Vroegtijdige Zorgplanning en levenseindebeslissingen in de Brugse WZC: stand van zaken ( )

Transcriptie

1 // Vroegtijdige Zorgplanning en levenseindebeslissingen in de Brugse WZC: stand van zaken (-5) Hans Bogaert Huisarts Groepspraktijk De Schakel WZC Van Zuylen OCMW Brugge INHOUD Inleiding Het Brugs model Ervaringen en resultaten Bedenkingen DNR DNR DNR : geen CPR INLEIDING DNR : geen CPR én geen te specifiëren bijkomende behandelingen DNR 3: geen CPR én afbouw van behandelingen, optimaliseer de comfortzorg Advance Care Planning Vroegtijdige Zorg-Planning Advance Care Planning Vroegtijdige Zorg-Planning VZP is een denk- en communicatieproces, waarbij patiënten en hun naasten met hun arts en/of andere hulpverlener vroegtijdig en anticiperend hun voorkeuren en doelen voor toekomstige zorg verwoorden en kenbaar maken een vertegenwoordiger aanstellen en informeren, voor het geval ze zelf niet kunnen beslissen Royal College of Physicians, National Council of Palliative Care, British Society of Rehabilitation Medicine, British Geriatrics Society, Alzheimer's Society, Royal College of Nursing et al. (9). VZP-documenten moeten geen instructie zijn voor specifieke omstandigheden maar moeten vooral een discussie faciliteren over zorgdoelen en elementen van kwaliteitsvolle zorg aan het einde van het leven, van symptoomcontrole tot therapiebeperkingsafspraken. In de gesprekken moet ruime aandacht zijn voor de emoties en beleving van de patiënt en familie.

2 // Implementatie VZP. Palliatieve zorgcultuur. Communicatie 3. Toepassen van een geschikt model RAES A, BOGAERT H, WERKGROEP VZP BRUGGE, DE LEPELEIRE J. Vroegtijdige zorglanning in woon- en zorgcentra. Onwikkeling van het Brugse model. Huisarts Nu. 39. HET BRUGS MODEL Vertrekpunten VZP model Goal-based planning Wie beslist? Family-centered/ relationship-centered Wat is de inhoud? Goal-based model Hoe gebeurt de communicatie? Convenantal Model Behandelingsrichtlijn en zorgtraject gebaseerd op 3 mogelijke doelstellingen (Muriel R. Gillick). Verlenging van het leven. In stand houden van de functies 3. Maximaal comfort bieden Gillick M.R. Adapting Medical Planning for the Nursing Home J.of Palliative Medicine, vol 7, () Stroomdiagram - stappenplannen VZP - brochure VZP OPNAME inventarisatie bestaande VZPwensen informeren over VZP VZP-gesprekken ventilatiefiche bespreken afnemen frailty schaal pt fam VT - ventilatiefiche - medisch dossier - zorgdossier - sociaal dossier -genogram Toepasbaar in alle WZC Proces ( documenten) Stappenplan Huisarts centrale rol Doelstellingen. Afspraken i.v.m. doelen in dagelijkse zorg. Afspraken bij spoedeisende zorg 3. Medische beslissingen rond levenseinde. Aanduiden vertegenwoordiger Aanpasbaar in de tijd ja IDI na max 3 maand: ) afspraken i.v.m. ) afspraken bij spoedeisende zorg 3) med beslissingen LE ) aanduiden vertegenwoordiger dagelijkse doelgerichte zorg zorgkwaliteit i.f.v. de opgestelde doelen van zorg? neen IDO en/of PST SA - genogram - palliatief dossier

3 // Stappenplannen VZP = denk- en communicatie-proces Interventie = LUISTEREN en sturen STAPPEN. Introduceren onderwerp. Evalueren toekomstverwachtingen 3. Identificeren zorgdoelen. Documenteren 5. herzien Hele team wordt betrokken. Alle ventilaties van de bewoner kunnen hier genoteerd worden. - stappenplannen VZP - brochure VZP OPNAME inventarisatie bestaande VZPwensen informeren over VZP VZP-gesprekken ventilatiefiche bespreken afnemen frailty schaal IDI na max 3 maand: ) afspraken i.v.m. ) afspraken bij spoedeisende zorg 3) med beslissingen LE ) aanduiden vertegenwoordiger pt fam VT SA - ventilatiefiche - medisch dossier - zorgdossier - sociaal dossier -genogram Vb: Amaai, Maria van hiernaast krijgt nooit bezoek van haar kinderen, dan zou het voor mij ook niet meer moeten hoor. ja dagelijkse doelgerichte zorg zorgkwaliteit i.f.v. de opgestelde doelen van zorg? neen IDO en/of PST - genogram - palliatief dossier Afspraken i.v.m. Afspraken bij spoedeisende zorg DNR : geen beperking van verdere behandelingen maximale therapie inclusief reanimatie DNR : DNR : DNR 3: geen cardiale of respiratoire reanimatie (CPR) geen beademing en geen hartmassage geen reanimatie én geen dialyse geen operatie (tenzij: ) geen intubatie geen niet-invasieve beademing geen antibiotica (tenzij: ) geen bloedprodukten geen monitoring geen geen reanimatie én afbouw van behandelingen optimaliseer de comfortzorg 3

4 (stempel) // Medische beslissingen LE WILSVERKLARING positief negatief actueel voorafgaand - wilsbekwame zieke vraagt hier en nu euthanasie - juridisch niet bindend - schriftelijk, duidelijke formele voorwaarden - wilsbekwame vraagt euthanasie voor in geval van wilsonbekwaamheid - juridisch niet bindend - schriftelijk, duidelijk formele voorwaarden - geldigheid 5 jaar - herroeping mogelijk - wilsbekwame zieke weigert een behandeling hier en nu te laten uitvoeren - juridisch bindend - schriftelijk, op verzoek van arts en/of patiënt - wilsbekwame weigert een behandeling voor in geval van wilsonbekwaamheid - juridisch bindend (zonder zoekplicht) - schriftelijk zonder formele voorwaarden - geldigheid onbeperkt - herroeping mogelijk Aanduiden vertegenwoordiger aangeduide vertegenwoordiger door patiënt aangewezen in document gedagtekend en ondertekend door patiënt en VT wettelijke vertegenwoordiger. samenwonende partner. meerderjarig kind 3. ouder. meerderjarige broer of zus bij conflict of gebrek aan VT beslist de arts vertrouwenspersoon staat de patiënt bij zonder juridische bevoegdheid Patiënt: Verblijfplaats: Behandelend arts: Naam:... Naam instelling:.. Voornaam:. Geboortedatum: Afdeling:.. Opnamedatum:. Kamer: Telefoon: VZP-zorgfiche ) TEAMOVERLEG Datum: Wie is op de hoogte van VZP? Vertegenwoordiger (naam). huisarts (kruis aan) (adres).. bewoner vertegenwoordiger (tel). familie Handtekening patiënt verpleging/verzorging of vertegenwoordiger: paramedici ) DOELSTELLINGEN VROEGTIJDIGE ZORGPLANNING (kruis aan) TOEPASSINGSGEBIED: dagelijkse zorgverlening VZP-code A: maximale zorg ziekenhuis RVT Alles doen VZP-code B: beperkte zorg ziekenhuis maximale zorg RVT Behoud functies maximale zorg RVT (in principe geen ziekenhuisopname gewenst) VZP-code C: palliatieve zorg RVT Comfortzorg (geen ziekenhuisopname gewenst, tenzij nodig voor comfortzorg) CONCRETE VZP-AFSPRAKEN (behandelingen, onderzoeken, ziekenhuisopnames, ) Aanduiden vertegenwoordiger VZP doelstellingen bij DAGELIJKSE zorg - stappenplannen VZP - brochure VZP OPNAME inventarisatie bestaande VZPwensen informeren over VZP VZP-gesprekken ventilatiefiche bespreken afnemen frailty schaal IDI na max 3 maand: ) afspraken i.v.m. ) afspraken bij spoedeisende zorg 3) med beslissingen LE ) aanduiden vertegenwoordiger pt fam VT SA - ventilatiefiche - medisch dossier - zorgdossier - sociaal dossier -genogram 3) AFSPRAKEN THERAPIEBEPERKING (kruis aan) TOEPASSINGSGEBIED: spoedeisende zorgverlening dagelijkse doelgerichte zorg DNR : DNR : DNR : DNR 3: Datum: geen beperking van verdere behandelingen maximale therapie inclusief reanimatie geen cardiale of respiratoire reanimatie (CPR) geen beademing en geen hartmassage geen reanimatie én geen dialyse geen operatie (tenzij: ) geen intubatie geen niet-invasieve beademing geen antibiotica (tenzij: ) geen bloedprodukten geen monitoring geen geen reanimatie én afbouw van behandelingen optimaliseer de comfortzorg Stempel en handtekening huisarts: DNR afspraken bij SPOEDEISENDE zorg Negatieve voorafgaandelijke wilsverklaring ja zorgkwaliteit i.f.v. de opgestelde doelen van zorg? neen IDO en/of PST - genogram - palliatief dossier Datum aanpassing: (nieuwe VZP-zorgfiche invullen bij aanpassing!) RAES A, BOGAERT H, DE LEPELEIRE J. Implementatie van vroegtijdige zorglanning in woon- en zorgcentra. Eerste ervaringen met het Brugse model. Huisarts Nu. 39. ERVARINGEN EN RESULTATEN Anno

5 // Implementatie Gespreksmomenten met bewoners van WZC 3 wilsonbekwaam, 7 wilsbekwaam Wilsbekwaam: 3 gespreksmomenten Introduceren onderwerp Evalueren toekomstverwachtingen Bepaling zorgdoel Wilsonbekwaam: familiegesprek Telefonisch uitnodigen (contactpersoon dossier) gesprek RESULTATEN: haalbaarheid gesprekken Tijdsinvestering wilsbekwaam: gesprek : min gesprek 3: 8, min Wilsonbekwaam (familiegesprek): 3 min Eigen ervaringen Niet bedreigend, rustige/gemoedelijke sfeer Sommige bewoners/familie hebben zeer duidelijke mening, komen snel to the point. Meestal vroeger al soortgelijke gesprekken Soms weerstand: willen er niet over denken (bewoner), durven geen beslissingen nemen (familie). Gesprek niet té gedetailleerd, durven sturen in beslissingen Positieve ervaring, goed dat erover gesproken wordt RESULTATEN: afgesproken codes Afgesproken codes Therapiebeperkingsafspraken RESULTATEN: afgesproken codes Aantal en inhoud therapiebeperkingsafspraken: voor en na implementatie wilsonbekwaam wilsbekwaam 5 3 totaal met therapiebeperking VOOR NA A BM BZ C A BM BZ C Aantal VZP-zorgfiches WZC OCWM Brugge 5: 89,%,9,8 8,3% 9,7% 88,7% 9,3% 9% 9,5%,7,,5, Anno 5,3,, Hallenhuis St.-Clara 7 Torentjes Minnewater Van Zuylen Vliedberg 5

6 // Overleden bewoners uit WZC OCMW Brugge % 9% 8% 7% % 5% % 3% % % % 3 5 WZC 7% 78% 88% 8% 8% 87% ziekenhuis % % % 9% % 3% BEDENKINGEN. Kwaliteit van VZP-proces staat in verhouding tot kwaliteit van communicatie: Gesprek : sociaal assistent (vóór opname) Gesprek : huisarts ( ste 3 maand na opname) Gesprek 3: hoofdverpleegkundige (IDI). Wensen/verlangens van patiënt/familie moeten zo nodig worden bijgestuurd i.f.v. technische en medische haalbaarheid. 3. Meer dan een onderdeel van een zorgoverleg zou VZP de kapstok moeten worden waar alle deeldisciplines in de zorg hun zorgtaken op afstemmen.. Moeilijke communicatie over zorgcode A: alles doen. 5. Compatibiliteitsproblemen met het elektronisch zorgdossier: Ventilatiefiche VZP-zorgfiche Informatie-uitwisseling tussen WZC en ziekenhuis. Vastleggen van zorgdoelstelling in zorgcode A-B-C met minstens de therapiebeperkingsafspraak van (niet!) reanimeren lijkt goed haalbaar en wenselijk.