Het zorgplan in het Woon Zorg Centrum. Prof Dr J DE LEPELEIRE KULeuven BVGG -Crataegus

Transcriptie

1 Het zorgplan in het Woon Zorg Centrum Prof Dr J DE LEPELEIRE KULeuven BVGG -Crataegus

2 Wat is een zorgplan? Doelstellingen Welke elementen? Hoe wordt het voorbereid (Instrumenten) VZP/ACP Randvoorwaarden

3 Wat is een zorgplan? KB 14 juli 1994 (BS 23 mei 2003) GDT. Een zorgplan is een een document dat de volgende elementen omvat: de geplande zorg van de patiënt het functioneel bilan ADL/IADL het bilan van het formele en het informele verzorgingsnetwerk het bilan van de omgeving de taakafspraken tussen zorgen hulpverleners

4 Besluit Vlaamse Regering Identificatie van de patiënt Identificatie van de zorgbemiddelaar Datum waarop zorgenplan opgesteld werd Identificatie van de bij het zorgenplan betrokken zorgen hulpverleners Schematische omschrijving van de opdrachten die de verschillende zorgen hulpverleners, gezins- of familieleden en eventueel vrijwilligers vervullen Mededelingen aan zorgen hulpverleners, gezins- of familieleden en eventueel vrijwilligers

5 Eerstelijnsdecreet (2004): schriftelijk communicatiemiddel tussen de gebruiker en iedere persoon die bij de geplande zorg betrokken is en tussen deze personen onderling en bevat onder andere gegevens verstrekt door de gebruiker en gegevens uit hun respectievelijke begeleidingsplannen van de personen of diensten die rechtstreeks betrokken zijn de evaluatie van het verminderd zelfvermogen een omschrijving van de soort zorg die wordt verstrekt en een afsprakenregeling.

6 In het Belgisch Staatsblad van 17 december 2009, 2e editie, is het Besluit van het Verenigd College van de GGC van 3 december 2009 tot vaststelling van de erkenningsnormen waaraan de voorzieningen voor opvang of huisvesting van bejaarde personen moet voldoen art : medisch dossier : het bevat, naast de huidige informatie : o de geregelde gewichtscontrole ; o de geregelde controle op mond- en tandhygiëne ; o de tekenen van risico op ondervoeding ; o de eventuele wilsverklaringen inzake euthanasie of behandeling van het levenseinde ; o de inzake immobilisatie, toezicht of afzondering genomen voorschriften en maatregelen ; o het zorgplan ;

7 (Dees & Anderson, 1996) definiëren zes elementen van een zorgplan: 1 identificatie van het probleem 2 basisbeoordeling 3 formuleren van zorgdoelen 4 strategische zorgplanning (benodigde diensten en zorgen) 5 implementatie van het plan 6 evaluatie en outcome evaluatie

8 Zuber 2004 De patiënt-assessments zijn begrijpelijk en reflecteren elk aspect Zorgplannen moeten volledig zijn met logische en meetbare doelen Er worden goede notities van opvolging naar doelstellingen toe bewaard Het zorgplan wordt op een goede manier en / of plaats bewaard Een zorgplan is multidisciplinair.

9 De Lepeleire de Stercke 2006 een contract waarbij de deelnemers zich verbinden om samen te werken en kwaliteitsvolle zorg te leveren een werkdocument, waarbij vertrokken wordt van de noden en wensen van de individuele zorgbehoevende (De Lepeleire & De Stercke, 2006, Anoniem; 2002) een middel om continuïteit te waarborgen (De Lepeleire & De Stercke, 2006; Het verband 2002; Geelen & Daniël, 1994) een document waarin duidelijke afspraken gemaakt worden en actiepunten worden vermeld (Geelen & Daniël, 1994) een middel om doelstellingen te formulieren

10 In de internationale literatuur wordt het formuleren van zorgdoelen als een cruciaal element van het zorgplan beschouwd Gebaseerd op inventarisatie van problemen Gekoppeld aan tijdsafspraken

11 Definitie 2006 Het zorgplan is een schriftelijk document met betrekking tot de geplande zorg voor een gebruiker. Het zorgplan bevat een afsprakenregeling gebaseerd op essentiële administratieve, klinische en paraklinische elementen van de persoon, rekening houdende met één of meer begeleidingsdossiers. Het zorgplan wordt bijgestuurd in functie van de evolutie van de zorgbehoefte. Het zorgplan impliceert een contract waarbij de deelnemers zich ertoe verbinden hun deel van de zorg optimaal in te vullen en samen te werken met de andere disciplines rond die welbepaalde patiënt. Het zorgplan bestaat uit vijf delen, namelijk een administratief gedeelte, algemene doelstellingen, klinische beoordeling, taakafspraken en communicatie. Het zorgplan kan vervolgens worden opgedeeld in een statisch en een dynamisch gedeelte. De administratieve gegevens blijven doorgaans onveranderd over de tijd en behoren dus toe aan het statische gedeelte. De overige vier behoren tot het dynamische gedeelte, want hier is constante aanpassing van de gegevens mogelijk en noodzakelijk.

12 In de internationale literatuur wordt het formuleren van zorgdoelen als een cruciaal element van het zorgplan beschouwd. In nationale of gewestelijke regelgeving wordt nergens melding gemaakt van het formuleren van zorgdoelen en zijn dus insufficiënt

14 Welke doelstellingen? Werkdocument Voor multidisciplinaire (samen)werking Om te komen tot coördinatie en integratie van zorg Waarin de vastegelegde doelstellingen Moeten gemonitord worden

16 Welke elementen? Afhankelijk van de problematiek zal men verschillende items uit het dossier hanteren en gebruiken Voordeel electronisch dossier is dat men, indien goed gestructureerd, gemakkelijk en efficient de compilatie kan maken van de benodigde gegevens

17 Welke elementen Welke gegevens kunnen in een RVT-rusthuisdossier opgenomen worden: Administratief gedeelte Documenten Wilsbeschikkingen Vertrouwenspersoon - Vertegenwoordiger Ziekenhuisvoorkeur Informed consent gegevensgebruik en toegang Standing orders Medisch administratieve gegevens GMD Zorgtrajecten Diabetespas E en F pathologie Bf aanvragen Palliatieve inschrijving Beoordelinschalen: RAI-schaal / Katz-schaal Zorgteam Verpleegdossier Medisch dossier Rusthuis-EMD Resultaten technische onderzoeken: labo s, beeldvorming, technische onderzoeken Verwijsbrieven Rapporten Sp en hospitalisaties

18 Welke elementen Meetwaarden Medicatie Huidige medicatiefiche Medicatiebeheer en stock Bewakingsfuncties: Allergie, interacties, nevenwerkingen en intolerantie Elektronisch voorschrift Aandachtspunten zorg MRSA status Materialen en hulpmiddelen: matrassen, rolstoel, Wondzorg Vaccinaties Journaal Zorgvoorschriften kine, logopedie, podologie Zorgteamverslagen Kine, logo, podologie. Zorgoverleg Procedures bv igv besmettelijke ziekten, fixatiebeleid Overleg en communicatiemodule CRA-module

20 Hoe wordt het voorbereid? Door iedere betrokkene vanuit zijn/haar professioneel perspectief: wat is het probleem? Een probleem kan zijn: Een medische diagnose bv ziekte van parkinson Een functioneel bilan bv mobiliteitsbeperking door rigiditeit Een symptoom bv dolend gedrag, intermittente koorts Een klacht bv pijn Een aandachtspunt bv gemakkelijk verlies kunstgebit Een zorgvraag bv moet er gefixeerd worden?

21 Hoe wordt het voorbereid? Een medische diagnose bv ziekte van parkinson Medisch dossier Een functioneel bilan bv mobiliteitsbeperking door rigiditeit Adl, RAI Kineverslag, ergo verslag Een symptoom bv dolend gedrag, intermittente koorts Verpleegkundig zorgdossier Een klacht bv pijn Probleemlijst, pijnschaal voor dementerenden Een aandachtspunt bv gemakkelijk verlies kunstgebit Zorgdossier Een zorgvraag bv moet er gefixeerd worden? Verslag teamoverleg

22 Hoe wordt het voorbereid? Door iedere betrokkene vanuit zijn/haar professioneel perspectief: wat is het probleem? Instrumenten Zorgbehoefte KATZ MDS-RAI BELRAI Functioneel bilan Pathologie specifieke elementen (dementie, diabetes, cva) Wilsbeschikking of uitgebreider document (cfr Vlaamse Federatie Palliatieve zorg) Ad hoc aan te vullen

23 Probleem Doel Taakafspraak Timing Bv Hemiparese Alleen bed WC - Kine - Ergo Twee maanden -Verpleging Bv benzoverslaving Afbouw slaapmiddelen - Arts - Verpleging Drie maanden - Familie

24 Probleem Doel Taakafspraak Timing Bv Hemiparese Alleen bed WC - Kine - Ergo Twee maanden -Verpleging Bv benzoverslaving Afbouw slaapmiddelen - Arts - Verpleging Drie maanden - Familie 1 identificatie van het probleem 2 basisbeoordeling 3 formuleren van zorgdoelen 4 strategische zorgplanning (benodigde diensten en zorgen) 5 implementatie van het plan 6 evaluatie en outcome evaluatie

25 Het al dan niet behalen van zorgdoelen is aftoetsbaar en dus Evaluaarbaar Bijstuurbaar Controleerbaar

27 VZP /ACP Het gaat om een visie op onderhandelde zorg en een denkproces over de toekomstige behandelingskeuzen en behandelingsdoelen die samen met de patiënt en zijn vertrouwenspersoon worden opgemaakt (Kolarik 2002) L advance care planning (que nous traduisons par l organisation de soins programmés en fonction de l évolution) est le processus permettant au patient d exprimer ses souhaits concernant les soins de santé dont il pourrait bénéficier dans le futur, en concertation avec ses soignants, les membres de sa famille et d autres personnes importantes dans sa vie. Reposant sur le principe éthique de l autonomie du patient et l obligation légale de consentement du patient, l advance care planning permet d assurer que ce concept de consentement soit respecté si le patient devient incapable de participer à la prise de décisions pour les traitements. (Singer PA, Roberston G, Roy DJ. Bioethics for clinicians: 6. Advance care planning, CMAJ 1996;15(12): )

28 VZP/ACP Advance care planning Wilsbeschikking Biografie, levensverhaal Wettelijke vertegenwoordiger/ Vertrouwenspersoon Palliatief dossier Niveau s van doelstelling (Ghijsbrechts et al 2009) Verlenging leven Behoud functies Alleen comfortzorgen Medische beslissing rond het levenseinde (MBL) (Van den Block l, 2009) Medische beslissingen met mogelijk levensverkortend effect (VL 50%; W: 41%) Diepe sedatie (VL: 8% Wall.15%) Non treatment decisions met leversverkortend effect (Vl > Wall OR 2.2)

30 Randvoorwaarden IT aspecten Sterk IT platform in de instelling Koppeling met relevante webtoepassingen (BCFI, Belrai, etc.) Secured access (E-health platform) Toepassing wetenschappelijk onderzoek GECODEERDE BESTANDEN Minder belangrijk dan voor andere onderdelen van het electronisch dossier

31 Randvoorwaarden Kwaliteitsmanagement Performance parameters (bv. % personen waar doelen binnen vooropgestelde tijd behaald) Process parameters ( Outcomeprameters Elk op Patient niveau Service/afdeling/dienst niveau Instellingsniveau Geaggregeerd voor regio, type instelling enz.. Kwaliteit communicatie

32 Randvoorwaarden Gereserveerde tijd Communicatie- en overlegvaardigheden Echte integratie Geen onderdeel van bv medisch dossier maar op zich staand onderdeel van residentendossier als ultieme integratie van interdisciplinair werken

33 Randvoorwaarden Efficient zorgoverleg Betrokkenheid patient/mantelzorg/familie Beroepsgeheim Monitoring Updating

34 Besluit Zorgplan is essentieel onderdeel residentendossier dat zes omvat: 1 identificatie van het probleem 2 basisbeoordeling 3 formuleren van zorgdoelen 4 strategische zorgplanning (benodigde diensten en zorgen) 5 implementatie van het plan 6 evaluatie en outcome evaluatie

35 Besluit Waarvoor het gebruik maakt van allerlei gegevens uit het dossier, zowel administratief, zorgelementen, verpleegkunddige, medische en paramedische gegevens

36 Literatuur De Lepeleire, J. & De Stercke, E. (2006). Het zorgplan: definitie en inhoud. Huisarts Nu, 35, Dees, J. P. & Anderson, N. L. (1996). Case management: a management system for quality and cost effective outcomes. AAOHN.J, 44, Ghijsebrechts, G., Van de Wiele, M., & De Lepeleire, J. (2009). Vroegtijdige zorgplanning in rusthuizen: een verkenning. Tijdschr voor Geneeskunde, 65, Van den Block, L., Deschepper, R., Bilsen, J., Bossuyt, N., Van, C., V, & Deliens, L. (2009). Euthanasia and other end of life decisions and care provided in final three months of life: nationwide retrospective study in Belgium. BMJ, 339, b2772. Zuber, R. F. (2004). Back to the basics: the clinical record. Home.Healthc.Nurse, 22,