Zelfexpanderende stent bij obstruerend colorectaal carcinoom als palliatie of als overbrugging naar electieve chirurgie

Transcriptie

1 oorspronkelijke stukken Zelfexpanderende stent bij obstruerend colorectaal carcinoom als palliatie of als overbrugging naar electieve chirurgie R.J.I.Bosker, E.H.Eddes, F.ter Borg, M.Ledeboer, M.M.J.J.R.Jaspers en M.Eeftinck Schattenkerk Doel. Evalueren van de ervaringen met colorectale stentplaatsing. Opzet. Retrospectief. Methode. De gegevens van alle patiënten bij wie in het Deventer Ziekenhuis in de periode 1 april december 2003 was geprobeerd een zelfexpanderende colorectale stent te plaatsen, werden door middel van statusonderzoek verzameld. Ook werd van elke patiënt de huisarts gebeld met onder andere de vraag hoe de kwaliteit van leven was met de stent in situ. Resultaten. Bij 57 patiënten was geprobeerd een stent te plaatsen: bij 45 ter palliatie en bij 12 als overbrugging naar een electieve operatie. Het betrof 29 mannen en 28 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 71 jaar (uitersten: 46-94). Er hadden 56 een colorectaal carcinoom en 1 had een stenose na een ischemische colitis. Bij 55 van de 57 patiënten (96%) was er meteen na ontplooiing van de stent passage van lucht en feces. Bij 2 patiënten trad bij stentplaatsing een perforatie op, waarna een stoma werd aangelegd. Bij 4 andere patiënten werd later een stoma aangelegd: wegens migratie van de stent enkele uren tot dagen na plaatsing (n = 3) en wegens obstructie door tumoringroei na 65 dagen (n = 1). De patiënten in de palliatieve groep hadden een acceptabele kwaliteit van leven. De patiënten in de overbruggingsgroep ondergingen electief een resectie zonder ontlastend stoma, met in alle gevallen een ongecompliceerd postoperatief beloop. Eén patiënt was vanwege uitgebreide metastasen op afstand niet geopereerd. Conclusie. Een colorectale stent kan als palliatieve behandeling bij terminale patiënten met een colorectaal carcinoom worden geplaatst, voordat een stoma wordt aangelegd. Ook de ervaringen met een stent als overbrugging naar electieve chirurgie waren goed. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: In Nederland zijn er elk jaar ongeveer 8000 nieuwe patiënten met een colorectaal carcinoom (Landelijke Werkgroep Gastro-intestinale Tumoren. Landelijke richtlijn Coloncarcinoom ; 2000; Van deze groep patiënten presenteert 8-29% zich met een obstructie van het colon. 1-3 Een spoedlaparotomie, die dan vaak is geïndiceerd, gaat bij deze groep patiënten gepaard met een sterfte van 10-28%. 2-5 Een spoedlaparotomie heeft niet alleen een nadelig effect op de postoperatieve sterfte, maar ook op de 5-jaarsoverleving ten opzichte van die na een electieve resectie. 6 In een ander onderzoek bleken bij patiënten die deze acute ingreep ondergaan de percentages met postoperatieve complicaties of sterfte hoger te zijn dan bij patiënten met coloncarcinoom die een electieve ingreep krijgen (39 en Deventer Ziekenhuis, Postbus 5001, 7400 GC Deventer. Afd. Heelkunde: hr.r.j.i.bosker, assistent-geneeskundige; hr.dr.e.h. Eddes en hr.dr.m.eeftinck Schattenkerk, chirurgen. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: hr.dr.f.ter Borg en hr.dr.m.ledeboer, maag-darm-leverartsen. Afd. Radiologie: hr.m.m.j.j.r.jaspers, radioloog. Correspondentieadres: hr.r.j.i.bosker. 12% versus 23 en 3,5%). 7 In meer dan de helft van de gevallen wordt bij een spoedlaparotomie in verband met een maligne obstructie van het colon een stoma aan gelegd. 7-9 Enterale stents worden al vele jaren relatief veilig en succesvol gebruikt als niet-chirurgisch alternatief voor obstructies van de oesofagus, maag en galwegen. In 1991 heeft Dohmoto als eerste succesvol bij 12 patiënten met een obstructie van het colon een stent geplaatst. 10 De indicatie voor het plaatsen van een zelfexpanderende metalen stent bij een obstructie van het colon is tweeledig. In de eerste plaats kan de stent geplaatst worden voor de definitieve palliatie bij patiënten met een irresectabele colonafwijking, waardoor een ontlastend colostoma kan worden voorkomen in de eindfase van hun ziekte. 11 In de tweede plaats kan de stent gebruikt worden als een in principe tijdelijk decompressiemiddel tijdens een acute afsluiting. De stent wordt dan geplaatst als overbrugging naar een electieve resectie. In de tussenliggende periode wordt diagnostiek gedaan, bijvoorbeeld naar metastasen of synchrone colontumoren, en wordt de patiënt voorbereid voor een operatie, terwijl de patiënt normaal mag eten. 12 In 1997 hebben wij in dit tijdschrift melding gemaakt van onze eerste ervaringen met het plaatsen van colorectale Ned Tijdschr Geneeskd mei;149(21) 1159

2 stents. 11 Als aanvulling hierop beschrijven wij nu bij een grotere groep opeenvolgende patiënten met colorectale stents onze indicaties en contra-indicaties voor plaatsing, de korte- en langetermijnresultaten alsmede de complicaties bij het inbrengen van de stent en tijdens de follow-upperiode. methode Gegevensverzameling. De gegevens van alle patiënten bij wie in de periode 1 april december 2003 een poging was gedaan een stent te plaatsen, werden retrospectief door middel van statusonderzoek verzameld. Stentplaatsing werd technisch succesvol genoemd wanneer meteen na ontplooiing van de stent passage van lucht en feces optrad. Er werd gekeken naar de indicatie voor stentplaatsing, de lokalisatie en de aard van de stenose, complicaties, sterfte en de overlevingsduur met de stent in situ. De complicaties werden onderverdeeld in korte- en langetermijncomplicaties. De kortetermijncomplicaties perforatie, bloeding en stentdislocatie traden tijdens enkele uren tot dagen na plaatsing van de stent op. De enige langetermijncomplicatie, voorzover bekend, is obstructie van de stent. Ook werd van elke patiënt de huisarts gebeld met de vraag of de patiënt nog in leven was, of er complicaties met de stent waren opgetreden waarvoor de patiënt niet in ons ziekenhuis was behandeld en hoe de kwaliteit van leven was met de stent in situ. Stentplaatsing. In de periode was het criterium voor het plaatsen van een colorectale stent: obstructie van het colon door een irresectabele afwijking of een uitgebreid gemetastaseerde ziekte. In 2003 werden ook stents geplaatst bij patiënten met een colonmaligniteit die zich presenteerden met een obstructie, maar bij wie er geen directe aanwijzingen waren voor metastasen op afstand; de stent werd bij deze patiënten gebruikt als een overbrugging naar chirurgie. De contra-indicaties waren de aanwezigheid van peritonitis en een stenose op minder dan 4 cm van de anale ring, omdat een stent dan klachten van incontinentie en tenesmus kan veroorzaken. 13 Wij maakten gebruik van de niet-gecoverde Wall-stent (Boston Scientific; Nattick, MA, VS) met een lengte van 60 of 90 mm en een diameter van 20 of 22 mm. In de jaren werden de stents geplaatst door een radioloog, eventueel met de hulp van een endoscopist. De plaats van de stenose werd bepaald met een coloninloopfoto (figuur). Met behulp van deze foto werd de stentgrootte bepaald. Onder doorlichting werd de stenose gepasseerd met een angiografiekatheter en een geleidedraad. Vervolgens werd de stent over de voerdraad onder röntgencontrole geplaatst. Na verwijdering van de inbrengapparatuur ontplooit de stent zichzelf, waarbij hij niet wordt gedilateerd. De positie en het ontplooien van de stent werden met buikoverzichtsfoto s gecontroleerd (zie de figuur). Wanneer de stenose langer was dan de stent, werden meerdere stents achter elkaar geplaatst. In werden de stents onder direct endoscopisch zicht geplaatst door de maag-darm-leverarts. Hierbij wordt eerst de endoscoop opgevoerd tot aan de stenose. Vervolgens wordt de stenose onder doorlichting met een katheter en een geleidedraad gepasseerd. Daarna wordt over de geleidedraad door de endoscoop de stent in de stenose gepositioneerd en ontplooid. De stent wordt niet gedilateerd. Het voordeel van deze procedure is dat meteen biopten kunnen worden genomen (eventueel door de wand van de stent), er meer controle is over het positioneren en ontplooien van de stent en stents in het colon ascendens kunnen worden geplaatst. Dit laatste is radiologisch moeilijker door de bochten die moeten worden gepasseerd en de grotere afstand tot de anus, waardoor er minder controle is over de voerdraad. De patiënten bij wie palliatief een stent werd geplaatst, kregen dezelfde dag een normaal dieet voorgeschreven en werden de volgende dag ontslagen. Bij de patiënten bij wie stentplaatsing plaatsvond ter overbrugging naar een elec tieve operatie werd meteen bij presentatie op de Eerste Hulp een colonoscopie verricht, waarbij na het plaatsen van de stent biopten werden genomen. Vervolgens werden deze patiënten opgenomen, klinisch geobserveerd en rectaal gelaxeerd. Tijdens de opname werden een coloninloopfoto en een CT van de thorax en het abdomen vervaardigd om synchrone tumoren dan wel metastasen op afstand uit te sluiten. Wanneer metastasen waren uitgesloten, werden deze patiënten electief geopereerd, waarbij een primaire anastomose werd aangelegd zonder ontlastend stoma. resultaten In de onderzoeksperiode was bij 57 patiënten geprobeerd een stent te plaatsen: bij 45 terminale patiënten ter palliatie en bij 12 in opzet als overbrugging naar chirurgie. De totale groep betrof 29 mannen en 28 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 71 jaar (uitersten: 46-94). Bij 7 van de 14 patiënten (50%) bij wie radiologisch een stent geplaatst werd, was de hulp van een endoscopist nodig om de voerdraad door de stenose te plaatsen. Indicaties. De stenose bevond zich bij 31 patiënten in het sigmoïd, bij 6 in het rectum, bij 6 in het colon descendens, bij 4 in de flexura coli splenica, bij 4 in het colon transversum, bij 3 in de flexura coli hepatica en bij 3 in het colon ascendens. De stenose werd bij 49 patiënten veroorzaakt door een primair coloncarcinoom, bij 5 was er druk van buitenaf door een van elders in het lichaam gemetastaseerde ziekte (gemetastaseerd maagcarcinoom (n = 3), gemetastaseerd ovariumcarcinoom (n = 1), gemetastaseerd carcinoïd (n = 1)) en bij 2 was er ingroei in de wand van het colon (ova Ned Tijdschr Geneeskd mei;149(21)

3 a stenose stenose b Coloninloopfoto s van een 72-jarige patiënt met een obstruerend sigmoïdcarcinoom (a); en buikoverzichtsfoto na plaatsing van een zelfexpanderende metalen stent (b). riumcarcinoom (n = 1) en ingroeiend galblaascarcinoom (n = 1)). Eén patiënt had geen maligniteit, maar een stenose in het sigmoïd op basis van een eerder doorgemaakte ischemische colitis. De cardiopulmonale toestand van deze patiënt was van dien aard dat van een resectie werd afgezien en een stent werd geplaatst. Technisch succes. Bij 55 van de 57 patiënten (96%) was er meteen na ontplooiing van de stent passage van lucht en feces. Bij 2 patiënten (4%) in de palliatieve groep ontstond tijdens het plaatsen van de stent een perforatie van het colon. Deze werd tijdens het plaatsen herkend en beide patiënten werden dezelfde dag geopereerd, waarbij een stoma werd aangelegd. De patiënten waren respectievelijk 25 en 31 dagen opgenomen. Het postoperatief beloop van 1 patiënt werd gecompliceerd door een urineweginfectie. Complicaties. Bij 8 van de 57 patiënten (14%) traden kortetermijncomplicaties op, alle in de palliatieve groep. De stent dislokeerde enkele uren tot dagen na plaatsing bij 6 patiënten. Bij 3 van hen lukte het om een nieuwe stent te positioneren. Bij de andere 3 patiënten lukte dat niet en werd een Ned Tijdschr Geneeskd mei;149(21) 1161

4 Kenmerken van 11 patiënten met een obstruerend coloncarcinoom bij wie een stent was geplaatst ter overbrugging naar een electieve operatie, Deventer Ziekenhuis, 2003 patiënt geslacht leeftijd in tumorlocatie aantal dagen tussen TNM-classificatie* aantal dagen tussen jaren stentplaatsing en operatie operatie en ontslag A m 61 colon descendens 54 pt3n0mx 12 B v 84 flexura coli splenica 39 pt3n0mx 9 C v 70 colon sigmoideum 16 pt4n1mx 14 D v 83 colon sigmoideum 38 pt3n0mx 16 E v 77 colon ascendens 41 pt4n2mx 7 F v 74 colon sigmoideum 35 pt3n1mx 10 G v 72 flexura coli hepatica 24 pt3n2mx 9 H m 72 colon transversum 9 pt4n2mx 9 J v 90 colon sigmoideum 43 pt3nxmx 12 K m 74 colon descendens 26 pt3n0mx 14 L m 77 colon ascendens 26 pt3n0mx 11 *Bij preoperatief onderzoek waren er geen metastasen aantoonbaar (cm0). stoma aangelegd. Er traden geen bloedingen op door plaatsing van een stent. Obstructie van de stent als langetermijncomplicatie deed zich voor bij 3 patiënten: respectievelijk 31, 65 en 90 dagen na de plaatsing. Bij 2 van hen was dit op basis van fecale impactie van de stent. Met conservatieve middelen kon de passage weer worden hersteld. Dit was aanleiding om voortaan alle patiënten na stentplaatsing preventief met een oraal laxans te behandelen. Bij de derde patiënt was er een dusdanige tumoringroei in de stent dat een nieuwe stent niet te plaatsen was. Bij deze patiënt werd een ontlastend stoma aan gelegd. Beloop in palliatieve groep. Er waren 40 van de 45 patiënten uit de palliatieve groep overleden. De gemiddelde overleving met de stent in situ bedroeg bij deze groep 121 dagen (uitersten: 2-700). De patiënt die 700 dagen overleefde, was degene met een obstructie op basis van een benigne aandoening. Alle patiënten overleden zonder ileusverschijnselen en hadden, hoewel deze niet met gevalideerde vragenlijsten was geëvalueerd, een naar onze mening acceptabele kwaliteit van leven. Overbrugging naar electieve chirurgie. Bij 1 van de 12 patiënten bij wie een stent was geplaatst als overbrugging naar een operatie, waren uitgebreide metastasen in longen en lever gevonden. Na histologische bevestiging van deze metastasen werd afgezien van een resectie. Bij de resterende 11 patiënten vond een electieve operatie plaats. Het gemiddeld aantal dagen tussen stentplaatsing en operatie bedroeg 32 (uitersten: 9-54). Deze periode was bepaald door logistieke omstandigheden, zoals de wachttijd voor de CT van de thorax en het abdomen, voor de coloninloopfoto en voor de operatie. Het postoperatief beloop was bij alle 11 patiënten ongecompliceerd. Gemiddeld werden de patiënten 11 dagen (uitersten: 7-16) na de operatie ontslagen (tabel). beschouwing Stentplaatsing leidde bij 96% van de onderzoeksgroep tot onmiddellijke passage van lucht en feces. Complicaties traden zelden op. Bij deze patiënten zou anders een spoedlaparotomie uitgevoerd zijn, met de daarmee gepaard gaande morbiditeit en sterfte Dit technisch succespercentage komt overeen met gegevens in de literatuur Het succespercentage van endoscopische stentplaatsing is nagenoeg gelijk aan dat van radiologische stentplaatsing (circa 87%). Wél is radiologische plaatsing technisch lastiger, doordat er minder controle is over de voerdraad. De meest voorkomende complicatie was obstructie van de stent. Dit komt meestal door ingroei van de stent door tumorweefsel. Plaatsing van een tweede stent biedt dan een oplossing. 13 Het verdient aanbeveling om bij hernieuwde passageklachten op tijd een rescopie te verrichten, vóór de stenose compleet is geworden. Stentmigratie treedt meestal in de eerste uren na plaatsing op. Migratie wordt meestal veroorzaakt door verkeerde plaatsing. Een andere oorzaak is dat de stenose niet ernstig genoeg is of te glad (bij externe compressie). 16 Op grond van deze redenen plaatsen wij geen stents meer bij tumoren die endoscopisch nog te passeren zijn. Ernstige complicaties als bloeding en perforatie zijn zeldzaam (1%) Deze complicaties treden meestal op door dilatatie van de tumor bij stentplaatsing Dit is ook de reden dat dilateren wordt afgeraden. Onze ervaringen met de overbrugging naar electieve chirurgietechniek zijn hoopvol. Tejero et al. hebben als eersten de overbrugging naar electieve chirurgietechniek beschreven. 19 Sindsdien zijn meerdere artikelen met kleine groepen patiënten verschenen waarin goede korte- en langetermijnresultaten met deze techniek zijn beschreven De sterfte en morbiditeit bij de patiënten die zich presenteer Ned Tijdschr Geneeskd mei;149(21)

5 den met een obstructie en die derhalve met een stent als overbrugging naar electieve chirurgie werden behandeld kwamen overeen met die bij de patiënten die zonder tekenen van obstructie op de polikliniek werden gezien en regulier electief voor een operatie werden gepland. Behalve het genoemde voordeel dat er dan tijd is voor diagnostiek van synchrone tumoren dan wel metastasen op afstand, kan de patiënt in een betere voedingstoestand gebracht worden, kan eventuele preoperatieve darmvoorbereiding worden gegeven en kan de patiënt zo nodig neoadjuvante chemotherapie of radiotherapie krijgen Wanneer de patiënt uitgebreide metastasen op afstand heeft, kan in overleg met de patiënt afgezien worden van een resectie, daar de prognose niet door de primaire tumor, maar door de metastasen wordt bepaald. conclusie Het plaatsen van een stent bij terminale patiënten met een obstructie van het colon lijkt een goede palliatieve behandeling. Plaatsing kan bij deze patiënten dan ook overwogen worden voordat besloten wordt een ontlastend stoma aan te leggen. Het gebruik van een stent als overbrugging naar electieve chirurgie is hoopvol. Wij zijn dan ook zeer geïnteresseerd in de resultaten van de prospectieve studie die over dit onderwerp binnenkort in Nederland vanuit het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam zal starten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 14 december 2004 Literatuur 1 Deans GT, Krukowski ZH, Irwin ST. Malignant obstruction of the left colon. Br J Surg 1994;81: Waldron RP, Donovan IA. Mortality in patients with obstructing colorectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 1986;68: Smothers L, Hynan L, Fleming J, Turnage R, Simmang C, Anthony T. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2003;46: Runkel NS, Schlag P, Schwarz V, Herfarth C. Outcome after surgery for cancer of the large intestine. Br J Surg 1991;78: Koperna T, Kisser M, Schulz F. Emergency surgery for colon cancer in the aged. Arch Surg 1997;132: McArdle CS, Hole DJ. Emergency presentation of colorectal cancer is associated with poor 5-year survival. Br J Surg 2004;91: Leitman IM, Sullivan JD, Brams D, DeCosse JJ. Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma of the colon. Surg Gynecol Obstet 1992;174: Scott NA, Jeacock J, Kingston RD. Risk factors in patients presenting as an emergency with colorectal cancer. Br J Surg 1995;82: Gandrup P, Lund L, Balslev I. Surgical treatment of acute malignant large bowel obstruction. Eur J Surg 1992;158: Dohmoto M. New method: endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endos Dig 1991;3: Groot IE, Jaspers MMJJR, Eeftinck Schattenkerk M. Opheffen van een inoperabele maligne colonstenose door endoscopische plaatsing van een endoprothese. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: Saida Y, Sumiyama Y, Nagao J, Uramatsu M. Long-term prognosis of preoperative bridge to surgery expandable metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer: comparison with emergency operation. Dis Colon Rectum 2003;46(10 Suppl):S Keymling M. Colorectal stenting. Endoscopy 2003;35: Baron TH, Rey JF, Spinelli P. Expandable metal stent placement for malignant colorectal obstruction. Endoscopy 2002;34: Liberman H, Adams DR, Blatchford GJ, Ternent CA, Christensen MA, Thorson AG. Clinical use of the self-expanding metallic stent in the management of colorectal cancer. Am J Surg 2001;180: Baron TH. Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 2001;344: Khot UP, Wenk Lang A, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002;89: Baron TH, Dean PA, Yates 3rd MR, Canon C, Koehler RE. Expandable metal stents for the treatment of colonic obstruction: technical outcomes. Gastrointest Endosc 1998;47: Tejero E, Mainar A, Fernandez L, Tobio R, de Gregorio MA. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon Rectum 1994;37: Martinez-Santos C, Lobato RF, Fradejas JM, Pinto I, Ortega-Deballon P, Moreno-Azcoita M. Self-expandable stent before elective surgery vs. emergency surgery for the treatment of malignant colorectal obstructions: comparison of primary anastomosis and morbidity rates. Dis Colon Rectum 2002;45: Lopera JE, Ferral H, Wholey M, Maynar M, Castaneda-Zuniga WR. Treatments of colonic obstructions with metallic stents: indications, technique, and complications. Am J Roentgenol 1997;169: Abstract The use of a self-expanding stent as palliation or before elective surgery in patients with obstructive colorectal carcinoma Objective. To evaluate the use of colorectal stents. Design. Retrospective. Method. Data were collected on all patients treated at the Deventer Hospital, the Netherlands, between 1 April 1996 and 31 December 2003 in whom the placement of a self-expanding colorectal stent was attempted. Each patient s physician was contacted to inquire about the patient s status, including quality of life with the stent in situ. Results. Stent placement was attempted in 57 patients as palliation (n = 45) or before elective surgery (n = 12). Of the 57 patients, 29 were men and 28 were women, and the mean age was 71 years (range: 46-94). All patients had colorectal carcinoma, except 1 patient with stenosis following ischaemic colitis. Passage of air and faeces occurred immediately after stent expansion in 55 of the 57 patients (96%). Perforation during stent placement occurred in 2 patients, who subsequently underwent colostomy. 4 additional patients required a colostomy due to stent migration within a few hours or days after placement (n = 3) or obstruction by tumor growth after 65 days (n = 1). Patients in the palliative group had an acceptable quality of life. Those who received a stent before elective surgery were able to undergo resection, did not require colostomy, and had no postoperative complications. One patient did not undergo surgery because of extensive metastases. Conclusion. A colorectal stent can be used in the palliative treatment of terminal patients with colorectal carcinoma before colostomy is considered. Experiences with stents before elective surgery were also positive. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Ned Tijdschr Geneeskd mei;149(21) 1163