Functieverlies is een frequent probleem onder ouderen

Transcriptie

1 Stand van zaken Fysieke training vóór en na een grote operatie* De huidige opinie Jordi Elings, Thomas J. Hoogeboom, Jaap J. Dronkers, Erik H.J. Hulzebos en Nico L.U. van Meeteren Functieverlies vóór, tijdens en na een grote operatie is een frequent probleem onder ouderen. Een van de belangrijkste oorzaken is inactiviteit van de patiënt. Pre- en postoperatieve therapeutische training zou de nadelige gevolgen van een ziekenhuisopname wegens een grote operatie kunnen terugdringen of zelfs voorkómen. Er zijn aanwijzingen dat het preoperatief trainen van patiënten vooral fragiele patiënten vóór een hart-, buik- of thoraxoperatie of gewrichtsvervangende operatie veilig, effectief en doelmatig is. De effectiviteit van de preoperatieve training is alleen voor hartoperaties wetenschappelijk vastgesteld. Preventief trainen voor buik- en thoraxoperaties en gewrichtsvervangende operaties lijkt eveneens effectief, op voorwaarde dat deze wordt aangeboden aan hoogrisicopatiënten. Postoperatieve klinische revalidatie moet vroegtijdig beginnen, bij voorkeur binnen 4 h na de operatie. Vervolgstudies naar de effectiviteit van perioperatieve training dienen zich te richten op adequate selectie van hoogrisicopatiënten en de evaluatie van hoogintensieve trainingsinterventies. *Dit artikel is gebaseerd op een onderzoek dat eerder werd gepubliceerd in Current Opinion in Anaesthesiology (014;7:161-6) met als titel Merits of exercise therapy before and after major surgery. Afgedrukt met toestemming. Diakonessenhuis, afd. Fysiotherapie, Utrecht. Drs. J. Elings, fysiotherapeut (tevens: onderzoekschool CAPHRI, afd. Epidemiologie, Maastricht). Universiteit Maastricht, onderzoekschool CAPHRI, afd. Epidemiologie, Maastricht. Dr. T.J. Hoogeboom, fysiotherapeut n.p. en bewegingswetenschapper; prof.dr. N.L.U. van Meeteren, fysiotherapeut n.p. (tevens: Centre for Care Technology Research, Maastricht en Directeur Topsector Life Sciences and Health, Den Haag). Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Fysiotherapie, Ede. Dr. J.J. Dronkers, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. UMC Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Kinderbewegingscentrum, Utrecht. Dr. E.H.J. Hulzebos, (sport)fysiotherapeut, bewegingswetenschapper en medisch fysioloog. Contactpersoon: drs. J. Elings (jelings@diakhuis.nl). Functieverlies is een frequent probleem onder ouderen vóór, tijdens en na een ziekenhuisopname. 1 Een van de belangrijkste oorzaken voor het functieverlies is dat patiënten veelal zonder medische noodzaak vóór de ziekenhuisopname inactiever worden en tijdens een verblijf in het ziekenhuis 80% van de tijd in bed liggen. Deze fysieke inactiviteit leidt tot een significant verlies van functies van de skeletspieren, namelijk kracht, uithoudingsvermogen en neuromusculaire aansturing. Ook de fysiologische stress na een operatie is een belangrijke oorzaak van het functieverlies van de patiënt. Deze stressreactie rond een operatie omvat een breed scala aan fysiologische effecten die hart-, long- en spierfuncties en neuromusculaire functies nadelig beïnvloeden. De genoemde fenomenen leiden tot een hoger risico op postoperatieve complicaties, hogere mortaliteit, een langere opnameduur of heropnames, een langdurig en vaak zelfs permanent verlies van zelfredzaamheid en lichamelijke activiteiten uit het dagelijks leven (adl), en hogere zorgkosten. De figuur geeft grafisch weer dat de preoperatieve conditie en functionele status dat wil zeggen: de mate waarin de patiënt adl kan uitvoeren van invloed zijn op de postoperatieve conditie en functionele status van de patiënt. 3 Het merendeel van de patiënten is in staat hun fysiologische reserves aan te spreken, om zo de negatieve gevolgen van de operatie op te vangen. Zodoende functioneert het NED TIJDSCHR GENEESKD. 015;159: A7860 1

2 niveau fysieke activiteiten $ deconditionering # functioneel verval # preoperatieve functionele status ziekenhuisopname of operatie opnameduur overlijden adl FIGUUR Mogelijke effecten van operatie en ziekenhuisopname bij oudere patiënten. De preoperatieve status heeft onmiskenbaar invloed op die effecten. 4 gros van de patiënten na herstel boven het preoperatieve niveau, maar een deel van hen geniet dit voorrecht niet. Maar wanneer zijn die fysiologische reserves voldoende om de patiënt de operatie te laten doorstaan? Om dat bij individuele patiënten tijdig en goed te kunnen inschatten, is het essentieel om de fysieke fitheid en de aard en omvang van de adl van de patiënt te objectiveren. Aan de hand daarvan is het mogelijk om samen met patiënten te besluiten of aanvullende pre- of postoperatieve, al dan niet preventieve interventies geïndiceerd zijn. De preoperatieve lichamelijke conditie kan bijvoorbeeld worden verbeterd met een specifieke therapeutische training die gericht is op het verbeteren van de spierkracht of het aerobe uithoudingsvermogen. Zelfs zeer oude en fragiele patiënten zijn te trainen in een relatief korte periode voor de operatie.,4 Fitte patiënten kunnen de negatieve gevolgen van een operatie beter weerstaan en de nadelige gevolgen op hun functionele status beperkt houden. Bovendien kan een snel en adequaat ingezette postoperatieve mobilisatie bij de juiste risicopatiënten het herstelproces gunstig beïnvloeden. Fysieke training bij specifieke operaties chirurgische stress # postoperatieve complicaties # Trainen bij cardiovasculaire operaties Jaarlijks vinden in Nederland ongeveer openhartoperaties plaats. 5 Patiënten die een cardiovasculaire operatie moeten ondergaan lopen vooral risico op een postoperatieve pulmonale complicatie (PPC), die mogelijk leidt tot een verhoogde postoperatieve sterfte. De incidenties van PPC s variëren in de literatuur van 0-95%, een grote spreiding die veroorzaakt wordt door de verschillende gehanteerde definities van PPC. 6-8 Vooral de veranderingen in de luchtwegen door directe en indirecte effecten van de anesthesie en analgesie verhogen het risico van een patiënt op een PPC, omdat de patiënt hierdoor minder snel kan mobiliseren. 9 Preoperatieve fysiotherapie blijkt effectief bij hoogrisicopatiënten die opgaan voor een open hartoperatie. 10 Fysiotherapie die alleen na de operatie wordt gegeven aan relatief gezonde mensen met weinig comorbiditeit blijkt weinig effectief om PPC s te voorkómen. Voor doelmatige en doeltreffende zorg is het essentieel om patiënten met een hoog pulmonaal risicoprofiel vroegtijdig bij voorkeur preoperatief te identificeren en op het juiste moment en de juiste manier te behandelen. 11 Het preoperatief identificeren van patiënten met een hoog risico op functionele achtuitgang of een PPC bijvoorbeeld longontsteking na een hartoperatie kan de zorgprofessionals helpen de behandeling goed af te stemmen op de individuele patiënt. Een evidencebased predictiemodel, weergegeven in de tabel, biedt patiënt en zorgprofessional hierbij uitkomst; dit model maakt het mogelijk het risico op PPC s al vóór de operatie in te schatten en bij een hoog risico de juiste interventie in te zetten. Verder is bekend dat preoperatieve fysiotherapie bij deze patiënten met een hoog risico op pulmonale complicaties het aantal PPC s en de opnameduur in het ziekenhuis statistisch significant kan verminderen. 4 Preoperatieve inspiratoire ademspiertraining in combinatie met het aanleren van sputumevacuatietechnieken en snelle postoperatieve mobilisatie is een veilige en effectieve therapie bij patiënten met een hoog risico op PPC s.,13 Postoperatieve interventies zijn veelal gericht op het verbeteren van de longfunctie of de functionele status van de patiënt. In een literatuurstudie naar de verschillende postoperatieve fysiotherapeutische behandelingen kon geen consensus worden bereikt over de superioriteit van één behandeling boven andere. Er zijn wel aanwijzingen dat vroegtijdige postoperatieve mobilisatie de tijd tot detubatie en de opnameduur op de intensivecareafdeling verkort. 14 Grote buikoperaties en niet-cardiale thoraxoperaties Grote buikoperaties en niet-cardiale thoraxoperaties vinden in Nederland ongeveer keer per jaar plaats. 15 Net als bij cardiochirurgische ingrepen is bij patiënten die deze operaties ondergaan de ademfunctie direct na de operatie fors verminderd, met als gevolg een verhoogd risico op PPC s. Het postoperatieve beloop hangt af van het vermogen van de patiënt tot aanpassing. Bekende conventionele risicofactoren die het postopera- NED TIJDSCHR GENEESKD. 015;159: A7860

3 TABEL Predictiemodel voor het inschatten van het risico op postoperatieve pulmonaire complicaties 1 factor leeftijd 70 3 productieve hoest 3 roken diabetes mellitus inspiratoire vitale capaciteit 75% van voorspelde waarde - maximale expiratie monddruk 75% van voorspelde waarde - score* * Het risico op postoperatieve pulmonaire complicaties wordt berekend door de score van elke bij de patiënt aanwezige factor op te tellen. Als de score in totaal -4 tot - punten bedraagt, is het risico laag risico; bij een score van -1 tot 10 punten is het risico hoog. tieve beloop voorspellen zijn onder andere leeftijd, roken en nevenaandoeningen, zoals diabetes mellitus, COPD en hartziekten. Maar ook fitheid, gemeten met de LASA physical activity questionnaire, blijkt een goede voorspeller. Longoperaties Bij longoperaties is de relatie tussen het aerobe uithoudingsvermogen en het postoperatieve beloop al langer bekend. Recent is ook een relatie aangetoond tussen preoperatieve fysieke fitheid en lichamelijke activiteit en het herstel na een zware buikoperatie. Toevoeging van de variabelen fysieke fitheid en lichamelijke activiteit aan een preoperatief predictiemodel dat alleen op conventionele risicofactoren was gebaseerd, geeft een statistisch significante verbetering van de voorspellingen van het model voor postoperatieve mortaliteit, ontslagbestemming en opnameduur. 16 Fysieke fitheid is niet alleen een voorspellende factor, maar is eveneens goed te trainen tijdens de veelal korte preoperatieve fase. Er komt steeds meer bewijs dat training van de inspiratoire spierkracht in de preoperatieve fase de incidentie van PPC s vermindert bij zowel buikals thoraxoperaties. 13 Ook kunnen patiënten met een algemene training hun spierkracht en aerobe uithoudingsvermogen verbeteren, wat gepaard gaat met een beter functioneel herstel na een buik- of thoraxoperatie. Oncologische operaties Extra aandacht is vereist bij oncologische operaties, omdat bij patiënten met oncologische aandoeningen al in een vroeg stadium een afname van de spierfunctie te zien is. Een preoperatieve training verbetert in deze patiëntengroep de postoperatieve fysieke fitheid.,17 Het bewijs voor de preventie van postoperatieve complicaties door fysieke training is echter nog zwak, omdat dit vooral is gebaseerd op pilotonderzoeken met heterogeniteit in de preoperatieve fysieke fitheid van de deelnemers en met veelal onvoldoende statistische power. De beschikbare trainingstijd voor een operatie is vaak kort. Om toch de fysieke conditie te kunnen verbeteren, is een intensieve, progressieve en patiënt-specifieke training nodig waarbij zowel de spierkracht als de aerobe capaciteit worden verbeterd. Deze training moet bij voorkeur worden voorgeschreven aan kwetsbare ouderen. Omdat bij een te hoge intensiteit het risico bestaat dat het vermogen tot aanpassing juist afneemt, 18 zal de fysiotherapeut deze kwetsbare patiëntengroep frequent willen zien en monitoren om de trainingsparameters tijdig bij te stellen voor een optimaal effect. Onderzoeken naar vroege postoperatieve mobilisatie laten vooruitgang zien in fysieke fitheid en fysiek functioneren bij ontslag, en een afname van de ligduur en het aantal doorverwijzingen naar een revalidatie- en verpleeghuissetting. 19 Fysieke training is vaak onderdeel van een interdisciplinaire revalidatieaanpak, bekend als fasttrack of enhanced recovery after surgery. Deze aanpak omvat ook voedingsrichtlijnen en adequate analgesie om vroege fysieke mobilisatie mogelijk te maken. De positieve effecten van deze programma s zijn bewezen, zoals een afname van de opnameduur en het aantal postoperatieve complicaties. Trainen vóór en na plaatsing totale heup- of knieprothese Jaarlijks krijgen in Nederland ongeveer mensen een electieve totale heup- (THP) of totale knieprothese (TKP). 0 Dit type operatie is succesvol in het verlichten van symptomen van mensen die lijden aan artrose in een vergevorderd stadium in deze gewrichten. Zo n 0% van de personen die deze operatie ondergaat, houdt echter pijn of problemen in het functioneren, tot zelfs jaren na de operatie. 1 Dit zijn vooral de oudere patiënten met nevenaandoeningen die het fysieke functioneren belemmeren. Verschillende reviews naar de effecten van preoperatief trainen van patiënten die opgaan voor een THP- of TKPoperatie rapporteren dat preoperatieve training weinig toevoegt aan de postoperatieve uitkomsten. Hierbij zijn echter kanttekeningen te plaatsen, omdat in de onderzoeken die in deze reviews werden ingesloten, louter gezonde of relatief gezonde volwassenen werden getraind. Patiënten met nevenaandoeningen en een hoge leeftijd daarentegen werden juist uitgesloten. Voor de groep jonge, fitte ouderen is het nut van preoperatieve training niet aangetoond. Trainen bij verhoogd risico Tot op heden zijn er effectstudies uitgevoerd in een westerse zorgsetting die de effecten van preoperatief trainen juist onderzochten bij patiënten met een verhoogd risico op vertraagd functioneel herstel of een langere opnameduur; criteria voor NED TIJDSCHR GENEESKD. 015;159: A7860 3

4 Leerpunten Gepersonaliseerde perioperatieve trainingsprogramma s zijn een waardevolle aanvulling op bestaande zorg rond patiënten, met name hoogrisicopatiënten, die opgaan voor een electieve hart-, buik- of thoraxoperatie of gewrichtsvervangende operatie. Er is sterk bewijs dat preoperatief trainen van hoogrisicopatiënten vóór een hartoperatie veilig en effectief is om het pulmonale risico te verminderen. Er zijn aanwijzingen dat preoperatief trainen van hoogrisicopatiënten vóór een thoraxoperatie of abdominale of gewrichtsvervangende operatie goed wordt verdragen en effectief is. Risicostratificatie is essentieel; met name patiënten met een hoog risico op vertraagd herstel hebben de meeste baat bij preoperatief trainen. Postoperatieve fysieke training dient zo snel mogelijk na de operatie te beginnen. een verhoogd risico waren: suboptimale voedingstoestand, hoge BMI, roken en slechte fysieke fitheid, gemeten met bijvoorbeeld de timed up and go -test. Beide studies vonden voordelen van preoperatief trainen op het postoperatieve beloop. Zo waren personen die voorafgaand aan plaatsing van een TKP hadden getraind, 3 maanden na de ingreep functioneel beter hersteld dan mensen in de controlegroep. Verder blijkt dat preoperatieve training de opnameduur na een TKP- of THP-operatie met 1 dag kan verkorten ook wanneer het om fast-track gaat mits de personen die de training ondergaan een verhoogd risico hebben op vertraagd herstel. De kosteneffectiviteit werd echter niet beschreven. Selectie risicopatiënten Adequate selectie van hoogrisicopatiënten lijkt essentieel voor het succes van de preoperatieve training bij grote gewrichtsvervangende operaties. Aangezien preoperatieve fysieke training relatief goedkoop is en klinisch relevante effecten sorteert, verdient de toepassing bij hoogrisicopatiënten overweging. Zo n preoperatieve fysieke training is idealiter van hoge intensiteit, duurt 3-6 weken, is gericht op de activiteiten die relevant zijn voor het postoperatieve herstel dat wil zeggen: bepaalde bewegingen, zoals opstaan en gaan zitten, lopen en traplopen en wordt bij voorkeur verzorgd in de thuissituatie van de patiënt., Onze eigen pilotonderzoeken laten zien dat deze training goed wordt verdragen, met een hoge patiënttevredenheid en zonder ernstige bijwerkingen.,3 Postoperatieve training Het vroegtijdig trainen van de functionele status na een THP- of TKP-operatie dat wil zeggen: binnen 4 h na de operatie geeft de beste resultaten. 4 Die training omvat onder meer uit bed komen en lopen, waarbij het geopereerde been volledig mag worden belast. De effectiviteit van postoperatieve training na ontslag uit het ziekenhuis is echter onderwerp van discussie. Experts op dit gebied concluderen dat de therapeutische training vaak van beperkte intensiteit is of te laat na de operatie wordt begonnen. Verder dienen krachttraining en functionele training in het teken te staan van de behoefte van de individuele patiënt om het postoperatieve herstel te bevorderen. Om dit te realiseren is supervisie van een ervaren, bij voorkeur in geriatrie gespecialiseerde fysiotherapeut cruciaal. Lage trainingsintensiteit en trainen zonder professionele supervisie worden afgeraden. Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek De huidige wetenschappelijke evidentie voor perioperatieve fysieke training berust vooral op kleine RCT s met relatief fitte patiënten bij wie vooral one size fits all - interventies worden getoetst met een lage trainingsintensiteit en -omvang. Sinds 006 worden steeds meer gedegen RCT s over perioperatieve training bij hoogrisicopatiënten gepubliceerd; die training blijkt doelmatig en doeltreffend te zijn. Aanvullend wetenschappelijk onderzoek moet uitwijzen welke aspecten van de trainingsprogramma s duur, intensiteit, modus, in klinische context of thuis het meest geschikt en bruikbaar zijn voor de individuele hoogrisicopatiënt of specifieke patiëntengroepen.,5 Hiervoor is onderzoek nodig dat gericht is op het optimaliseren van de trainingsparameters en het monitoren en evalueren van de resultaten, om optimale trainingsparameters voor de individuele patiënt te kunnen vaststellen. Intensievere en taakspecifiekere training lijkt essentieel om verbetering te bereiken in de korte tijd die beschikbaar is vóór de operatie. Het is gunstig dat fragiele en oudere patiënten deze hoge intensiteit van training tolereren.,6 Conclusie Er zijn wetenschappelijke aanwijzingen dat preoperatief trainen van patiënten, vooral fragiele patiënten, vóór een hart-, buik- of thoraxoperatie of gewrichtsvervangende operatie veilig, effectief en doelmatig is. Alleen voor hartoperaties is de effectiviteit van de preoperatieve training wetenschappelijk vastgesteld. Preventief trainen voor buik- en thoraxoperaties en gewrichtsvervangende operaties lijkt ook effectief, mits dit wordt aangeboden aan hoogrisicopatiënten. Vroegtijdige postoperatieve mobilisatie vermindert de kans op complicaties en zorgt voor een afname in opnameduur; hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen hoog- of laagrisicopatiënten. 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 015;159: A7860

5 We concluderen dat een patiënt- en taakspecifiek perioperatief trainingsprogramma een waardevolle aanvulling vormt op de gebruikelijke voorbereiding op operaties. Met deze training wordt een bijdrage geleverd aan een seniorvriendelijk zorgstelsel. Bij de implementatie ervan moet de kosteneffectiviteit nauwgezet worden gemonitord. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 10 december 014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 015;159:A7860 > Kijk ook op Literatuur 1 Gill TM, Gahbauer EA, Murphy TE, Han L, Allore HG. Risk factors and precipitants of long-term disability in community mobility: a cohort study of older persons. Ann Intern Med. 01;156: Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, Hulzebos EH, van Meeteren NL. Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 014;7: Dronkers JJ. Preoperative physical fitness in older patients. [proefschrift] Amsterdam: Vrije Universiteit; Hulzebos EH, Smit Y, Helders PP, van Meeteren NL. Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients. Cochrane Database Syst Rev. 01;11:CD Hartstichting. Hart- en vaatziekten in Nederland 013. Den Haag: Hartstichting; Brooks-Brunn JA. Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart Lung. 1995;4: Weissman C. Pulmonary function after cardiac and thoracic surgery. Anesth Analg. 1999;88: Wynne R, Botti M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. Am J Crit Care. 004;13: Hedenstierna G, Tenling A. The lung during and after thoracic anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 005;18: Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 006;96: Carli F, Zavorsky GS. Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 005;8: Hulzebos HJ, Van Meeteren NLU, de Bie RA, Dagnelie PC, Helders PJM, Van Meeteren NLU. Prediction of postoperative pulmonary complications on the basis of preoperative risk factors in patients who had undergone coronary artery bypass surgery. Phys Ther. 003 Jan;83(1): Mans CM, Reeve JC, Elkins MR. Postoperative outcomes following preoperative inspiratory muscle training in patients undergoing cardiothoracic or upper abdominal surgery: a systematic review and meta analysis. Clin Rehabil. 6 augustus 014 (epub). 14 Zhu F, Lee A, Chee YE. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database Syst Rev. 01;10:CD Bron: CBS, 16 Dronkers JJ, Chorus AM, van Meeteren NL, Hopman-Rock M. The association of pre-operative physical fitness and physical activity with outcome after scheduled major abdominal surgery. Anaesthesia. 013;68: Jack S, West M, Grocott MP. Perioperative exercise training in elderly subjects. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 011;5: Radak Z, Chung HY, Koltai E, Taylor AW, Goto S. Exercise, oxidative stress and hormesis. Ageing Res Rev. 008;7: Kosse NM, Dutmer AL, Dasenbrock L, Bauer JM, Lamoth CJ. Effectiveness and feasibility of early physical rehabilitation programs for geriatric hospitalized patients: a systematic review. BMC Geriatr. 013;13: Bron: Open data van DBC-Onderhoud/DIS, 1 Baker PN, van der Meulen JH, Lewsey J, Gregg PJ. The role of pain and function in determining patient satisfaction after total knee replacement. Data from the National Joint Registry for England and Wales. J Bone Joint Surg Br. 007;89: Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, van den Ende CH, Oosting E, van Meeteren NL. Preoperative therapeutic exercise in frail elderly scheduled for total hip replacement: a randomized pilot trial. Clin Rehabil. 010;4: Oosting E, Jans MP, Dronkers JJ, et al. Preoperative home-based physical therapy versus usual care to improve functional health of frail older adults scheduled for elective total hip arthroplasty: a pilot randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 01;93: Ibrahim MS, Khan MA, Nizam I, Haddad FS. Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty: an evidence-based review. BMC Med. 013;11:37. 5 Hoogeboom TJ, Oosting E, Vriezekolk JE, et al. Therapeutic validity and effectiveness of preoperative exercise on functional recovery after joint replacement: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 01;7:e Chou CH, Hwang CL, Wu YT. Effect of exercise on physical function, daily living activities, and quality of life in the frail older adults: a metaanalysis. Arch Phys Med Rehabil. 01;93: NED TIJDSCHR GENEESKD. 015;159: A7860 5