Zorgcircuit acuut nierfalen

Transcriptie

1 Zorgcircuit acuut nierfalen Ann Raes Kindernefrologie 20 mei 2015

2 Netwerking: Samen kunnen we het verschil maken 2

3 Werkgroep zorgcircuit Nier en Lever 20/03/ /04/2015 NETWERK NAAM FUNCTIE CONTACT UZ Gent AZ St Jan Brugge Ann Raes kindernefro ann.raes uzgent.be Johan Vande Walle kindernefro Johan.vandewalle uzgent.be Van Winckel Myriam kindergastro Ann Verrijckt kinderintensivist Ruth Debruyne kindergastro Valerie Van Bogaert kinderarts Isabelle Dewinter Verpleegkundig IZ Meltem Asiltas Verpleegkundig IZ Marjan Maes Verpleegkundig IZ Annemie Charles hoofdverpleegkundige Rut Vrielynck adjunct-hvk Marc Bourgeois Tania Claeys Diensthoofd kritische zorgen kinderarts Zeepreventorium Ann De Guchtenaere Hoofdarts m.be 3

4 Acuut nierfalen Incidentie Internationale studies > IZP Retrospectieve studie Italië: ANI: (nood aan dialyse) 2,7 % bij cardiale chirurgie Engeland: ANI: 3,2/ kinderen Prospectieve studie PELOD op PICU: ANI: ( stijging creatinine van 0,65-1,6 mg/dl) bij 129/1000 opnames Canada: PICU: ANI: 44,7/1000 opnames Low volume high cost ziekte Voorkomen, vroegtijdige herkenning en snelle adequate behandeling ~ outcome 4

5 Zorgcircuit acuut nierfalen Preventie Detectie risicogroepen Identificatie Diagnose Aanpak 5

6 Zorgcircuit acuut nierfalen Preventie/detectie Gehospitaliseerde patiënten Parameters Labo Ambulante patiënten Dehydratatie (geen ORS) Nefrotoxische medicatie (NSAID) Verhoogd risico Voorschrijven medicatie: optimalisatie type en dosis Klinische besluitvorming Stop: ACE-I, ARB, Tacrolimus, cyclosporine, diuretica Cave: contrastagentia Potentiële interacties 6

7 Zorgcircuit acuut nierfalen Identificatie Kinderen met een acuut ziektebeeld creatinine, ionogram, urineproductie, ~uitgangswaarde Alle ernstige ziekten Mild acuut comorbiditeit medicatiegebruik jonge leeftijd en hypovolemisch voorgeschiedenis van acuut nierlijden Oligure patiënten (urineproductie minder dan 0,5-1 ml / kg / uur) Ernstige diarree( kinderen met bloederige diarree) Symptomen of tekenen van nefritis (zoals oedeem of hematurie) Symptomen van of geschiedenis van urologische obstructie, of omstandigheden die kunnen leiden tot obstructie Hematologische maligniteiten 7

8 Zorgcircuit acuut nierfalen Diagnose (p) RIFLE, AKIN of KDIGO definities, met behulp van een van de volgende criteria stijging van serum creatinine met 0.3 mg/dl over 48 uur : OF daling van de urineproductie < 0,5 ml / kg / uur gedurende meer dan 8 uur 25% daling van de egfr tijdens de voorbije 7 dagen. Serumkreatinine: Eenvoudige parameter, maar niet accuraat Late parameter Groot aantal nefronen aangetast vooraleer stijging serumcreatinine (50%verlies) Kleine insulten dus gemist GFR daalt, dan meer tubulaire secretie van creatinine Schwartz-formule: slecht criterium op ICU 8

9 Zorgcircuit acuut nierfalen Aanpak ANI Levensbedreigende symptomatologie Cardiorespiratoir/neurologisch falen Ernstige metabole ontregeling Niet levensbedreigend 9

10 Onmiddellijk levensbedreigend Opvang en stabilisatie kritiek zieke kind ABC algemeen supportief beleid *Vochtbeleid *Aanpak metabole stoornissen Andere zorgaspecten (IV AB bij sepsis, stop nefrotoxische medicatie, maagprotectie) 10

11 Aandachtspunten : vochtbeleid Optimalisatie HD status door aangepast vochtbeleid 1. Algemeen 1. Inschatting volumestatus 2. Geen kaliumbevattende en hypotone vloeistoffen 3. Vaatsparend (art/veneus) 2. Hypovolemie 1. agressieve vochtresuscitatie (bolus: 10 ml/kg natriumchloride 0.9% over 30 min) 2. monitor diurese en volemie 3. Euvolemie: behoud euvolemie 1. Insensible water loss (IWL) ½ Glucose 5% + ½ fysiologisch (400ml/m² per 24 uur) 2. Compensatie verliezen Urine: natriumchloride 0.45% gastro intestinale verliezen: natriumchloride 0.9% Andere: in functie van samenstelling 4. Hypervolemie 1. Vochtrestrictie : IWL 2. Evtl. diuretica 11

12 Aandachtspunten : elektrolietstoornissen Hyperkaliemie stop Kaliumtoevoer 1) IV Calcium: Cagluc 10% : ml/kg IV over 10 min Onmiddellijke werking / 3 X 2) shift van K naar IC: IV NaHCO3- : 1-2 meq/kg IV over min IV glucose 50% : 1ml/kg (= 0.5g/kg) +insuline 0.1U/kg over 1u ß agonist: aerosol ( Ventolin: 10 mg = 2amp) 3) Anion uitwisseling (Na+ / K+) Kayexalaat:1g/kg/dosis Max / 2u (cave Na overload) 12

13 Aandachtspunten: Natriumbalans Hyponatriemie >> vergevorderde NI met overvulling R/ Vochtbeperking hypertoon zout bij convulsies Dialyse Hypernatriemie >> excess Nabicarbonaat R/dialyse vaak onvermijdelijk 13

14 Aandachtspunten: metabole acidose Correctie metabole acidose HCO 3- < 8meq/l : myocardprikkeling meq HCO 3 - = BE(mEq/l) x G (kg) x 0.3 slechts 1/2 corrigeren over 1 uur, overige 1/2 over de volgende 3-4 u HCO3- preparaten zijn hypertoon dus traag IV om CNS complicaties en hyperna te vermijden Dialyse 14

15 Nood aan nierfunctievervangende therapie complicaties acuut nierfalen, refractair aan conservatieve behandeling Hyperkaliemie Pulmonair oedeem Ernstige overvulling/hypertensie Metabole acidose (ph< 7,15) Uremische encefalopathie Uremische pericarditis Belang van tijdige doorverwijzing 15

16 Dialysemodaliteit? Peritoneale dialyse/ Hemodialyse Continue versus intermittente techniek Belangrijkste parameters : Hyperkaliemie: hemodialyse > sneller dan PD Uremische encefalopathie: cave dysequilibrium (hersenoedeem) slow dialyse en continu Hemodynamische (in)stabiliteit Overvulling: eenmaal vocht in interstitium dan zowel met PD als HD moeilijk evenwicht te bereiken 16

17 ANI zonder levensbedreigende symptomatologie Oorzaak acuut nierfalen Prerenaal Intrinsiek renaal Postrenaal *Adequate respons op vochtresuscitatie *Positieve evolutie *Geen verdere renale oppuntstelling nodig Diurese U osm (mosm/kg) U Na ( meq/l) Prerenaal oligurie > 500 <10 Intrinsiek renaal Diagnostiek oligurie/ Behandeling polyurie < 350 > 40 Postrenaal variabel < 350 >40->60 FE Gespecialiseerd Na (%) zorgprogramma <1 Tertiair >2 zorgprogramma <2 17

18 Niet levensbedreigend Oorzaak acuut nierfalen Prerenaal Intrinsiek renaal Postrenaal Vochtresuscitatie Aanpak onderliggende oorzaak Diagnostiek Behandeling Positieve evolutie Recuperatie Tertiair zorgprogramma 18

19 Niet levensbedreigend Oorzaak acuut nierfalen Prerenaal Intrinsiek renaal Postrenaal Vochtresuscitatie Aanpak onderliggende oorzaak Preventie verdere deterioratie Renale oppuntstelling Urine/echografie/nierbiopt Behandeling ~ pathologie Geen recuperatie Overleg voor advies en indicatiestelling voor eventueel transfer 19

20 Ontslag en follow up na acute faze Recuperatie Verhoogd risico op chronisch nierlijden op lange termijn Afhankelijk van ernst en duur van episode Afspraken nodig om adequate follow up te verzekeren Gecombineerd Chronisch nierlijden nierlijden zorgtraject chronisch 20

21 Zorgcircuit acuut nierfalen Voorstel Uitnodiging Deelname aan de werkgroep Discussie over geformuleerde voorstellen Maken van afspraken 21

22 Samen maken we het verschil 22