ADVIES OPZET TIA-POLI

Transcriptie

1 ADVIES OPZET TIA-POLI Commissie Ontwikkeling Richtlijnen TIA-Poli (CORTIP)

2 ADVIES OPZET TIA-POLI Commissie Ontwikkeling Richtlijnen TIA-Poli (CORTIP)

3 Inhoudsopgave Samenstelling commissie 3 Voorwoord 4 Adviezen 1.1 TIA-poli in ieder ziekenhuis Voor alle patiënten met een TIA of kleine beroerte Met spoed Diagnostiek Behandeling In samenwerking met de huisarts Patiëntenvoorlichting Kwaliteitscontrole 10 Samenvatting 11 Literatuur en verder lezen 12 3

4 Samenstelling commissie Dr. C.L. Franke, neuroloog Nederlandse Hartstichting (Den Haag) en Atrium Medisch Centrum (Heerlen), voorzitter Dr. D.W.J. Dippel, neuroloog Erasmus Universitair Medisch Centrum (Rotterdam) Drs. A.W.F. Rutgers, neuroloog Martini Ziekenhuis (Groningen) Prof. Dr. J. Stam, neuroloog Academisch Medisch Centrum (Amsterdam) 4

5 Voorwoord Patiënten met een Transient Ischaemic Attack (TIA) of niet-invaliderend herseninfarct hoeven niet altijd in een ziekenhuis te worden opgenomen. Om het risico van een recidief-infarct - met mogelijk wel blijvende invaliditeit - voor deze groep patiënten te verminderen, is het noodzakelijk om snel ter secundaire preventie, de diagnose te stellen, aanvullende diagnostiek te verrichten en de juiste behandeling te geven. Uit onderzoek blijkt dat vooral in de eerste weken en maanden na een TIA het risico van een beroerte met blijvende gevolgen groot is 1,2. Bij een prospectief onderzoek onder 1707 patiënten met een TIA was binnen drie maanden na het optreden van de TIA 10,5% opgenomen in een ziekenhuis met een beroerte. 50% van deze patiënten kreeg de beroerte binnen twee dagen na de TIA, 85% binnen de eerste maand 3. Logistieke problemen bemoeilijken vaak de doorverwijzing vanuit de eerste lijn. Wachttijden voor het spreekuur van de neuroloog en voor radiodiagnostiek (CT-scanning en op indicatie MRI- of vaatonderzoek) en duplexonderzoek zijn voorbeelden van deze logistieke knelpunten. Om de problemen op te lossen, ontstaan in steeds meer ziekenhuizen TIA-poli s, ook wel TIAservices genoemd. Met deze laatste term wil men de volledige procesgang aangeven. Het onderscheid tussen de begrippen TIA, kleine voorbijgaande beroerte en beroerte staat ter discussie (zie blz. 3). De commissie heeft gekozen voor de term TIA-poli en niet voor de term beroertepoli omdat deze naam (evenals bijvoorbeeld beroertezorg) negatieve gevoelens oproept. De gang van zaken op een TIA-poli is weergegeven in het stroomdiagram. Gang van zaken op een TIA-poli in een stroomdiagram Intake Anamnese en lichamelijk onderzoek Standaard onderzoek Bloedonderzoek CT schedel, duplex ECG Voorlopige conclusie Cardiale analyse Vaatonderzoek Eindconclusie Uit: Dippel D. De TIA-poli. 5

6 De commissie verstaat onder een TIA een voorbijgaande focale hersenischemie, waarbij de verschijnselen na enige tijd zijn verdwenen. Voor de commissie is de grens van 24 uur kunstmatig. Bij het overgrote deel van de patiënten zijn de verschijnselen binnen een half uur verdwenen. Het kan ook langer duren dan 24 uur en dan spreekt men vaak van een kleine beroerte. In diagnostiek en behandeling is er geen verschil tussen een TIA of een kleine beroerte zonder of met geringe restverschijnselen. Hoewel in de CBO Richtlijn Beroerte de kunstmatige scheiding tussen TIA en voorbijgaande beroerte wordt opgeheven, heeft de commissie ervoor gekozen om het begrip TIA te blijven gebruiken 4. De bekendheid van het begrip TIA is hoog, ook onder het algemene publiek. Het begrip TIA mag er echter niet toe leiden dat er na het optreden van uitvalsverschijnselen 24 uur wordt gewacht met het ondernemen van actie, in de hoop dat de verschijnselen vanzelf overgaan en er dan sprake is van een TIA. Een TIA-poli geeft huisartsen de mogelijkheid een patiënt bij verdenking op een TIA of lichte beroerte snel in te sturen. De kans dat een gebeurtenis, waarvan de huisarts beoordeelt dat het een TIA is, berust op een cerebrovasculaire stoornis, is circa 66%. In de overige gevallen heeft de patiënt iets anders. Beoordeling door een neuroloog (anamnese en lichamelijk onderzoek) en aanvullend onderzoek (bloedonderzoek, CT schedel, duplex, ECG) kan het grootste gedeelte van de andere oorzaken uitsluiten. Niet alleen het stellen van de juiste diagnose is belangrijk. Systematisch onderzoek naar risicofactoren kan die patiënten met een TIA identificeren bij wie een gerichte behandeling de kans op een nieuwe (grote) beroerte kan verminderen (cardiale analyse, vaatonderzoek). Voor patiënten met een TIA is het belangrijk dat preventiemaatregelen zo snel mogelijk starten. Patiënten die geen TIA hebben, maar een andere aandoening, krijgen behandeling voor die aandoening of worden terug verwezen naar de huisarts. Uit bovenstaande volgt dat een TIA-poli een poliklinische service is: waar patiënten bij wie het vermoeden bestaat dat zij een kleine voorbijgaande beroerte of TIA hebben (gehad) zo snel mogelijk door een neuroloog worden gezien, onderzocht en behandeld met als doel om in het kader van secundaire preventie vast te stellen of een patiënt inderdaad een TIA of kleine beroerte heeft gehad, en zo ja, of die patiënt risicofactoren heeft voor een recidief-infarct die door behandeling beïnvloed kunnen worden waarbij de gezondheidswinst voor de patiënten ontstaat door de beïnvloeding van de risicofactoren door een behandeling op korte termijn of, op langere termijn, door secundaire preventiemaatregelen. 6

7 Om de organisatorische opzet van TIA-poli s te vergemakkelijken, richtte de Nederlandse Hartstichting de Commissie Ontwikkeling Richtlijnen TIA-Poli (CORTIP) op, bestaande uit vier neurologen, die de in dit rapport beschreven adviezen opstelden. De adviezen van CORTIP zijn niet gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek, maar berusten op de mening van deskundigen. De commissie nam de adviezen van de CBO Richtlijn Beroerte als uitgangspunt. De adviezen van de CBO Richtlijn Beroerte zijn niet in overeenstemming met de adviezen in de TIA-standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap. De huisartsenstandaard is opgesteld in Sindsdien is door nieuwe wetenschappelijke inzichten veel veranderd in de behandeling van patiënten met een (kleine) beroerte. De adviezen van de CBO Richtlijn Beroerte gaan vooral over het medisch handelen. CORTIP vult ze aan met praktische adviezen voor het oprichten van een TIA-poli. De commissie dankt mevrouw prof. dr. B. Meyboom-de Jong (huisarts), de verschillende beroepsgroepen en de Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder voor hun commentaar. 7

8 1. Adviezen 8

9 1.1 TIA-poli in ieder ziekenhuis Een TIA-poli hoort tot de standaard medische zorg. De commissie is van mening dat iedere patiënt die verdacht wordt van een TIA of kleine beroerte, toegang moet hebben tot een TIApoli. Daarom is het noodzakelijk dat ieder ziekenhuis waarin patiënten met een TIA of kleine beroerte worden behandeld, een TIA-poli heeft waarin de opvang van deze patiënten volgens protocol verloopt. Een apart spreekuur is niet in ieder ziekenhuis haalbaar omdat de frequentie van polikliniekbezoek van deze groep patiënten niet hoog is: gemiddeld één per dag voor een middelgroot ziekenhuis. In ieder geval is het noodzakelijk om op papier ruimte te realiseren voor een snelle afspraak met deze patiënten op de polikliniek. Een TIA-poli kan ook ingebed zijn in een multidisciplinair vaatcentrum. 1.2 Voor alle patiënten met een TIA of kleine beroerte Voor verwijzing naar de TIA-poli komen alle patiënten in aanmerking die verdacht worden van een TIA of een kleine beroerte, inclusief een ischemie van de retina. Een uitzondering kan gemaakt worden voor patiënten met een recidief die al eerder aanvullend diagnostisch onderzoek ondergingen, patiënten waarvan de huisarts vindt dat verdere diagnostiek geen zin heeft vanwege de leeftijd of co-morbiditeit, en patiënten die bij voorbaat geen behandeling wensen. 1.3 Met spoed Iemand die uitvalsverschijnselen heeft die passen bij een beroerte, moet met spoed gezien worden door de neuroloog. Kort na het begin van de uitvalsverschijnselen is onbekend of ze binnen korte termijn verdwijnen of langer blijven bestaan. De helft van de TIA s duurt langer dan een half uur. Wanneer iemand in plaats van een TIA een ernstiger beroerte ontwikkelt, dan is het tijdsvenster vanaf het moment van optreden van de eerste uitvalsverschijnselen tot het toepassen van trombolyse slechts drie uur. Binnen dat korte tijdsbestek moet ook de diagnostiek zijn afgerond. Patiënten die in aanmerking komen voor trombolyse moeten binnen twee uur na het optreden van de eerste verschijnselen in het ziekenhuis zijn. Voor een behandeling van een hersenbloeding tellen soms de minuten. Als bij een patiënt de verschijnselen van de TIA of kleine beroerte weer zijn verdwenen, moet de neuroloog hem binnen één werkdag na het optreden ervan zien. Niet-werkdagen tellen niet mee, omdat ook het aanvullend onderzoek niet kan plaatsvinden in het weekend en op feestdagen. Het bezoek aan de neuroloog, het aanvullende diagnostische onderzoek, het opstellen van het behandelplan en de bespreking met de patiënt vinden bij voorkeur plaats op één dag. In de meeste gevallen kan de patiënt voor verdere controle worden terug verwezen naar de huisarts. Wanneer de verwijzing naar de TIA-poli snel en efficiënt verloopt, kunnen negatieve effecten zoals medicaliseren en het ongerust maken van de patiënt, worden voorkomen. 9

10 Voor aanvullend onderzoek moeten de gereserveerde afspraaktijden voor de TIA-poli in overleg en in onderlinge afstemming met specialisten en afdelingen voor diagnostiek worden gekozen. Een mogelijkheid om dit te realiseren is voor iedere poliplek op papier tevens een duplexonderzoek en een CT-scan op papier te reserveren. Na afronding van het aanvullende onderzoek maakt de neuroloog in overleg met de patiënt het behandelplan. Het bezoek aan de polikliniek, het aanvullend onderzoek, opstellen van behandelplan en het afsluitende gesprek met de patiënt zijn binnen een week na het optreden van de TIA of kleine beroerte afgerond. 1.4 Diagnostiek Diagnostiek vindt plaats volgens de adviezen van de CBO Richtlijn Beroerte. Het aanvullend onderzoek kan bestaan uit CT-scan, ECG, duplex- en bloedonderzoek (Hb en Ht, glucose, Na, K en creatinine, BSE, leucocyten, trombocyten, lipidenprofiel). Zonodig kan op indicatie het bloedonderzoek worden uitgebreid, bijvoorbeeld bij jonge patiënten. De neuroloog dient ook aandacht te besteden aan de mogelijke cognitieve gevolgen van een kleine (voorbijgaande) beroerte. 1.5 Behandeling Behandeling gebeurt eveneens volgens de richtlijnen en adviezen van de CBO Richtlijn Beroerte. Aspirine kan vóór het CT-onderzoek zonder risico worden gegeven 5. Als later blijkt, na onderzoek met CT of MRI, dat de patiënt een hersenbloeding had in plaats van een infarct, moet een eerder ingezette medicatie met aspirine gestopt worden. Afspraken met cardiologen en vaatchirurgen zijn nodig over de verwijzing en het starten van een behandeling. Het heeft immers alleen zin snel diagnostiek te verrichten als er ook - indien nodig - een snelle behandeling kan volgen. De neuroloog en de huisarts geven leefstijladviezen (niet roken!). De huisarts of de neuroloog start zonodig medicatie voor secundaire preventie (plaatjesremmers of orale anticoagulantia, cholesterolverlagende medicijnen of antihypertensiva). De huisarts controleert de medicatie. 1.6 In samenwerking met de huisarts Huisartsen kunnen geïnformeerd worden over de TIA-poli op nascholingsbijeenkomsten, door informatiefolders, artikelen in bladen van de District Huisartsen Vereniging (DHV) en/of persoonlijk mailing. De ervaring leert dat kennisoverdracht en mailing slechts tijdelijk leiden tot grotere bewustzijn van de TIA-poli bij de huisartsen. Steeds opnieuw zal iedereen doordrongen moeten worden van de noodzaak om actie te ondernemen na een TIA of kleine beroerte. Het is aan te bevelen om met de huisartsen afspraken te maken over de manier van verwijzen en 10

11 wie te verwijzen. Praktisch voor de huisarts is een spoedtelefoonnummer waarop de afdeling neurologie 24 uur per dag bereikbaar is en waar ook concrete afspraken kunnen worden gemaakt voor de TIA-poli. Bij een goede samenwerking hoort een vlotte verslaggeving naar de huisarts, zodat deze op de hoogte is van de resultaten van het onderzoek en van de met de patiënt gemaakte afspraken. Voor protocollaire zorg is semi-automatische verslaggeving met vaste items zeer geschikt. Een brief, via of met de post, moet binnen veertien dagen bij de huisarts zijn. 1.7 Patiëntenvoorlichting De patiënt krijgt mondeling voorlichting over zijn ziekte en de risicofactoren van de neuroloog of een gespecialiseerde verpleegkundige. Patiënten die roken krijgen het dringende advies te stoppen. De huisarts begeleidt hierbij. Omdat het aantal contacten beperkt is, wordt de voorlichting aangevuld met geschreven materiaal, zoals bijvoorbeeld de brochures van Stivoro en de Nederlandse Hartstichting. De geschreven voorlichting kunnen de patiënt en zijn familie na afloop van het gesprek nogmaals nalezen. 1.8 Kwaliteitscontrole De gezondheidswinst voor de patiënten bestaat uit een reductie van het aantal complicaties zoals niet-fatale myocardinfarcten, beroerten en vasculaire dood. Op een TIA-poli probeert men complicaties te voorkomen door een snelle evaluatie en het zonodig snel starten van een behandeling voor secundaire preventie. Een maat voor kwaliteit is het aantal (mogelijk te voorkomen) complicaties dat optreedt voordat de behandeling is ingesteld en de mate waarin de maatregelen voor secundaire preventie conform de CBO Richtlijnen Beroerte op de langere duur daadwerkelijk worden uitgevoerd. Een andere manier om kwaliteit te meten is het evalueren van gestelde doelen zoals de tijd die verloopt tussen het optreden van een TIA of kleine beroerte en de afspraak op de polikliniek, of de tijd die nodig is om polikliniekbezoek, aanvullend onderzoek en eventueel inzetten van behandeling af te ronden. Tenslotte kan een enquête onder de patiënten inzicht geven over de mate van tevredenheid bij de patiënt. 11

12 Samenvatting Een TIA-poli of TIA-service is een poliklinische service voor patiënten die verdacht worden van een TIA of kleine voorbijgaande beroerte, met als doel om in het kader van secundaire preventie, in een kort tijdsbestek de juiste diagnose te stellen en zonodig te starten met preventieve maatregelen die voor deze groep patiënten het risico van een nieuwe (grotere) beroerte verminderen. Een TIA-poli hoort tot de standaard medische zorg. In ieder ziekenhuis waarin patiënten met een TIA of kleine voorbijgaande beroerte worden behandeld, moet een TIA-poli zijn. Voor verwijzing naar een TIA-poli komen alle patiënten die verdacht worden van een TIA of kleine beroerte in aanmerking. De neuroloog ziet een patiënt na het optreden van de TIA of de kleine voorbijgaande beroerte binnen één werkdag. Iemand met acute focale uitvalsverschijnselen kan geen vierentwintig uur wachten, maar moet onmiddellijk, met spoed, worden gezien. Het bezoek van de patiënt aan de neuroloog, het aanvullende diagnostisch onderzoek, het opstellen van het behandelplan en de bespreking van de bevindingen met de patiënt vinden bij voorkeur plaats op één dag. Ze zijn in ieder geval binnen één week afgerond. De diagnostiek bestaat uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek zoals CT-scan, ECG, bloed- en zonodig duplexonderzoek. Afspraken met cardiologen en vaatchirurgen zijn nodig om na de snelle diagnostiek de patiënt zonodig op korte termijn te kunnen behandelen. De neuroloog en huisarts geven leefstijladviezen (niet roken!). De neuroloog of de huisarts start zo nodig met de medicatie voor secundaire preventie. De huisarts controleert de medicatie en begeleidt de patiënt. Iedereen - zorgverleners, patiënten en de mensen om hem heen - moet steeds opnieuw doordrongen worden van de noodzaak om snel te reageren wanneer iemand een TIA of kleine beroerte krijgt. De protocollaire zorg in een TIA-poli leent zich goed voor een semi-automatische verslaggeving. Een brief, via of met de post, moet binnen veertien dagen bij de huisarts zijn. Patiënten ontvangen zowel mondelinge als geschreven voorlichting. Om te controleren of de doelen van een TIA-poli daadwerkelijk gehaald worden, stelt men kwaliteitscriteria op voor het behandelen van de patiënten en het behandelresultaat, of voor het organisatorische functioneren van de poli. Een andere mogelijkheid om kwaliteit te controleren is een enquête onder de patiënten over de mate van hun tevredenheid. 12

13 Literatuur 1. Warlow CP e.a. Stroke: A practical guide to management. Blackwell Science, Oxford 1996: Hankey GJ, Warlow CP. Transient ischemic attack of the brain and eye. WB Saunders Company Ltd London 1994: Johnston SC e.a. Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. CBO Richtlijn Beroerte Chen Z e.a. Indications for early aspirin use in acute ischemic stroke. A combined analysis of randomized patients from the Chinese acute stroke trial and the international stroke trial. Stroke 2000;31: Verder lezen 1. American Heart Association. Guidelines for the management of transient ischemic attacks. Stroke. 1994;25: American Heart Association. Supplement to the guidelines for the management of transient ischemic attacks. Stroke. 1999;30: Dippel D. De TIA-poli, het nut van aanvullend specialistisch onderzoek. Hart Bull. 1998;29: