Zorgcircuit acuut nierfalen

Transcriptie

1 Zorgcircuit acuut nierfalen A. Inleiding Acuut nierfalen bij kinderen is relatief zeldzaam, doch uit literatuurgegevens blijkt dat dit deels berust op onderdetectie. Vroegtijdige herkenning en snelle en adequate behandeling spelen een cruciale rol in het voorkomen van verdere achteruitgang van de nierfunctie en de evolutie naar chronisch nierfalen. In dit document wordt een aanzet gegeven voor de uitbouw van een zorgcircuit acuut nierfalen, zoals voorzien in de wetgeving rond de zorgprogramma s pediatrie (KB april 2014). Het dient benadrukt te worden dat dit (voorlopig) enkel acuut nierfalen (definitie cfr infra) betreft. In een volgende fase zullen zorgcircuits acuut nierlijden en chronisch nierfalen verder uitgewerkt worden. Aangezien dit een zorgcircuit is aangaande de meest ernstige vorm van pediatrisch nierlijden en dus maw - niet alleen een zeer zeldzame pathologie betreft met zeer specifiek pediatrische pathofysiologie - maar ook een pathologie betreft die (potentiëel) een orgaanondersteunende behandeling vergt die enkel in tertiaire pediatrische nefrologische centra beschikbaar is is het aangewezen dat een centralisatie zich opdringt van deze patiëntenpopulatie. 1. Definities: Een zorgcircuit is het volledig zorgaanbod van een netwerk voor een welbepaalde doelgroep in een duidelijk afgebakende regio en is opgebouwd uit modules of cruciale functies, die samen alle noodzakelijke zorgtrajecten vertegenwoordigen met garantie van zorg op maat en continuïteit. Een netwerk wordt gezien als een geheel van juridisch onafhankelijke diensten en voorzieningen, die met het oog op het realiseren van een volledig zorgprogramma voor een welbepaalde doelgroep in een duidelijk afgebakende regio, een functioneel en juridisch geformaliseerd samenwerkingsverband vormen. 2. Doelstellingen: Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 1

2 Dit zorgtraject heeft tot doel de veiligheid, efficiëntie en kwaliteit van zorg voor kinderen met (dreigend) acuut nierfalen te garanderen en bevorderen met nadruk op vroegtijdige herkenning en vroegtijdige interventie. Het benadrukt het belang van detectie van risicogroepen, preventie, en behandeling. Het staat in voor aanbieden van richtlijnen en procedures doorheen dit zorgcircuit ter ondersteuning van de kwaliteit, veiligheid en de efficiëntie van deze zorg Het garandeert ondersteuning geboden aan alle betrokken zorgverleners op iedere plaats binnen dit netwerk zodat een veilige eerste opvang en aanpak, inclusief transportmodaliteiten kunnen worden gegarandeerd Het definieert criteria voor overleg met en transfer naar tertiair zorgprogramma pediatrie Een succesvol netwerk is voornamelijk afhankelijk van multidisciplinaire samenwerking met respect voor de expertise van alle betrokken zorgverleners zodat permanente hoogstaande kwalitatieve zorg doorheen de verschillende echelons vanaf aanmelding met de zorgverlening tot genezing en/of ontslag uit het ziekenhuis kan gewaarborgd worden. 3. Doelgroep: Dit zorgcircuit heeft betrekking op kinderen en jongeren (>28 dagen tot 15 jaar) met (dreigend) acuut nierfalen (definitie cfr infra), en oudere kinderen tot 18 jaar wanneer ze chronisch multidisciplinair pediatrisch gevolgd worden. Het zorgcircuit 1. Algemeen Dit zorgcircuit bestaat uit verschillende onderdelen met name 1. Detectie van risicogroepen voor het ontstaan van acuut nierfalen. 2. Preventie bij deze risicogroepen 3. Met welke middelen kunnen patiënten met acuut nierfalen geïdentificeerd worden? 4. Wat zijn de diagnostische criteria voor acuut nierfalen? 5. Afspraken bevestigd acuut nierfalen a. Aanwezigheid onmiddellijk levensbedreigende pathologie b. Aanwezigheid (hoge kans op een ) dringende nood aan nierfunctievervangende therapie c. Acuut nierfalen zonder onmiddellijk levensbedreigende pathologie en zonder (hoge kans op een )dringende nood aan nierfunctievervangende therapie 6. Vereisten Tertiair zorgprogramma specifiek voor acuut nierfalen Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 2

3 2. DETECTIE VAN RISICOGROEPEN 2.1 Gehospitaliseerde patiënten - Implementatie van een pediatric early warning score (PEWS) om gehospitaliseerde patiënten met een verhoogd risico op acuut nierfalen te identificeren - Registratie van observaties en parameters bij opname en definiering van duidelijk te volgen vitale parameters / observaties (aard, de frequentie, de te nemen acties bij afwijkende waarden) (cfr lokale protocollen) a. Parameters : Ademhalingsfrequentie, O2 saturatiemeting, hartslag, niet invasieve bloeddrukmeting, Perifere circulatie, Diurese (kwalitatief dan wel kwantitatief, overweeg blaassonde), Vochtbalans (dagelijks gewicht, vochttoediening en verliezen (urinair en andere)), Bewustzijn en Temperatuur b. Bepaling van ( klinische blik van arts) ureum, creatinine en elektrolyten bij klinische verdenking van dreigend nierprobleem. Bepaling van lactaat, bloedglucose en bloedgas c. Bij detectie van abnormale waarden wordt de frequentie van de observaties opgedreven 2.2. Ambulante patiënten Aandacht voor het risico op het ontwikkelen van acuut nierfalen voornamelijk bij omstandigheden die leiden tot deshydratatie (bijvoorbeeld diarree en braken) gebruik van medicaties met potentiële nefrotoxiciteit (met inbegrip van over-thecounter NSAID's), kinderen met verhoogd risico op acute nierinsufficiëntie namelijk: i. pre-existent nierlijden zonder chronische nierinsufficiëntie ii. chronische nierinsufficiëntie iii. neurologische of cognitieve stoornis of handicap met een beperkte toegang tot vochtintake, als gevolg van de afhankelijkheid van een verzorger. 3. PREVENTIE BIJ RISICOGROEPEN - Optimalisatie van het type medicijn en de dosis van geneesmiddelen bij kinderen en jongeren met nierlijden of met het risico op acute nierschade. - Bij kinderen en jongeren met diarree, braken of sepsis is eht aanbevolen om tijdelijk volgende medicatie te stoppen: ACE-remmers en ARB's,(angiotensine receptor blokkers), diuretica, tacrolimus en cylosporine - Zorgvuldige overweging van de noodzaak tot gebruik van contrastagentia Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 3

4 - Potentiële interacties van medicijnen die additief nefrotoxisch effect hebben, kunnen met klinisch farmacoloog/apotheker over legd worden 4. IDENTIFICATIE 4.1 Patiënten met een acuut ziekteproces. Onderzoek en identificeer Acute nierschade (urineproductie, creatinine, ph, ionogram) door bepalen van serum, creatinine en ionogram en het vergelijken met een uitgangswaarde, wanneer volgende items aanwezig of potentieel aanwezig zijn: Alle ernstige acute ziekten Mild acuut o comorbiditeit o medicatiegebruik o Jonge leeftijd en hypovolemisch o voorgeschiedenis van acuut nierlijden Aanwijzingen voor hypovolemie o Bijzondere riscicogroep hierbij zijn zuigelingen en patiënten die potentiëel een beperkte toegang tot vloeistoffen hebben als gevolg van de afhankelijkheid van een ouder of verzorger Oligure patiënten (urineproductie minder dan 0,5-1 ml / kg / uur)belangrijker dan creatinine Ernstige diarree( kinderen met bloederige diarree) Symptomen of tekenen van nefritis (zoals oedeem of hematurie) Symptomen van of geschiedenis van urologische obstructie, of omstandigheden die kunnen leiden tot obstructie Hematologische maligniteiten 4.2 Patiënten zonder duidelijke acute ziekte Bij patiënten met een chronische nierziekte zonder duidelijke acuut ziektebeeld, kan stijging van het serumcreatinine een teken van acuut nierfalen zijn in plaats van een achteruitgang van hun chronische ziekte. Neem steeds acuut nierfalen in overweging bij een patiënt die zich presenteert met een ziektebeeld zonder duidelijke acute component en een van de volgende zaken vertoont : chronische nierziekte, vooral fase 3B, 4 of 5, of urologische aandoeningen (zie stadia van chronische nierziekte voor meer details) het ontstaan van of significante achteruitgang van urologische klachten symptomen suggestief voor complicaties van acute nierschade symptomen of tekenen van een multi-systeem ziekte die de nieren en andere orgaansystemen aantast (bijvoorbeeld symptomen van acuut nierfalen en purpura). Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 4

5 5. DIAGNOSE (cfr bijlage definities) Definitie : Acuut nierfalen kenmerkt zich door acute vermindering van de nierfunctie, zich uitend in stijging van serumconcentraties van creatinine en eiwitafbraakproducten en in verstoring van de water-en elektrolietenhuishouding.. Diagnose op basis van de (p) RIFLE, AKIN of KDIGO definities, met behulp van een van de volgende criteria stijging van serum creatinine met 0.3 mg/dl over 48 uur : OF daling van de urineproductie < 0,5 ml / kg / uur gedurende meer dan 8 uur 25% daling van de egfr tijdens de voorbije 7 dagen. Opmerking bij bovenstaande criteria: Bij de meeste vormen van acuut nierfalen is oligurie een obligaat symptoom. Bij een klein percentage echter kan de urineproductie nog normaal of zelfs toegenomen zijn. 6. AFSPRAKEN ACUUT NIERFALEN (cfr flowchart) 6.1 AFSPRAKEN ACUUT NIERFALEN IN AANWEZIGHEID VAN ONMIDDELLIJK LEVENSBEDREIGENDE SYMPTOMATOLOGIE 6.1.a Toelichting Een deel van de patiënten met acuut nierfalen presenteren zich met onmiddellijk levensbedreigende symptomatologie. - Acute hyperkaliëmie o Cfr protocol in bijlage - Bij deze patiënten kan er naast acuut nierfalen ook sprake zijn van respiratoir, circulatoir, neurologisch, hematologisch en/of hepatisch falen. Deze kunnen zowel aan de basis liggen (bvb hypovolemische shock resulterend in acuut nierfalen, hartfalen resulterend in acuut nierfalen ) van het nierfalen als er een gevolg van zijn (bvb uremische en/of hypertensieve encefalopathie, acuut longoedeem) of ermee in associatie voorkomen zonder enige onderlinge etiologische relatie (bvb Cyclosporinetoxiciteit resulterende in een acute encefalopathie en acute nierinsufficiëntie). Voor de aanpak van het geassocieerd orgaanfalen wordt er verwezen naar het desbetreffende zorgcircuit. 6.1.b. Afspraken Bij patiënten met acuut nierfalen in combinatie met ander orgaanfalen of met een acute hyperkaliëmie die behandeling vergt stelt zich de indicatie tot opname op een afdeling pediatrische intensieve zorgen van een tertiair centrum met pediatrische nefrologische expertise en mogelijkheid tot de voor deze patiënt optimale vorm van nierfunctievervangende therapie. Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 5

6 Voor enkele algemene therapeutische richtlijnen in afwachting van transfert wordt er verwezen naar het protocol Algemene richtlijnen behandeling acuut nierfalen in afwachting van transfert in bijlage. De ontvangende afdeling pediatrische intensieve zorgen van het tertiair ziekenhuis is verantwoordelijk voor de organisatie van het medisch begeleid transport van de patiënt. 6.2 AFSPRAKEN ACUUT NIERFALEN MET EEN (HOGE KANS OP HET ONTWIKKELEN VAN) DRINGENDE NOOD AAN NIERFUNCTIEVERVANGENDE THERAPIE Een deel van deze patiënten populatie heeft bij presentatie reeds criteria voor het urgent opstarten van nierfunctievervangende therapie. Deze dienen dan ook onverwijld doorverwezen te worden naar een afdeling pediatrische intensieve zorgen van een tertiair centrum met pediatrische nefrologische expertise en mogelijkheid tot de voor de patiënt optimale vorm van nierfunctievervangende therapie. Deze criteria zijn: 1. Acute hyperkalïemie 2. Ernstige uremie (uremische pericarditis, uremische encefalopathie) 3. Moeilijk te corrigeren acidose 4. Belangrijke vochtoverbelasting 5. Ernstige oligurie/anurie Voor enkele algemene therapeutische richtlijnen in afwachting van transfert wordt er verwezen naar het protocol Algemene richtlijnen behandeling acuut nierfalen in afwachting van transfert in bijlage. De ontvangende afdeling pediatrische intensieve zorgen van het tertiair ziekenhuis is verantwoordelijk voor de organisatie van het medisch begeleid transport van de patiënt. 6.3 AFSPRAKEN ACUUT NIERFALEN ZONDER LEVENSBEDREIGENDE SYMPTOMATOLOGIE EN ZONDER (HOGE KANS OP HET ONWIKKELEN VAN EEN ) DRINGENDE NOOD AAN NIERFUNCTIEVERVANGENDE THERAPIE 6.3.a. Toelichting De patiënten met een acuut nierfalen zonder levensbedreigende symptomatologie en zonder (hoge kans op het ontwikkelen van ) dringende nood aan nierfunctievervangende therapie vormen een heterogene populatie. - Patiënten met (gekend) voorafbestaand nierlijden die nierfalen ontwikkelen op hetzij verdere deterioratie van het onderliggend nierlijden hetzij op een andere basis (nefrotoxiciteit, prerenale etiologie, ) Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 6

7 - Patiënten zonder voorafbestaand nierlijden met een acuut nierfalen met een duidelijke (meestal prerenaal) etiologie of met nood aan verdere diagnostische oppuntstelling. Indien hospitalisatie zich opdringt (wat bijna steeds het geval zal zijn) in deze patiëntencategorie zal steeds gekozen worden voor de meest veilige en verantwoorde opnameplaats. Vaak hebben deze kinderen nood aan uitgebreide multidisciplinaire zorg (zowel voor diagnostiek als behandeling) zodat (na overleg) hospitalisatie in een tertiair zorgprogramma met kindernefrologische expertise aangewezen is. Bij een bepaalde patiëntenpopulatie, nl. Patiënten zonder voorafbestaand nierlijden met prerenaal nierfalen waarbij de acute opvang met adequate vochtresuscitatie voor een stabilisatie zorgt en een goede evolutie te verwachten valt, kan besloten worden tot hospitalsiatie van het kind in het specialistisch zorgprogramma pediatrie (dit in overleg met een kindernefroloog) b. Afspraken 6.3.b.1. Acuut nierlijden geënt op voorafbestaand gekend nierlijden Overleg met de kindernefroloog van wacht van het behandelende kindernefrologisch team behorend tot een tertiair zorgprogramma voor overleg en advies tot indicatiestelling voor transfer naar het tertiair zorgprogramma. De uiteindelijke beslissing tot transfer wordt gezamenlijk genomen. Dit overleg wordt geregistreerd in het patiëntendossier. 6.3.b.2. Kinderen niet bekend met vooraf bestaand nierlijden Overleg met de kindernefroloog van wacht behorend tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis met het tertiair zorgprogramma voor kinderen voor overleg en advies tot indicatiestelling voor transfer naar het tertiair zorgprogramma. De uiteindelijke beslissing tot transfer wordt gezamenlijk genomen. Dit overleg wordt geregistreerd in het patiëntendossier. 7. VEREISTEN TERTIAIR ZORGPROGRAMMA MET PEDIATRISCHE NEFROLOGISCHE EXPERTISE Dit zorgprogramma voldoet aan de algemene eisen van een tertiair zorgprogramma pediatrie. Hieronder worden een aantal eisen verder toegelicht toegespitst op pediatrische nefrologie - Minimum 2 kindernefrologen zijn verbonden aan het tertiair zorgprogramma pediatrie. Er is een 24/7 oproepbare wachtdienst kindernefrologie voor overleg en eventueel Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 7

8 opstarten van acute nierfunctievervangende technieken. Bovengenoemde arts beschikt over de nodige competentie voor opstarten van acute nierfunctievervangende technieken bij kinderen van alle leeftijden. - Er is een kinderuroloog verbonden aan het tertiair zorgprogramma pediatrie. Een groot percentage kinderen met ernstige nierziekte hebben een onderliggende complexe urologische problematiek (CAKUT). De beschikbaarheid van gezamelijke uronefrologische zorg is dus extreem belangrijk. Er is een 24/7 oproepbare wachtdienst kinderurologie voor overleg en eventuele derivatie indien urologische obstructie vastgesteld wordt. - Er is 24/7 beschikbaarheid tot echografisch onderzoek van de urinewegen. - Er is binnen de 12 uur mogelijkheid tot verrichten van een nierbiopsie. o Beschikbaarhied van een arts met bijzondere expertise ren va nierbiopsies bij kinderen( meestal kindernefroloog). o Beschikbaarheid van een anatomopatholoog met expertise in pediatrische nefrologische aandoeningen - Er is 24/7 mogelijkheid tot opstarten van nierfunctievervangende therapie bij kinderen o Dialyseaccess Tijdelijke /permanente peritoneaal dialyse catheters Tijdelijke/permanente hemodialysecatheters o Pediatrische Hemodialyseunit Alle apparatuur is aanwezig en onmiddellijk en altijd beschikbaar voor opstarten van nierfunctievervangende technieken en andere extracorporele bloedzuiverende technieken bij kinderen van alle leeftijden. Dit impliceert acute peritoneale dialyse (continu /intermittent), acute hemodialyse (continu/intermittent/ hemofiltratie/ hemodiafiltratie/ slow hemodialyse), acute plasmaferese, acute leverdialyse. Indien niet het volledig gamma van nierfunctievervangende therapie kan aangeboden worden is er een samenwerkingsovereenkomst met een tertiair centrum die wel het volledig gamma heeft. - Adequate follow up en behandeling van chronisch nierlijden en aanbod van chronisch nierfunctievervangende therapie (hetzij hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie) dient door dit zelfde tertiaire zorgprogramma verstrekt te worden. Hiervoor beschikt het tertiair zorgprogramma over een revalidatieovereenkomst voor referentiecentrum voor kindernefrologie, wat kwaliteitsvolle zorg over het volledige traject voor het kind met chronisch nierlijden waarborgt. Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 8

9 Documentnummer: ZC 2 Versienummer: 1 Datum in voege: Contactpersoon: dr A. Raes (ann.raes@uzgent.be) Naam Functie Datum Handtekening auteur Prof dr A. Raes Voorzitter werkgroep Kindernefroloog UZ Gent nazicht Prof dr A. Raes machtiging Prof dr D. Matthys Prof dr D. De Wolf Diensthoofd Kindergeneeskunde UZ Gent Coördinator zorgcircuits Het UZ Gent kan op generlei wijze aansprakelijk worden gesteld door externe gebruikers van dit document. Pagina 9