comorbiditeit kan de huisarts afspraken met de patiënt en de partner maken over de wijze waarop periodiek contact zal worden onderhouden. Bij deze contacten dient de arts na te vragen of zich problemen voordoen bij het fysieke, psychische of sociale functioneren van de patiënt. Bij de voorlichting ligt in deze fase het accent op het geven van praktische informatie die kan bijdragen aan een zinvolle en bevredigende dagbesteding. Patiënt en partner kunnen worden geattendeerd op en eventueel gemotiveerd tot deelname aan activiteiten van de patiëntenvereniging zoals lotgenoten- en partnercontacten en het bijwonen van voorlichtingsbijeenkomsten. 2854

6 besluit Welbeschouwd is de relatief late verschijning van een standaard over dit onderwerp een weerspiegeling van de omwenteling in de CVA-zorg die zich het afgelopen decennium heeft voltrokken. Tot begin jaren negentig werd het beleid bij CVA-patiënten nog voornamelijk bepaald door de behoefte aan verzorging en de vraag of daar thuis in kon worden voorzien. Niet zelden kwam het voor dat een huisarts een CVA-patiënt slechts met veel moeite kon laten opnemen in het ziekenhuis. De gewijzigde inzichten omtrent het belang van gespecialiseerde medische behandeling op een afdeling die is toegespitst op CVA-patiënten en de hooggespannen verwachtingen over de baten van trombolyse hebben geleid tot een ommezwaai, waarbij de rol van de neuroloog een veel actievere is geworden. Deze toegenomen activiteit heeft vanzelfsprekend repercussies voor de taak van de huisarts. De nieuwe rol van de huisarts is de voornaamste reden dat de ontwikkeling van deze standaard ter hand is genomen. Verheugend is dat ook de neurologen zich in grote lijnen in de aanbevelingen kunnen vinden. De LTA nodigt huisartsen en specialisten uit regionaal afspraken te maken om de zorg zo goed mogelijk te stroomlijnen. 3 Er is dan ook goede hoop dat deze standaard en de bijbehorende LTA zullen bijdragen aan eendrachtige samenwerking in de verdere ontwikkeling van de zorg voor CVA-patiënten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 8 april 2005 Literatuur 1 Verhoeven S, Beusmans GHMI, Bentum STB van, Binsbergen JJ van, Pleumeekers HJCM, Schuling J, et al. NHG-standaard CVA. Huisarts Wet. 2004;47: Binsbergen JJ van, Verhoeven S, Bentum STB van, Schuling J, Beusmans GHMI, Pleumeekers HJCM, et al. NHG-standaard TIA. 1e herziening. Huisarts Wet. 2004;47: Giesen AGM, Franke CL, Wiersma Tj, Binsbergen JJ van, Boiten J, Flikweert S, et al. Landelijke transmurale afspraak TIA/CVA. Huisarts Wet. 2004;47: Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD Langhorne P, Dennis MS. Stroke units: the next 10 years. Lancet. 2004;363: Forster A, Young J. Specialist nurse support for patients with stroke in the community: a randomised controlled trial. BMJ. 1996;312: Walker MF, Gladman JRF, Lincoln NB, Siemonsma P, Whiteley T. Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomised controlled trial. Lancet. 1999;354: The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333: Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA. 1995;274: Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Second European-Australasian Acute Stroke Study Investigators. Lancet. 1998;352: Clark WM, Wissman S, Albers GW, Jhamandas JH, Madden KP, Hamilton S. Recombinant tissue-type plasminogen activator (Alteplase) for ischemic stroke 3 to 5 hours after symptom onset. The ATLANTIS Study: a randomized controlled trial. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. JAMA. 1999; 282: Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):D Stam J, Koudstaal PJ, Franke CL, Kappelle LJ, Boiten J. Trombolyse voor het herseninfarct: het einde van het begin. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: Steiner T, Bluhmki E, Kaste M, Toni D, Trouillas P, von Kummer R, et al. The ECASS 3-hour cohort. Secondary analysis of ECASS data by time stratification. ECASS Study Group. European Cooperative Acute Stroke Study. Cerebrovasc Dis. 1998;8: Albers GW, Clark WM, Madden KP, Hamilton SA. ATLANTIS trial: results for patients treated within 3 hours of stroke onset. Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke. Stroke. 2002;33: Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet. 2004;363: Kappelle LJ, Frijns CJM. Behandeling van patiënten met een TIA of een herseninfarct. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146: Franke C. Als de minuten tellen. Ook na een herseninfarct is trombolyseren geïndiceerd. Med Contact. 2002;57: Lenzer J. Alteplase for stroke: money and optimistic claims buttress the brain attack campaign. BMJ. 2002;324: Warlow C. Who pays the guideline writers? BMJ. 2002;324: Adair G, Grant J, Pandhi N, Saunders R, Sadowsky I, West B, et al. When should patients with stroke receive thrombolytics? J Fam Pract. 2004;53: Warlow C, Wardlaw J. Therapeutic thrombolysis for acute ischaemic stroke. BMJ. 2003;326: Alteplase: new indication. Inadequately assessed in ischaemic stroke. Prescrire Int. 2004;13: Meijer RJ, Hilkemeijer JHE, Koudstaal PJ, Dippel DWJ. Beïnvloedbare determinanten van vertraagde ziekenhuisopname van patiënten met een beroerte. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148: Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Pre hospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;33: Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke. 2003;34: Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD

7 Abstract Summary of the practice guideline CVA from the Dutch College of General Practitioners. The practice guideline CVA from the Dutch College of General Practitioners provides guidelines for the management of stroke patients. The guideline is in agreement with the changing insights about the benefits of stroke-units and thrombolysis. The most important recommendations are the following. In the acute phase, most patients with a cerebrovascular accident should be referred for admission to a stroke-unit. Exceptions are patients with only slight neurological disability and patients with severe comorbidity. Patients with a CVA that started less than three hours ago should be referred for emergency thrombolytic therapy in regions where this possibility exists. In situations in which the general practitioner considers a home visit to involve an unacceptable loss of time, he may decide to refer on the basis of the results of the face-arm-speech-time (FAST) test, which can be administered by telephone. For patients that remain at home, the general practitioner sees to the early start of a rehabilitation programme, and takes the initiative if necessary. The general practitioner can support stroke patients with permanent neurological deficits by considering them to be chronically ill patients requiring regular check-ups. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149: