wetenschappelijk tijdschrift van het koninklijk nederlands genootschap voor fysiotherapie

Transcriptie

1 wetenschappelijk tijdschrift van het koninklijk nederlands genootschap voor fysiotherapie Preventie van postoperatieve pulmonale complicaties door intensieve preoperatieve ademspiertraining bij hoogrisicopatiënten die een bypassoperatie moeten ondergaan: een gerandomiseerde klinische trial E.H.J. Hulzebos, P.J.M. Helders, N.J. Favié, R.A. de Bie, A. Brutel de la Rivière, N.L.U. van Meeteren Looptherapie volgens de landelijke richtlijn voor patiënten met perifeer arterieel vaatlijden; de noodzaak van scholing E.M. Willigendael, B.L.W. Bendermacher, S.P.A. Nicolaï, J.A.W. Teijink De invloed van depressie en angst in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk M. van der Horst, B. Terluin, C. Lucas Bekkenpijn rond de zwangerschap: een descriptieve studie M.H. Nieuwenhuis, C.C.M. Röst, A.P. Verhagen Rubriek Meten in de praktijk.timed Up and Go test Rubriek Feiten en cijfers over fysiotherapie. In vijftien jaar tijd is veel veranderd in de fysiotherapiepraktijk Van de redactie. Richtlijnen auteurs Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 30 Agenda 1 februari 2007 jaargang 117

2 Wie sponsort mijn hart? Gezocht: donateurs Kinderhartenfonds. Draag bij aan levensreddend wetenschappelijk onderzoek en een gezondere leefstijl voor kinderen. Bel voor informatie of kijk op

3 117e jaargang Verschijnt 6x per jaar Redactie De heer dr. J.H. Buurke De heer drs. A.J.A. Köke Hoofdredacteur Mevrouw dr. C.H.M. van den Ende, Nijmegen Vaste medewerkers Mevrouw dr. A.P. Verhagen (Cochranerubriek) De heer dr. J.B. Staal (rubriek Fysiotherapie internationaal belicht ) Editorial Board Mevrouw dr. H. Beckerman De heer prof.dr. R.A. de Bie De heer prof.dr. B.W. Koes De heer dr. G. Kwakkel Mevrouw prof.dr. B.C. Smits-Engelsman De heer prof.dr. K. Stappaerts Mevrouw prof.dr.ir. H.C.W. de Vet Mevrouw dr. T.P.M. Vliet Vlieland Eindredacteur Tertius Redactie en organisatie, Houten Redactiesecretariaat Mevrouw C.G. Bakker; Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Postbus 248, 3800 ae Amersfoort T: (033) F: (033) E: redactie.ntvf@kngf.nl Abonnementsprijs Voor niet-kngf-leden e 65, (Nederland) e 90, (overige bestemmingen) Advertentie-exploitatie Springer Uitgeverij Postbus 270, 3830 ag Leusden T: (033) F: (033) E: eleonora.smit@springeruitgeverij.nl Geldend advertentietarief: 1 januari 2007 Het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie stelt zich niet verantwoordelijk voor de tekst en de inhoud van advertenties in dit blad. De redactie houdt zich het recht voor advertenties zonder opgaaf van redenen te weigeren. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, microfilm, fotokopie of op welke andere wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van het kngf. En nu de implementatie In dit nummer kunt u lezen dat preoperatieve ademspiertraining, uitgevoerd door een fysiotherapeut, de sterfte na coronaire bypasschirurgie reduceert, het aantal pulmonale complicaties vermindert en de opnameduur verkort. Zover ik weet zijn er geen andere studies gepubliceerd waarbij het positieve effect van een fysiotherapeutische interventie zo uitgesproken is aangetoond. Erik Hulzebos en zijn collega s publiceerden enige maanden geleden deze bevindingen in de Journal of the American Medical Association (jama); een zeer vooraanstaand internationaal wetenschappelijk tijdschrift. Vanaf deze plaats wil ik de auteurs complimenteren en feliciteren met de fraai opgezette en uitgevoerde studie. Een prettige bijkomstigheid is dat deze positieve bevindingen voortkomen uit een methodologisch verantwoord onderzoek; zonder meer een opsteker voor onze beroepsgroep. De redactie acht het van groot belang dat u kennis neemt van deze resultaten. Dit is ook de reden dat de redactie besloten heeft een integrale vertaling van dit artikel te publiceren. Een succesvolle implementatie begint immers met het kennisnemen van nieuwe inzichten. De ervaring leert echter dat publicatie van resultaten geen garantie is dat clinici hun handelen aanpassen. Uit de weerbarstige praktijk van implementatie blijkt dat gerichte acties nodig zijn om al dan niet evidente verbeteringen in de zorg te bewerkstelligen. Implementatie van deze resultaten kan alleen succesvol gebeuren als er bij de verschillende betrokken disciplines (hartchirurgen, internisten, fysiotherapeuten) consensus bestaat over de noodzaak ervan. Ik kan me in dit geval voorstellen dat implementatie bemoeilijkt wordt doordat deze fysiotherapeutische interventie niet past binnen bestaande financiering en/of organisatiestructuren. In het onderzoek werden patiënten gerekruteerd in de tweedelijnsgezondheidszorg en aan huis getraind door een tweedelijnsfysiotherapeut. Het is de vraag of deze uitvoering in de praktijksituatie van andere ziekenhuizen optimaal is. Mogelijk verschillen regio s, en wellicht ook ziekenhuizen, in de wijze waarop ze de organisatie en financiering van deze interventie vorm zouden willen geven. Dit betekent niet alleen overleg met betrokken disciplines, maar ook met ziekenhuisdirecties en zorgverzekeraars. Een plan voor implementatie lijkt me gewenst. Van belang daarbij is wie de drijvende kracht is; wie zich verantwoordelijk voelt voor de implementatie. Wellicht hebben de auteurs al ideeën hierover. Ik zie in ieder geval op dit punt kansen voor de beroepsgroep en ik hoop dat onze beroepsgroep zich zal inzetten om de kar van implementatie te gaan trekken. Els van den Ende, hoofdredacteur kngf, Amersfoort Verschijnt ook op cassette voor fysiotherapeuten met een leeshandicap. Inlichtingen: Centrum voor Gesproken Lektuur hgw, Postbus 24, 5360 aa Grave, T: (0486) issn x nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117 1

4 Correspondentieadres De heer dr. E.H.J. Hulzebos Universitair Medisch Centrum Utrecht Afdeling Kinderfysiotherapie en Klinische Inspanningsfysiologie, kb Postbus ab Utrecht E: Dr. E.H.J. Hulzebos Afdeling Kinderfysiotherapie en Klinische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Prof. dr. P.J.M. Helders Afdeling Kinderfysiotherapie en Klinische Inspanningsfysiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Drs. N.J. Favié Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen, afdeling Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Ned Tijdschr Fysiother 2007;117(1):2-9 Preventie van postoperatieve pulmonale complicaties door intensieve preoperatieve ademspiertraining bij hoogrisicopatiënten die een bypassoperatie moeten ondergaan: een gerandomiseerde klinische trial Dit artikel is een vertaling van Preoperative Intensive Inspiratory Muscle Training to Prevent Postoperative Pulmonary Complications in High-Risk Patients Undergoing cabg Surgery: A Randomized Clinical Trial, van Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, Bie RA de, Brutel de la Rivière A, Meeteren NL van. Dit artikel is eerder verschenen in: jama 2006 Oct 18;296(15): en is met instemming van jama gepubliceerd. Copyright 2006 American Medical Association. Alle rechten voorbehouden. Inleiding Aangezien de meeste bypassoperaties electief worden uitgevoerd, is er preoperatief nog tijd beschikbaar om de conditie van het respiratoire systeem te verbeteren. De effectiviteit van preoperatief uitgevoerde fysiotherapie, inclusief ademspiertraining ter reductie van postoperatieve pulmonale complicaties (PPC s) bij patiënten met een hoog pulmonaal risicoprofiel is nog niet eerder onderzocht. Doelstelling Evalueren van het profylactische effect van preoperatieve fysiotherapie, inclusief ademspiertraining, op de incidentie van PPC s bij patiënten met een hoog pulmonaal risicoprofiel die een electieve bypassoperatie moeten ondergaan. Design en patiënten Een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie werd uitgevoerd in het Universitair Medisch Centrum Utrecht tussen juli 2002 en augustus Van de 655 patiënten die voor een electieve bypassoperatie in aanmerking kwamen, hadden 299 patiënten een hoog pulmonaal risicoprofiel. Uiteindelijk werden er 279 patiënten geïncludeerd in de studie en tot aan ontslag uit het ziekenhuis gevolgd. Interventie Patiënten werden at random verdeeld over de interventiegroep (n = 140) en de controlegroep (n = 139). De eerste groep kreeg preoperatieve fysiotherapie. Voor beide groepen was het postoperatieve beleid identiek. Uitkomstmaten De primaire uitkomstmaat was de incidentie van PPC s, met name pneumonie. De secundaire uitkomstmaat was de postoperatieve ligduur in het ziekenhuis. Resultaten De patiëntkarakteristieken waren voor aanvang van de studie in beide groepen gelijk. Na de bypassoperatie ontwikkelden 25 (18,0%) van de 139 patiënten uit de interventiegroep en 48 (35,0%) van de 137 patiënten uit de controlegroep een PPC (OR = 0,52; 95%-BI = 0,30-0,92). Een pneumonie kwam bij 9 (6,5%) van de 139 patiënten uit de trainingsgroep voor en bij 22 (16,1%) van de 137 patiënten uit de controlegroep (OR = 0,40; 95%-BI = 0,19-0,84). De mediane ligduur in het ziekenhuis was 7 dagen (range = 5-41) in de trainingsgroep versus 8 dagen (range = 6-70) in de controlegroep (Mann-Whitney U test; Z = 2,42; p = 0,015). Conclusies Preoperatieve fysiotherapie, inclusief ademspiertraining, reduceert significant de incidentie van PPC s en de lengte van de postoperatieve ligduur in het ziekenhuis bij patiënten met een hoog pulmonaal risicoprofiel die een bypassoperatie moeten ondergaan. Key points Preoperatieve stratificatie van patiënten met een hoog pulmonaal risico is mogelijk. Preoperatieve ademspiertraining bij patiënten met een verhoogd pulmonaal risicoprofiel die een bypassoperatie moeten ondergaan, voorkomt postoperatieve longontstekingen (1), reduceert de ligduur in het ziekenhuis (2) en verlaagt pneumoniegerelateerde mortaliteit (3). De laatste jaren is de zorg rond bypassoperaties aanzienlijk verbeterd, wat heeft geresulteerd in een geleidelijke reductie van het aantal complicaties. 1-3 De incidentie van postoperatieve pulmonale complicaties (ppc s) bleef echter stabiel, 4,5 waarschijnlijk omdat steeds fragielere patiënten met meer comorbiditeit werden geopereerd. 1,6 Dit betekent dat ondanks de vooruitgang in pre-, intra- en postoperatieve zorg, ppc s nog steeds de belangrijkste oorzaak zijn van de hoge morbiditeit, mortaliteit en zorgkosten na een bypassoperatie. 6,7 Fysiotherapie, alleen postoperatief toegepast, bij relatief gezonde mensen met weinig comorbiditeit, blijkt weinig effectief ter voorkoming van ppc s. 8 In het kader van doelmatige zorg is het aannemelijk vooral patiënten met een hoog pulmonaal risicoprofiel vroegtijdig te identificeren en te behandelen, dat wil zeggen voorafgaand aan de 2 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

5 Prof. dr. R.A. de Bie Vakgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht, Maastricht Prof. dr. A. Brutel de la Rivière Afdeling Cardiopulmonale Chirurgie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam Dr. N.L.U. van Meeteren Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen, afdeling Revalidatie, Universitair Medisch Centrum Utrecht; Universiteit Utrecht; Academie Gezondheidszorg Utrecht, Utrecht operatie Om deze aanname te toetsen, is een gerandomiseerde en gecontroleerde studie uitgevoerd die het effect duidt/evalueert van preoperatieve, op ademspiertraining gerichte fysiotherapie op het voorkomen van postoperatieve pulmonale complicaties bij patiënten met een verhoogd pulmonaal risicoprofiel die een bypassoperatie moeten ondergaan. METHODE Patiënten De studie werd uitgevoerd in het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein na goedkeuring van de Medisch Ethische Commissie. Geïncludeerd werden Tabel 1 Baselinekarakteristieken van de patiënten in de interventie- en controlegroep. Karakteristieken Interventiegroep (n = 139) Controlegroep (n = 137) p (2-zijdig) Geslacht: aantal (%) 0,61 man 108 (77,7) 107 (78,1) vrouw 31 (22,3) 30 (21,9) Bodymass index: mean (sd) 28,3 (5,5) 28,1 (3,2) 0,75 Leeftijd: gem. (sd) 66,5 (9,0) 67,3 (9,2) 0,28 Roken: aantal (%) 45 (32,4) 52 (38,0) 0,48 Productief hoesten: aantal (%) 43 (30,9) 37 (27,0) 0,97 Longfunctietests fev 1 (% voorspeld ) 83,3 (20,4) 83,2 (18,6) 0,74 fvc (% voorspeld ) 89,8 (17,1) 90,4 (16,7) 0,92 fev 1 /fvc (% voorspeld ) 96,0 (14,6) 95,5 (12,6) 0,45 ivc (% voorspeld ) 89,9 (16,4) 88,1 (16,0) 0,54 fev 1 /ivc (L) 71,3 (13,1) 71,8 (11,9) 0,96 Ademspierfuncties 81,1 (30,3) 80,3 (31,4) 0,21 P i-max (cmh 2 O) 48,8 (15,7) 50,7 (14,4) 0,80 P m-peak /P i-max (%) P e-max (cmh 2 O) 112,8 (31,2) 118,6 (25,7) 0,19 Linkerventrikelfunctie 0,41 ejectiefractie > 50% 84 (60,5) 89 (65,0) ejectiefractie 30% - 49% 33 (23,7) 42 (30,7) ejectiefractie < 30% 22 (15,8) 6 (4,3) Myocardinfarct in voorgeschiedenis: aantal (%) 37 (32,5) 48 (35,0) 0,67 Hypertensie: aantal (%) 65 (57,0) 61 (44,5) 0,06 Hypercholesterolemie: aantal (%) 36 (25,9) 36 (26,3) 0,32 nyha-klasse: aantal (%) 0,12 klasse 1 27 (19,4) 5 (3,6) klasse 2 21 (15,1) 24 (17,5) klasse 3 88 (63,3) 105 (76,5) klasse 4 3 (2,3) 3 (2,2) Aanwezigheid van comorbiditeit: aantal (%) copd, medicatiebehoeftig 27 (19,4) 30 (21,9) 0,50 diabetes mellitus, medicatiebehoeftig 50 (43,9) 45 (32,8) 0,08 Duur van de operatie in minuten: gem. (sd) 257,4 (70,4) 273,4 (109,1) 0,06 Cardiopulmonaire bypass, duur in minuten: gem. (sd) 87,9 (55,9) 96,2 (57,8) 0,16 Duur mechanische ventilatie, mediane uren (range) 4 (0-79) 5,0 (0-1287) 0,01 Aangedane coronaire vaten: aantal (%) 0,44 1 vat 30 (21,6) 26 (19,0) 2 vaten 40 (28,8) 30 (21,9) 3 vaten 69 (49,6) 81 (59,1) Soort operatie: aantal (%) 0,48 on-pump cabg 112 (80,6) 114 (83,2) off-pump cabg 27 (19,4) 23 (16,8) fev 1 = forced expiratory volume in 1 seconde; fvc = forced vital capacity; ivc = inspiratory vital capacity; P i-max = maximal inspiratory mouth pressure; P m-peak = maximal peak pressure; P e-max = maximal expiratory mouth pressure; nyha = New York Heart Association; copd = chronic obstructive pulmonary disease; cabg = coronary-artery bypass graft. nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117 3

6 E.H.J. Hulzebos P.J.M. Helders N.J. Favié R.A. de Bie A. Brutel de la Rivière N.L.U. van Meeteren Tabel 2 Pulmonale risicoscore (laag pulmonaal risicoprofiel 1 punt, hoog pulmonaal risicoprofiel 2 punten). Parameters Leeftijd > 70 jaar 1 Productief hoesten 1 Diabetes mellitus 1 Roken 1 copd: fev 1 < 75% voorspeld of medicatiebehoeftig 1 body-mass index > 27,0 1 Longfunctie: fev 1 < 80% voorspeld en fev 1 /fvc < 70% voorspeld 2 Score copd: chronic obstructive pulmonary disease; fev 1 = forced expiratory volume in 1 seconde; fvc = forced vital capacity. patiënten die voor de eerste keer een electieve bypassoperatie moesten ondergaan en schriftelijk en mondeling akkoord gingen met de informed consent procedure. Exclusiecriteria waren: een operatie binnen 2 weken na het eerste contact, een voorgeschiedenis van een cerebrovasculair accident, het gebruik van immunosuppressiva 30 dagen voor de operatie, de aanwezigheid van neuromusculaire aandoeningen, cardiovasculaire instabiliteit of een aneurysma. Preoperatieve risicostratificatie Demografische en preoperatieve risicofactoren werden prospectief geïnventariseerd door middel van een gestandaardiseerd interview. Preoperatief werden leeftijd, geslacht, lichaamsgewicht, lichaamslengte, body-mass index (bmi), type operatie, medische diagnose, pulmonale status, rookhistorie, myocardinfarct en diabetes mellitus bevraagd en werden longfunctie en ademspierfuncties getest en geregistreerd (tabel 1). De duur van de operatie, de mechanische ventilatie en perioperatieve complicaties werden vanuit het medisch dossier geregistreerd. Geïncludeerde patiënten werden tot aan het ontslag uit het ziekenhuis gevolgd. Het pulmonale risicoprofiel van iedere patiënt werd bepaald op basis van de definities van The Society of Thoracic Surgeons, een review van Brooks-Brunn en eerder onderzoek aan de hand van de volgende parameters: leeftijd, productie hoesten, diabetes mellitus, roken, chronic obstructive pulmonary disease (copd), body-mass index (bmi), long- en ademspierfuncties Een onafhankelijke onderzoeker stratificeerde de patiënten in 2 groepen voor de operatie, afhankelijk van het pulmonale risicoprofiel: een laagrisicogroep 1 punten en een hoogrisicogroep 2 punten (tabel 2). Randomisatie en interventie Patiënten met een verhoogd pulmonaal risicoprofiel werden 1 tot 10 weken voor de operatie at random verdeeld over de interventieen de controlegroep. De interventiegroep kreeg preoperatieve fysiotherapie aan huis in de vorm van inspiratoire ademspiertraining, incentive spirometrie en instructie in ademtechnieken en sputummobiliserende technieken Deze patiënten trainden 6 dagen per week zelfstandig en 1 keer per week onder supervisie van een fysiotherapeut. Na elke trainingsweek werden longfunctie, kracht en uithoudingsvermogen van de ademspieren door de fysiotherapeut gemeten. Patiënten hielden een trainingsdagboek bij waarin de trainingsarbeid, lichamelijke klachten, problemen of bijwerkingen tijdens of na de training geregistreerd werden. Verder werden de patiënten getraind in het inademen tegen weerstand met behulp van de Inspiratory Threshold Device (Threshold imt, pt- Medical, Leek, Nederland). De ademspiertraining werd gestart met een inspiratoire weerstand van 30% van de gemeten maximale inspiratoire monddruk (P i-max ) bij aanvang van het trainingsprogramma. 20 De weerstand werd progressief verhoogd op basis van de ervaren mate van inspanning gemeten met de Borgschaal. 21 Het educatieve gedeelte bestond uit het aanleren van een costodiafragmaal adempatroon met behulp van een incentive spirometer (Coach 2 from dhd Healthcare, Wampsville, ny 13163, usa) en sputummobiliserende technieken. 19,22 Patiënttevredenheid en motivatie werden na de trainingsperiode anoniem vastgelegd door middel van een vragenlijst. De controlegroep kreeg het gebruikelijke preoperatieve regime, dat wil zeggen: de dag voor de operatie eenmalig instructies over het belang van het regelmatig diep doorzuchten, hoesten en snel mobiliseren. De postoperatieve zorg, inclusief fysiotherapie, was in beide groepen gelijk. Uitkomstmaten en powerberekening Het succes van de ademspiertraining werd geëvalueerd aan de hand van de inspiratoire ademspierkracht (P i-max ) en het uithoudingsvermogen (P m-peak /P i-max ). De ppc-incidentie werd door een blinde en onafhankelijke persoon gescoord op een ordinale schaal van 1 tot 4 volgens de definities van Kroenke (tabel 3). 23 Klinisch relevante ppc s werden gedefinieerd als de aanwezigheid van 2 of meer items van een graad 2-pulmonale complicatie of Tabel 3 Definitie van een postoperatieve pulmonale complicatie volgens Kroenke (1992). Graad 1 Graad 2 Graad 3 Graad 4 Definitie droge hoest microatelectase: afwijkende auscultatie en temperatuur > 37,5 C zonder aanwijsbare oorzaak dyspnoe productieve hoest bronchospasme hypoxemie: alveolaire arteriële gradiënt > 29 en dyspnoea of wheezing atelectase: radiologisch bevestigd en temperatuur > 37,5 C tijdelijk hypercapnie, therapiebehoeftig pleurale effusie pneumonie pneumothorax re-intubatie postoperatief, mechanische ventilatie niet > 48 uur respiratoir falen: mechanische ventilatie > 48 uur 4 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

7 Preventie van postoperatieve pulmonale complicaties door intensieve preoperatieve ademspiertraining bij hoogrisicopatiënten die een bypassoperatie moeten ondergaan: een gerandomiseerde klinische trial Tabel 4 Postoperatieve ligduur in het ziekenhuis en postoperatieve pulmonale complicatiegraad van de interventie- en de controlegroep met elkaar vergeleken. Uitkomst Interventiegroep Controlegroep (n = 139) Odds ratio (95%-bi) (n = 137) p Ligduur: mediaan in dagen (range) 7 (5-41) 8 (6-70) 0,02 ppc-graad: n (%) graad (82,0) 89 (65,0) 1,90 (1,09-3,38) 0,02 graad 2 14 (10,1) 18 (13,1) 0,63 (0,41-0,95) 0,02 graad 3 10 (7,2) 24 (17,5) 0,44 (0,23-0,84) 0,01 graad 4 1 (0,7) 6 (4,4) 0,20 (0,02-1,64) 0,09 ppc-graad 2: n (%) 25 (18,0) 48 (35,0) 0,52 (0,30-0,92) 0,02 Pneumonie 9 (6,5) 22 (16,1) 0,40 (0,19-0,84) 0,01 ppc = postoperative pulmonary complication. 1 item van een graad 3- of 4-complicatie. 36 Een microbioloog die onafhankelijk en blind was, scoorde bronchitis en/of pneumonie volgens de criteria van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention. 24 De secundaire uitkomstmaat was de postoperatieve ligduur in het ziekenhuis (tabel 4). Om de groepsgrootte te bepalen, werden ppc-incidentiecijfers gebruikt uit het umc Utrecht. De incidentie van een ppc-graad 2 was 30%. 25 Een ppc-reductie van 10% werd als klinisch relevant gedefinieerd. Dit betekende dat bij een power van 80% en een α-waarde van 0,05 er 584 patiënten (292 in elke groep) nodig waren om bij een werkelijk effect een statistisch significant verschil te kunnen aantonen. Door de Medisch Ethische Commissie werd voorgesteld om een interim-analyse uit te voeren na inclusie van de helft van het totale aantal patiënten (n = 292). Hierbij Figuur 1 Stroomdiagram van de studie. Preoperatief gemeten (n = 655) Laag pulmonaal risicoprofiel (n = 356) werden de O Brien-Flemingsgrenzen voor statistische significantie toegepast (p 0,025). 26 De studie werd gestopt op basis van de uitkomsten van de interimanalyse, met pneumonie als eindpunt, op verzoek van de Review Board van het umc Utrecht. De Review Board vond het ethisch niet meer verantwoord om de controlegroep deze vorm van preoperatieve fysiotherapie te onthouden. 27,28 Statistische analyse Alle gegevens werden ingevoerd in spss, versie 12.0 (spss, Inc., Chicago, Illinois), gecontroleerd op volledigheid en getoetst op normaliteit met behulp van de Kolmogorov-Smirnov test. Alle statistische analyses werden uitgevoerd op basis van het intentionto-treat principe. Verschillen in ppc-incidentie tussen de trainingsen controlegroep werden getoetst met behulp van de odds ratio, nominale variabelen met behulp van de Pearson χ2-test. De postoperatieve ligduur en de duur van de mechanische ventilatie werd getoetst met behulp van de Mann-Whitney U test. Vooruitgang van P i-max en P m-peak /P i-max gedurende de ademspiertraining werd binnen de groep getoetst met behulp van de gepaarde T-test en tussen de groepen met behulp van de Oneway Anova. Statistische tests werden tweezijdig uitgevoerde met een p 0,05 als grens voor significantie. Hoog pulmonaal risicoprofiel (n = 299) Gerandomiseerd (n = 279) Interventiegroep (n = 140) Controlegroep (n = 139) Data voor analyse (n = 139) 1 patiënt overleed voor de operatie Geëxcludeerd (n = 20): voldeden niet aan inclusiecriteria (n = 16) of wilden niet meer meedoen (n = 4) Data voor analyse (n = 137) 2 patiënten overleden voor de operatie RESULTATEN Baselinekarakteristieken Zeshonderdvijfenvijftig patiënten die op de wachtlijst stonden voor een electieve bypassoperatie werden voor de studie gerekruteerd in de periode juli 2002 tot augustus 2005 (figuur 1). Van deze 655 werden 299 (45,6%) patiënten met een verhoogd pulmonaal risico geïncludeerd. Twintig patiënten werden uitgesloten (14 ondergingen een klepoperatie; 2 ondergingen een percutane transluminale coronair angioplastiek (ptca); 4 wilden niet meedoen aan het onderzoek zonder opgave van reden), zodat er uiteindelijk 279 hoogrisicopatiënten at random werden verdeeld over de twee groepen: 140 werden aan de interventiegroep toegewezen en 139 patiënten aan de controlegroep. Omdat drie patiënten voor de operatie kwamen te overlijden (1 patiënt in de interventiegroep voor aanvang van de training en 2 patiënten in nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117 5

8 E.H.J. Hulzebos P.J.M. Helders N.J. Favié R.A. de Bie A. Brutel de la Rivière N.L.U. van Meeteren de controlegroep) waren er uiteindelijk data beschikbaar voor de interim-analyse van 139 patiënten uit de interventiegroep en 137 patiënten uit de controlegroep. De baselinekarakteristieken van de patiënten zijn weergegeven in tabel 1. Beide groepen hadden dezelfde cardiale en pulmonale voorgeschiedenis. De gemiddelde (± sd) wachttijd voor de interventiegroep was 8,2 ± 5,9 weken en 7,0 ± 5,4 weken voor de controlegroep (p = 0,11). De duur van de operatie, het aantal bypasses en de cardiopulmonale bypasstijd was niet significant verschillend tussen de twee groepen. De mediane duur van de mechanische ventilatie was significant (Mann-Whitney U test; Z = 3,842; p = 0,001) langer in de controlegroep (mediaan = 5 uur; range = 1-79 uur) in vergelijking met de interventiegroep (mediaan = 4 uur; range = uur). Effect van de ademspiertraining Alle patiënten in de interventiegroep hielden dagelijks een trainingsdagboek bij van de trainingsarbeid en de ervaren mate van inspanning tijdens de training en volbrachten het trainingsprogramma. De gemiddelde (sd) score voor tevredenheid en motivatie op een 10-puntsschaal bedroeg respectievelijk 8,1 (0,6) en 8,4 (0,9). De patiënten in de interventiegroep trainden gemiddeld 29,7 dagen met een range van 14 tot 90 dagen, zonder lichamelijke klachten tijdens of na de trainingen. De gemiddelde (± sd) inspiratoire spierkracht, gemeten aan de hand van de P i-max, nam in de interventiegroep significant toe van 81,1 ± 29,5 bij aanvang tot 95,6 ± 31,6 cmh 2 O (p < 0,001) aan het eind van de preoperatieve trainingsperiode. In de controlegroep nam de inspiratoire spierkracht niet toe (80,3 ± 31,4 en 79,5 ± 31,3 cmh 2 O; p = 0,28). Het uithoudingsvermogen van de ademspieren, uitgedrukt als P m-peak /P i-max -ratio, nam in de interventiegroep significant toe van 48,8% ± 15,7% naar 56,0% ± 15,1% (p < 0,001), maar niet in de controlegroep (50,7% ± 14,4% en 51,8% ± 16,4%; p = 0,24). Een dag voor de operatie was er een statistisch significant verschil in zowel de inspiratoire spierkracht als het uithoudingsvermogen tussen de interventie- en controlegroep (resp. F = 32,84; p < 0,001 en F = 6,61; p = 0,01). Primaire uitkomstmaat Vijfentwintig van de 139 patiënten (18,0%) uit de interventiegroep en 48 van de 137 patiënten (35,0%) uit de controlegroep ontwikkelden een ppc-graad 2. Dit verschil was statistisch significant (or = 0,52; 95%-bi = 0,30-0,92). De pneumonie-incidentie was 6,5% (9 van de 139 patiënten) in de interventiegroep en 16,1% (22 van de 137 patiënten) in de controlegroep (or = 0,40; 95%-bi = 0,19-0,84). De bacteriologische spectra van de patiënten met pneumonie verschilden niet tussen beide groepen. Drie van de 22 patiënten (13,6%) uit de controlegroep met een pneumonie ontwikkelden respiratoir falen en overleden hieraan. Ook overleed een persoon uit de controlegroep als gevolg van circulatoir falen, terwijl geen enkele patiënt uit de interventiegroep kwam te overlijden (rr = 0,54; 95%-bi = 0,48-0,60). Secundaire uitkomstmaat De mediane postoperatieve ligduur in het ziekenhuis was in de interventiegroep 7 dagen (range = 5-41 dagen) en in de controlegroep 8 dagen (range = 6-70 dagen). Dit verschil was statistisch significant (Mann-Whitney U test; Z = 2,42; p = 0,015). DISCUSSIE Dit is de eerste gerandomiseerde en gecontroleerde studie naar het profylactische effect van preoperatieve, op ademspierfunctie gerichte fysiotherapie bij patiënten met een verhoogd pulmonaal risicoprofiel die een bypassoperatie moeten ondergaan. In de interventiegroep is, in vergelijking met de controlegroep, een daling te zien van de incidentie van een ppc-graad 2 met 50%. Deze afname is statistisch significant. De incidentie van pneumonie nam met 60% af, de mediane ligduur in het ziekenhuis met een dag en de mortaliteit met 13,5%. De strategie om alleen patiënten met een verhoogd risico voor het ontwikkelen van een ppc te selecteren, bleek succesvol. Slechts 6 van de 356 (1,4%) patiënten met een laag pulmonaal risicoprofiel ontwikkelden een pneumonie tegen 31 van de 276 (11,2%) patiënten met een hoog pulmonaal risicoprofiel (tabel 2). Dit toont aan dat het mogelijk is om al voor de operatie patiënten te identificeren met een verhoogd risico voor het ontwikkelen van een ppc. 29 De toename van de ademspierkracht en het uithoudingsvermogen in de interventiegroep komen overeen met de resultaten die Weiner et al., Nomori et al. en McConnell en Romer vonden. 11,30-32 Onze data suggereren verder dat ademspiertraining de patiënt beschermt tegen de nadelige gevolgen van de operatie, omdat enerzijds de mediane duur van de mechanische ventilatie significant korter was in de interventiegroep (tabel 1) en anderzijds de mediane ligduur van de 9 patiënten uit de trainingsgroep die een pneumonie ontwikkelden korter was dan die van de 22 patiënten uit de controlegroep (mediaan 11,5 vs. 13,0 dagen) die een pneumonie ontwikkelden. Bij de 9 patiënten uit de interventiegroep die een pneumonie hadden ontwikkeld, nam zowel de kracht (78,6 cmh 2 O (sd = 27,5) bij aanvang versus 80,9 cmh 2 O (sd = 31,3), 1 dag voor de operatie; p = 0,35) als het uithoudingsvermogen (51,1% (sd = 14,5) bij aanvang versus 51,9% (sd = 15,8), 1 dag voor de operatie; p = 0,72) niet significant toe in vergelijking met die van de 130 andere patiënten uit de interventiegroep die geen pneumonie ontwikkelden (P i-max baseline = 82,6 cmh 2 O (sd = 31,2) versus P i-max = 90,0 cmh 2 O (sd = 32,5), 1 dag voor de operatie; p < 0,001; and P m-peak /P i-max baseline = 50,3% (sd = 14,1) versus P m-peak /P i-max = 54,6% (sd = 16,3), 1 dag voor de operatie; p < 0,001). De uitkomsten uit deze studie komen overeen met uitkomsten beschreven door Nomori et al. die aantoonden dat ademspiertraining voorafgaande aan een thoraxchirurgische ingreep preventief werkt ten aanzien van de incidentie van ppc s. 31 In een kleine niet gerandomiseerde studie van Rajendran et al. is het effect van een kortdurend pulmonaal revalidatieprogramma bekeken bij patiënten met copd die een bypassoperatie moesten ondergaan. 13 Uit deze studie bleek dat kortdurend pulmonale revalidatie de longfunctie verbetert, de incidentie van atelectase en de consolidatie doet afnemen evenals de duur van de mechanische ventilatie. Castillo en Haas concludeerden dat preoperatieve fysiotherapie gecombineerd met postoperatieve fysiotherapie het aantal patiënten met postoperatieve atelectase sterk kan verminderen. 12 Preoperatieve fysiotherapie bij patiënten die een bovenbuik- of een open hartoperatie moeten ondergaan, beïnvloedt de incidentie van postoperatieve radiologische afwijkingen, bloedgaswaarden 6 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

9 Preventie van postoperatieve pulmonale complicaties door intensieve preoperatieve ademspiertraining bij hoogrisicopatiënten die een bypassoperatie moeten ondergaan: een gerandomiseerde klinische trial en de kwaliteit van leven Echter, geen enkele fysiotherapeutische interventie bleek superieur wat betreft preventie van ppc s. 37 Het is wel bekend dat postoperatief disfunctioneren van de ademmusculatuur leidt tot een verminderde vitale longcapaciteit, tidal volume en totale longcapaciteit. 4 Dit kan vervolgens leiden tot atelectase in de basale longvelden met als gevolg een afname van de functionele residuale capaciteit die de gasuitwisseling van de longen nadelig beïnvloedt door een toename van de ventilatieperfusiemismatch. Bovendien is atelectase een risicofactor gebleken voor het ontwikkelen van een luchtweginfectie die weer verantwoordelijk is voor de hoge morbiditeit en mortaliteit bij deze patiëntenpopulatie. 4 In het ergste geval kan de verminderde ademspierfunctie leiden tot respiratoir falen met letaal gevolg. 38 Verder is bekend dat het ontwikkelen van een postoperatieve pneumonie strek geassocieerd is met de duur van de mechanische ventilatie. 39 Het respiratoire disfunctioneren na een bypassoperatie is mede verantwoordelijk voor een langere mechanische ventilatieduur, het moeilijker weanen van patiënten en een langere ligduur in het ziekenhuis; daarnaast is ze geassocieerd met een hogere mortaliteit. 6,41,42 In deze studie was de duur van de mechanische ventilatie significant korter in de trainingsgroep dan in de controlegroep. Omdat verder alle andere baseline- en peri-operatieve karakteristieken tussen de twee groepen niet verschilden, lijkt preoperatieve ademspiertraining ook de duur van de mechanische ventilatie gunstig te beïnvloeden. De generaliseerbaarheid van onze bevindingen zijn enigszins beperkt omdat de preoperatieve fysiotherapie in deze trial door een en dezelfde fysiotherapeut werd uitgevoerd en niet door verschillende fysiotherapeuten. 40 Deze studie toont aan dat preoperatieve op ademspiertraining gerichte fysiotherapie, gegeven aan patiënten met een verhoogd pulmonaal risicoprofiel, de duur van de mechanische ventilatie, de incidentie van ppc s en de ligduur in het ziekenhuis significant verlaagt. Abstract Preoperative Intensive Inspiratory Muscle Training to Prevent Postoperative Pulmonary Complications in High-Risk Patients Undergoing cabg Surgery: A Randomized Clinical Trial Context. As most coronary artery bypass graft (cabg) surgery is done electively, the pre-hospitalization period leaves time to improve the patient s pulmonary condition. The efficacy of preoperative inspiratory muscle training (imt) in reducing the incidence of postoperative pulmonary complications (ppcs) in high-risk patients undergoing cabg has not yet been determined. Objective. To evaluate the prophylactic efficacy of preoperative imt on the incidence of ppcs in high-risk patients scheduled for elective cabg. Design, Setting, and Patients. Randomized, single-blind clinical trial in a university medical centre in the Netherlands with enrolment between July 2002 and August Of 655 patients referred for elective cabg, 299 met criteria for being at high risk of developing ppcs, of whom 279 were enrolled and followed up until discharge from hospital. Intervention. Patients were randomly assigned to receive either preoperative imt (n=140) or usual care (n=139). Both groups received the same postoperative physiotherapy. Main Outcome Measures. The primary outcome was the incidence of ppcs, especially pneumonia, and the secondary outcome was duration of postoperative hospitalization. Results. Both groups were comparable at baseline. After cabg surgery, ppcs were present in 25 (18.0%) of the 139 patients in the imt group and in 48 (35.0%) of the 137 patients in the control group (or=0.52; 95% ci 0.30 to 0.92). Pneumonia occurred in 9 (6.5%) of the 139 patients in the imt group and in 22 (16.1%) of the 137 patients in the usual care group (or=0.40; 95% ci 0.19 to 0.84). The mean duration of postoperative hospitalization was 7 (range 5 41) days in the imt group versus 8 (range 6 70) days in the usual care group (Mann-Whitney U test; Z=-2.42; p=0.015). Conclusions. Preoperative imt reduces the incidence of ppcs and the duration of postoperative hospitalization in patients at high risk of developing a pulmonary complication undergoing cabg. Trial Registration: Key words: pre-operative physiotherapy; inspiratory muscle training; pneumonia Literatuur 1 Keenan TD, Abu-Omar Y, Taggert DP. Bypassing the pump: changing practices in coronary artery surgery. Chest. 2005;128: Henke PK. Improving quality of care in vascular surgery: the tools are available now. Am J Surg. 2005;190: Ng CS, Wan S, Yim AP, Arifi AA. Pulmonary dysfunction after cardiac surgery. Chest. 2002;121: The American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am Rev Respir Crit Care Med. 1995;152: Montes FR, Maldonado JD, Paez S, Ariza F. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery and postoperative pulmonary dysfunction. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004;18: Scott BH, Seifert FC, Grimson R, Glass PS. Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resource utilization, postoperative mortality, and morbidity. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2005;19: Toumpoulis IK, Anagnostopoulos CE, Balaram SK et al. Assessment of independent predictors for long-term mortality between women and men after coronary artery bypass grafting: are women different from men? J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131: Pasquina P, Tramier MR, Walder B. Phrophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery: systematic review. bmj. 2003; Lee T, Shammash J. Estimation of maximum oxygen uptake from clinical data: Performance of the Specific Activity Scale. 1988; 115(1): Am Heart J. 1988;115: Carli F, Zavorsky GS. Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population. Curr Opin Clin Nutr Care. 2005;8: Weiner P, Zeidan F, Zamir D, Pelled B, Waizman J, Beckerman M. Prophylactic inspiratory muscle training in patients undergoing coronary artery bypass graft. Words J Surg. 1998;22: Castillo R, Haas A. Chest physical therapy: comparative efficacy of preoperative and postoperative in the elderly. Phys Med Rehabil. 1985;66: Rajendran AJ, Pandurangi UM, Murali R, Gomathi S, Vijayan VK, Cherian KM. Pre-operative shortterm pulmonary rehabilitation for patients of chronic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass graft surgery. Indian Heart J. 1998;50: The Society of Thoracic Surgeons. Definitions of terms of the society of thoracic surgeons national cardiac surgery database. Ann Thorac Surg. 1994;58: Brooks-Brunn JA. Postoperative atelectasis and pneumonia: Risk factors. Am J Crit Care. 1995;4: Hulzebos EH, Van Meeteren NL, de Bie RA, Dagnelie PC, Helders PJ. Prediction of postoperative pulmonary complications on the basis of preoperative risk factors in patients who had undergone coronary artery bypass graft surgery. Phys Ther. 2003;83: McCool FD, Rosen MJ, American College of Chest Physicians (accp). Nonpharmacologic airway clearance therapies: accp evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:250S-9S. 18 Lapin CD. Airway physiology, autogenic drainage, and active cycle of breathing. Respir Care. 2002;47: Pryor JA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J. 1999;14: Lötters F, Van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with copd: a meta-analysis. Eur Respir J. 2002;20: Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exercise. 1982;14: Crowe JM, Bradley CA. The effectiveness of incentive spirometry with physical therapy for high-risk patients after coronary artery bypass surgery. Phys Ther. 1997;77: Kroenke LTCK, Lawrence VA, Theroux MJF, Tuley MR. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1992;152: Dal Nogare A. Nosocomial pneumonia in the medical and surgical patient. Med Clin North Am. 1994;78: Blok H, Gigenback-Baars A, Wesenhagen H, Mascini E. Twee registratieprojecten van ziekenhuisinfecties bij cardiochirurgische patiënten. Tijdschrift voor Hygiëne en InfectiePreventie. 2003;6: O Brien PC, Fleming TR. A multiple testing procedure for clinical trials. Biometrics. 1979;35: Montori VM, Devereaux PJ, Adhikari NK et al. Randomized trials stopped early for benefit: a systematic review. jama. 2005;294: Tweel I van der, van Noord PAH. Early stopping in clinicals trials and epidemiologic studies for nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117 7

10 E.H.J. Hulzebos P.J.M. Helders N.J. Favié R.A. de Bie A. Brutel de la Rivière N.L.U. van Meeteren futility : Conditional power versus sequentional analysis. J Clin Epidemiol. 2003;56: Ferguson TB Jr., Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL. A decade of change risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, : a report from the sts National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg. 2002;73: Weiner P, Suo J, Fernandez E, Cherniack R. Efficiency of the respiratory muscles in healthy individuals. Am Rev Respir Dis. 1989;140: Nomori H, Kobayashi R, Fuyuno G, Morinaga S, Yashima H. Preoperative respiratory muscle training: assessment in thoracic surgery patients with special reference to postoperative pulmonary complications. Chest. 1994;105: McConnell AK, Romer LM. Dyspnoea in health and obstructive pulmonary disease. Sports Med. 2004;34: Olsen MF, Hahn I, Nordgren S, Lonroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of phrophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg. 1997;84: Vraciu JK, Vraciu RA. Effectiveness of breathing exercise in preventing pulmonary complications following open heart surgery. Physical Therapy. 1977;57: Arthur HM, Daniels C, McKelvie R, Hirsh J, Rush B. Effect of a preoperative intervention on preoperative and postoperative outcomes in low-risk patients awaiting elective coronary artery bypass graft surgery. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2000;133: Chumillas S, Ponce JL, Delgado F, Viciano V, Mateu M. Prevention of postoperative pulmonary complications through respiratory rehabilitation: A controlled clinical study. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79: Stiller K, Munday R. Chest physiotherapy for the surgical patient. Br J Surg. 1992;79: Laghi F, Tobin MJ. Disorders of the respiratory muscles. Am J Respir Care Med. 2003;168: Yende S, Wunderink R. Causes of prolonged mechanical ventilation after coronary artery bypass surgery. Chest. 2002;122: Horn SD, DeJong G, Ryser DK, Veazie PJ, Teraoka J. Another look at observational studies in rehabilitation research: going beyond the holy grail of the randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:S Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. Am J Crit Care. 2004;13: Zupancich E, Paparella D, Turani F et al. Mechanical ventilation affects inflammatory mediators in patients undergoing cardiopulmonary bypass for cardiac surgery: a randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130: APPENDIX: BESCHRIJVING VAN DE INTERVENTIE EN DE METINGEN Interventie De preoperatieve fysiotherapie bestond uit: (1) ademhalingsoefeningen, 1 (2) sputummobiliserende technieken 2 en (3) ademspiertraining. 3 De interventiegroep kreeg naast deze preoperatieve fysiotherapie de standaard preoperatieve zorg. De controlegroep kreeg alleen de gebruikelijke standaard preoperatieve zorg een dag voor de operatie. Deze zorg bestond uit (1) voorlichting over het belang van het regelmatig diep doorzuchten, (2) instructies over het gebruik van de (Hudson-rci) Triflo -11 Incentive deep breathing exerciser, (3) instructies over hoesten met wondondersteuning en (4) uitleg over het belang van snelle mobilisatie postoperatief. De patiënten in de interventiegroep trainden thuis met een minimale duur van 2 weken voor de bypassoperatie. De training werd 6 keer per week zelfstandig uitgevoerd en 1 keer per week onder supervisie van dezelfde fysiotherapeut. Een trainingssessie bestond uit 5 minuten ademhalingsoefeningen met behulp van de ademcoach gevolgd door 20 minuten ademspiertraining met behulp van een inspiratoire spiertrainer (Threshold imt, pt-medical) en afgesloten met het uitvoeren van sputummobiliserende technieken. De fysiotherapeut evalueerde na elke trainingsweek: (1) de trainingsvoortgang en de vorderingen aan de hand van het trainingslogboek, (2) de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademspieren en (3) de techniek en de uitvoering van de ademhaling en de sputummobiliserende technieken. De fysiotherapeut inventariseerde ook eventuele problemen, belemmeringen en/of klachten die zich voor, tijdens of na een trainingssessie hadden voorgedaan. Ademhalingsoefeningen Voor de ademhalingsoefeningen werd gebruik gemaakt van de ademcoach (dhd Healthcare ). Dit is een makkelijk hanteerbaar apparaat, waarmee zowel het ademgevoel, de ademcontrole als het uithoudingsvermogen van de inademingsspieren getraind kunnen worden. 4 Het ademen met behulp van de ademcoach is gericht op het ademen met een constante flow tot het maximale inspiratoire volume. Ademspiertraining De ademspiertraining werd uitgevoerd met behulp van een Inspiratory Threshold-loading Device (tld; Threshold imt; pt-medical) met als doel het verbeten van de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademspieren. 5 Met deze tld ademt de patiënt tegen een ingestelde weerstand in, en zonder weerstand uit. De ademweerstand wordt uitgedrukt in centimeters waterdruk (cmh 2 O). Deze kan gevarieerd worden van 7 tot en met 41 cmh 2 O. Er werd gestart met een inspiratoire ademweerstand van 30% van de maximaal gemeten monddruk (P i-max ) voor aanvang van de eerste training. De ademweerstand werd progressief verhoogd op basis van de ervaren mate van inspanning (emi) gescoord met de Borgschaal. Bij een emi < 5 op de Borgschaal werd de ademweerstand met 10% verhoogd. 8 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

11 Preventie van postoperatieve pulmonale complicaties door intensieve preoperatieve ademspiertraining bij hoogrisicopatiënten die een bypassoperatie moeten ondergaan: een gerandomiseerde klinische trial Metingen Inspiratoire ademspierkracht De inspiratoire ademspierkracht (P i-max ) werd gemeten met behulp van een hand held drukmeter (Micro Medical mpm; pt Medical) door het meten van de maximale inspiratoire monddruk uitgedrukt in cmh 2 O vanaf het residuaal volume (rv), zoals is beschreven door Black and Hyatt. 6 De P i-max is een goede afgeleide maat voor de kracht van het diafragma en is vooral geschikt in situaties waarin er sprake is van verminderde ademspierfuncties als gevolg van verminderde longvolumina of hypoventilatie. 7,8 Standaardisatie van de ademspierkrachtmeting werd uitgevoerd zoals beschreven door Clanton and Diaz. 9 De normaalwaarden voor de P i-max werden berekend met behulp van regressievergelijkingen en gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht. 10 De twee hoogste waarden mochten niet meer dan 10% van elkaar afwijken. Genoteerd werd de hoogste waarde die gedurende 1 seconde kon worden vastgehouden. Inspiratoir uithoudingsvermogen Spieruithoudingsvermogen is het vermogen van een bepaalde spier(groep) om een specifieke taak gedurende een bepaalde tijd vol te houden. Het uithoudingsvermogen is een heel complexe en geïntegreerde taak; kwaliteit van een spier(groep) en elke meting van het uithoudingsvermogen is daarom taakspecifiek. De specificiteit heeft te maken met het gegeven dat bij verschillende taken verschillende motorunits gerekruteerd worden, met verschillende synergetische spiergroepen, elk met hun eigen uithoudingsvermogen. Ondanks de nauwe relatie die er bestaat tussen de ademspierkracht en het uithoudingsvermogen, zijn er vele voorbeelden bekend van situaties waarin het uithoudingsvermogen onnauwkeurig voorspeld kan worden aan de hand van de maximale monddruk of maximale ventilatoire capaciteit. 10 Bovendien zijn de curvekarakteristieken van het uithoudingsvermogen van een bepaalde spier(groep) anders na training, medicatiegebruik of inactiviteit. Het meten van het uithoudingsvermogen is daarom zeer goed bruikbaar in de kliniek en bij wetenschappelijk onderzoek om de respons op een bepaalde behandeling of interventie te evalueren. 7,11,12 In deze studie hebben we gebruik gemaakt van het maximum incremental threshold loading principe. 13 Volgens dit principe starten patiënten met ademen tegen een inspiratoire weerstand van 30% van de P i-max. Deze inspiratoire ademweerstand wordt elke minuut met 10% van de P i-max verhoogd totdat de patiënt deze ademweerstand niet meer kan overwinnen en moet stoppen. De maximale inspiratoire weerstand waarbij de patiënt nog maximaal 1 minuut kan ademen, werd in deze studie genoteerd als de piekmonddruk (P m-peak ). Het uithoudingsvermogen van de inademingsspieren wordt vervolgens uitgedrukt als de ratio tussen de piekmonddruk en de maximale monddruk (P m-peak /P i-max ) uitgedrukt in een percentage. Normale waarden voor de test zijn beschreven door Martyn, Eastwood en Morrison Longfunctietests De geforceerde vitale capaciteit (fvc), het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (fev 1 ) en de inspiratoire vitale capaciteit (ivc) werden gemeten met behulp van een mobiele spirometer (Micro Loop; pt Medical). Longfunctiemeting werd gestandaardiseerd uitgevoerd volgens de richtlijnen van de American Thoracic Society. 16 De hoogste waarde (ivc, fvc en fev 1 ) van 6 pogingen werd genoteerd, waarbij de hoogste en een na hoogste waarde niet meer dan 5% of 0,10 liter van elkaar mochten afwijken. De voorspelde longfuncties werden berekend aan de hand van regressievergelijkingen die corrigeerden voor leeftijd, lengte en geslacht. 16 Ervaren mate van inspanning De ervaren mate van inspanning werd gescoord met behulp van de Borgschaal. 17 Dit is een categoriale schaal voor het beoordelen van inter- en intra-individuele verschillen in ervaren mate van inspanning. De 10-puntsschaal (cr-10) op rationiveau is geschikt voor het bepalen van de ervaren mate van ventilatie of respiratoire stress. 18 De 10-puntsschaal is op effectiviteit onderzocht tijdens lichamelijke inspanning en bij verschillende patiëntenpopulaties. 18 Literatuur 1 American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2006;15;173(12): McCool FD, Rosen MJ, American College of Chest Physicians (accp). Nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:250S-9S. 3 McConnell, AK, Romer LM, Weiner P. Inspiratory muscle training in obstructive lung disease: how to implement and what to expect. Breathe. 2005;2(1) Weindler J, Kiefer RT. The efficacy of postoperative incentive spirometry is influenced by the device-specific imposed work of breathing. Chest. 2001;119(6): Enright SJ, Unnithan VB, Heward C, Withnall L, Davies DH. Effect of high-intensity inspiratory muscle training on lung volumes, diaphragm thickness, and exercise capacity in subjects who are healthy. Phys Ther Mar;86(3): Black L, Hyatt R. Maximal static respiratory pressure: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis. 1969;99: Reid W, Dechman G. Considerations when testing and training the respiratory muscles. Phys Ther. 1995;75: Enright P, Kronmal R, Manolio T. Respiratory muscle strenght in the elderly; correlates and reference values. Am J Respir Crit Care Med. 2000;1994: Clanton T, Diaz P. Clinical assessment of the respiratory muscles. Physical Therapy. 1995;75: ats/ers Statement on respiratory muscle testing. Test of respiratory muscle strength. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166: Nield M. Inspiratory muscle training protocol using a pressure threshold device: effect on dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80: Johnson P, Cowley A, Kinnear W. Incremental threshold loading: a standard protocol and establishment of a reference range in naive normal subjects. Eur Respir J. 1997;10: Martyn J, Moreno R, Paré P, Pardy R. Measurement of inspiratory muscle performance with incremental threshold loading. Am Rev Respir Dis. 1987;135: Eastwood P, Hillman D, Finucane K. Ventilatory responses to inspiratory threshold loading and role of muscle fatigue in task failure. J Appl Physiol. 2000;76: Morisson N, Fairbarn M, Pardy R. The effect of breathing frequency on inspiratory muscle endurance during incremental threshold loading. Chest. 1989;96: The American Thoracic Society. Standardization of spirometry 1994 update. Am Rev Respir Crit Care Med. 1995;152: Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exercise. 1982;14: Noble BJ, Robertson RJ. Perceived exertion. In: Noble BJ, Robertson RJ, eds. The Borg scale: Development, administration, and experimental use. Champaign: Human Kinetics; 1996:71-3. nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117 9

12 Correspondentieadres De heer dr. J.A.W. Teijink Atrium medisch centrum Parkstad Afdeling Heelkunde Postbus cx Heerlen E: Dr. E.M. Willigendael Sectie vaatchirurgie afdeling Heelkunde, Atrium medisch centrum Parkstad, Heerlen Drs. B.L.W. Bendermacher Sectie vaatchirurgie afdeling Heelkunde, Atrium medisch centrum Parkstad, Heerlen Drs. S.P.A. Nicolaï Sectie vaatchirurgie afdeling Heelkunde, Atrium medisch centrum Parkstad, Heerlen Ned Tijdschr Fysiother 2007:117(1):10-14 Looptherapie volgens de landelijke richtlijn voor patiënten met perifeer arterieel vaatlijden; de noodzaak van scholing De uitkomsten van deze studie zijn gebruikt ter ondersteuning van initiatieven tot verdere professionalisering en intensivering van gesuperviseerde looptherapie in een fysiotherapeutische setting. Achtergrond Met het uitkomen van de KNGF-richtlijn Claudicatio Intermittens werd de voornaamste conservatieve behandeling voor patiënten met claudicatio intermittensklachten verder geprofessionaliseerd. Inmiddels is in een meta-analyse aangetoond dat gesuperviseerde looptherapie (LT) effectiever is dan niet-gesuperviseerde looptherapie. Doel Onderzoeken van de huidige kennis en de aanwezigheid van beschikbare faciliteiten in Nederland in de fysiotherapeutische praktijk, die noodzakelijk zijn voor het geven van gesuperviseerde LT aan patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. Methode Een landelijk cross-sectionele enquête werd gehouden onder 265 at random geselecteerde Nederlandse fysiotherapeuten. Relevante subanalyses werden berekend over de praktijken die op dat moment LT gaven of dit in de toekomst wilden gaan geven (n = 142). Resultaten Van de 167 (63%) respondenten gaven 56 (34%) praktijken aan reeds LT te geven. Echter, adequaat materiaal bleek aanwezig in 45 praktijken en het trainingsschema was bekend bij 25% (n = 42) van de fysiotherapeuten. De helft van de fysiotherapeuten was onbekend met de verwijzingsprocedure. Een derde was bekend met de klinische resultaten. Driekwart van de fysiotherapeuten was geïnteresseerd in het geven van LT en bereid tot het volgen van extra scholing. Conclusie De kennis vóór het verschijnen van KNGF-richtlijn over LT onder fysiotherapeuten in een perifere setting was beperkt en de aanwezige materialen vaak onvoldoende beschikbaar. Na het uitkomen van de eerste KNGF-richtlijn Looptherapie voor patiënten met claudicatio intermittens zou het volgen van extra scholing voor het geven van LT sterk moeten worden aanbevolen. Key points Looptherapie (LT) is de voornaamste conservatieve behandeling voor patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. Vóór implementatie van de richtlijn door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) blijkt de kennis over LT bij fysiotherapeuten beperkt. Het volgen van een nascholing wordt sterk aanbevolen. In Nederland komt perifeer arterieel vaatlijden (pav) bij ongeveer mensen voor. 1 Bij een derde deel van de mensen uit arterieel vaatlijden zich als claudicatio intermittens. Twee derde deel is asymptomatisch, wat wil zeggen dat er geen klachten zijn, of dat de patiënt geen medische hulp zoekt voor de klachten. Een huisarts ziet per jaar 2 tot 7 nieuwe patiënten met klachten van claudicatio intermittens in zijn praktijk, welke in aanmerking komen voor looptherapie (lt). 2 Patiënten met claudicatio intermittens als klinisch symptoom ervaren spierpijn of kramp in de kuiten tijdens lopen. Deze pijn verdwijnt bij rust. Pijn tijdens lopen, soms al optredend na slechts enkele tientallen meters, heeft een negatieve impact op de kwaliteit van leven. 3 lt is de primaire conservatieve behandeling voor patiënten met pav, samen met cardiovasculair risicofactor management. lt is een niet-invasieve, relatief goedkope en effectieve methode voor het verminderen van de claudicatio intermittensklachten. De TransAtlantic Inter-Society Consensus (tasc) adviseert gesuperviseerde lt voor patiënten met claudicatio intermittens. 4 Een gemiddelde verbetering van de maximale pijnvrije loopafstand van 150% kan worden behaald met lt gedurende een trainingsperiode van 24 weken met 3 tot 5 trainingssessies per week. 5 Nederlandse artsen schrijven aan patiënten met claudicatio intermittens lt het meest frequent voor als een eenmalig ganaar-huis-en-loop advies. 6 Een belangrijke reden hiervan is de afwezigheid van een infrastructuur voor het aanbieden van looptherapie. Gesuperviseerde lt is effectiever dan niet-gesuperviseerde lt Uit een recent verschenen Cochrane meta-analyse blijkt dat patiënten na 3 maanden gesuperviseerde lt gemiddeld 150 meter verder kunnen lopen dan patiënten die niet-gesuperviseerde lt hebben gevolgd. 7 Deze positieve resultaten zijn verkregen met trainingsprogramma s in ziekenhuizen of revalidatieklinieken. 11,12 De voornaamste nadelen van deze programma s zijn de kosten, het beperkt beschikbaar zijn en het uit de woon- en werkomgeving halen van patiënten. Om aan deze bezwaren tegemoet te komen, heeft het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (kngf) de eerste standaard ontwikkeld voor lt voor patiënten met pav in een fysiotherapeutische setting. 13 Deze standaard is in december 2003 uitgebracht. De bewustwording dat lt grote voordelen heeft voor patiënten met pav is een recente ontwikkeling. Vaatchirurgen en huisartsen zijn ongeveer 15 jaar geleden gestart met het voorschrijven van lt. Deze 10 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

13 Dr. J.A.W. Teijink Sectie vaatchirurgie afdeling Heelkunde, Atrium medisch centrum Parkstad, Heerlen Tabel 1 Samenvatting van de KNGF-richtlijn Claudicatio Intermittens. Klinische aspecten Verwijzing Fontaine-classificatie II: enkelarm-index < 0,9, klachten tijdens lopen Intake Medische voorgeschiedenis: ziekte specifieke klachten, comorbiditeit Lichamelijk onderzoek: ziektespecifiek, comorbiditeit Analyse: loopbandtest en functieonderzoeken Therapie Trainingsschema Startfase: 3 per week; duur: 1 week Trainingsfase: 2 per week; duur: 4 weken Zelftrainingsfase: 1 per week; duur: 4 weken Onderhoudsfase: 1 per 2 weken; duur: 2 weken Nazorgfase: 1 per maand; duur: 6 maanden Zelfstandig blijven trainen in de thuissituatie Gedragsveranderingen Vergroten van de pijntolerantie en afname van de angst voor pijn Verbeteren van de risicofactoren en bewerkstelligen van een actievere leefstijl Informatievoorziening Ziektespecifiek; looptherapie; leefstijl Effecten van therapie Vergroten maximale loopafstand (gemiddeld 150%) Vergroten maximaal aeroob uithoudingsvermogen Vergroten van de pijntolerantie en afname van de angst voor pijn Verbeteren van het looppatroon en specifieke activiteiten (bijv. traplopen) Geven van informatie en bewerkstelligen van leefstijlveranderingen (Eind)evaluatie Continue evaluatie en na 4 en 12 weken: loopbandtest, Borgscore, acsm-pijnschaal, Patiënt Specifieke Klachten (psk) Faciliteiten voor Uitrusting Loopband, fietsergometer, loopruimte binnen, oefenruimte voor kleine groepen (8 patiënten) looptherapie Scholing Gecertificeerde cursus Perifeer Arterieel Vaatlijden groeiende realisatie is ook zichtbaar in de fysiotherapieopleiding en nascholingen die deze vorm van therapie opnemen in hun programma. Naast de noodzakelijke kennis over pav is voor het geven van gesuperviseerde lt een adequate praktijkuitrusting noodzakelijk. De kngf-richtlijn beveelt een elektrisch aangedreven loopband aan met een instelbare hellingshoek en een fietsergometer. Voor groepsinstructies is een oefenzaal aan te bevelen. Daarnaast kan de mogelijkheid tot het maken van een video een goede aanvulling zijn voor de ganganalyse. 13 Het doel van deze studie is inventariseren of de Nederlandse fysiotherapeut voldoet aan de voorwaarden die worden gesteld aan het geven van lt. Wat weet de Nederlandse fysiotherapeut over pav en lt en voldoet de huidige fysiotherapiepraktijk aan de uitrustingseisen? Weten fysiotherapeuten die al lt geven en fysiotherapeuten die dit (nog) niet doen evenveel over pav en lt? METHODE In november 2002 werd, voordat de richtlijn van het kngf werd uitgegeven, een enquête gestuurd naar 265 Nederlandse fysiotherapeuten, die at random waren geselecteerd uit de nationale database van fysiotherapeuten. De enquête werd op persoonlijke titel gestuurd naar fysiotherapeuten in solo- en groepspraktijken. Na een maand werd een herinnering gestuurd naar de fysiotherapeuten die nog niet hadden gereageerd. Enquête De enquête was verdeeld in twee secties en bevatte 16 meerkeuzevragen. Het eerste gedeelte bevatte vragen over pav en de klinische aspecten van lt die de verwijzing betroffen, de diagnose, de therapeutische effecten van lt en trainingsschema s. Vervolgens werd ingegaan op de faciliteiten die nodig zijn voor het geven van lt. Hierbij kwamen aanwezige loopruimte, werknemers, tijd en materialen, als mede professionele training aan bod. Demografische data werden verzameld over leeftijd, geslacht en jaren ervaring. Definities De vragen voor de enquête werden opgesteld aan de hand van de kngf-richtlijn Claudicatio Intermittens. Een samenvatting van deze richtlijn wordt gepresenteerd in tabel 1. Van een adequate verwijsindicatie voor lt bij patiënten met pav is sprake indien de patiënt lijdt aan pav stadium 2 volgens Fontaine (een enkel-armindex [eai] < 0,9 en een door pijn beperkte loopafstand, zonder de aanwezigheid van nacht- en/of rustpijn en weefselverlies). Indien sprake is van een adequate verwijsindicatie wordt lt door de meeste verzekeraars voor de duur van een jaar vergoed. In deze studie werd de kennis van een fysiotherapeut als voldoende gekwalificeerd bij correcte beantwoording van de meerkeuzevraag over de verwijsdiagnose. Het optimale trainingsprogramma werd gedefinieerd als een ltprogramma met een duur van minimaal zes maanden met drie oefensessies per week in de praktijk. Idealiter worden aan het begin van de therapie de oefensessies gecombineerd met ltoefeningen voor thuis. Een therapieprogramma met dezelfde intensiteit, maar voor een kortere duur, werd gedefinieerd als suboptimaal. Alle andere mogelijkheden werden aangemerkt als insufficiënt. Praktijken werden gedefinieerd als ideaal gefaciliteerd als de volgende items aanwezig waren: een loopband, een fietsergometer, nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang

14 E.M. Willigendael B.L.W. Bendermacher S.P.A. Nicolaï J.A.W. Teijink adequate loopruimte binnen en een oefenruimte voor kleine groepen. Indien de oefenruimte voor kleine groepen niet aanwezig was, werd de praktijk gedefinieerd als suboptimaal wat betreft de faciliteiten. Alle andere variabelen werden beoordeeld als insufficiënt. Analyse Beschrijvende statistiek werd uitgevoerd door middel van spss versie Verschillen tussen de groepen werden geanalyseerd met een chikwadraattest. De onderzoeksgroep werd verdeeld in drie groepen: de wlt-groep: fysiotherapeuten die reeds lt gaven; de glt-groep: fysiotherapeuten die nog geen lt gaven, maar die wel interesse hadden in het gaan geven ervan en de nlt-groep: fysiotherapeuten die geen lt gaven en die ook geen interesse hadden om dit in de toekomst te gaan doen. Relevante subanalyses werden beperkt tot de eerste twee groepen om zo een negatieve bias te voorkomen. Tabel 2 Karakteristieken van de onderzoekspopulatie. Totaal Vrouw Man (n = 167) (n = 86) (n = 81) Leeftijd in jaren ± sd 42 ± 8 40 ± 8 42 ± 8 Ervaring in jaren ± sd 17 ± 7 16 ± 7 18 ± 8 Groepspraktijk: n (%) 144 (86%) 75 (87%) 69 (85%) Zelfstandige: n (%) 117 (70%) 51 (59%) 66 (81%) Geeft reeds looptherapie: n (%) 56 (34%) 21 (24%) 35 (43%) Tabel 3 Het wel geven van LT (WLT) en geïnteresseerd zijn in LT (GLT) gerelateerd aan de aanwezige faciliteiten in de fysiotherapiepraktijk en het toegepaste trainingsschema. RESULTATEN Studiepopulatie De initiële respons op de enquête was 39% (n = 104); na het sturen van de herinnering steeg het responspercentage naar 63% (n = 167). De respondenten bestonden uit 86 vrouwen (51%) en 81 mannen met een gemiddelde leeftijd van 42 (sd = 8) jaar. Het gemiddeld aantal jaren klinische ervaring bedroeg 17 (sd = 7) jaar. De meerderheid van de fysiotherapeuten werkte in een groepspraktijk (86%). De demografische karakteristieken staan vermeld in tabel 2. De demografische gegevens uit deze enquête correspondeerden adequaat met de volledige Nederlandse fysiotherapeutenpopulatie, welke bestaat uit 56% vrouwen en 44% mannen met een gemiddelde leeftijd tussen de 40 en 44 jaar. 14 Slechts 1% (n = 2) van de fysiotherapeuten gaf aan meer dan 15 patiënten per jaar lt te geven; 32% (n = 54) gaf lt aan minder dan 15 patiënten per jaar (wlt). De meerderheid van de fysiotherapeuten (53%; n = 88) gaf op het moment van de enquête geen lt, maar was geïnteresseerd in het geven van lt in de toekomst (glt). De resterende 14% (n = 23) gaf geen lt en was niet geïnteresseerd in het geven van deze therapie in de toekomst (nlt). Er was geen significant verschil in groeps- of solopraktijken met betrekking tot het wel of niet geven van lt (χ 2 = 1,3; p = 0,25). Perifeer arterieel vaatlijden en LT Op de vraag wanneer patiënten met pav doorverwezen zouden moeten worden naar de fysiotherapeut voor lt antwoordde 47% (n = 67) van de fysiotherapeuten dat zij dat niet wisten. Twee procent (n = 3) was van mening dat patiënten met pav nooit naar een fysiotherapeut verwezen zouden moeten worden. Acht procent (n = 11) was van mening dat patiënten met een loopafstand > 1000 meter en een eai > 1,0 verwezen zouden moeten worden. Achttien procent (n = 26) vond dat verwijzing diende plaats te vinden bij een loopafstand > 100 meter en een eai > 1,0; vijf procent (n = 9) antwoordde correct dat dit diende plaats te vinden bij een door pijn beperkte loopafstand en een eai < 0,9. Ten slotte antwoordde 19% (n = 28) bij kritieke ischemie en rust en nachtpijn. De kennis om de adequate verwijzingsindicatie te noemen, verschilde niet tussen de twee groepen (χ 2 = 0,2; p = 0,68). Faciliteiten van de fysiotherapiepraktijken wlt (n = 56) glt (n = 88) N (%) N (%) ideaal 19 (34%) 26 (30%) suboptimaal 2 (4%) 3 (3%) insufficiënt 35 (62%) 59 (67%) Toegepast trainingsschema optimaal 17 (30%) 25 (29%) suboptimaal 25 (45%) 32 (36%) insufficiënt 14 (25%) 31 (35%) Met betrekking tot de klinische effecten van lt verwachtte 1% (n = 1) van de fysiotherapeuten geen positieve of negatieve effecten van lt, 38% (n = 63) verwachtte een verbetering van de maximale loopafstand tussen de 20% en 50%. Eenendertig procent (n = 51) (wlt: 25; glt: 26) verwachtte een verbetering tussen de 100% en 150%. Zeven procent (n = 11) verwachtte geen verbetering in de loopafstand, maar wel een verbetering in de bloedtoevoer naar de benen, en 25% (n = 40) had geen idee wat het effect van lt voor patiënten met pav was. Er was geen significant verschil, maar wel een positieve trend naar een verschil in de bekendheid van de positieve effecten van lt tussen de twee groepen ten faveure van de wlt-groep (χ 2 = 3,4; p = 0,07). Het optimale lt-schema was bekend bij 42 therapeuten (25%), waarvan 17 uit de wlt-groep (tabel 3). Er was geen verschil in kennis tussen therapeuten die reeds lt gaven en zij die dat nog niet deden (χ 2 = 1,8; p = 0,41). Een totaal van 78% (n = 129) van de fysiotherapeuten was van mening dat zij onvoldoende scholing hadden om lt te geven aan patiënten met pav, maar 32 fysiotherapeuten gaven desondanks toch lt. Van deze groep werd door 115 fysiotherapeuten, evenals door 15 fysiotherapeuten die vonden dat zij voldoende kennis hadden, aangegeven dat zij graag aanvullende training en scholing wilden ontvangen over lt. Tien procent (n = 17) van de fysiotherapeuten, waarvan 13 uit de wlt-groep, meende dat zij voor het uitkomen van de richtlijn al in het bezit van de richtlijn waren. 12 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

15 Looptherapie volgens de landelijke richtlijn voor patiënten met perifeer arterieel vaatlijden; de noodzaak van scholing Faciliteiten voor looptherapie Adequate materialen voor het geven van looptherapie waren aanwezig in 45 praktijken, waarvan 19 uit de wlt-groep (tabel 3). Er was geen significant verschil in de aanwezigheid van de benodigde materialen tussen beide groepen (χ 2 = 0,3; p = 0,85). Tevens was er geen significant verschil tussen groeps- en solopraktijken wat betreft de aanwezige materialen (χ 2 = 2,3; p = 0,32). DISCUSSIE Een minderheid van de fysiotherapeuten is zich bewust van de klinische effecten van lt. De meerderheid van de fysiotherapeuten is zich er niet van bewust wanneer een verwijzing voor lt geïndiceerd is en is niet op de hoogte van het basistrainingsschema. Daar staat tegenover dat driekwart van de fysiotherapeuten geïnteresseerd is in het volgen van training met betrekking tot lt. LT en trainingsschema s Naast verwijsindicaties en adequate trainingsschema s zijn eveneens de mogelijke voordelen van gesuperviseerde lt grotendeels onbekend. Er was geen verschil in kennis over de voordelen van lt tussen beide groepen. Dit leidt tot vragen over de kwaliteit van de geleverde gesuperviseerde lt in de huidige fysiotherapeutische situatie. Tot nu toe worden weinig patiënten door de vaatchirurg of huisarts doorverwezen met de specifieke vraag voor lt, waardoor de behoefte aan scholing bij fysiotherapeuten klein was. De meerderheid van de fysiotherapeuten is echter wel gemotiveerd om gesuperviseerde lt te geven en daarvoor scholing te volgen. Dit geeft aan dat de komende jaren een snelle vooruitgang kan worden verwacht in kwaliteit en kwantiteit van gesuperviseerde lt in Nederland. Gesuperviseerde lt is uitgebreid onderzocht en geaccepteerd als de belangrijkste conservatieve therapie voor patiënten met claudicatio intermittens (Fontaine stadium 2). Een optimale verbetering in maximale loopafstand wordt gezien tijdens een trainingsprogramma van minimaal driemaal per week met sessies van een uur waarbij tot aan de maximale pijngrens wordt gelopen Deze internationale standaard komt overeen met het trainingsschema zoals geadviseerd door de richtlijn van het kngf. Faciliteiten voor het geven van LT Voor het kunnen uitvoeren van een adequate vorm van lt is een loopband, een fietsergometer, een loopruimte binnen en een oefenruimte voor kleine groepen noodzakelijk. Voor het vergroten van het maximaal aeroob uithoudingsvermogen en het verbeteren van het looppatroon, blijkt een trainingsprogramma bestaande uit loopoefeningen effectiever dan het gebruik van een fietsergometer. 13 De meerderheid van de fysiotherapiepraktijken is in het bezit van een fietsergometer, de voor lt noodzakelijke loopband ontbreekt echter vaak. De aanschaf van een loopband is voor veel eerstelijns fysiotherapiepraktijken een grote investering. Echter, in het perspectief van de algemene gezondheidskosten wegen deze aanschafkosten niet op tegen de voordelen van gesuperviseerde lt, zoals de afname van het aantal chirurgische ingrepen en, indien aanwezig, een betere regulatie van de bloeddruk, het overgewicht en de cholesterol- en suikerhuishouding. 17 Verzekeringsmaatschappijen zouden deze langetermijnoverwegingen kunnen betrekken in de besluitvorming omtrent de tegemoetkoming van fysiotherapiepraktijken in de aanschaf van adequate apparatuur. Toekomstige ontwikkelingen In 2003 is de richtlijn Claudicatio Intermittens geïntroduceerd. De geschetste situatie is die van 2002 en zou ten opzichte van de huidige situatie kunnen verschillen. Naar aanleiding van de richtlijn en de uitkomsten van deze enquête zijn nascholingscursussen Claudicatio Intermittens georganiseerd. In toenemende mate worden in Nederland fysiotherapeutische netwerken opgericht voor het geven van lt. 18 Mogelijkerwijs is de kennis van fysiotherapeuten over pav en het geven van gesuperviseerde lt reeds toegenomen. De gepresenteerde resultaten tonen aan dat scholing een belangrijke component is voor het geven van lt. Deze enquête zou beschouwd kunnen worden als een nulmeting om na te kunnen gaan hoever de implementatie van de richtlijn nu gevorderd is. Implementatie van een richtlijn vereist echter meer dan alleen de publicatie ervan. Het effect van gepubliceerd onderwijsmateriaal op het veranderen van de kliniek is gering. 19 Naast het uitbrengen van een richtlijn zouden fysiotherapeuten geadviseerd moeten worden een gecertificeerde cursus te volgen; huisartsen en vaatchirurgen zouden geattendeerd moeten worden op adequate verwijzing voor gesuperviseerde lt. 20 Beperkingen van het onderzoek Met een responspercentage van 63% zouden de interessegebieden van desbetreffende fysiotherapeuten kunnen leiden tot een bias. Als sprake is van een responsbias, zijn de resultaten waarschijnlijk optimistischer dan in de werkelijkheid. CONCLUSIE Met het toenemende bewijs dat gesuperviseerde lt een belangrijke rol speelt als voornaamste conservatieve behandeling van pav, lijkt deze therapie op zijn plaats in een eerstelijns fysiotherapeutische setting. Vóór het uitbrengen van de richtlijn Claudicatio Intermittens door het kngf bleek een hiaat aanwezig in de basiskennis van fysiotherapeuten over het geven van lt bij patiënten met pav. Gezien het feit dat alleen het uitbrengen van een richtlijn een gering effect heeft, zou deze richtlijn vergezeld moeten gaan van een campagne om fysiotherapeuten te stimuleren een gecertificeerde cursus te volgen. Daarnaast zou een intensiever voorschrijfbeleid moeten worden gevolgd. Abstract Exercise (walking) therapy for patients with intermittent claudication: the need for further training following introduction of the national guideline. Background. The first national guideline on exercise (walking) therapy (et) has standardized the main conservative treatment for intermittent claudication. A recent meta-analysis has demonstrated supervised et to be more effective than non-supervised et. Objective. To investigate knowledge of and the availability of facilities for the provision of supervised et to patients with intermittent claudication. Methods. National cross-sectional postal survey among 265 randomly selected Dutch physiotherapists. Analyses were restricted nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang

16 E.M. Willigendael B.L.W. Bendermacher S.P.A. Nicolaï J.A.W. Teijink to practices providing or willing to provide et in the future (86%). Results. Sixty-three percent of the physiotherapists responded; 34% of the physiotherapy practices already provided et and 31% had appropriate equipment for such therapy. Twenty-five percent of the physiotherapists knew the training schedule, 50% were not acquainted with the referral procedure, and 33% were aware of the clinical benefits. Three-quarters of physiotherapists were interested in providing et and willing to follow additional courses. Conclusion. Before introduction of the national guideline, physiotherapists working in an out-patient setting appeared to have little knowledge of, or the facilities for, et. The introduction of the national guideline should be followed by a campaign promoting an accredited refresher course Key words: peripheral vascular disease; intermittent claudication; exercise therapy; physiotherapy modalities Literatuur 1 Rutgers D, Meijer WT, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Prevalentie van perifere arteriële vaatziekte en claudicatio intermittens bij personen van 55 jaar en ouder: het ergo-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142(52): Bartelink ML, Stoffers HE, Boutens EJ, Hooi JD, Kaiser V, Boomsma LJ. nhg-standaard Perifeer Arterieel Vaatlijden. Huisarts Wet. 2003;4(14): Hicken GJ, Lossing AG, Ameli FM. Assessment of generic health-related quality of life in patients with intermittent claudication. Eur J Endovasc Surg ;20: Anonymous. Management of peripheral arterial disease (pad) TransAtlantic Inter-Society Consensus (tasc). J Vasc Surg. 2000;31: S Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication. The Cochrane database Syst Rev 2000, Issue 2. Art. No.:cd doi: / cd Rauwerda JA, Kasteleijn-Nolst Trenité DGA, Oosterhout-Harmsen MJW. Vaatpatiënten in beeld; knelpunten in de zorg en aanbevelingen. Den Haag: Dutch Heart Foundation; Bendermacher BLW, Willigendael EM, Teijink JAW, Prins MH. Supervised exercise therapy versus non-supervised therapy for intermittent claudication. The Cochrane database of systematic reviews 2006, Issue 2. Art. No.: cd pub2. doi: / cd pub2. 8 Patterson RB, Pinto B., Marcus B. Value of a supervised exercise program for the therapy of arterial claudication. J Vasc Surg. 1997;25: Savage P, Ricci MA, Lynn M, Gardner A, Knight S, Brochu M, et al. Effects of home versus supervised exercise for patients with intermittent claudication. J Cardiopulm Rehab. 2001;21: Williams LR, Ekers MA, Collins PS, Lee JF. Vascular rehabilitation: benefits of a structured exercise/ risk modification program. J Vasc Surg. 1991;14: Franco A, Legrand E, Guidicelli H, Quesda C, Sarrazin R, Gaultier R. Results of physiotherapy of arterial disease at the stage of intermittent claudication by programmed efforts training. J Mal Vasc. 1980;5: Schoop W. Methods and results of physiotherapy in stage II arteriopathies. J Mal Vasc. 1980;5: Jongert MWA, Hendriks HJM, Hoek J van, Klaasboer Kogelman K, Robeer GG, Simens B, et al. kngfrichtlijn Claudicatio Intermittens. Ned Tijdschr Fysiother. 2003;6:suppl Anonymous. Staatstoezicht op de volksgezondheid Inspectie voor de gezondheidszorg. Het bigregister. Den Haag; p Ernst E, Fialka V. A review of the clinical effectiveness of exercise therapy for intermittent claudication. Arch Intern Med. 1993;153: Hiatt WR, Wolfel EE, Meier RH, Regensteiner JG. Superiority of treadmill walking exercise versus strength training for patients with peripheral arterial disease. Circ. 1994;90: Stewart KJ, Hiatt WR, Regensteiner JG, Hirsch AT. Exercise training for claudication. N Engl J Med. 2002;347: Willigendael EM, Bendermacher BL, Berg C van der, Welten RJ, Prins MH, Bie RA de, Teijink JA. The development and implementation of a regular network of physiotherapists for exercise therapy in patients with peripheral arterial disease, a preliminary report. bmc Health Serv Res. 2005;5: Scalzitti DA. Evidence-based guidelines: application to clinical practice. Phys Ther. 2001;81: Willigendael EM, Teijink JAW, Bartelink ML, Boiten J, Büller HR, Prins MH. Peripheral arterial disease; current knowledge amongst general practitioners in the Netherlands. The care for peripheral arterial disease; a multidisciplinary approach. Heerlen: E.M. Willigendael-Reesink; nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

17 Correspondentieadres Mevrouw M. van der Horst, MSc Zorggroep Almere, Gezondheidscentrum Perspectief Hendrick Avercampstraat ng Almere E: M. van der Horst, MSc Zorggroep Almere, Gezondheidscentrum Perspectief, Almere Dr. B. Terluin Zorggroep Almere, Almere; emgo-instituut, vu medisch centrum, Amsterdam Dr. C. Lucas Afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, Universiteit van Amsterdam; Academisch medisch centrum Amsterdam Ned Tijdschr Fysiother 2007;117(1):15-22 De invloed van depressie en angst in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk Doel Het doel van deze studie was de invloed te beschrijven van depressie en angst binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Daartoe werd onderzocht of depressie en angst vaker voorkwamen bij bepaalde niet-chronische klachten. Tevens werd onderzocht of depressie en angst waarvoor de patiënt geen behandeling binnen de geestelijke gezondheidszorg ontving, samenhangen met een minder gunstig fysiotherapeutisch behandelresultaat. Methode Bij 14 eerstelijns fysiotherapiepraktijken werden 600 nieuwe patiënten gerekruteerd. Na het eerste consult werden symptomen van depressie en angst door middel van de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) vastgesteld. Logistische regressieanalyses werden uitgevoerd om de relaties te bepalen die angst en depressie hebben met het klachtenpatroon en met het behandelresultaat. Daarbij werd rekening gehouden met geslacht en leeftijd van de patiënt, en met het al of niet hebben van betaald werk. Resultaten Een verhoogde depressiescore kwam bij 13% van de patiënten voor; een verhoogde angstscore bij 7%. Presentatie van klachten in meer dan één hoofdgroep, een jongere leeftijd en werkloosheid waren significante voorspellers voor een verhoogde depressie- en/of angstscore. Wanneer er sprake was van een verhoogde depressie- en/of angstscore werd het fysiotherapeutisch behandeldoel minder vaak bereikt. In een kwart van de gevallen was door- of terugverwijzing noodzakelijk. Tevens werd de behandeling vaker beëindigd op initiatief van de patiënt. Uit de regressieanalyse tussen depressie en angst en het behandelresultaat bleek echter dat het verband geheel verklaard werd door het ontbreken van een betaalde baan. Key points Het is aannemelijk dat de fysiotherapeut in de eerstelijnsgezondheidszorg te maken krijgt met complexe psychische problematiek. Patiënten met een depressieve of angststoornis kunnen worden herkend op basis van hun klachten, leeftijd en arbeidsstatus. Depressie en angst gaan gepaard met een grotere kans op een negatief behandelresultaat. Omdat de algemeen praktiserend fysiotherapeut (nog) niet is geschoold in het vaststellen van deze problematiek is grote alertheid geboden. Een eenvoudig, valide en betrouwbaar screeningsinstrument als de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL) kan een betekenisvolle bijdrage leveren aan het herkennen van deze problematiek. Conclusie Het is aannemelijk dat de fysiotherapeut in de eerstelijnsgezondheidszorg te maken krijgt met complexe psychische problematiek, hetgeen met de invoering van de Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) lijkt toe te nemen. Patiënten met een depressieve of angststoornis kunnen worden herkend op basis van hun klachten, leeftijd en arbeidsstatus. Depressie en angst gaan gepaard met een grotere kans op een nietsuccesvol behandelresultaat. Omdat de algemeen praktiserend fysiotherapeut (nog) niet is geschoold in het vaststellen van de aanwezigheid van deze mentale problematiek is grote alertheid geboden. Een eenvoudig, valide en betrouwbaar screeningsinstrument als de 4DKL zou hieraan een betekenisvolle bijdrage kunnen leveren. Bij 35% van de patiënten die een eerstelijns fysiotherapeut bezoeken, spelen psychische klachten een rol. Bij 10% van deze patiënten is er sprake van betrekkelijk gewone spanningen (distress), maar bij 25% van hen wordt het beeld gecompliceerd door symptomen van depressie of angst, of verschijnselen van somatisatie. Bij 65% van de patiënten die de eerstelijns fysiotherapeut bezoeken is sprake van een somatische klacht zonder psychische comorbiditeit. 1 Binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk is distress een niet ongebruikelijk verschijnsel. Stressreducerende interventies welke kunnen worden ingezet bij de ongecompliceerde distressklachten vallen binnen het fysiotherapeutisch behandeldomein. 2 In zo n geval heeft de fysiotherapeutische behandeling hetzelfde verloop als wanneer er geen sprake is van bijkomende psychische problematiek. 1 Wanneer er sprake is van psychische aandoeningen, zoals depressie, angststoornissen of somatisatie, is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk en moet samenwerking met de geestelijke gezondheidszorg (ggz) worden gezocht. Als een somatiserende patiënt niet multidisciplinair wordt behandeld, bestaat er een grotere kans op een negatief fysiotherapeutisch behandelresultaat. 1 Het effect van een onjuist behandelde depressie of angststoornis op het fysiotherapeutisch behandelresultaat is niet bekend. Bij 14% van de patiënten die de eerstelijns fysiotherapeut bezoeken, bestaat kans op een depressie, terwijl bij 6% mogelijk de diagnose angststoornis van toepassing is. 1 In genoemde percentages zijn de reeds door de ggz behandelde patiënten niet meegerekend; deze patiënten zijn door de huisarts ondervangen, en voor hen is een passend interventiebeleid ingesteld. nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang

18 M. van der Horst B. Terluin C. Lucas Doordat vanwege de Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (dtf) de eerste screening van de huisarts verdwijnt, zal de fysiotherapeut in de toekomst waarschijnlijk vaker worden geconfronteerd met patiënten met psychische problemen. Psychiatrische stoornissen vinden veelal een somatische uitingsvorm. 3-8 Depressies en angststoornissen gaan onder andere vaak gepaard met aspecifieke (pijn)klachten van het bewegingsapparaat. 6,9 Omdat de drempel voor een fysiotherapeutisch consult na invoering van de dtf lager is dan voorheen, bestaat er een gerede kans dat deze patiënten zich bij een eerstelijns fysiotherapiepraktijk presenteren. Het is derhalve van belang dat de fysiotherapeut in staat is deze psychiatrische stoornissen te detecteren. Tijdige anticipatie, in de zin van verwijzing voor verdere diagnostiek en behandeling, kan een efficiënt en kosteneffectief behandeltraject bewerkstelligen en tevens ongenoegen en teleurstelling bij betrokken partijen voorkomen. De algemeen praktiserend fysiotherapeut blijkt echter onvoldoende in staat de klinisch manifeste symptomatologie bij deze patiënten te herkennen. 10 Met een screeningsinstrument kan meer grip verkregen worden op het probleem. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4dkl) kan worden gebruikt om verschillende dimensies van psychische klachten te meten. 11,12 Voorts kan inzicht in de met depressie en angst samenhangende lichamelijke klacht bijdragen aan de identificatie van depressie en angst. Het doel van dit onderzoek was het beschrijven van depressie en angst bij patiënten binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Daarbij werd de relatie bepaald tussen depressie en angst en de klachten waarvoor werd geconsulteerd; hetzelfde werd beoordeeld voor het uiteindelijke behandelresultaat. De volgende vraagstellingen werden geformuleerd: 1 Hoe vaak komen klachten van depressie en angst voor bij fysiotherapiepatiënten? 2 Hoe vaak komen depressie en angst in combinatie met elkaar voor? 3 Komen depressie en angst vaker voor bij bepaalde klachten in het bewegingsapparaat? 4 Is de aanwezigheid van depressie en angst te voorspellen aan de hand van het klachtenpatroon en andere factoren? 5 Hebben depressie en angst invloed op het fysiotherapeutisch behandelresultaat? METHODE Patiënten Veertien eerstelijns fysiotherapiepraktijken participeerden in het onderzoek. Gedurende een periode van 6 maanden werden 600 patiënten geïncludeerd met een leeftijd van 18 jaar of ouder die zich voor een eerste fysiotherapeutisch consult aanmeldden. Exclusiecriteria waren: een aandoening voorkomend op de lijst Borst, maligne comorbiditeit, manifeste psychose of manie, patiënten onder behandeling van de ggz (zoals het algemeen maatschappelijk werk, de psycholoog of de psychiater), slechte beheersing van de Nederlandse taal (in woord en geschrift) en patiënten zonder verwijzing voor fysiotherapie door huisarts of specialist. Meetinstrument Voor het vaststellen van symptomen van depressie en angst is gebruik gemaakt van de 4dkl. De 4dkl meet vier dimensies van psychische klachten bij patiënten in de eerstelijnszorg. 12 Met deze lijst, die bestaat uit 50 vragen, worden naast depressie en angst, op aparte schalen, ook distress en somatisatie gemeten. De Depressieschaal bestaat uit 6 vragen, de Angstschaal uit 12 vragen, de Distress- en de Somatisatieschaal bestaan beide uit 16 vragen. De vragen betreffen de frequentie van klachten en verschijnselen die men gedurende de afgelopen week heeft ervaren. 12 De klachten die worden gemeten met de Depressieschaal van de 4dkl zijn kenmerkend voor een echte depressieve stoornis: verlies van levenslust (anhedonie) en depressieve cognities. De Angstschaal meet irrationele, buitensporige en diffuse angsten die horen bij een angststoornis. Deze angsten worden gekenmerkt door vicieuze cirkels van angst, anticipatieangst en vermijdingsgedrag. 13 Per schaal worden twee afkappunten gehanteerd, waardoor de scores worden verdeeld in laag, matig verhoogd en sterk verhoogd. 13 Onder normale omstandigheden scoort men een 0 op de 4dkl- Depressie- en Angstschaal. Een lage score op de Depressieschaal (0-2) wijst in het algemeen op de afwezigheid van een depressieve stoornis. Een matig verhoogde score (3-5) wijst op een mogelijk bestaan, en een sterk verhoogde score (6-12) wijst op een grote kans op het bestaan van een depressieve stoornis. Een lage score op de Angstschaal (0-8) wijst hooguit op het bestaan van enige angstigheid, niet op de aanwezigheid van een angststoornis. Een matig verhoogde score (9-12) wijst op het mogelijke bestaan van een lichte angststoornis met weinig vermijdingsgedrag. Een sterk verhoogde score (13-24) wijst op een grote kans op het bestaan van een of meer angststoornissen zoals omschreven in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition (dsm-iv). 9 De homogeniteit van de verschillende 4dkl-schalen is goed (Cronbach s alpha: 0,84-0,94). 11 De correlatiecoëfficiënten van de test-hertestbetrouwbaarheid bedragen 0,89 tot 0, Correlaties met stressfactoren, prognose en andere meetinstrumenten ondersteunen de validiteit van de 4dkl. 14 De Depressieschaal correleert met de Beck Depression Inventory (r = 0,71) en de Depressieschaal van de Symptom Checklist-90 (r = 0,72). De Angstschaal correleert met de Hospital Anxiety and Depression Scale (r = 0,72) en met de Angst- en Agorafobieschalen van de Symptom Checklist-90 (r = 0,82, resp. 0,80). 12 Meting Na het eerste consult werd de patiënt gevraagd de 4dkl in te vullen en deze voor het tweede consult in een verzegelde envelop te retourneren. Tevens werd geïnventariseerd met welke klacht de fysiotherapeut werd geconsulteerd volgens de codering van de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen (vnz) codering. 15 Vervolgens werd de fysiotherapeutische behandeling gestart, gericht op individueel gestelde doelen. Bij het beëindigen van de behandeling registreerde de behandelend fysiotherapeut het aantal gegeven behandelingen en het behandelresultaat, gecategoriseerd als: 1 behandeldoel bereikt ; 2 patiënt heeft op eigen initiatief de behandeling gestaakt ; 3 geen vooruitgang, door- of terugverwijzing naar huisarts, specialist, psychosomatisch fysiotherapeut of algemeen maatschappelijk werk ; 4 overig (o.a. niet meer verzekerd voor fysiotherapie of eenmalig consult). 16 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

19 Het fysiotherapeutisch handelen bij artrose aan heup en/of knie: patiëntenprofielen in de praktijk Analyse Voor het beantwoorden van de vraag naar het vóórkomen van depressie en angst is het percentage patiënten bepaald dat matig of sterk verhoogd scoorde op de 4dkl-Depressie- of Angstschalen. De associatie tussen een verhoogde depressie- én angstscore werd getoetst met de chikwadraattoets. Het vaker voorkomen van bepaalde klachten bij depressie en angst werd onderzocht door de verdeling van die klachten bij patiënten die wel respectievelijk niet verhoogd scoorden op de 4dkl-Depressie- of Angstschalen met elkaar te vergelijken. Verschillen tussen de patiënten werden getoetst met de chikwadraattoets. Verschillen in de gemiddelde 4dkl-score tussen mannen en vrouwen en de verschillende leeftijdscategorieën werden statistisch getoetst met behulp van de Independent Sample t-test en de anova-toets. Voor de vraag of de aanwezigheid van depressie en angst voorspeld zou kunnen worden uit de klachten en andere gegevens, zijn logistische regressieanalyses uitgevoerd met een verhoogde angst- of depressiescore als afhankelijke variabele. Leeftijd, geslacht, het hebben van betaald werk en de klachten werden als onafhankelijke variabelen gedefinieerd. Deze analyses werden in eerste instantie univariaat uitgevoerd. Vervolgens werd een multivariaat regressiemodel gemaakt door stapsgewijs niet-significante predictoren uit het model te elimineren ( backward stepwise - methode). De anova-toets, voor continue variabelen, en de chikwadraattoets, voor dichotome variabelen, werden gebruikt om verschillen te toetsen tussen patiënten mét en zonder een verhoogde depressie- en angstscore. Voor het beantwoorden van de vraag naar de invloed van depressie en angst op het behandelresultaat werd de groep gedichotomiseerd in patiënten die hun behandeldoel hadden bereikt en patiënten bij wie dat niet het geval was. Vervolgens werden drie logistische regressieanalyses uitgevoerd met als afhankelijke variabele behandelresultaat en als onafhankelijke variabelen een verhoogde depressiescore (model 1), een verhoogde angstscore (model 2), of een verhoogde depressieen/of angstscore (model 3). In deze laatste analyse werd een verhoogde depressie- en/of angstscore als 1 variabele geanalyseerd. Analyse van depressie en angst in aparte modellen leverde geen bijdrage aan het model, mogelijk vanwege de overlap tussen de beide variabelen. In elk van de modellen werd onderzocht of leeftijd, geslacht en werkstatus mogelijke confounders waren van de relatie tussen depressie of angst enerzijds en het behandelresultaat anderzijds. Deze confounding werd onderzocht door de variabelen toe te voegen aan de ongecorrigeerde modellen, en vervolgens de veranderingen van de bètacoëfficiënt te beoordelen. Veranderingen > 10% werden geïnterpreteerd als bewijs voor confounding, waarna de confounder in het model werd opgenomen. Bij de dataverwerking en de statistische analyse werd gebruik gemaakt van het computerprogramma spss RESULTATEN De 4dkl werd door 621 geïncludeerde patiënten geretourneerd. Lijsten (n = 21; 3,4%) waarop te veel itemscores (> 9) ontbraken, werden afgekeurd; zodoende participeerden 600 patiënten in het onderzoek. Twee derde van de populatie was vrouw; twee derde verrichtte betaald werk. Het grootste gedeelte van de patiënten bevond zich in de leeftijdscategorie 18 tot 44 jaar (tabel 1a). Een matig tot sterk verhoogde score op de Depressieschaal kwam bij 12,8% van de patiënten voor. Bij 7,2% van de patiënten was er sprake van een matig tot sterk verhoogde score op de Angstschaal. Een matig tot sterk verhoogde score op zowel de Depressie- als de Angstschaal kwam bij 4,7% van de patiënten voor (tabel 1b). Patiënten met een verhoogde depressiescore hadden een hogere kans op een verhoogde angstscore dan patiënten met een lage depressiescore, en vice versa (p < 0,001). Vrouwen scoorden hoger op de 4dkl dan mannen (gem. depressiescore 1,02 (sd = 2,3) resp. 0,97 (sd = 2,5), gemiddelde angstscore 2,26 (sd = 3,9) resp. 1,38 (sd = 3,3), in beide gevallen p < 0,001). Jongere patiënten (18-44 jaar) scoorden enigszins hoger dan oudere patiënten (44-65, > 65 jaar), maar de verschillen waren niet statistisch significant. De correlaties tussen leeftijd en angst- en depressiescore waren laag (depressie: r s = 0,08, p = 0,05; angst: r s = 0,08, p = 0,06). De verdeling van de belangrijkste klachten naar lokalisatie bij patiënten met een lage of matig tot sterk verhoogde score op de Depressie- en Angstschaal staat weergegeven in tabel 1c. De wervelkolom bleek de meest voorkomende lokalisatie waarvoor werd geconsulteerd. Tabel 1a Karakteristieken eerstelijns fysiotherapiepatiënten: persoonlijke kenmerken. N 600 Geslacht (% vrouw) 66,2 Leeftijd in jaren (%) , ,8 > 65 9,7 Betaald werk 67,5 Tabel 1c Karakteristieken van de eerstelijns fysiotherapiepatiënten met depressie en angst naar lokalisatie van de klachten (in % VNZgroepen) (n = 600). Locatie Depressiescore (p < 0,01) Angstscore (p < 0,01) Niet Matig tot sterk Niet Matig tot sterk verhoogd verhoogd verhoogd verhoogd (n = 325) (n = 52) (n = 354) (n = 23) Wervelkolom Bovenste extremiteiten Onderste extremiteiten Hoofd/hals, thorax en buik Tabel 1b 4DKL-score eerstelijns fysiotherapiepatiënten op de Depressie- en Angstschaal (n = 600). Schaal (inwendige organen) > 1 hoofdgroep Score Depressie laag 87,2 matig verhoogd 6,5 sterk verhoogd 6,3 Angst laag 92,8 matig verhoogd 4,2 sterk verhoogd 3,0 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang

20 M. van der Horst B. Terluin C. Lucas Tabel 2 Predictie van een matig tot sterk verhoogde depressiescore door klachten en demografische kenmerken. Univariaat Multivariaat Predictor or 95%-bi p or 95%-bi p Bètacoëfficiënt Hoofdklacht (ja = 1, nee = 0) wervelkolom 0,85 0,52-1,38 0, bovenste extremiteiten 0,61 0,32-1,17 0, onderste extremiteiten 0,96 0,53-1,73 0, hoofd/hals, thorax en buik (inwendige organen) 1,62 0,64-4,06 0, > 1 hoofdgroep 3,93 1,41-10,97 0,009 4,74 1,61-13,94 0,005 1,555 Leeftijd (jaren) 0,99 0,97-1,00 0,126 0,97 0,94-0,99 0,002-0,036 Geslacht (man = 1, vrouw = 0) 0,81 0,48-1,37 0, Betaald werk (ja = 1, nee = 0) 0,58 0,33-1,02 0,057 0,33 0,17-0,62 0, Constante 0,544 0,367 Interpretatie van het predictiemodel voor depressie Uit tabel 2 blijkt dat de kans op een matig tot sterk verhoogde 4dkl-depressiescore als volgt berekend kan worden. Kans = 1 / (1 + Exp.( Z)), waarbij Z = 0, ,555 > 1 hoofdgroep 0,036 leeftijd 1,110 werk. Rekenvoorbeeld 1 Een 30-jarige patiënt zonder betaald werk, met meer dan één hoofdklacht, heeft een kans van 70% op een verhoogde depressiescore, namelijk: Z = 0, , , ,110 0 = 0,842. Exp.( Z) = 0,431. Kans = 1 / (1 + 0,431) = 0,70. Rekenvoorbeeld 2 Een 55-jarige werkende patiënt, met één hoofdklacht heeft een kans van 6% op een verhoogde depressiescore, namelijk: Z = 0, , , ,110 1 = 2,723. Exp.( Z) = 15,23. Kans = 1 / (1+15,23) = 0,06. Voorspellen van depressie Uit de univariate logistische regressieanalyse bleek de onafhankelijke variabele lokalisatie van de hoofdklacht, meer dan 1 hoofdgroep een significante relatie te hebben met een matig tot sterk verhoogde score op de Depressieschaal (tabel 2). Multivariate logistische regressieanalyse met de onafhankelijke variabele lokalisatie van de klacht ; wervelkolom, bovenste extremiteiten, onderste extremiteiten, meer dan 1 hoofdgroep, en de variabelen overig, werk, geslacht en leeftijd leverde een predictiemodel op zoals weergegeven in tabel 2. Na het stapsgewijs verwijderen van niet-significante voorspellers resteerden 3 variabelen die samen een significante voorspelling gaven van een (matig of sterk) verhoogde 4dkl-depressiescore, en dus van de kans op het hebben van een depressieve stoornis. Uit de bètacoëfficiënten en de constante van het model kan de kans op aanwezigheid van een verhoogde depressiescore berekend worden (tabel 2). Onder de tabel staat de interpretatie van het model. Uit de formule en de rekenvoorbeelden blijkt dat een 30- jarige patiënt zonder betaald werk met meer dan 1 hoofdklacht een kans heeft van 70% op de aanwezigheid van een verhoogde depressiescore. Daarentegen heeft een 55-jarige werkende patiënt met maar één hoofdklacht een kans van slechts 6%. Merk op dat het geslacht van de patiënt niet van belang is omdat geslacht geen significante bijdrage aan het predictiemodel leverde. Voorspellen van angst De onafhankelijke variabelen lokalisatie van de hoofdklacht, bovenste extremiteiten, overig, geslacht en werk bleken bij univariate logistische regressieanalyse gerelateerd aan een matig tot sterk verhoogde score op de Angstschaal (tabel 3). 18 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

21 De invloed van depressie en angst in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk Tabel 3 Predictie van een matig tot sterk verhoogde angstscore door klachten en demografische kenmerken. Univariaat Multivariaat Predictor or 95%-bi p or 95%-bi p Bètacoëfficiënt Hoofdklacht (ja = 1, nee = 0) wervelkolom 0,79 0,42-1,48 0, bovenste extremiteiten 0,16 0,04-0,67 0, onderste extremiteiten 0,97 0,46-2,09 0, hoofd/hals, thorax en buik (inwendige organen) 2,58 0,94-7,09 0, > 1 hoofdgroep 2,91 0,80-10,54 0,104 5,02 1,26-19,97 0,022 1,613 Leeftijd (jaren) 0,99 0,97-1,01 0,260 0,96 0,93-0,99 0,015-0,038 Geslacht (man = 1, vrouw = 0) 0,42 0,19-0,93 0, Betaald werk (ja = 1, nee = 0) 0,44 0,20-0,97 0,041 0,24 0,10-0,59 0,002-1,413 Constante 0,716-0,286 Interpretatie van het predictiemodel voor angst Uit tabel 3 blijkt dat de kans op een matig tot sterk verhoogde 4dkl-angstscore als volgt berekend kan worden. Kans op een matig tot sterk verhoogde angstscore = 1 / (1+Exp.( Z)), waarbij Z = 0, ,613 >1 hoofdgroep 0,038 leeftijd 1,413 werk. Rekenvoorbeeld 1 Een 30-jarige patiënt zonder betaald werk, met meer dan één hoofdklacht, heeft een kans van 55% op een verhoogde angstscore, namelijk: Z = 0, , , ,413 0 = 0,187. Exp.( Z) = 0,829. Kans = 1 / (1+0,829) = 0,55. Rekenvoorbeeld 2 Een 55-jarige werkende patiënt, met één hoofdklacht heeft een kans van 2% op een verhoogde angstscore, namelijk: Z = 0, , , ,413 1 = 3,789. Exp.( Z) = 44,21. Kans = 1 / (1+44,21) = 0,02. Eveneens resteerden door middel van de backward stepwisemethode in de multivariate analyse de variabelen lokalisatie van de klacht meer dan 1 hoofdgroep, leeftijd en betaalde baan in het predictiemodel. Ook onder deze tabel staan 2 rekenvoorbeelden die de voorspelling van een verhoogde angstscore illustreren. Net als bij depressie leverde het geslacht van de patiënt geen significante bijdrage aan het predictiemodel. Behandelresultaat Tabel 4 toont de scores van de patiënten mét en de patiënten zonder een verhoogde score voor depressie en/of angst na de behandeling en de verschillen tussen beide groepen. Tevens wordt aangegeven na hoeveel consulten de behandeling werd gestaakt. Bij een verhoogde depressie- of angstscore bleek in een kwart van de gevallen door- of terugverwijzing naar de huisarts, het algemeen maatschappelijk werk of de psychosomatisch fysiotherapeut noodzakelijk, terwijl dat bij een lage score bij 17% van de patiënten het geval was. Daarnaast werd de behandeling bij een verhoogde score vaker beëindigd op initiatief van de patiënt. Wanneer er sprake was van een verhoogde depressie- of angstscore werd het fysiotherapeutisch behandeldoel minder vaak bereikt en bleek het aantal behandelingen hoger dan wanneer dat niet het geval was. Dit verschil in consultaantallen bij het staken van de behandeling was echter niet statistisch significant. Associatie met het fysiotherapeutisch behandelresultaat Uit de ongecorrigeerde logistische regressiemodellen bleken een verhoogde depressie- en/of angstscore geassocieerd met een niet-succesvolle afsluiting van de fysiotherapeutische behandeling. Uit onderzoek naar vertekening bleken leeftijd en geslacht nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang

22 M. van der Horst B. Terluin C. Lucas Tabel 4 Behandelresultaat naar depressie- en angstscore. Resultaat Depressiescore N (%) Angstscore N (%)* Niet Matig tot sterk Niet Matig tot sterk verhoogd verhoogd verhoogd verhoogd (n = 523) (n = 77) (n = 557) (n = 43) Behandeldoel bereikt 355 (68) 43 (55) 377 (68) 21 (49) Geen vooruitgang (door- of terug)verwijzing a 88 (17) 19 (25) 96 (17) 11 (26) Patiënt zelfstandig fysiotherapie beëindigd 63 (12) 13 (17) 66 (12) 10 (23) Overig b 17 (3) 2 (3) 18 (3) 1 (2) Gemiddeld aantal behandelingen (sd)** 6,7 (3,9) 7,2 (4,0) 6,7 (3,9) 7,5 (4,3) a: naar huisarts, specialist, algemeen maatschappelijk werk of psychosomatisch fysiotherapeut; b: niet (meer) verzekerd voor fysiotherapie, eenmalig consult; * verschil-% bij wel/geen psychische stoornis, χ 2 ; p-waarde 0,0001; ** verschil in gemiddeld aantal behandelingen bij wel/geen psychische stoornis, Independent Sample t-test: niet significant. Tabel 5 Associatie tussen een negatief fysiotherapeutisch behandelresultaat* en de 4DKL-depressie- en angstscore. Onafhankelijke variabele or 95%-bi p (verhoogd = 1, niet verhoogd = 0) Model 1: Depressie depressiescore 1,75 1,07-2,88 0,027 gecorrigeerde depressiescore** 1,09 0,59-2,01 0,79 Model 2: Angst angstscore 2,33 1,24-4,38 0,009 gecorrigeerde angstscore** 1,62 0,70-3,77 0,26 Model 3: Depressie en/of angst depressie- en/of angstscore 1,84 1,16-2,92 0,009 gecorrigeerde depressie- en/of angstscore** 1,24 0,70-2,21 0,46 * Gedichotomiseerd in negatief behandelresultaat (patiënt heeft op eigen initiatief behandeling gestaakt, geen vooruitgang verwijzing naar huisarts en/of specialist noodzakelijk, geen vooruitgang, verwijzing naar algemeen maatschappelijk werk, psychosociale fysiotherapie), en positief behandelresultaat (behandeldoel bereikt) (n = 581), behandelresultaat niet meer verzekerd voor fysiotherapie en eenmalig consult zijn voor deze analyse geëxcludeerd; ** gecorrigeerd voor betaald werk. geen confounders, de werkstatus echter wel. Na correctie voor de werkstatus bleken depressie en/of angst niet significant samen te hangen met het behandelresultaat (tabel 5). Het verband tussen depressie en angst en het behandelresultaat werd volledig verklaard doordat patiënten die hoog scoorden op depressie en/of angst vaker geen betaald werk hadden, en doordat het ontbreken van betaald werk samenhing met een slecht resultaat van de behandeling. DISCUSSIE In een periode van 6 maanden werd in 14 eerstelijns fysiotherapiepraktijken een matig tot sterk verhoogde depressiescore gevonden bij 12,8% van een groep patiënten met een niet-chronische behandelindicatie en een matig tot sterk verhoogde angstscore bij 7,2% van deze groep. Daarbij bleek bij 37% van de patiënten met een verhoogde depressiescore ook een verhoogde angstscore aanwezig, terwijl omgekeerd van de patiënten met een verhoogde angstscore 65% eveneens een verhoogde depressiescore had. De wervelkolom was de meest voorkomende lokalisatie waarvoor werd geconsulteerd, ongeacht de mate van psychische problematiek. Verhoogde depressie- en angstscores bleken vaker voor te komen bij patiënten die klachten uit meer dan één hoofdgroep presenteerden, en iets minder vaak bij patiënten die werden behandeld voor klachten aan de bovenste extremiteiten. De aanwezigheid van depressieve en/of angstklachten bleek goed voorspeld te kunnen worden vanuit de aanwezigheid van meerdere klachten, een jongere leeftijd van de patiënt en het ontbreken van betaald werk, waarbij deze laatste factor de sterkste voorspeller was. Met deze kennis wordt predictie van depressie en angst voorafgaand aan het fysiotherapeutisch handelen tot op zekere hoogte mogelijk. De aanwezigheid van een verhoogde score voor depressie of angst bleek gepaard te gaan met een grotere kans op een niet-succesvolle afsluiting van de fysiotherapeutische behandeling. Dit verband bleek echter volledig te worden verklaard door het ontbreken van betaald werk: verhoogde depressie- en angstscores gingen gepaard met de afwezigheid van betaald werk en dit voorspelde een geringere kans op een niet-succesvolle behandeling. Nochtans impliceert dit niet dat depressie en angst afwezig zijn bij patiënten mét een betaalde baan. Bij patiënten met een verhoogde depressie- of angstscore werd de behandeling vaker voortijdig beëindigd, op initiatief van de patiënt of doordat door- of terugverwijzing noodzakelijk was. De lifetime -prevalentie van depressieve en angststoornissen binnen de Nederlandse bevolking bedraagt 19-19,3%. 16 Een groot aantal van deze patiënten presenteert psychische klachten en zal voor die problemen zeer waarschijnlijk de huisarts consulteren. Velen ontwikkelen echter een somatische uitingsvorm, waaronder klachten in het bewegingsapparaat. 3-8 Gezien de sterke associatie tussen depressieve en/of angststoornissen en het frequente beroep dat wordt gedaan op de gezondheidszorg, 17 zullen deze patiënten bij een onjuiste begeleiding op zoek gaan naar een fysieke oplossing voor hun probleem. Daar de drempel voor een fysiotherapeutisch consult met de invoering van de dtf is verlaagd, kan het aantal onherkende depressieve en/of angststoornissen in de fysiotherapiepraktijk naar verwachting hoger uitvallen dan voorheen. Om tijdig een juist interventiebeleid voor de patiënt met psychische klachten te realiseren, is snelle herkenning tijdens de screening binnen de dtf een noodzaak. Wanneer er sprake is van een depressieve of angststoornis is specifieke medicamenteuze behandeling en/of psychotherapie gewenst. 20 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

23 De invloed van depressie en angst in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk Omdat deze interventie buiten het fysiotherapeutisch domein valt, is multidisciplinaire samenwerking in een dergelijke omstandigheid onontbeerlijk. Een vroegtijdige herkenning van de voor psychische gezondheidszorg geïndiceerde patiënt is noodzakelijk om een doelmatig en kosteneffectief behandeltraject aan te kunnen bieden, alsmede een reductie van consultaantallen te realiseren. Het is voor de algemeen werkend fysiotherapeut echter niet eenvoudig deze patiëntencategorie snel te identificeren. Gelijkenis met voorspellende variabelen voor psychische problematiek is in eerder niet-fysiotherapeutisch onderzoek aangetoond. Daaruit blijkt dat patiënten met gegeneraliseerde (> 3) (pijn)klachten meer psychische problemen ondervinden dan patiënten met een gelokaliseerde klacht. 5,18 Ook ten aanzien van de invloed van een betaalde baan bestaan overeenkomsten met eerdere studies. Het ontbreken van betaald werk resulteert in een odds ratio voor depressie van 2, Uit de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (nemesis) blijkt dat psychische stoornissen minder frequent voorkomen bij mensen met een betaalde baan. 16 Werkloosheid en pensioen bleken sterk geassocieerd met psychische stoornissen. Eveneens kwam uit het onderzoek naar voren dat zich in de hoogste leeftijdscategorieën de laagste prevalentiecijfers voor psychische stoornissen voordoen. 16 Dit komt overeen met de relatie tussen leeftijd en psychische problematiek in ons onderzoek. Al deze studies zijn verricht onder de Nederlandse bevolking. Een expliciete conclusie voor de fysiotherapeutische patiëntenpopulatie kon daaruit niet worden gedestilleerd. Om overschatting van de prevalentie te voorkomen, is de keuze gemaakt om patiënten met een chronische lichamelijke aandoening te excluderen voor het onderzoek. De aanwezigheid van zo n aandoening leidt in het algemeen tot verminderd psychisch welbevinden. Het blijkt dat psychische problemen bij een aanzienlijk deel van de chronisch zieken voorkomen; de spreiding van uitkomstmaten en prevalentie is echter groot. 20,21 De kwalificatie chronische aandoening volgens de Lijst Borst blijkt echter afhankelijk van de verwijzend medicus. Een carpaletunnelsyndroom bij een patiënt in de postoperatieve fase die is verwezen door de specialist wordt gekwalificeerd als chronische diagnose, terwijl datzelfde syndroom met dezelfde postoperatieve status bij een patiënt die door de huisarts is verwezen een niet-chronische indicatie krijgt. In verband met de te verwachten betere prognose met betrekking tot de somatische uitingsvorm werden patiënten die onder behandeling waren bij geestelijke hulpverlening eveneens geëxcludeerd. Het zou een vertekend beeld kunnen opleveren met betrekking tot de invloed van de fysiotherapeutische behandeling. De prevalentie van psychische problematiek is daardoor in deze fysiotherapie patiëntenpopulatie waarschijnlijk lager dan in werkelijkheid. Inzicht omtrent het exacte aantal geëxcludeerde patiënten ontbreekt, aangezien retrospectief moest worden vastgesteld dat de daartoe bestemde formulieren niet adequaat waren ingevuld. Daardoor is inzicht in selectieve deelname onmogelijk. Het is denkbaar dat patiënten met psychische comorbiditeit eerder weigerden deel te nemen, waardoor de prevalentiecijfers onderschat zouden kunnen worden. CONCLUSIE De kans dat de fysiotherapeut in de eerste lijn te maken krijgt met complexe psychische problematiek die verder gaat dan gewone spanningen (distress), waarvoor een niet-fysiotherapeutische interventie is geïndiceerd, is groot en lijkt met de invoering van dtf toe te nemen. Een belangrijke taak in het fysiotherapeutisch onderzoek betreft de identificatie van omstandigheden die een contra-indicatie kunnen vormen voor fysiotherapie, of van omstandigheden die het effect van de fysiotherapeutische behandeling kunnen reduceren. Uit deze studie blijkt dat patiënten met een vergrote kans op een depressieve of angststoornis kunnen worden herkend op basis van hun klachten, leeftijd en arbeidsstatus. De algemeen praktiserend fysiotherapeut is (nog) niet geschoold in het vaststellen van psychische problematiek die verder gaat dan stressklachten. Een eenvoudig, betrouwbaar en valide screeningsinstrument als de 4dkl zou daarom van essentiële betekenis kunnen zijn. Afhankelijk van de score op deze test kan verdere diagnostiek of verwijzing voor aanvullende interventie worden overwogen. We adviseren de 4dkl in ieder geval af te nemen bij patiënten die zich met meer dan 1 hoofdklacht presenteren, met name wanneer er tevens sprake is van een jonge leeftijd en het ontbreken van betaald werk. DANKWOORD Onze dank gaat uit naar de heer B. Scholten en de heer W. van der Heijden, beiden werkzaam binnen de Zorggroep Almere, voor het beschikbaar stellen van data. Tevens bedanken wij alle participerende fysiotherapeuten voor hun enorme aandeel tijdens de dataverzameling voor dit onderzoek. Abstract The influence of anxiety and depression in primary care physiotherapy practices Objective. To determine the influence of anxiety and depression in physiotherapy practice. To this end, we investigated whether anxiety and depression occur more often in patients presenting with specific somatic symptoms. Additionally, we investigated whether untreated anxiety and depression are associated with a poor outcome of physiotherapy treatment. Method. A total of 600 new patients were recruited from 14 primary care physiotherapy practices. After the first visit, symptoms of anxiety and depression were assessed in each patient, using the Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4dsq). Logistic regression analysis was performed to determine the relationship between anxiety and depression and specific somatic complaints as well as the result of physiotherapy treatment. Gender, age, and employment status were included in the regression model. Results. Thirteen percent of the patients had symptoms of depression and 7% had symptoms of anxiety. Significant predictors of a high score on the Depression and Anxiety Scale were somatic symptoms affecting more than one part of the body, younger age, and/or unemployment. Physiotherapy treatment goals were achieved less often in patients with a high score on the Depression and Anxiety Scale than in patients with a low score, and 25% of patients had to be referred back to their general practitioner for nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang

24 M. van der Horst B. Terluin C. Lucas re-evaluation. Depressed or anxious patients stopped treatment on their own initiative more frequently than did those not affected by depression or anxiety. Regression analysis showed that the association between anxiety and depression and treatment outcome could be explained by unemployment. Conclusion. The likelihood that primary care physiotherapists will see patients with complex mental disorders is substantial and will only increase with the implementation of the Direct Consultation System in the Netherlands. Patients with symptoms of depression and anxiety can be identified on the basis of their somatic complaints, age, and employment status. Depression and anxiety appear to be associated with a greater chance of treatment failure. Because physiotherapists are not trained to recognize mental disorders, they should be alert to the possibility that patients are depressed or anxious. A simple and reliable screening instrument such as the 4dkl could facilitate the identification of such patients in primary practice. Key words: depression; anxiety; physiotherapy; prediction Literatuur 1 Horst van der M, Lindeboom R, Lucas C. De aanwezigheid van psychische problematiek in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk; een clusteranalyse. Ned Tijdschr Fysiother. 2005;115(4): Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Domeinomschrijving Fysiotherapie. Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Bohn Stafleu Van Loghum. Amersfoort/Houten; Berg-Mooij, van der A. Psychische klachten in de fysiotherapiepraktijk. Ned Tijdschr Fysiother. 2001;111(S): Bridges KW, Goldberg DP. Somatic presentation of dsm-iii psychiatric disorders in primary care. J Psychosom Res. 1985;29: Gerber PD, Barrett JE, Barrett JA, et al. The relationship of presenting physical complaints to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7: Weich S, Lewis G, Donmall R, Mann A. Somatic presentation of psychiatric morbidity in general practice. Br J Gen Pract. 1995;45: Mathew R, Weinman M, Mirabi M. Physical Symptoms of Depression. Br J Psychiatry. 1981;139: Woudhuizen DE, Grundmeijer HGLM. De prevalentie van psychiatrische stoornissen bij patiënten verwezen naar een fysiotherapeut. Huisarts Wet 1997;40: apa. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Ninth Edition; dsm-iv. Washington dc: American Psychiatric Association; Haggman S, Maher CG, Refshauge KM. Screening for Symptoms of Depression by Physical Therapists Managing Low Back Pain. Phys Ther. 2004;84: Terluin B. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4dkl). Een vragenlijst voor het meten van distress, depressie, angst en somatisatie. Huisarts Wet 1996;39(12): Terluin B. Rubriek Meten in de praktijk. De Vierdimensionale Klachtenlijst (4dkl). Ned Tijdschr Fysiother 2004;114(4): Terluin B, Duijsens IJ. Handleiding van de Vierdimensionale Klachtenlijst. Leiderdorp: Datec; Terluin B, Marwijk HWJ van, Adèr HJ, Vet HCW de, Penninx BWJH, Hermens MLM, Boeijen CA van, Balkom AJLM van, Klink JJL van der, Stalman WAB. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4dsq): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry 2006;6:34. [url: 6/34/abstract] 15 World Health Organisation. Vektis. Standaard Externe Integratie Declaraties Paramedische Hulp. Zeist: who; Bijl RV, Ravelli A, Zessen G van. Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (nemesis). Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1998;33: Have M ten, Vollebergh W, Bijl RV, Graaf R de. Predictors of incident care service utilisation for mental health problems in the Dutch general population. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2001;36: Kvale A, Ellertsen B, Sture Slouen J. Relationship between physical findings (gpe-78) and psychological profiles (mmpi-2) in patients with long-lasting musculoskeletal pain. Nord J Psychiatry. 2001;55: Magni G, Moreschi C, Rigatti-Luchini S, Merskey H. Prospective study on the relationship between depressive symptoms and chronic musculoskeletal pain. Pain. 1994;56: Bensing J, Verhaak P. Psychische problemen in de huisartspraktijk veelvormiger en diffuser dan in de psychiatrie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138: Poppelaars CAM, Hengeveld MW, Kaptein AA. Psychische en psychiatrische problemen bij chronisch zieken; aanbevelingen voor toekomstig onderzoek en implicaties voor de zorgverlening. Ned Tijdschr Geneeskd. 1996:140: nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

25 Correspondentieadres Mevrouw dr. A.P. Verhagen Erasmus mc, Afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus ca Rotterdam E: Drs. M.H. Nieuwenhuis Faculteit Geneeskunde, Universiteit Leiden, Leiden C.C.M. Röst Praktijk voor fysiotherapie en manuele therapie Röst & Collega s, Leiden Dr. A.P. Verhagen Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus mc, Rotterdam Ned Tijdschr Fysiother 2007;117(1):23-26 Bekkenpijn rond de zwangerschap: een descriptieve studie Deze beschrijvende studie heeft betrekking op de volgende onderzoeken: Röst CCM, Jacqueline J, Kaiser A, Verhagen AP, Koes BW. Pelvic pain during pregnancy: a descriptive study of signs and symptoms of 870 patients in primary care. Spine. 2004;29: Röst CCM, Jacqueline J, Kaiser A, Verhagen AP, Koes BW. Prognosis of pelvic pain during pregnancy; a long term follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(7): Achtergrond en doel Veel zwangere vrouwen worden behandeld vanwege bekkenpijn. Het doel van deze studie is: (1) beschrijven van het begintijdstip van de behandeling en de duur van de klachten postpartum en (2) volgen van de behandelmethodes bij voortduren of terugkeren van de bekken- of rugklachten postpartum. Methode Analyse van de gegevens van 430 vrouwen die tijdens de zwangerschap door een fysiotherapeut een gestandaardiseerde behandeling ontvingen voor bekkenklachten en die gemiddeld 18 maanden postpartum de follow-up vragenlijst beantwoordden. Resultaten De duur van bekkenklachten postpartum lijkt korter bij vrouwen die op een eerder tijdstip in de zwangerschap behandeld werden voor bekkenof rugklachten. Ruim de helft van de vrouwen die tijdens de zwangerschap door een fysiotherapeut behandeld waren voor bekkenklachten zocht postpartum hulp vanwege terugkeer van de bekken- of rugklachten. Vrouwen die fysio-, oefen- en manuele therapie ontvingen, hadden het meeste baat bij de postpartum behandeling. Conclusie Bij behandeling van bekkenklachten vroeg in de zwangerschap lijkt de duur van de klachten postpartum korter. Bij terugkeer van de klachten postpartum geven vrouwen aan mogelijk baat te hebben bij fysio-, oefen- en manuele therapie. Veel onderzoek is gedaan naar de prognose van bekkenpijn bij zwangere vrouwen. Uit deze onderzoeken blijkt dat bij een groot deel van de vrouwen de bekkenpijn na de bevalling binnen enkele weken tot maanden verdwijnt. 1-5 Een klein deel van de vrouwen heeft twee jaar postpartum nog steeds klachten. 1 Rugpijn die vroeg in de zwangerschap ontstaat, is mogelijk gecorreleerd met Key points Gemiddeld 18 maanden postpartum hadden slecht 43 vrouwen nog bekkenpijn (symptomatisch) en 386 vrouwen niet (asymptomatisch). De aanwezigheid van bekkenklachten bleek niet gerelateerd aan het zwangerschapstrimester van de vrouwen bij instroom in het onderzoek. 78,6% van de vrouwen die postpartum behandeld werden, bezochten de fysiotherapeut en de manuele therapeut. frequente rugpijn in de jaren daarna. 5 Een dergelijk verband voor bekkenpijn werd niet gevonden. 5 Onderzoek naar het effect van therapeutische behandeling van bekken- of rugklachten die na de zwangerschap blijven bestaan, levert tegenstrijdige resultaten op. 5-9 Uit een systematische review (met negen onderzoeken) werd de conclusie getrokken dat de grote diversiteit aan behandelingen een goede vergelijking onmogelijk maakte en dat geen enkele behandeling als beste kan worden aangemerkt. 9 Tussen 1997 en 2002 werd een groot onderzoek uitgevoerd onder vrouwen met bekkenpijn tijdens de zwangerschap, die de fysiotherapeut bezochten vanwege deze klacht, met daarop aansluitend een follow-up onderzoek in ,11 Alle 870 vrouwen in dit onderzoek waren voor behandeling verwezen door hun huisarts, verloskundige of gynaecoloog. Zij kwamen uit heel Nederland naar Haarlem of Oegstgeest, waar de praktijken gevestigd waren die in het onderzoek participeerden. De vrouwen vulden een vragenlijst in en ondergingen een gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek met verschillende bekken- en heuptests, dat door de fysiotherapeuten werd afgenomen. Aansluitend aan deze baselinemeting ondergingen alle vrouwen een gestandaardiseerde behandeling, bestaande uit informatie over bekkenpijn, oefeningen en advies over houding en beweging in het dagelijks leven. In de meeste gevallen waren twee of drie sessies fysiotherapie voldoende om de klachten beheersbaar te maken. Indien de klachten aan zouden houden of verergeren in de postpartumperiode werd geadviseerd in de eigen woonomgeving hulpverleners te raadplegen. Gericht advies werd niet gegeven. Een van de conclusies uit dit onderzoek was dat de zwangerschapsduur op het moment van de baselinemeting gerelateerd was aan de ernst van de klachten: hoe verder de zwangerschap was gevorderd bij instroom, hoe ernstiger de klachten bij aanvang van de therapie. 10 Of de duur van de zwangerschap op het moment dat de fysiotherapiebehandeling werd gestart, gerelateerd was aan de ernst en duur van de klachten ná de zwangerschap werd bepaald tijdens het follow-up onderzoek dat in 2001 werd uitgevoerd. 11 In dit onderzoek werd aan de vrouwen onder meer gevraagd welke behandelaars zij hadden geraadpleegd als de klachten aanhielden, zich opnieuw voordeden of verergerden, en hoeveel baat zij bij die behandeling hadden gehad en hoeveel zittingen voor die behandeling nodig waren geweest. Dit artikel beschrijft nog niet gepubliceerde aspecten van dit follow-up onderzoek aan de hand van de volgende vraagstellingen: nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang

26 M.H. Nieuwenhuis C.C.M. Röst A.P. Verhagen 1 Wat is het verband tussen het zwangerschapstrimester waarin de fysiotherapiebehandeling werd gestart en de ernst en duur van de klachten na de zwangerschap? 2 Welke therapie ondergingen de vrouwen bij aanhoudende, terugkerende klachten of bij verergering van de klachten postpartum? Figuur 1 Hoeveelheid pijn die werd ervaren in de week voorafgaand aan de follow-up, per trimester waarin de behandeling werd gestart. Trimester 1 METHODE In november 2001 werden 598 (van de 870) vrouwen uit het onderzoek naar bekkenpijn tijdens de zwangerschap benaderd voor een follow-up meting. Hen werd gevraagd een vragenlijst in te vullen over pijn en prenatale orthopedische behandelingen, de bevalling en de postnatale periode. 11 Deze vragenlijst werd door 430 vrouwen geretourneerd. Al deze vrouwen waren niet langer dan 42 maanden daarvoor bevallen. Leeftijd, algemene gezondheid, klachtenniveau, aantal zwangerschappen of periode in de zwangerschap van de respondenten was ten tijde van de baselinemeting gelijk aan die van de vrouwen die niet waren geselecteerd voor de follow-up meting of die niet hadden gereageerd op de vragenlijst. De situatie van de respondenten werd beoordeeld aan de hand van de ernst van de klachten van de respondenten en hun beperkingen in het dagelijks leven gedurende de week voorafgaand aan het invullen van de follow-up vragenlijst. Op een vierpuntsschaal gaven de vrouwen aan hoeveel pijn zij hadden gehad als geen pijn, milde pijn, matige of ernstige pijn. De ernst van de klachten werd uitgedrukt in een score van 0 (minstens 30 minuten pijnvrij bewegen) tot 15 (bewegen continu pijnlijk). Beperkingen scoorden de vrouwen op een lijst met dagelijkse activiteiten. Op grond van hun pijnscore en hun ervaren beperkingen in het dagelijks leven werden de vrouwen ingedeeld in een asymptomatische en een symptomatische groep. De score symptomatisch werd toegekend aan vrouwen die in de week voor het invullen van de follow-up vragenlijst matige of ernstige pijn aangaven én ernstige hinder van de bekkenklachten ondervonden bij minstens twee dagelijkse activiteiten. De resultaten van het follow-up onderzoek werden verwerkt met behulp van frequentiematen aan de hand van beschrijvende statistiek. De tabellen en grafieken in dit artikel zijn bedoeld om binnen de groep patronen met betrekking tot de vraagstellingen zichtbaar te maken. RESULTATEN Trimester 2 Trimester % Vrouwen geen mild matig ernstig Tabel 1 Duur van de klachten (X) postpartum in maanden bij vrouwen die behandeld werden voor bekken- of rugklachten in relatie tot de duur van de zwangerschap op het moment dat met de fysiotherapeutische behandeling werd begonnen. Instroom N X gem. (sd) Range 1 e trimester 20 12,1 (7,6) e trimester ,9 (9,5) e trimester ,2 (10,6) 0-37 X gem. : gemiddeld aantal maanden klachten na de bevalling; sd: standaarddeviatie; range: minimaal tot maximaal aantal maanden klachten. Begintijdstip van fysiotherapie Vierhonderddertig vrouwen retourneerden de follow-up vragenlijst. Van hen was 18% opnieuw zwanger (n = 44) of bevallen van een volgend kind (n = 34). Van 429 vrouwen was bekend hoelang zij zwanger waren toen zij in het onderzoek instroomden: 26 (6%) vrouwen werden in het eerste trimester verwezen, 180 (42%) in het tweede en 223 (52%) in het derde trimester van de zwangerschap. De gemiddelde scores voor de ernst van de klachten waren respectievelijk 4,2, 6,1 en 6,9. De vrouwen die in het eerste trimester waren verwezen, hadden ten tijde van de follow-up meting minder ernstige klachten dan de vrouwen die in het tweede en derde trimester waren verwezen. Gemiddeld 18 maanden postpartum waren 43 vrouwen symptomatisch en 386 asymptomatisch. 11 De aanwezigheid van bekkenklachten bleek niet gerelateerd aan het zwangerschapstrimester van de vrouwen bij instroom in het onderzoek. Figuur 1 laat zien dat de vrouwen die in het eerste trimester verwezen werden in de week voorafgaand aan de follow-up meting vaak milde pijn aangaven, een kwart had geen pijn; ernstige pijn werd niet gemeld in deze groep. De vrouwen die in het tweede en derde trimester verwezen werden, hadden vaak geen pijn, iets minder vaak milde pijn en zelden ernstige pijn. In alle drie de groepen werd door ongeveer 10% van de vrouwen matige pijn aangegeven. In de follow-up vragenlijst werd gevraagd naar het voorkomen en de duur van klachten na de bevalling. Van de 429 vrouwen hadden 338 (78,6%) direct na de bevalling nog (geringe) bekkenklachten. Van 327 vrouwen was de duur van de klachten bekend. In tabel 1 staan de gegevens per zwangerschapstrimester waarin verwezen werd voor fysiotherapie. Vrouwen die later in de zwangerschap verwezen waren, hielden na de bevalling iets langer klachten dan vrouwen die eerder waren verwezen. De gemiddelde duur van de follow-up per semester was 18 maanden (range = 2-37; sd = 8,9). Behandeling van bekken- of rugklachten postpartum Alle 430 vrouwen hadden de gestandaardiseerde fysiotherapiebehandeling ontvangen tijdens de zwangerschap. Van deze vrouwen vond 1,8% deze therapie niet zinvol, de rest (n = 324) vond 24 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

27 Bekkenpijn rond de zwangerschap: een descriptieve studie Tabel 2 Aantal en percentage behandelaars van vrouwen die postpartum bekken- of rugklachten hadden. Behandelaar N % Huisarts 15 6,7 Specialist a 9 4,0 Cronjé/Röst b 97 43,3 Andere fysiotherapeut 45 20,1 Manueel therapeut 34 15,2 Oefentherapeut Mensendieck 10 4,5 Oefentherapeut Cesar 3 1,3 Alternatieve therapie 2 0,9 Overige therapievormen c 9 4,0 a: dermatoloog, gynaecoloog, orthopeed, reumatoloog, revalidatiearts; b: fysiotherapiepraktijk waar gestandaardiseerde behandeling werd gegeven; c: onder meer acupunctuur, ergotherapie, homeopathie, kinesiologie, psycholoog/psychiater, rugadviescentrum, revalidatie. Figuur 2 Aantal behandelingen per behandelaar. Huisarts Specialist Cronjé/Röst* Fysiotherapie Manueel therapeut Oefentherapie Mensendiek Oefentherapie Cesar Alternatieve behandeling Overig % Vrouwen 1 5 behandelingen 6 20 behandelingen >20 behandelingen * Fysiotherapiepraktijk waar gestandaardiseerde behandeling werd gegeven. dat wel. Na de therapie was niet gericht geadviseerd om terug te komen als de klachten na de bevalling zich opnieuw zouden voordoen, maar de vrouwen waren vrij om dat te doen indien zij dat zelf nodig achtten. Zij konden ook in de eigen woonomgeving hulp zoeken (veel respondenten kwamen niet uit de regio). In het follow-up onderzoek werd gevraagd of de bekkenklachten waren teruggekomen en of men daarvoor hulp had gezocht, bij welke hulpverlener, hoeveel behandelingen nodig waren geweest en of men er baat bij had gehad. In totaal bleken 224 vrouwen (52%) postpartum weer onder behandeling te zijn geweest voor bekken- of rugklachten. Tabel 2 vermeldt welke hulpverleners werden bezocht. Het grootste deel van de vrouwen (43%) zocht hulp bij de praktijken waar tijdens de zwangerschap de gestandaardiseerde behandeling was gegeven. Fysiotherapie en manuele therapie werden het meest gegeven, namelijk aan 78,6% van de vrouwen die postpartum behandeld werden. Zie voor het aantal behandelingen figuur 2. Fysiotherapeuten, manueel therapeuten, oefentherapeuten Mensendieck en oefentherapeuten Cesar gaven meer behandelingen dan huisartsen, specialisten of therapeuten van praktijken waarin de gestandaardiseerde behandeling was gegeven. Meer dan 60% van de vrouwen vond dat zij baat had gehad bij de behandeling (gestandaardiseerde behandeling (n = 97): 70% baat, 6% geen baat; andere fysiotherapie (n = 45): 67% baat, 14% geen baat; manuele therapie (n = 34): 65% baat, 4% geen baat; oefentherapie Mensendieck (n = 10): 60% baat, 20% geen baat en oefentherapie Cesar (n = 3): 100% baat). Bij behandeling door een specialist (n = 9) of huisarts (n = 15) was dat respectievelijk 47% en 33%. Bijna 80% van de vrouwen die een behandeling uit de groep overige (n = 9) had ondergaan, onder meer acupunctuur, ergotherapie, homeopathie, kinesiologie, psycholoog/ psychiater, rugadviescentrum en revalidatie, had baat gehad bij de behandeling. De twee vrouwen die behandeld waren met alternatieve therapie hadden hiervan geen baat ondervonden. De gegevens staan weergegeven in figuur 3. DISCUSSIE Uit dit onderzoek blijkt dat er in de periode ná de zwangerschap, waarin de vrouwen behandeld zijn, geen belangrijke verschillen zijn in ernst van de bekken- of rugklachten tussen de groepen die vanaf het eerste, tweede of derde trimester behandeld werden. In deze groepen werd door ongeveer 10% van de vrouwen matige of ernstige pijn gemeld, hetgeen klinisch het meest relevant is. Dit percentage is vergelijkbaar met dat in de studie van Albert et al. 1 waarin na 2 jaar een percentage van 8,5% symptomatische vrouwen werd gevonden, terwijl in de studie van Östgaard et al., en in dit follow-up onderzoek, het percentage aanhoudende klachten enkele jaren na de bevalling varieerde van 20% tot 37%. 5,11 De klachten hielden na de bevalling langer aan naarmate later in de zwangerschap behandeld werd. Het verschil in gemiddelde duur lijkt gering, drie maanden. Deze uitkomst is mogelijk beïnvloed door het feit dat de ernst van de klachten bij verwijzing in het tweede en derde trimester gemiddeld twee punten hoger is op een schaal van 15 dan bij verwijzing in het eerste trimester. Opvallend is dat relatief weinig vrouwen in het eerste trimester werden verwezen voor fysiotherapie. De ernst van de bekkenklachten was bij verwijzing in het eerste trimester wel minder, maar de vrouwen ondervonden toch al hinder van hun klachten bij verschillende activiteiten. 10 Een verklaring kan gezocht worden bij het verwijsgedrag van huisartsen, specialisten en verloskundigen. Mogelijk wordt bij bekkenklachten in eerste instantie een afwachtend beleid gevolgd, met de achterliggende gedachte dat deze klachten een voorbijgaand probleem zijn. Een andere mogelijkheid is dat het optreden van bekkenklachten gekoppeld is aan het veranderen van dagelijkse activiteiten, zoals het stoppen met sporten of het al dan niet aanpassen van dagelijkse bezigheden. Huidige theorieën over het stabiliseren van lage-rug- en bekkengewrichten wijzen in deze richting. 6,12,13 Een andere mogelijke oorzaak van verwijzing later in de zwangerschap is een toename van bekkenklachten naarmate het kind groeit. In eerder onderzoek werd echter geen verband gevonden nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang

28 M.H. Nieuwenhuis C.C.M. Röst A.P. Verhagen Figuur 3 Het aantal keren dat vrouwen baat aangeven baat te hebben gehad bij de behandeling per behandelaar. Huisarts Specialist Cronjé/Röst* Fysiotherapie Manueel therapeut Oefentherapie Mensendiek Oefentherapie Cesar Alternatieve behandeling Overig % Vrouwen nee, geen baat een beetje ja * Fysiotherapiepraktijk waar gestandaardiseerde behandeling werd gegeven. tussen het geboortegewicht van het kind en de ernst van de bekkenklachten. 11 Ruim de helft van de vrouwen die tijdens de zwangerschap behandeld werden voor lage rug- of bekkenpijn zocht na de bevalling weer hulp voor soortgelijke klachten. De diversiteit aan behandelaars is groot en het design van deze studie laat niet toe dat er een uitspraak wordt gedaan over het nut van de behandeling. Meest bezocht waren bewegingstherapeuten (fysiotherapeuten, oefentherapeuten en manueel therapeuten); bij deze behandeling had men vaak baat. In de praktijken waar ook tijdens de zwangerschap de behandeling plaats had gevonden, kon meestal met weinig behandelingen worden volstaan wanneer de klachten postpartum terugkwamen. symptoms in pregnancy. More than 50% of women who had received physiotherapy during pregnancy for pelvic pain sought professional help postpartum for recurrent pelvic- or low back pain; physiotherapy, exercise therapy, and manual therapy provided the most benefit. Conclusion. Treatment of pelvic or low back pain early in pregnancy is associated with a shorter duration of complaints postpartum. If the complaints recur or continue postpartum, physiotherapy, exercise therapy, and manual therapy can be beneficial. Key words: pelvic pain; pregnancy; low back pain Literatuur 1 Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80: Larsen EC, Wilken-Jensen C, Hansen A, et al. Symptom-giving pelvic girdle relaxation in pregnancy: I. Prevalence and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: Östgaard HC, Roos-Hansson E, Zetherström G. Regression of back and posterior pelvic pain after pregnancy. Spine 1996;21: Damen L, Buyruk HM, Guler-Uysal F, Lotgering FK, Snijders CJ, Stam HJ. The prognostic value of asymmetric laxity of the sacroiliac joints in pregnancy-related pelvic pain. Spine. 2002;27: Östgaard HC, Zetherström G, Roos-Hansson E. Back pain in relation to pregnancy: A 6-year followup. Spine. 1997;22: Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine. 2004;29: Stuge B, Veierod MB, Laerum E, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a two-year follow-up of a randomized clinical trial. Spine. 2004;29:E Mens JM, Snijders CJ, Stam HJ. Diagonal trunk muscle exercises in peripartum pelvic pain: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2000;80: Stuge B, Hilde G, Vollestad N. Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvic pain: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82: Röst CCM, Jacqueline J, Kaiser A, Verhagen AP, Koes BW. Pelvic pain during pregnancy: a descriptive study of signs and symptoms of 870 patients in primary care. Spine. 2004;29: Röst CCM, Jacqueline J, Kaiser A, Verhagen AP, Koes BW. Prognosis of pelvic pain during pregnancy; a long term follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(7): Wingerden JP van, Vleeming A, Buyruk HM, Raissadat K. Stabilization of the sacroiliac joint in vivo: verification of muscular contribution to force closure of the pelvis. Eur Spine. J 2004;13: Hungerford B, Gilleard W, Hodges P. Evidence of altered lumbopelvic muscle recruitment in the presence of sacroiliac joint pain. Spine. 2003;28: CONCLUSIE Bij behandeling van bekkenklachten bij vrouwen die vroeg in de zwangerschap worden verwezen, lijkt de duur van de klachten postpartum korter. Als de bekkenklachten postpartum terugkwamen vonden vrouwen het meeste baat bij behandeling met fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck of Cesar of met manuele therapie. Abstract Pelvic pain and pregnancy: a descriptive study Background and purpose. Many women are treated for pelvic pain during pregnancy. The purpose of this study was (1) to investigate the relation between when treatment was started and the duration of postpartum pelvic pain and (2) to monitor treatment if pelvic- or low back pain continues or recurs postpartum. Method. In total 430 women who had received physiotherapy for pregnancy-related pelvic pain completed a follow-up questionnaire on average 18 months postpartum. Results. The duration of postpartum lower back or pelvic pain seemed to be shorter the earlier women were treated for these 26 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

29 Correspondentieadres Redactiesecretariaat Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Postbus ae Amersfoort R.H.J.G. Geelen Opleiding Fysiotherapie en Kenniskring Autonomie en Participatie, Hogeschool Zuyd, Heerlen L.A.H.P. Hendrix Opleiding Fysiotherapie en Kenniskring Autonomie en Participatie, Hogeschool Zuyd, Heerlen S.M. van Rooijen Opleiding Fysiotherapie en Kenniskring Autonomie en Participatie, Hogeschool Zuyd, Heerlen Dr. A.J.H.M. Beurskens Lectoraat Autonomie en Participatie, Platform Gezondheidszorg Hogeschool Zuyd, Heerlen Drs. A.J.A. Köke Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie Hoensbroek, Pijnkenniscentrum Maastricht Ned Tijdschr Fysiother 2007:117(1):27-28 Rubriek Meten in de praktijk. Timed Up and Go test Voor het meten van de mobiliteit bij geriatrische patiënten en bij patiënten met evenwichtsstoornissen is in 1986 door Mathias de Timed Up and Go test (TUG) ontwikkeld. 1 Deze oorspronkelijk Engelstalige versie van de test werd in 2000 in het Nederlands vertaald door De Jong. 2 Het meetinstrument is zowel evaluatief als inventariserend en wordt aanbevolen in de KNGF-richtlijnen Osteoporose, Beroerte en Ziekte van Parkinson. 3 De Timed Up and Go test (tug) meet de tijd die de patiënt nodig heeft om op te staan uit een stoel, 3 meter comfortabel (energetisch meest efficiënt) te lopen, om te keren, weer terug te lopen en te gaan zitten. De patiënt mag zijn eigen loophulpmiddel en/of orthese gebruiken, maar er mag geen fysieke hulp worden gegeven. De test is functioneel, eenvoudig uitvoerbaar en kost weinig tijd. 1,2,4 De instructie aan de patiënt luidt: Kunt u opstaan en in uw eigen tempo om de pion/kegel lopen en daarna weer in de stoel plaatsnemen? De test wordt uitgevoerd in een rustige ruimte met een vlakke vloer met op een afstand van 3 meter van de stoel een markering. De benodigde tijd is afhankelijk van de toestand van de patiënt. 3 Er is geen specifieke scholing voor het gebruik van de test vereist. BETROUWBAARHEID Bij diverse patiëntengroepen, zoals geriatrische patiënten, parkinsonpatiënten en ouderen zonder gezondheidsklachten, varieert de intra,- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van 0,855 tot 0, Levodopagebruik, noch de mate waarin de beoordelaar ervaren was met afname van de test beïnvloedde de betrouwbaarheid. 6 VALIDITEIT De constructvaliditeit is bepaald door de scores op de tug van geriatrische patiënten respectievelijk ouderen te correleren met die op de Berg Balance Scale, de Gait Speed en de Barthel Index (r = 0,61-0,81) 4 respectievelijk de Gait Speed, Step Length en de Tinetti Balance (r = 0,48-0,79). 7 De tug heeft een voorspellende waarde voor het risico op vallen en het gebruik van hulpmiddelen bij lopen; de test is goed in staat om bij ouderen het risico op vallen te voorspellen. 8,9 Zowel de sensitiviteit als de specificiteit voor het voorspellen van een verhoogd valrisico bij ouderen is 87%. 8 Een score van 20 tot 30 seconden is indicatief voor een verhoogd valrisico. 9 Verder kan de score op de tug gebruikt worden om in te schatten of een patiënt met een loopstoornis een hulpmiddel nodig heeft bij het lopen. 2 Hierbij geldt dat bij een score < 20 seconden de patiënt zelfstandig en veilig kan lopen; dat bij een score > 30 seconden is hulp bij het lopen noodzakelijk. Tabel 1 Normwaarden (gem.; SD) van de Timed Up and Go test voor verschillende (patiënten)groepen in seconden. Aandoening N Gemiddelde ± sd Gezonde volwassenen (v) jaar 40 5,31 ± 0, jaar 47 5,39 ± 0, jaar 95 6,24 ± 0, jaar 93 6,44 ± 0, jaar 90 7,24 ± 0, jaar 91 8,54 ± 0,17 Volwassenen met lage-rugklachten (m/v) meting 1 7,62 ± 3,02 meting 2 7,21 ± 2,35 Volwassenen na cva (m/v) 16,a 50 meting 1 14,3 ± 5,2 meting 2 b 13,7 ± 5,3 Parkinsonpatiënten in de off-fase (m/v) 14,c 12 meting 1 21,01 ± 12,65 meting 2 18,12 ± 8,37 meting 3 16,50 ± 5,45 meting 4 16,92 ± 8,03 meting 5 15,15 ± 5,48 Parkinsonpatiënten in de on-fase (m/v) 14,d 12 meting 1 13,78 ± 2,99 meting 2 13,46 ± 2,89 meting 3 14,64 ± 4,35 meting 4 13,06 ± 4,54 meting 5 13,83 ± 4,41 Gezonde ouderen, jaar (v) 11 extramuraal wonend 413 8,3 ± 1,9 intramuraal wonend 78 28,2 ± 23,0 Ouderen > 65 jaar (m/v) 12 zonder valgeschiedenis 10 8,74 ± 0,851 met valrisico 10 18,14 ± 4,604 Gezonde kinderen (j/m) jaar 86 6,7 ± 1,3 3-5 jaar + 5 maanden 5,7 ± 1,0 6-9 jaar 90 5,2 ± 0,8 6-9 jaar + 5 maanden 5,0 ± 0,7 Kinderen met spastische diplegie (j/m) jaar 10,1 ± 2,4 v: vrouw; m: man; j: jongen; m: meisje; a: afgenomen bij patiënten met een minimum van 6 maanden en een maximum van 48 maanden na het cva; b: tijd tussen meting 1 en 2 was 7 dagen, op hetzelfde moment van de dag; c: getest 12 uur na het nemen van de parkinsonmedicatie; d: getest 1 uur na de eerste dosis parkinsonmedicatie. nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang

30 RESPONSIVITEIT De Smallest Detectable Difference (sdd) bij parkinsonpatiënten is 1,63 seconden. 5 NORMGEGEVENS Met behulp van normgegevens is het mogelijk de score van een individuele patiënt te vergelijken met die van andere patiënten (tabel 1). Op deze manier krijgt een score een nadere betekenis. De gemiddelde score varieert van 5,0 seconden (gezonde kinderen) 10 tot 28,8 seconden (gezonde in instelling wonende ouderen). 11 Men ziet een duidelijk verschil tussen de gemiddelde tug-score van intra- en extramuraal wonende ouderen, namelijk 20 seconden. Ook onderling verschillen de scores van intramuraal wonende ouderen sterk (sd: 23,0 sec.). 11 Mensen zonder valgeschiedenis lopen gemiddeld 10 seconden sneller dan mensen met een valrisico. 12 Parkinsonpatiënten doen tijdens de off-fase gemiddeld 7 seconden langer over de tug dan tijdens de on-fase. De scores verschillen tijdens de off-fase sterker dan tijdens de on-fase (sd resp. 12,65-5,45 sec. en 4,54-2,89). 14 De tug-score neemt toe met de leeftijd, namelijk van 5,31 seconden bij 20- tot 29-jarigen tot 8,54 seconden 4 bij 70- tot 79-jarigen. 13 Gezonde 3- tot 5-jarigen scoren gemiddeld 6,7 seconden; 6- tot 9-jarigen gemiddeld 5,2 seconden. 10 Voor het uitgebreide normoverzicht van de tug verwijzen we u graag naar de website van het Expertisecentrum Meetinstrumenten voor Revalidatie ( Literatuur 1 Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in the elderly patient: The Get-up and Go test. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67: Jong K de, et al. Richtlijnen Timed Up & Go test. Utrecht: Revalidatiecentrum De Hoogstraat; Database ECMR; Timed up and go, toelichtingsformulier; maart Podsiadlo D, et al. The Timed Up & Go : A Test of Basic Functional Mobility for Frail Elderly Persons. Journal of the American Geriatrics Society. 1991;39: Lim LI, Wegen EE van, Goede CJ de, Jones D, Rochester L, Hetherington V, Nieuwboer A, Willems AM, Kwakkel G. Measuring gait and gait-related activities in Parkinson s patients own home environment: a reliability, responsiveness and feasibility study. Parkinsonism Relat Disord. 2005;11(1): Morris S, Morris ME, Iansek RJ. Reliability of measurements obtained with the Timed Up and Go Test in people with Parkinson disease. Phys Ther. 2001;81(2): Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and Gender-Related Test Performance in Community- Dwelling Elderly People: Six-minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test and Gait Speed. Phys Ther. 2002;82(2): Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up & Go Test. Phys Ther. 2001;81(4): Keus SHJ, Hendriks HJM, Bloem BR, Bredero-Cohen AB, et al. kngf-richtlijn Ziekte van Parkinson. Ned Tijdschr Fysiother. 2004;114(3): Williams EN, Carroll SG. Investigation of the timed up and go test in children. Dev Med Child Neurol. 2005;47(8): Bischoff HA, Stahelin HB, Monsch AU, Iversen MD, Weyh A, von Dechend M, Akos R, Conzelmann M, Dick W, Theiler R. Identifying a cut-off point for normal mobility: a comparison of the timed up and go test in community-dwelling and institutionalised elderly women. Age Ageing. 2003;32(3): Wall JC, Bell C, Campbell S, Davis J. The Timed Get-up-and-Go test revisited: measurement of the component tasks. J Rehabil Res Dev. 2000;37(1): Isles RC, Choy NL, Steer M, Nitz JC. Normal values of balance tests in woman aged J Am Geriatric Soc. 2004;52(8): Morris S, Morris, Iansek R. Reliability of measurements obtained with the timed up and go test in people with parkinson disease. Phys Ther Feb;81(2): Simmonds MJ, Olson SL, Jones S, Hussein T, Lee CE, Novy D, Radwan H. Psychometric characteristics and clinical usefulness of physical performance test in patients with low back pain. Spine. 1998;15;23(22): Flansbjer UB, Holmbäck AM, Sownham D, Patten C, Lexell J. Reliability of gait performance test in men and women with hemiparesis after stroke. Rehabil Med. 2005;37(2): nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

31 Correspondentieadres Redactiesecretariaat Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Postbus ae Amersfoort I.C.S. Swinkels nivel, Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, Utrecht C. Leemrijse nivel, Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, Utrecht C. Veenhof nivel, Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, Utrecht Ned Tijdschr Fysiother 2007:117(1):29-30 Rubriek Feiten en cijfers over fysiotherapie. In vijftien jaar tijd is veel veranderd in de fysiotherapiepraktijk De Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (lipz) wordt uitgevoerd door het nivel en gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. lipz is een samenwerkingsverband van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, de Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Zorgverzekeraars Nederland en het nivel. Figuur 1 Leeftijdsverdeling fysiotherapiepatiënten in de periode en in jaar jaar In de afgelopen decennia is binnen de fysiotherapie veel veranderd. Er is veel tijd besteed aan kwaliteitsbeleid en de vergoedingen aan patiënten zijn verminderd. Dit artikel laat zien dat ook de patiëntenpopulatie en de aard van de behandeling is veranderd. Onderstaande cijfers zijn gebaseerd op gegevens uit het Beleidsgericht evaluatie- en effectonderzoek extramurale fysiotherapie (BEEF) 1 en de Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (LiPZ) jaar jaar jaar jaar jaar 75 jaar en ouder % Patiënten PATIËNTKENMERKEN In de periode 1989 tot 2005 is de patiëntenpopulatie van de fysiotherapeut duidelijk ouder geworden (figuur 1); het aandeel mannen is gedaald van 45,6% naar 41,8%. Het percentage hoger opgeleide patiënten is gestegen van 11,2% naar 21,1%. Het aandeel 45-plussers en hoger opgeleiden nam in de Nederlandse bevolking ook toe, maar minder sterk dan die in de populatie fysiotherapiepatiënten. 3 KENMERKEN KLACHTEN De diagnosen waarmee patiënten verwezen worden, zijn niet sterk veranderd. Opvallend is een daling van het aandeel patiënten met de diagnose lage-rugpijn met uitstraling. Zie figuur 2 voor de top vier van de diagnosen voor beide groepen. Mogelijk is deze daling ontstaan doordat verwijzers een meer afwachtend beleid zijn gaan voeren. In de nhg-standaard Lumbosacraal radiculair syndroom wordt huisartsen aangeraden pas een verwijzing naar een fysiotherapeut te overwegen als klachten enkele weken bestaan. 4 Vergeleken met 15 jaar geleden zijn er meer patiënten met langdurige klachten in de fysiotherapiepraktijk. In de periode 1989 tot 1992 had 15,6% van de patiënten langer dan een half jaar klachten; in 2005 was dat percentage opgelopen tot 24,2%. Overigens laten recente cijfers uit het lipz-netwerk zien dat het percentage patiënten met langdurige klachten sinds 2002 weer afneemt. KENMERKEN BEHANDELING Figuur 2 Meest voorkomende verwijsdiagnosen bij fysiotherapiepatiënten in de periode en in Lage rugpijn zonder uitstraling Nekklachten Lage rugpijn met uitstraling Rugklachten niet anders omschreven Figuur 3 Meest voorkomende verrichtingen die in minimaal de helft van de zittingen fysiotherapie zijn toegepast in de periode en in Manuele verrichtingen Fysische technieken Sturen/oefenen Informeren/adviseren % Patiënten % Patiënten Ook de fysiotherapeutische behandeling is de laatste 15 jaar behoorlijk veranderd. Werden er in de jaren 1989 tot 1992 nog 10 zittingen per aandoening (mediaan) gegeven, in 2005 was dit aantal gedaald naar 8 zittingen. Daarnaast werd in 2005 bijna nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang

32 2 keer zo vaak geoefend met patiënten vergeleken met 15 jaar geleden, terwijl het toepassen van fysische verrichtingen aanzienlijk daalde (figuur 3). Deze verschuiving sluit aan bij bestaande richtlijnen van de beroepsvereniging. Het toepassen van fysische technieken wordt, afhankelijk van de aandoening, vaak afgeraden en het oefenen van activiteiten of functies steeds meer gestimuleerd aangezien de evidentie daarvoor toeneemt. 5,6 De daling in het aantal zittingen is enerzijds te verklaren vanuit het financieringsbeleid van de overheid. Anderzijds hebben mogelijk ook het kwaliteitsbeleid van de beroepsvereniging en de toenemende kritische houding van de fysiotherapeut zelf een rol gespeeld. CONCLUSIE De resultaten laten zien dat de fysiotherapeut de afgelopen decennia meer ouderen, meer hoger opgeleide patiënten en meer patiënten met langdurige klachten in de praktijk krijgt. De behandelingen zijn korter geworden en er wordt steeds vaker gestuurd en geoefend met patiënten. Fysische verrichtingen worden juist veel minder vaak toegepast. Literatuur 1 Valk RWA van der, Dekker J, Boschman M. Basisgegevens extramurale fysiotherapie Gegevens uit het project Beleidsgericht evaluatie- en effectonderzoek extramurale fysiotherapie (beef). Utrecht: nivel; Swinkels ICS, Leemrijse C, Veenhof C. Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg. Utrecht: nivel. 3 Centraal Bureau voor de Statistiek. Beroepsbevolking naar onderwijsniveau/-richting. Voorburg/ Heerlen: cbs. bezocht op 13 november Mens JMA, Chavannes AW, Koes BW, Lubbers WJ, Ostelo RWJG, Spinnewijn WEM, Kolnaar BGM. nhg-standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (M55). Eerste herziening. Huisarts & Wetenschap. 2005;48(4): Gezondheidsraad. Oefentherapie. Den Haag: Gezondheidsraad; Gezondheidsraad. De effectiviteit van fysische therapie. Elektrotherapie, lasertherapie, ultrageluidbehandeling. Den Haag: Gezondheidsraad; agenda Binnenland Symposium Diagnostiek en revalidatie van de schouder 9-10 maart 2007, Duiven Informatie: Vakbeurs Zorg Totaal maart 2007 Jaarbeurs Utrecht Informatie: ellen.wonder@vnuexhibitions.com Jubileumcongres Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie april 2007, Evoluon Eindhoven Informatie: Voorjaarcongres Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie 1 juni 2007, Buitensociëteit Zwolle Informatie: Buitenland WCPT International Congress 2-6 juni 2007, Vancouver, Canada Informatie: 6 th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain 7-10 juni 2007, Barcelona, Spain Informatie: info@worldcongresslbp.com XXI st European conference on Philosophy of medicine and Health Care Ethics, philosophy and public health augustus 2007, Cardiff, United Kingdom Informatie: b.gordijn@efg.umcn.nl 6 th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain Diagnosis and Treatment The Balance between Research and Clinic 7-10 november 2007, Barcelona, Spain Informatie: 30 nederlands tijdschrift voor fysiotherapie nr 1 februari 2007 jaargang 117

33 Dalhuysenstraat EW Heerenveen Telefoon: (0513) Fax: (0513) Bijscholen in het Noorden? Cursus rompstabiliteit als voorwaarde bij de revalidatietraining Fysiotherapeutische werkvormen met de Swissbal Fysiotherapiecentrum Heerenveen en TIGRA organiseren op de zaterdagen 24 maart en 14 april 2007 deze tweedaagse cursus. De inhoud van deze voornamelijk praktische cursus: Dag 1 romp: Actieve ontspanning / mobilisering, Balanstraining, Stabiliteitstraining romp, Neuromotoriek Dag 2 ochtend - bovenste extremiteit: Schouder(gordel) stabiliteit middag - onderste extremiteit: Stabiliteitstraining rondom knieproblematiek Doelgroep: (sport)fysiotherapeuten Van de deelnemers wordt een actieve inbreng verwacht, alsmede een theoretische voorbereiding met een studiebelasting van ongeveer 2 uur. Accreditatie: 14 punten toegekend door het KNGF. Kosten: 395,00 over te maken op bankrekeningnummer: Na betaling is de inschrijving definitief. Bij annulering tot 1 maart 2007 wordt bij restitutie 30,00 administratiekosten in rekening gebracht. Bij annulering na 1 maart 2007 vindt er geen restitutie plaats. Cursuslocatie: Abe Lenstra Stadion (gezondheidsboulevard), Heerenveen. De cursus wordt gegeven door Chris Groothoff, sportfysiotherapeut. Opgave/inlichtingen: Fysiotherapiecentrum Heerenveen, en tel. (0513) Data najaarscursus: 29 september en 13 oktober 2007 Bij - en nascholing voor Fysiotherapeuten en Manueeltherapeuten, vrijdag 20 april 2007 Tijdens een interactieve samenwerking van docenten en cursisten waarbij de klinische manifestatie van de diverse anthologieën zal worden besproken. Problematiek gerelateerd aan de cervicale wervelkolom, het schouder-, heup- en kniegewricht, zowel theoretisch als praktisch. Deze cursus zal uitgebreid worden ondersteund door middel van röntgenbeelden en röntgenfilm. De sprekers zijn: M.J. van Haeff, Orthopaedisch chirurg UMC M.A. Schäffers, Fysio - Manueeltherapeut C. Vel, Fysio - Manueeltherapeut Locatie : Aula; HagaZiekenhuis Leijweg 275, 2545 CH Den Haag Datum : 20 april 2007 Tijd : uur (Ontvangst met koffie/thee vanaf uur) Kosten : (inc. Lunch) Inschrijving via bijgevoegd inschrijvingsformulier Inschrijvingsformulier Bij dezen schrijf ik mij in voor de Bij- en nascholing voor de fysiotherapeuten en manueeltherapeuten, van 20 april 2007 in de aula van het HagaZiekenhuis te Den Haag. Persoonsgegevens: Voorletters, tussenvoegsel en naam: Functie en relatienummer: Woonadres en Huisnummer: Postcode en Plaats: Geboortedatum, geslacht: Deelnemersbijdrage: De deelnemersbijdrage is 175,00 (inclusief Lunch) kunt u storten op giro t.n.v. HagaZiekenhuis te Den Haag, o.v.v. Projectnummer Vergeet niet in te schrijven voor het NVMT congres! Vrijdag 9 en zaterdag 10 maart 2007 Inschrijven doet u on-line op Of via Aanmeldingsformulier ingevuld uiterlijk voor 1 april 2007 retour zenden aan: Haga Ziekenhuis, Antwoordnummer 1320, 2504 VB DEN HAAG. T.a.v. mw. A. Wiersma, Opleidingsfunctionaris Bedrijfsopleidingen of per zenden aan: anna.wiersma@g .com.

34 U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar. Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis ( ). CHEMODIS Dat ligt voor de hand Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0) Fax +31 (0)