UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Analyse Laboratorium voor Farmaceutische Microbiologie Academiejaar PROFYLACTISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA BIJ HEELKUNDIGE INGREPEN: EVALUATIE GEBRUIK EN UPDATE RICHTLIJNEN Ilse GHYSELS Eerste master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. apr. H. Robays Commissarissen Prof. dr. T. Coenye Prof. dr. D. Vogelaers

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Farmaceutische Analyse Laboratorium voor Farmaceutische Microbiologie Academiejaar PROFYLACTISCH GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA BIJ HEELKUNDIGE INGREPEN: EVALUATIE GEBRUIK EN UPDATE RICHTLIJNEN Ilse GHYSELS Eerste master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. apr. H. Robays Commissarissen Prof. dr. T. Coenye Prof. dr. D. Vogelaers

4 AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. datum Promotor, Prof. apr. H. Robays Auteur, Ilse Ghysels

5 SAMENVATTING Perioperatieve wondinfecties zijn een veelvoorkomende complicatie bij chirurgische ingrepen. Antibiotica profylaxis wordt toegepast ter preventie van deze infecties. Studies waarbij het profylactisch antibioticumgebruik in de praktijk wordt geëvalueerd tonen aan dat de richtlijnen vaak niet worden gevolgd. Het eerste objectief is een evaluatie uit te voeren in het UZ Gent en de resultaten te vergelijken met een analoge studie uit Een tweede objectief is de actualisering van de huidige richtlijnen. De evaluatie is gebeurd in een retrospectieve observationele studie aan de hand van vijf kwaliteitsindicatoren. Data werden verzameld van 1 maart tot 15 maart 2012, waarbij alle ingrepen, met uitzondering van de bevallingen, werden geïncludeerd. De eerste bron voor datacollectie was het elektronisch medicatierooster, bijkomend werd beroep gedaan op de anesthesiefiche, de WHO lijst en de facturatiegegevens. Er is voldaan aan de indicatoren voor 73,05%, 24,27%, 50,49%, 33,01% en 87,32% (ITT). 73,05% kreeg een antibioticum toegediend, terwijl het ook vereist was (indicator 1). Van het aantal cases die een profylacticum toegediend kregen, kreeg 24,27% het binnen 60 minuten vóór incisie (indicator 2). De duur bleef beperkt tot 24 uur voor 50,49% (indicator 3) en 33,01% kreeg profylaxis volgens de lokale richtlijnen (indicator 4). 87,32% kreeg geen antibioticum als het ook niet nodig was (indicator 5). In vergelijking met de studie van 2008 doet het UZ Gent het minder goed. Ruim een kwart van de cases krijgt geen profylacticum wanneer dat wel vereist is, en toediening gebeurt vaak niet tijdig. Ook de registratie is een knelpunt. Er zijn te veel registratieplaatsen, die onvolledig of tegenstrijdig ingevuld worden, waardoor veel cases niet konden beoordeeld worden. Er is nood aan één gebruiksvriendelijk elektronisch registratiesysteem. Een herevaluatie is aangewezen na de implementatie van correctie maatregelen. Geactualiseerde voorschriften werden opgesteld op basis van de voorgestelde wijzigingen van medische diensthoofden. Dit onderdeel dient eerder als aanzet voor verdere en volledige actualisatie.

6 DANKWOORD Graag wil ik allereerst mijn promotor, Prof. apr. H. Robays, bedanken voor de kans om een thesis rond dit onderwerp te kunnen schrijven. Prof. dr. D. Vogelaers, Voorzitter van de antibioticabeleidsgroep, en Prof. dr. P. Wouters, diensthoofd anesthesie, wens ik ook nadrukkelijk te bedanken voor hun mening en adviezen bij het opstellen van dit werk. Mijn begeleider, apr. Franky Buyle, bedank ik voor de samenwerking. Bedankt voor de hulp en de vele verbeteringen. Daarnaast wens ik alle mensen te bedanken die ook hun steentje hebben bijgedragen tot het welslagen van deze thesis: Prof. dr. E. Baert van de MKG-cel, F. Morthier en M. De Keukelaere van de dienst ICT en alle medische diensthoofden. Mijn ouders wil ik bedanken voor hun steun doorheen mijn hele studentencarrière al. Mijn vrienden bedank ik voor de nodige portie ontspanning, en Dorien, bedankt voor je statistische hulp.

7 INHOUDSOPGAVE AUTEURSRECHT SAMENVATTING DANKWOORD LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN 1. INLEIDING ANTIBIOTICA PROFYLAXIS BIJ HEELKUNDIGE INGREPEN Waarom wordt perioperatieve antibioticaprofylaxis toegepast? Definitie en doelen van de antibiotica profylaxis Definitie Doelen De nood aan aanbevelingen en richtlijnen Algemene richtlijnen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde Ingrepen De antibioticakeuze Tijdstip van toediening en dosering Duur van profylaxis Toedieningsroute Specifieke richtlijnen per chirurgische discipline Implementatie van richtlijnen FINANCIERING VAN DE ANTIBIOTICA GEBRUIKT IN DE PROFYLAXIS Het forfaitair vergoedingssysteem EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN DE HEELKUNDE OBJECTIEVEN EVALUATIE GEBRUIK... 15

8 2.2. UPDATE RICHTLIJNEN METHODEN EVALUATIE GEBRUIK Studieopzet Definiëring van de kwaliteitsindicatoren De patiëntselectie Datacollectie en dataregistratie Beoordelen van de kwaliteitsindicatoren Wijziging methodologie De patiëntselectie Datacollectie en dataregistratie Uitbreiding naar een vijfde indicator De vergelijkende studie versus Statistiek UPDATE RICHTLIJNEN Algemeen voorschrift Specifieke voorschriften RESULTATEN METHODOLOGIE 1: STEEKPROEF Colorectale chirurgie Heup artroplastiek Voldoende versus onvoldoende informatie METHODOLOGIE 2: EVALUATIE Totaal aantal cases Exclusie... 24

9 Inclusie Demografische gegevens Ingreepgegevens Eerste kwaliteitsindicator Tweede kwaliteitsindicator Derde kwaliteitsindicator Vierde kwaliteitsindicator Eerste tot vierde kwaliteitsindicator Uitbreiding naar een vijfde indicator De overige 28 cases Samenvatting kwaliteitsindicatoren VERGELIJKENDE STUDIE UPDATE SPECIFIEKE VOORSCHRIFTEN DISCUSSIE CONCLUSIE LITERATUURLIJST BIJLAGEN i

10 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ABG: Antibioticabeleidsgroep ABS: Antibiotic Strategies ATC: Anatomic Therapeutic Chemical CPE: carbapenemase producerende Enterobacteriaceae DDD: defined daily doses ECDC: European Centre for Disease prevention and Control EPD: Elektronisch Patiëntendossier ITT: intention to treat MKG: minimale klinische gegevens MRSA: methicilline resistente Staphylococcus aureus MVG: minimale verpleegkundige gegevens NIAZ: Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg NKO: neus, keel en oor OK: operatiekwartier PACU: post anesthesia care unit PP: per protocol RIZIV: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering UZ: Universitair Ziekenhuis WHO: World Health Organization WIV: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid

11 1. INLEIDING 1.1. ANTIBIOTICA PROFYLAXIS BIJ HEELKUNDIGE INGREPEN Waarom wordt perioperatieve antibioticaprofylaxis toegepast? Perioperatieve antibioticaprofylaxis houdt in dat een antibioticum wordt toegediend in de context van een chirurgische ingreep. Deze toediening wordt gerechtvaardigd door het risico dat gepaard gaat met de uitvoer van een chirurgische ingreep. Het is de incisie bij een ingreep die verantwoordelijk is voor het doorbreken van de anatomische barrière van de patiënt en de blootstelling aan micro-organismen. Deze kunnen de open wonde koloniseren en infectie veroorzaken op voorwaarde dat het inoculum voldoende hoog is en dat de contaminerende bacteriën voldoende virulent zijn. (Bauters, C., 2008). Perioperatieve infecties zijn de tweede meest voorkomende oorzaak van nosocomiale infecties. Het percentage patiënten bij wie een infectie ontwikkelt loopt op tot 5% voor extra-abdominale ingrepen en tot 20% voor intra-abdominale ingrepen. (Bratzler & Houck, 2004). Ze hebben belangrijke gevolgen. Perioperatieve infecties resulteren in meer toediening van antibiotica ter bestrijding van de infectie, in een langer verblijf voor de patiënt (Patchen Dellinger et. al., 1994), er is 60% meer kans dat de patiënt op intensieve zorgen terechtkomt, er is 5 keer meer kans tot heropname in het ziekenhuis en er is 2 keer meer kans dat de patiënt komt te overlijden. Dit gaat bovendien allemaal gepaard met een aanzienlijke meerkost. (Bratzler & Houck, 2004). Het profylactisch toedienen van een antibioticum inhibeert de groei van contaminerende bacteriën. Dit vermindert het risico op infectie en de gevolgen van infectie. (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008) Definitie en doelen van de antibiotica profylaxis Definitie Perioperatieve antibioticaprofylaxis wordt gedefinieerd als het kortdurend toedienen van antibiotica bij een chirurgische ingreep, ter preventie van postoperatieve infecties. (van Kasteren et. al., 2000). 1

12 Doelen Het doel van profylactische antibioticatoediening kan omschreven worden als volgt: (1) het verminderen van de incidentie van postoperatieve wondinfecties, (2) de preventie van de met postoperatieve infecties gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit, (3) het gebruik van antibiotica waarvoor evidentie van effectiviteit bestaat, zodanig dat nevenwerkingen enerzijds en het effect op de normale microbiële flora anderzijds tot een minimum beperkt blijven. (American Society of Health-System Pharmacists, 1999). Antibioticaprofylaxis is slechts een onderdeel in de preventie van postoperatieve infecties. De profylactische toediening van een antibioticum betekent niet dat andere factoren kunnen verwaarloosd worden. Zij spelen evenzeer een rol en moeten zorgvuldig toegepast worden. Dit wordt geïllustreerd in Figuur 1.1. (Verschraegen et. al., 1998). Figuur 1.1: Factoren ter preventie van postoperatieve wondinfecties De nood aan aanbevelingen en richtlijnen Antibioticaprofylaxis is nuttig bij de aanpak van postoperatieve wondinfecties. (Patchen Dellinger et. al., 1994). De keerzijde van de medaille is echter dat het gebruik van antibiotica ook risico s inhoudt. Naast de bijwerkingen die elk geneesmiddel met zich 2

13 meebrengt, manifesteren zich een aantal belangrijke risico s. De belangrijkste zijn penicilline allergie, resistentieontwikkeling, een toenemend probleem in de maatschappij, en Clostridium difficile superinfectie bij het gebruik van antibiotica. (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008). In de huidige praktijk wordt er nog al te vaak verkeerdelijk omgesprongen met antibiotica. Ze worden te vaak gebruikt, voor de verkeerde indicaties en te langdurig. Ook in het kader van de profylaxis zijn er problemen: het profylacticum wordt niet op het gepaste tijdstip of te lang gegeven, de indicaties worden niet altijd gerespecteerd en het profylacticum wordt dus gegeven waar het onnodig blijkt. Dit verkeerd gebruik werkt uiteraard de risico s in de hand. (Verschraegen et. al., 1998). Het opstellen van richtlijnen of standaardisering is van uitermate groot belang om rationeel gebruik van antibiotica te promoten, zodanig dat ook de risico s, in de mate van het mogelijke, binnen de perken kunnen gehouden worden. (Patchen Dellinger et. al., 1994). Het Koninklijk Besluit van 2008 verplicht een Antibioticabeleidsgroep (ABG) in alle Belgische ziekenhuizen. Dit comité staat in voor het opstellen en bijhouden van richtlijnen en voor het ontwikkelen van een proces van continue verbetering. Deze masterproef kadert in dit takenpakket en zal voor de ABG van het UZ Gent (Universitair Ziekenhuis Gent) een meerwaarde betekenen Algemene richtlijnen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde Ingrepen Niet elke operatieve ingreep vereist antibioticaprofylaxis. De toediening van een profylacticum is aanbevolen bij ingrepen geassocieerd met een hoge graad van infectie, bij de implementatie van prothetisch materiaal en bij ingrepen waarbij de kans op infectie gering is, maar waarbij de gevolgen van infectie zeer ernstig zijn. (Enzler et. al., 2011). Om in aanmerking te komen voor profylaxis moet een ingreep dus altijd een bepaald infectierisico inhouden. Heelkundige ingrepen worden onderverdeeld in 4 klassen. Elke klasse heeft een eigen infectierisico waaruit blijkt of profylaxis al of niet aangewezen is. (Verschraegen et. al., 1998). 3

14 Voor niet-besmette ingrepen (clean klasse 1) bedraagt de frequentie van infectie minder dan 2%. Profylaxis wordt afgeraden, de voordelen wegen niet op tegen de nadelen. Profylaxis is daarentegen wel geïndiceerd wanneer infectie ernstige gevolgen heeft, zoals bij de implantatie van kunstmateriaal. Bij matig besmette tot besmette ingrepen (cleancontaminated (klasse 2) tot contaminated (klasse 3)) loopt de infectiefrequentie respectievelijk op tot 10 en 20%. Profylaxis is duidelijk aangewezen. De laatste klasse van sterk besmette ingrepen (dirty klasse 4) heeft eerder therapeutische antibioticabehandeling nodig, het risico loopt op tot meer dan 30%. (Verschraegen et. al., 1998). Naast het type chirurgische ingreep zijn er nog factoren die het infectierisico beïnvloeden, de patiënt- en omgevingsgebonden factoren. Hun aanwezigheid vergroot de kans op infectie, wat de toepassing van profylaxis kan rechtvaardigen. Maar vaak volstaan eenvoudige maatregelen zoals bijvoorbeeld het correct opvolgen van hygiënische voorschriften. Een overzicht wordt gegeven in Tabel 1.1. (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008; American Society of Health-System Pharmacists, 1999; Enzler et. al., 2011). Tabel 1.1: Patiënt- en operatie gebonden factoren beïnvloeden het risico op infectie Patiënt gerelateerd Operatie gerelateerd - Leeftijd - hygiëne chirurgisch team - voedingstoestand: ondervoeding - hygiëne patiënt preoperatief ontharen preoperatieve voorbereiding - diabetes mellitus - duur van de operatie - roken - antibiotica profylaxis - obesitas - ventilatie operatieruimte - infecties op andere locaties - vreemde materialen - immunosuppressie - sterilisatie instrumenten HIV infectie, chronisch gebruik van immunosuppressiva - bacteriële kolonisatie - drainage - hypoxemie - chirurgische techniek - lengte van preoperatief verblijf - verlengd postoperatief verblijf 4

15 De antibioticakeuze Het antibioticum dat aangewend wordt voor perioperatieve profylaxis moet voldoen aan een aantal eigenschappen. Het profylacticum moet een specifiek spectrum hebben tegen de meest waarschijnlijke verwekkers van postoperatieve infecties. (American Society of Health-System Pharmacists, 1999). De verwachte micro-organismen verschillen naargelang de chirurgische discipline en binnen een discipline nog naargelang de specifieke ingreep. Het is wel zo dat postoperatieve infecties vaak veroorzaakt worden door eigen commensale flora. (Verschraegen et. al., 1998). De meest voorkomende, voor infectie verantwoordelijke bacteriën zijn Staphylococcen, Streptococcen en Enterobacteriaceae. (Bauters, C., 2008). Het is verder lang niet de bedoeling dat het antibioticum alle pathogenen inactiveert. Het verlagen van het inoculum zodanig dat overblijvende micro-organismen worden vernietigd door de eigen afweermechanismen is meer dan voldoende. Breedspectrumantibiotica zijn uit den boze, zij verhogen de kans op resistentie aanzienlijk. (Verschraegen et. al., 1998). Andere vereisten bij de keuze van het antibioticum zijn de volgende: er is bewezen in vitro activiteit tegen de verwachte pathogenen en bewezen klinische efficaciteit voor de indicatie, het farmacokinetisch profiel is aangepast aan het type van chirurgie, het product heeft een korte halfwaardetijd, garandeert een minimum aan bijwerkingen, is goedkoop, makkelijk toe te dienen en veroorzaakt geen selectie van resistente stammen. (Verschraegen et. al., 1998). Rekening houdend met deze eigenschappen is het eerstelijns antibioticum voor perioperatieve profylaxis een cefalosporine van de eerste generatie, cefazoline, en zeker geen derde generatie cefalosporine. (Woods et. al., 1998). In Tabel 1.2 worden de voornaamste eigenschappen van cefazoline uiteengezet. (Van Kasteren et. al., 2000; Verschraegen et. al., 1998). Zoals blijkt uit Tabel 1.2 behoren anaërobe bacteriën en Enterococcen niet tot het spectrum van cefazoline. (Van Kasteren et. al., 2000). Een antibioticum dat zowel werkzaam is tegen aërobe als anaërobe bacteriën is het cefotan of cefoxitine, tweede generatie 5

16 cefalosporines, die in België niet meer op de markt zijn. ( Bestrijding van Enterococcen gebeurt met ampicilline, amoxicilline of vancomycine in combinatie met gentamycine. (Patchen Dellinger et. al., 1994). Tabel 1.2: Cefazoline als eerstelijns antibioticum in de profylaxis Structuur Antibiotica klasse β-lactamantibiotica cefalosporines eerste generatie Werkingsmechanisme inhibitor van de celwandsynthese target: penicilline binding proteïne (bactericide) Spectrum Streptococcen, Staphylococcen, beperkt aantal Enterobacteriaceae GEEN anaëroben, Enterococcen Halfwaardetijd ~ 2 uur 1 e toediening 1-2 gram intraveneus Verdere toedieningen interval 8 uur: inductie (0 uur), 8uur, 16 uur Vancomycine, een glycopeptide, is een goed alternatief voor patiënten waarbij allergie aan β-lactam antibiotica is vastgesteld. Het kan gecombineerd worden met aztreonam (Saxon, A., 1989) of een aminoglycoside. Clindamycine of metronidazol kunnen bijkomend worden gebruikt om anaërobe bacteriën te dekken. (Patchen Dellinger et. al., 1994). Bij ingrepen waar infectie met MRSA (methicilline resistente Staphylococcus aureus) mogelijk is, kan ook vancomycine gebruikt worden, eventueel wordt cefazoline bijkomend gecombineerd. (Patchen Dellinger et. al., 1994). Profylaxis met vancomycine mag echter in geen geval routine worden wegens resistentieproblemen. Verontrustend is ook de recente opkomst van de multiresistente CPE (carbapenemase producerende Enterobacteriaceae) bacteriën. Zij bezitten een enzym, het 6

17 carbapenemase, dat in staat is om carbapenem antibiotica af te breken. Carbapenems zijn momenteel de enige en laatste breedspectrum antibiotica die kunnen aangewend worden voor de behandeling van ziekenhuisinfecties met multiresistente, gram-negatieve bacteriën. De sterke toename van het aantal isolaten dat een carbapenemase produceert, is een bedreiging voor de volksgezondheid, omwille van de zeer beperkte therapeutische mogelijkheden die nog resteren. Een snelle aanpak is vereist, de Hoge Gezondheidsraad verspreidt maatregelen die te nemen zijn naar aanleiding van de toename van carbapenemase producerende enterobacteriën in België. vers/ _nl.pdf) Tijdstip van toediening en dosering De therapeutische concentratie van het antibioticum moet gedurende de volledige ingreep, van incisie tot sluiten van de wonde, groter zijn dan de minimaal inhiberende concentratie. (Patchen Dellinger et. al., 1994). Om dit te bewerkstelligen is het van groot belang dat het profylacticum op het juiste tijdstip en in de juiste dosis wordt toegediend. De eerste dosis wordt gegeven vóór de operatie, in de preoperatieve fase. Dit tijdstip wordt geassocieerd met de vereiste adequate concentratie en met het laagste risico op postoperatieve wondinfecties. (Classen et. al., 1992). Postoperatieve profylaxis wordt nog courant toegepast, maar is zeker niet aanbevolen. (Patchen Dellinger et. al., 1994). Het antibioticum moet zo dicht mogelijk bij het tijdstip van incisie worden toegediend, maximaal 2 uur ervoor, beter is 1 uur ervoor en ideaal is 30 minuten vóór aanvang van de ingreep. In praktijk komt dit overeen met toediening bij de inductie van de anesthesie. Een fluoroquinolone en vancomycine moeten worden gegeven binnen de 120 minuten voor aanvang om antibiotica geassocieerde reacties te voorkomen. (Bratzler & Houck, 2004). De dosis voor profylaxis mag nooit lager zijn dan de standaard therapeutische dosis. Er wordt een relatief hoge dosis gegeven omwille van de korte duur van profylaxis en het feit dat de toxiciteit van antibiotica, toegepast voor profylaxis, weinig dosis gebonden is. (Verschraegen et. al., 1998). Zoals eerder vermeld in Tabel 1.2 is de gebruikelijke dosis voor het eerstelijns antibioticum cefazoline 1 tot 2 gram. (Sanford et. al., ). 7

18 Meestal volstaat een eenmalige toediening van het profylacticum. (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008). Er zijn echter situaties waar bijkomende doses nodig zijn, opdat een adequate concentratie gedurende de volledige ingreep gegarandeerd wordt. Dit is het geval bij opmerkelijk bloedverlies tijdens de ingreep en voor langdurige operaties. Met langdurig wordt bedoeld, een operatie die 2 halfwaardetijden na de initiële dosis nog niet is beëindigd. De tweede dosis wordt dan gegeven met een interval van 1 à 2 keer de halfwaardetijd van het toegepaste antibioticum. (Verschraegen et. al., 1998) Duur van profylaxis De tijdsduur van profylaxis moet kort zijn. De kortste, nog effectieve duur is evenwel niet gekend. Algemeen wordt de duur vastgelegd op maximaal 24 uur postoperatief. (Patchen Dellinger et. al., 1994). Langdurige profylaxis is niet efficiënt en heeft tevens belangrijke gevolgen. Er is meer kans op bijwerkingen van het profylacticum, er is een grotere kans op verstoring van de normale flora, er is meer kans op selectie van resistente stammen, de kost loopt onnodig hoger op. (Enzler et. al., 2011). De aanwezigheid van katheters en drains na de ingreep is geen reden om profylaxis te verlengen. (Verschraegen et. al., 1998) Toedieningsroute Het profylactisch antibioticum kan intraveneus, oraal of topisch toegediend worden. Intraveneuze toediening is de voorkeursroute omdat serum- en weefselconcentraties betrouwbaar en voorspelbaar zijn. Dat is net het probleem bij orale toediening, de concentratie wordt bepaald door de absorptie en die verschilt interindividueel. Topische toediening speelt een rol in het domein van de oogheelkunde. (American Society of Health- System Pharmacists, 1999) Specifieke richtlijnen per chirurgische discipline De algemene richtlijnen, besproken in sectie , zijn een belangrijke leidraad bij de rationele toediening van een profylactisch antibioticum. Er bestaan echter heel wat chirurgische disciplines die niet allemaal over dezelfde kam te scheren zijn. Elk type chirurgie houdt een ander risico in, de verwekkers van postoperatieve infecties zijn anders. 8

19 Binnen een chirurgische veld bestaat er ook geen rechtlijnigheid, de ene operatie is de andere niet. (Verschraegen et. al., 1998). Wat volgt is in grote lijnen de specifieke aanpak per chirurgisch gebied. Geen gedetailleerde uitwerking, aangezien de variatie binnen elk chirurgisch veld nog groot is. 12 disciplines worden alfabetisch besproken: digestieve heelkunde, gynaecologie, hartchirurgie, hoofd- en halschirurgie, neurochirurgie, NKO (neus, keel en oor), oogheelkunde, orthopedie, plastische heelkunde, stomatologie, thoracale en vasculaire heelkunde, en urologie. Deze indeling is overgenomen vanuit de voorschriften voor antibioticaprofylaxis, die toegepast worden in het UZ Gent. In sectie zal dieper ingegaan worden op deze voorschriften. Tabel 1.3 geeft weer welke parameters per veld worden bestudeerd, terwijl Tabel 1.4 het volledige overzicht weergeeft. (Verschraegen et. al., 1998; Sanford et. al., ). Parallel met een ingreep en een daaraan toegekende klasse kunnen ook aanbevelingen opgesteld worden. Zoals eerder aangegeven is elke klasse geassocieerd met een bepaald risico op infectie. Hoe groter het infectierisico, hoe meer waarschijnlijk het is dat toediening van een profylacticum aanbevolen wordt. In totaal zijn er 4 verschillende aanbevelingen. Antibioticaprofylaxis kan sterk aanbevolen, aanbevolen, in overweging gebracht of niet aanbevolen zijn. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de evidentie dat de profylactische toediening doeltreffend is in het verminderen van de incidentie van postoperatieve infecties. Opnieuw zijn er 4 zogenoemde evidentielevels. Level 1 omvat alle data van gerandomiseerde en gecontroleerde studies, meta-analyses en reviews. Het tweede level herbergt de data van gecontroleerde maar nietgerandomiseerde studies. Dit zijn observationele studies, waarbij er nog de mogelijkheid is tussen cohort en case-control studies. De data afkomstig van niet-gerandomiseerde en nietgecontroleerde studies, zoals case reports, behoren tot level 3, terwijl level 4 niet gebaseerd is op studies. In dit geval gaat het om de mening van een expert. (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008). 9

20 Tabel 1.3: Parameters per veld 1 Klasse - clean (CL) - clean-contaminated (CC) - contaminated (CO) 2 Verwachte verwekkers van infecties 3 Voorgestelde antibiotica (eerste keus) Tabel 1.4: Overzicht Chirurgische discipline Klasse Verwachte verwekkers van infecties Voorgestelde antibiotica (eerste keus) Digestieve heelkunde CC tot CO vooral Streptococcen, Enterobacteriaceae, Enterococcen, Bacteroides spp en anaëroben a Gynaecologie c CL of CC - huidkiemen: Staphylococcus aureus en coagulase negatieve Staphylococcen - vaginale flora: Streptococcen, gram negatieve bacillen en anaëroben Hartchirurgie d CL Staphylococcus aureus, coagulase (nut profylaxis echter negatieve Staphylococcen, (Streptococcen, wel aangetoond bij gram negatieve bacillen en Coryneformen) implantatie kunstmateriaal) Hoofd en halschirurgie - CL - Staphylococcus aureus - CC - anaërobe bacteriën, Staphylococcus aureus, Streptococcen, Enterobacteriaceae Neurochirurgie CL of CC Staphylococcus aureus, coagulase negatieve Staphylococcen, gram negatieve bacillen, (Streptococcen, anaëroben, Pneumococcen) NKO - CL - Staphylococcus aureus - CC - anaërobe bacteriën, Staphylococcus aureus, Streptococcen, Enterobacteriaceae cefazoline (+ 5-nitroimidazole) of cefoxitine of cefotetan b cefazoline of cefoxitine of cefotetan cefazoline - cefazoline - cefazoline of clindamycine of amoxicilline clavulaanzuur cefazoline (+ 5-nitroimidazole) of amoxicilline clavulaanzuur - cefazoline - cefazoline of clindamycine of amoxicilline clavulaanzuur 10

21 Tabel 1.4: Overzicht (vervolg) Chirurgische discipline Klasse Verwachte verwekkers van infecties Voorgestelde antibiotica (eerste keus) Oogheelkunde CL coagulase negatieve Staphylococcen, - lokale (nut profylaxis echter Propionibacterium acnes, Corynebacterium applicatie wel aangetoond spp, Streptococcen, Staphylococcus aureus, - cefazoline of omwille van de Bacillus spp, Pneumococcen, Haemophilus een fluoroquinolone van de ernstige gevolgen) influenzae, gram negatieve bacillen, gisten tweede generatie en schimmels Orthopedie CL (nut profylaxis echter Staphylococcus aureus, coagulase negatieve Staphylococcen, cefazoline wel aangetoond bij Enterobacteriaceae implantatie kunstmateriaal) Plastische heelkunde \ e Staphylococcen, Streptococcen, Corynebacteriën, Propionibacterïen Stomatologie - CL - Staphylococcus aureus - CC - anaërobe bacteriën, Staphylococcus aureus, Streptococcen, Enterobacteriaceae - Thoracale - CC tot CO - Staphylococcus aureus, Streptococcen, en Pneumococcen, anaëroben, gram negatieve bacillen - Vasculaire - CL - Staphylococcus aureus, coagulase Heelkunde negatieve Staphylococcen, (Streptococcen, gram negatieve bacillen en Coryneformen) cefazoline - cefazoline - cefazoline of clindamycine of amoxicilline clavulaanzuur - cefazoline - cefazoline Urologie CC - transurethrale (complicerende factor - Enterobacteriaceae en andere gram is het ter plaatse negatieve bacteriën blijven van een blaassonde - open - idem, Staphylococcen postoperatief) a De verwekkers verschillen naargelang de specifieke orgaanlokalisatie - fluoroquinolone van de tweede generatie of cefazoline - cefazoline b Cefoxitine en cefotetan zijn niet meer op de markt in België ( c Indien een keizersnede wordt het profylacticum toegediend na het klemmen van de navelstreng om te verhinderen dat de pasgeborene wordt blootgesteld aan antibiotica d Mogelijks levert het verlengen van de profylaxisduur tot 48 uur voordeel op (Lador et. al., 2012) e Weinig goede studies zijn hieromtrent aanwezig 11

22 Implementatie van richtlijnen Antibioticaprofylaxis is nuttig, maar de risico s eraan verbonden kunnen geenszins genegeerd worden. Deze benefit/risk verhouding maakt de opstelling van richtlijnen noodzakelijk. Met de richtlijnen wordt gestreefd naar een uniforme en rationele toediening van profylactische antibiotica. Dit resulteert enerzijds in de vermindering van het aantal postoperatieve infecties (benefit) en anderzijds wordt het verkeerdelijk gebruik van antibiotica gereduceerd. Dit heeft een positieve weerslag op mogelijke bijwerkingen, risico s en uitgaven (risk). (Patchen Dellinger et. al., 1994). Richtlijnen zijn reeds uitgebreid beschreven in de literatuur, er bestaan talrijke handleidingen op nationaal niveau. In essentie vertellen ze allen hetzelfde verhaal. De regel omtrent tijdstip van toediening bijvoorbeeld is algemeen bewezen en aanvaard. In België zijn de richtlijnen opgezet door de Hoge Gezondheidsraad. Dit is het wetenschappelijk adviesorgaan van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. De implementatie of het ter beschikking stellen van de nationale richtlijnen aan de verscheidene instellingen is een belangrijke stap in het kader van de antibioticaprofylaxis. (Patchen Dellinger et. al., 1994). Een team van chirurgen, anesthesisten, apothekers, microbiologen en infectiologen gaat per instelling aan de slag met het materiaal van nationaal niveau. Zij komen samen tot een consensus en tot richtlijnen op lokaal niveau. (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008). De betrokkenheid uit verschillende hoeken vergroot de kans dat de richtlijnen correct worden opgevolgd. (Alerany et. al., 2005). Gestandaardiseerde formulieren of voorschriften bevatten de richtlijnen op een duidelijke en gevatte manier. Ze vormen de handleiding tot een weldoordacht gebruik van antibiotica bij heelkundige ingrepen. (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2008). In het UZ Gent zijn eveneens dergelijke voorschriften voorhanden. Zij zijn gebaseerd op de richtlijnen van de Hoge Gezondheidsraad en opgesteld sinds de invoering van het partieel geneesmiddelenforfait voor antibiotica, gebruikt in de heelkunde. Bijlagen 1 en 2 geven als voorbeeld de voorschriften weer van de disciplines gynaecologie (Bijlage 1) en neurochirurgie (Bijlage 2). 12

23 1.2. FINANCIERING VAN DE ANTIBIOTICA GEBRUIKT IN DE PROFYLAXIS Het forfaitair vergoedingssysteem Sinds 1 juli 2006 is de forfaitarisering van geneesmiddelen in ziekenhuizen ingegaan. (Bauters, C., 2008). Voordien bestond er reeds een systeem voor de bekostiging van antibiotica in de heelkundige profylaxis. (Goossens et. al., 2001). Vanaf juli 2006 is er dus een aanpak die alle geneesmiddelen omvat. De Federale Overheid voorziet jaarlijks een budget voor de financiering van geneesmiddelen in ziekenhuizen. Dit forfaitair bedrag wordt uitbesteed aan de verschillende ziekenhuizen volgens een verdeelsleutel. Het forfaitair deel dat naar een ziekenhuis gaat wordt bepaald op basis van twee criteria. Een eerste is het aantal patiënten, het tweede criterium is de pathologie van de patiënt. Op basis van de minimale klinische gegevens (MKG) en de minimale verpleegkundige gegevens (MVG) wordt de ernst van een pathologie aan een ziekenhuis gekoppeld. Via deze werkwijze krijgt elk ziekenhuis dus een hap uit het budget. Voor alle geneesmiddelen in het forfait, waaronder de antibiotica, geldt volgend principe: voor 75% van de kost wordt beroep gedaan op de forfaitaire envelop van het ziekenhuis, 25% van de kost wordt betaald door het RIZIV, het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Voor de patiënt verandert het forfaitair principe niets aan zijn persoonlijke bijdrage. Het door het ziekenhuis gevraagde bedrag van 0,62 euro/dag blijft van toepassing. ( EVALUATIE VAN HET GEBRUIK VAN ANTIBIOTICA IN DE HEELKUNDE De evaluatie komt neer op het bepalen van de graad van compliantie aan richtlijnen. (Askarian et. al., 2011). 13

24 Ondanks de aanwezigheid van richtlijnen, is de opvolging ervan drastisch laag. Dit houdt verkeerd gebruik in. De effectiviteit lijdt hieronder, maar ook risico s als resistentieontwikkeling, bijwerkingen en hogere kost steken de kop op. (Askarian et. al., 2011). Evaluatie is noodzakelijk om te bepalen hoe een instelling de richtlijnen naleeft en om problemen te identificeren. Er kan zo ingespeeld worden op de knelpunten, met als doel de compliantie te verbeteren. Wanneer richtlijnen worden opgevolgd heeft dat een positief effect op de effectiviteit en ook de risico s verminderen. Hohmann et. al. (2011) berekenden een kostenbesparing van 44,00 euro per patiënt bij het correct opvolgen van de richtlijnen. Om na te gaan of de praktijk overeenstemt met de theorie wordt in elke studie volgens hetzelfde principe te werk gegaan. Parameters voor evaluatie worden vastgelegd. Doorgaans gaat het om dezelfde variabelen (keuze antibioticum, duur profylaxis, ), maar de definiëring gebeurt anders afhankelijk van de studie. Bailly et. al. (2001) definieerden 5 variabelen, bij Al-Momany et. al. (2009) waren er 6 te evalueren criteria. Daarnaast worden richtlijnen gekozen als referentie. Een andere manier van evalueren is die volgens de ATC/DDD (Anatomic Therapeutic Chemical/ defined dialy doses) methodologie. Het is een manier om de densiteit van antibioticagebruik te bepalen. (Akalin et. al., 2012). 14

25 2. OBJECTIEVEN 2.1. EVALUATIE GEBRUIK De doelstelling van deze masterproef is het profylactisch antibioticumgebruik in het UZ Gent te evalueren. Het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde is een essentiële pijler in de preventie van postoperatieve infecties. In het UZ Gent zijn richtlijnen onder de vorm van voorschriften beschikbaar om het gebruik zo rationeel mogelijk en met een minimum aan risico s te laten verlopen. In deze masterproef wordt beoordeeld of de praktijk ook werkelijk overeenstemt met de theorie. De evaluatie gebeurt aan de hand van vier vastgelegde kwaliteitsindicatoren. (Struelens et. al., 2009). De bekomen resultaten zullen een weerspiegeling zijn van de huidige situatie, ze zullen een beeld geven van hoe de richtlijnen momenteel nagestreefd worden. Op basis hiervan kunnen problemen of knelpunten geïdentificeerd worden. Een tweede focus is het vergelijken van de huidige resultaten met de resultaten uit een studie in UPDATE RICHTLIJNEN Naast het evaluerend gedeelte houdt de masterproef ook een tweede luik in. De voorschriften in het UZ Gent, bedoeld als leidraad bij het gebruik van profylactische antibiotica, dateren intussen reeds van Ze zijn gebaseerd op de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad. Het is een onderdeel van de masterproef om de voorschriften kritisch na te lezen en aan te passen waar het nodig is. Het is de bedoeling een voorstel uit werken tot hedendaagse voorschriften, conform de richtlijnen en in samenspraak met alle betrokken partijen. Het ultieme doel is om de voorschriften elektronisch ter beschikking te stellen. 15

26 3. METHODEN 3.1. EVALUATIE GEBRUIK Studieopzet Het toetsen van de praktijk aan de theorie aan de hand van vier kwaliteitsindicatoren gebeurt in een retrospectieve observationele studie. De evaluatie vindt plaats in het UZ Gent en is dus monocentrisch. De periode waarin de nodige data voor studie verzameld worden loopt vanaf 1 januari De studie werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het UZ Gent (nr. B ) Definiëring van de kwaliteitsindicatoren De vier kwaliteitsindicatoren zijn vastgelegd in 2007 in het ABS (Antibiotic Strategies) project. (Struelens et. al., 2009). De eerste indicator wordt gedefinieerd als het aantal cases die een profylactisch antibioticum toegediend kregen op het totaal aantal cases waarbij profylaxis vereist is. Het resterende percentage zijn de cases die geen profylacticum kregen, alhoewel het wel nodig is. De tweede indicator wordt omschreven als het aantal cases waarbij de eerste dosis gegeven werd binnen de 60 minuten vóór incisie op het totaal aantal cases waarbij profylaxis vereist en toegediend is. Als de eerste toediening gebeurt binnen 1 uur vóór incisie of gelijk valt met het tijdstip van incisie wordt dit als correct geëvalueerd. Deze periode is geassocieerd met het laagste risico op postoperatieve wondinfecties. (Classen et. al., 1992). De derde indicator betreft de duur van profylaxis: het aantal cases waarbij profylaxis beëindigd werd binnen 24 uur na de eerste dosis op het totaal aantal cases waarbij profylaxis vereist en toegediend is. Langdurige profylaxis werkt resistentie in de hand en kost onnodig meer. (Verschraegen et. al., 1998). 16

27 De vierde indicator wordt gedefinieerd als het aantal cases die profylaxis kregen volgens de lokale richtlijnen op het totaal aantal cases waarbij profylaxis vereist en toegediend is. Profylaxis in overeenstemming met de lokale richtlijnen betekent dat het correcte antibioticum in de juiste dosis en dosisfrequentie wordt toegepast. (Tabel 3.1). Tabel 3.1: Definiëring van de kwaliteitsindicatoren Indicator 1 (%): Indicator 2 (%): Indicator 3 (%): Indicator 4 (%): (aantal cases die een profylactisch antibioticum toegediend kregen) x (100) (totaal aantal cases waarbij profylaxis vereist is) (aantal cases waarbij de eerste dosis gegeven werd binnen de 60 minuten vóór incisie) x (100) (totaal aantal cases waarbij profylaxis vereist en toegediend is) (aantal cases waarbij profylaxis beëindigd werd binnen 24 uur na de eerste dosis) x (100) (totaal aantal cases waarbij profylaxis vereist en toegediend is) (aantal cases die profylaxis kregen volgens de lokale richtlijnen) x (100) (totaal aantal cases waarbij profylaxis vereist en toegediend is) De patiëntselectie Het criterium voor inclusie in de studie is het ondergaan hebben van één van de 30 ingrepen uit Tabel 3.2. Zestien ervan zijn colorectale ingrepen, veertien behoren tot de heupartroplastiek. Ze vereisen allen profylaxis. Minderjarigheid is de norm voor exclusie. Tabel 3.2: Inclusiecriterium Colorectaal - ingreep volgens urban - heelk. behandeling omfalocele - pyroloplastiek - gastrotomie - choledochotomie m/z cholecystectomie - totale colectomie - appendectomie - terminale ileo-colostomie - appendectomie koude/acute stadium - laparatomie wegens hemorrhagie - rectumresectie met behoud sfincter ani - operatie hartmann incl anus praeter - perineale amputatie rectum - cholecystect. geassoc met andere ingrepen - laparoscopische cholecystectomie - heelk.bew.tracheale stenose Heupartroplastiek - arthroplastiek heup zdr intpo - arthroplastiek heup met interpositie weefsel/cup - arthroplastiek heup met femurprothese - arthroplastiek heup met acetabelumprothese - arthroplastiek heup met totale prothese - arthrodesia in de heuparticulatie - arthrodesia buiten de heuparticulatie - arthrodesia heup met osteotomie femur of bekken - arthrosis van de heup eenvoudige stut - arthrosis van de heup acetabulumplastiek - arthrosis van de heup extracapsulaire arthroplastiek - res.heup/wegn.van prothese - resectie-angulatie v/d heup - exarticulatie van heup 17

28 Er wordt een lijst opgevraagd bij de MKG (Minimale Klinische Gegevens) cel van alle patiënten die één van de 30 ingrepen ondergingen gedurende de eerste 6 maanden van Zij komen in aanmerking als case voor de studie. Minderjarigen worden geëxcludeerd Datacollectie en dataregistratie Demografische gegevens worden verzameld: de patiënt identiteit (naam en voornaam), de patiëntennummer, de geboortedatum en het geslacht. Een tweede reeks gegevens heeft betrekking tot de antibioticaprofylaxis. Voor elke case worden standaard een aantal zaken in kaart gebracht betreffende de ondergane ingreep (Tabel 3.3). Het forfaitnummer beschrijft de vereiste antibioticaprofylaxis: A1 betekent één keer 2g cefazoline. Tabel 3.3: Informatie inzake de ingreep - Omschrijving - RIZIV nummer - chirurgische discipline - forfaitnummer - prioriteit: gepland, dringend, noodgeval - datum en tijdstip incisie - intern UZ nummer Vervolgens wordt gekeken naar de eventueel toegediende profylactische antibiotica. Indien profylaxis gegeven, worden datum en tijdstip, naam antibioticum en dosis genoteerd. Er wordt een gestandaardiseerd registratieformulier opgesteld en alle data worden in een databank ingebracht. De voornaamste bron waar de data gehaald worden, is het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) en meer specifiek de ingescande anesthesiefiches per patiënt. Voor de forfaitnummers wordt een beroep gedaan op de voorschriften orthopedie en digestieve heelkunde Beoordelen van de kwaliteitsindicatoren Voor de eerste indicator wordt gekeken of profylaxis werd toegediend. Over de tweede indicator wordt een oordeel geveld door het tijdstip van de eerste toediening van het antibioticum te vergelijken met het tijdstip van incisie. Voor de derde indicator wordt gekeken naar het tijdsbestek van toediening. Het tijdstip waarbij de laatste dosis werd gegeven en het tijdstip van de eerste dosis zijn hierbij van belang. De vierde indicator wordt 18

29 geverifieerd door het antibioticumschema geassocieerd met het forfaitnummer te toetsen aan het feitelijke toedieningsschema Wijziging methodologie Reeds na de behandeling van een aantal cases blijkt dat de anesthesiefiches niet de nodige informatie verstrekken. Na bespreking met het diensthoofd anesthesie wordt beslist de methodologie te wijzigen. Sinds januari 2012 wordt op het OK/PACU (operatiekwartier/post anesthesia care unit) de medicatie elektronisch voorgeschreven en toedieningen worden geregistreerd in een medicatierooster. Er wordt beslist om dit systeem als bron voor de verzameling van data te gebruiken. Dit impliceert dat gegevens niet langer afkomstig zijn van 2011, maar data worden gecollecteerd van 1 maart 2012 tot 15 maart Omdat colorectale en heupingrepen alleen te weinig cases zouden opleveren, wordt de patiëntselectie uitgebreid naar alle ingrepen De patiëntselectie Er wordt een lijst met operatieorders opgevraagd bij de MKG cel. Deze lijst bevat 1996 orders, uitgevoerd in het ziekenhuis, van 1 maart 2012 tot 20 maart Telkens staat het patiëntennummer van de betrokken patiënt, de datum en de omschrijving weergegeven. Ieder eerste van 5 orders wordt geïncludeerd. De eerste opgenomen case is de eerste omschrijving op 1 maart Er zijn drie criteria voor exclusie. Allereerst worden elke twee tot vijf orders van 5 geëxcludeerd. Daarnaast worden ook de patiënten die minderjarig waren op de dag van de operatie en de patiënten die een bevalling ondergingen weggelaten uit de studie. In totaal worden 240 cases beoordeeld. Elk onderdeel van de ingreep moet in acht worden genomen. Elk onderdeel heeft dan zijn eigen nomenclatuurnummer en omschrijving, maar het gaat in se om één ingreep. Wanneer een geselecteerde patiënt een ingreep in verschillende stappen onderging, wordt dat in rekening gebracht. Het is ook 19

30 mogelijk dat een patiënt effectief twee ingrepen onderging op dezelfde dag, maar op een verschillend tijdstip. Ook daar wordt rekening mee gehouden Datacollectie en dataregistratie Analoog aan punt worden demografische gegevens en gegevens omtrent antibioticaprofylaxis verzameld. De parameters die opgesomd staan in Tabel 3.3 worden genoteerd voor alle onderdelen binnen één ingreep. Het elektronisch voorschrift is nog niet geïmplementeerd op alle medische diensten. Het gevolg is dat er een verschil tot stand kan komen tussen wat elektronisch is voorgeschreven en is geregistreerd als zijnde toegediend, wanneer een patiënt na de operatie terechtkomt op een dienst waar nog niet elektronisch wordt gewerkt. De medische gegevens moeten ook altijd worden vergeleken met de verpleegkundige gegevens. Stemt dit niet overeen, dan wordt ook het papieren verpleegkundig dossier opgevraagd om na te gaan of de voorgeschreven medicatie alsnog is toegediend geweest. Wanneer in een medicatierooster geen antibiotica worden teruggevonden, wordt bijkomend beroep gedaan op de ingescande anesthesiefiches, de ingescande WHO (World Health Organisation) checklisten ( safe_surgery_ /en/), en ook de facturatiegegevens (bron: apotheek) worden geraadpleegd. De ingrepen die profylaxis vereisen en dus de forfaitnummers kunnen worden gevonden op de voorschriften per chirurgische discipline. Ontbrekende data hier werden aangevuld door een infectioloog Uitbreiding naar een vijfde indicator Doordat alle mogelijke ingrepen worden toegelaten in de studie, kan een vijfde kwaliteitsindicator geëvalueerd worden. Deze wordt gedefinieerd als het aantal cases die een profylactisch antibioticum toegediend kregen op het totaal aantal cases waarbij profylaxis niet vereist is. Het resterende percentage zijn de cases die geen profylacticum kregen en er is ook geen indicatie voor profylaxis. (Tabel 3.4). Er zijn dus tot slot vijf mogelijke scenario s, beschreven in Tabel

31 Tabel 3.4: Definiëring van de vijfde kwaliteitsindicator Indicator 5 (%): (aantal cases die een profylactisch antibioticum toegediend kregen) x (100) (totaal aantal cases waarbij profylaxis niet vereist is) Tabel 3.5: Vijf mogelijke scenario s Scenario Profylaxis is: Uitkomst (+ of -) 1 vereist en toegediend volgens de lokale richtlijnen + 2 vereist en toegediend, maar niet volgens de lokale richtlijnen _ 3 vereist en niet toegediend _ 4* niet vereist en toegediend _ 5* niet vereist en niet toegediend + *: na uitbreiding De vergelijkende studie versus 2012 In 2008 werd een analoge retrospectieve studie ter evaluatie van het profylactisch gebruik van antibiotica in het UZ Gent uitgevoerd. (Bauters, C., 2008). De studie kaderde in een project van de Europese Unie ABS (Antibiotic Strategies) International. Data werden niet alleen verzameld in het UZ Gent, ook andere ziekenhuizen, ook buiten België, namen deel aan de studie. (Struelens et. al., 2009). De huidige resultaten worden vergeleken met de resultaten die destijds bekomen waren in het UZ Gent. Data waren afkomstig van 2007, het criterium voor inclusie was het ondergaan hebben van vooraf geselecteerde colorectale en heupingrepen. Minderjarigen werden geëxcludeerd. Er werden geen facturatiegegevens gebruikt als bron voor dataverzameling. Tabel 3.6 geeft een overzicht van de voornaamste verschillen en gelijkenissen Statistiek De percentages van de vier kwaliteitsindicatoren worden vergeleken voor 2008 en 2012 met de 2-sample test for equality of proportions with continuity correction in de software R i

32 Tabel 3.6: 2008 versus Type studie retrospectief multicentrisch retrospectief monocentrisch Data afkomstig van 2007 maart 2012 Inclusiecriteria colorectale chirurgie en totale heupprothesen alle ingrepen Exclusiecriteria minderjarigen minderjarigen en bevallingen Bronnen medische en verpleegkundige gegevens medische, verpleegkundige en facturatiegegevens Kwaliteitsindicatoren UPDATE RICHTLIJNEN Algemeen voorschrift In 1999 werd een document opgesteld, gebaseerd op de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad omtrent antibioticaprofylaxis. Het protocol bevat de meest algemene principes omtrent tijdstip en duur, en geeft een overzicht van de profylaxis per chirurgische discipline. In overleg met een infectioloog wordt geconcludeerd dat deze informatie nog steeds accuraat is. Het voorstel is om alles in een nog beknoptere lay-out samen te brengen en zo ter beschikking te stellen. Voor meer informatie moeten de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (Verschraegen et. al., 1998) en The Sanford Guide (Sanford et. al., ) worden aangewend Specifieke voorschriften Er zijn voorschriften aanwezig voor 12 chirurgische disciplines (zie ). Een voorschrift bevat de ingrepen, gerelateerd aan de desbetreffende discipline, samen met het RIZIV nummer en het forfaitnummer. In een schrijven wordt elk medisch diensthoofd gevraagd het eigen voorschrift kritisch na te lezen en ontbrekende data aan te vullen. Voor de ene discipline wordt weinig verandering geadviseerd, voor andere blijkt het voorschrift helemaal niet meer up to date. De wijzingen worden overlegd met een infectioloog en de geactualiseerde voorschriften worden dan, samen met het algemeen voorschrift, op twee manieren verspreid. Ze worden ter beschikking gesteld op elke OK locatie via een klappersysteem, ook kunnen ze elektronisch geraadpleegd worden. 22

33 4. RESULTATEN 4.1. METHODOLOGIE 1: STEEKPROEF Colorectale chirurgie In geval van de colorectale ingrepen worden 38 cases geëvalueerd, waarvan één exclusie omwille van de leeftijd. Slechts in 16 gevallen (43%) kan de vereiste informatie achterhaald worden. Voor de overige 21 (57%) ontbreken de essentiële gegevens. (Figuur 4.1) Heup artroplastiek Er worden 45 cases die een heupingreep ondergingen in de steekproef opgenomen. Van die 45 zijn er 2 minderjarig, zij worden niet meer meegerekend. Van de 43 overblijvende cases kan voor amper 12 (28%) de nodige informatie geregistreerd worden. (Figuur 4.2). Figuur 4.1: Resultaten colorectaal Figuur 4.2: Resultaten heup artroplastiek 23

34 Voldoende versus onvoldoende informatie Voldoende informatie wordt verkregen bij aanwezigheid van een anesthesieblad dat de volgende zaken duidelijk weergeeft: het tijdstip van incisie, de eventueel toegediende antibiotica met het tijdstip waarop de eerste dosis werd gegeven, en indien van toepassing, de tijdstippen van herhaalde toedieningen. In gevallen met onvoldoende informatie zijn er twee oorzaken: het anesthesieblad ontbreekt of de fiche mist gegevens. Het tijdstip van toediening wordt regelmatig niet aangegeven. In Tabel 4.1 staat samengevat in hoeveel procent van de gevallen het blad ontbreekt en het blad gegevens tekort komt, zowel voor de colorectale ingrepen als voor de heupingrepen. Tabel 4.1: Onvoldoende informatie Colorectaal Heup artroplastiek Onvoldoende informatie 57% 72% Geen blad 22% 14% Ontbrekende gegevens 35% 58% 4.2. METHODOLOGIE 2: EVALUATIE Totaal aantal cases Er wordt vertrokken van een totaal van 1505 orders. 240 selecties (15,95%) worden opgenomen als case in de studie, de overige 1265 gevallen (84,05%) worden geëxcludeerd Exclusie Conform het eerste exclusiecriterium worden reeds 1204 gevallen onmiddellijk weggelaten. Van de 301 overblijvende worden nog eens 61 patiënten geëxcludeerd uit de studie. Daar zijn twee oorzaken voor: de patiënt is nog niet meerderjarig (exclusiecriterium twee), of het gaat om een ingreep, waarvan vooraf de beslissing werd genomen deze uit te sluiten (exclusiecriterium drie). Er zijn 51 patiënten die nog geen achttien zijn, voor 10 patiënten is de ingreep een bevalling, waarvan werd beslist deze uit te sluiten. (Figuur 4.3). 24

35 1505 onmiddellijke uitsluiting 1204 (80,00%) (exclusiecriterium 1) 301 (20,00%) exclusie inclusie 61 (20,27%) 240 (79,73%) minderjarigen bevallingen (exclusiecriterium 2) (exclusiecriterium 3) 51 (83,61%) 10 (16,39%) Figuur 4.3: Exclusiecriteria Inclusie Demografische gegevens 240 cases, geopereerd tussen 1 maart 2012 en 15 maart 2012, worden geïncludeerd, waarvan 111 mannen (46,25%) en 129 vrouwen (53,75%). De gemiddelde leeftijd is 53,27 jaar (standaarddeviatie 17,80 jaar). De jongste en oudste patiënt zijn respectievelijk 18,25 en 93,83 jaar oud. (Tabel 4.2). De gemiddelde leeftijd wordt berekend op basis van 239 cases, aangezien van één patiënt de exacte geboortedatum niet is gekend. Tabel 4.2: Demografische gegevens Totaal aantal 240 Aantal mannen (%) 111 (46,25%) Aantal vrouwen (%) 129 (53,75%) Gemiddelde leeftijd in jaren (range) 53,27 (18,25-93,83) 25

36 Vier patiënten komen twee maal voor in de studie, zij werden twee keer geopereerd binnen de studieperiode. Ook al gaat het vier keer om dezelfde patiënt, de operaties lagen verspreid over twee data, ze worden als een aparte case behandeld Ingreepgegevens Er zijn patiënten waarbij hun ingreep verschillende nomenclatuurnummers inhoudt. Die moeten allemaal in rekening gebracht worden, aangezien het perfect mogelijk is dat het ene onderdeel geen profylaxis vereist, terwijl het andere wel. In zo n gevallen wordt voor de beoordeling van de vierde kwaliteitsindicator het toegediend antibioticumschema vergeleken met het schema die de zwaarste profylaxis vereist. Figuur 4.4 geeft aan voor hoeveel patiënten de ingreep uit één, twee of meer nomenclatuurnummers bestaat. Er zijn 6 cases die effectief twee ingrepen ondergingen op dezelfde dag, maar op een ander tijdstip. Twee ingrepen omvatten nog eens 3 nomenclatuurnummers. Voor 240 cases moeten tot slot 313 nomenclatuurnummers in beschouwing genomen worden. Figuur 4.4: Het aantal patiënten waarvoor de ingreep uit één, twee of meer nomenclatuurnummers bestaat 26

37 Eerste kwaliteitsindicator Profylaxis is vereist bij 141 van de 240 cases of dus bij 58,75% van de bestudeerde gevallen. Deze patiënten ondergingen een ingreep waarvan minstens één nomenclatuurnummer profylaxis vereist. Het is zo dat niet voor elk van deze 141 cases effectief een profylacticum is toegediend geweest, terwijl dat wel de opvatting is. De eerste kwaliteitsindicator geeft het aantal cases die een profylactisch antibioticum toegediend kregen op het totaal aantal cases waarbij profylaxis vereist is. Voor 73,05% werd profylactisch een antibioticum toegediend ((103)x(100)/(141) = 73,05%). In 38 gevallen (26,95%) werd er in geen enkele bron, als die beschikbaar was, indicatie gevonden voor profylactische toediening. (Tabel 4.3). Tabel 4.3: De eerste kwaliteitsindicator (ITT en PP) N (%) profylaxis is vereist 141 profylaxis is toegediend 103 (73,05%) profylaxis is niet toegediend 38 (26,95%) Aan 65,05% van de gevallen wordt de status profylaxis is toegediend toegekend op basis van geregistreerde toediening in het elektronisch medicatierooster. Voor de overige 34,95% wordt geen geregistreerde toediening van een profylactisch antibioticum in het rooster waargenomen. Op basis van de anesthesiefiche, de checklist of de facturatiegegevens kan echter wel besloten worden dat er profylactisch een antibioticum is toegediend geweest. Wanneer één van deze drie bronnen aanwijzingen geeft voor toediening, wordt dit als voldoende beschouwd om te stellen dat profylaxis is toegediend geweest. Tabel 4.4 geeft een overzicht van de bronnen voor profylactische toediening indien het elektronisch medicatierooster geen profylaxis aangeeft. 27

38 Tabel 4.4: Bronnen voor profylactische toediening indien elektronisch medicatierooster geen profylaxis aangeeft Bron(nen) N (%) facturatie (1) 15 (41,67%) anesthesiefiche (1) 1 (2,78%) checklist (1) 1 (2,78%) facturatie + anesthesiefiche (2) 4 (11,11%) facturatie + checklist (2) 8 (22,22%) anesthesiefiche + checklist (2) 2 (5,56%) facturatie + anesthesiefiche + checklist (3) 5 (13,88%) totaal: Tweede kwaliteitsindicator Deze indicator heeft betrekking tot het tijdstip van de eerste profylactische toediening. De regel zegt dat de eerste dosis van een antibioticum moet worden toegediend binnen de 60 minuten voor incisie. Dat is gebeurd bij 25 cases van de 103 waar profylaxis toegediend en vereist is ((25)x(100)/(103) = 24,27%). Voor 37 cases (35,92%) is beoordeling onmogelijk wegens ontbrekende data. Dit impliceert dat bij 39,81% de toediening niet is gebeurd binnen het toegelaten gebied. (Tabel 4.5). Tabel 4.5: De tweede kwaliteitsindicator (ITT) N (%) profylaxis is vereist en toegediend 103 binnen 60 minuten voor incisie 25 (24,27%) niet binnen 60 minuten voor incisie 41 (39,81%) ontbrekende data 37 (35,92%) Bij 39,81% is de eerste toediening niet gebeurd binnen 60 minuten vóór incisie. Het probleem ligt voornamelijk bij een te late toediening. Dit wordt geïllustreerd in Figuur 4.5. Het nulpunt op de grafiek komt overeen met het tijdstip van incisie. De eerste dosis is correct toegediend als het punt valt binnen de regio aangeduid door de accolade: dit is het tijdstip van incisie tot 60 minuten ervoor. Voor 41 gevallen ligt het tijdstip van eerste toediening buiten het toegelaten gebied. 28

39 Twee keer (4,88%) werd het antibioticum nog vroeger toegediend en 39 maal (95,12%) werd het na incisie gegeven. Bij vroegere toediening gaat het om 110 en 81 minuten voor incisie in plaats van de voorgeschreven 60 minuten. Bij te late toediening is er een spreiding van 5 minuten tot 615 minuten na incisie. Op de grafiek is het verschil te zien tussen twee verzamelingen van punten (Figuur 4.6). Figuur 4.5: Geen eerste toediening binnen 60 minuten voor incisie Figuur 4.6: Toediening na incisie in 95,12% van de gevallen 29

40 In 37 gevallen kan niets worden gedocumenteerd van deze indicator. Voor één case is de oorzaak het ontbreken van het tijdstip van incisie, zodanig dat hier niet mee kon vergeleken worden. 36 keer moest beroep gedaan worden op de anesthesiefiches, checklisten of facturatiegegevens: tijdstippen van toediening waren niet geregistreerd. De resultaten, zoals weergegeven in Tabel 4.5, werden berekend volgens het intention-to-treat (ITT) principe. In Tabel 4.6 staan de resultaten, zoals bepaald in een perprotocol (PP) analyse. Voor de andere kwaliteitsindicatoren zal voor de eenvoud de tabel met resultaten op basis van PP ook de sectie afsluiten. Tabel 4.6: De tweede kwaliteitsindicator (PP) N (%) profylaxis is vereist en toegediend (DATA BESCHIKBAAR) 66 binnen 60 minuten voor incisie 25 (37,88%) niet binnen 60 minuten voor incisie 41 (62,12%) Derde kwaliteitsindicator Voor de 103 cases waar profylaxis vereist is en werd toegediend, wordt nagegaan of de profylaxis beëindigd werd na 24 uur. Voor 52 cases scoort de indicator goed ((52)x(100)/(103) = 50,49%). Bij 4 gevallen (3,88%) werd de tijdspanne overschreden, er zijn 47 patiënten (45,63%) die niet kunnen geëvalueerd worden op dit vlak. (Tabel 4.7). Tabel 4.7: De derde kwaliteitsindicator (ITT) N (%) profylaxis is vereist en toegediend 103 beëindigd binnen 24 uur 52 (50,49%) niet beëindigd binnen 24 uur 4 (3,88%) ontbrekende data 47 (45,63%) Als profylaxis niet stopgezet is binnen de 24 uur (3,88%), dan duurt ze gemiddeld 20,25 uur langer. De kortste tijd die erbij komt is 1,52 uur (case 1), de langste 42,03 uur (case 3). (Figuur 4.7). 30

41 Een groot probleem bij indicator drie zijn de 47 gevallen waarvoor te weinig informatie voor beoordeling gekend is. Oorzaken zijn anesthesiefiches, checklisten of facturatiegegevens, waar geen toedieningen genoteerd worden in 36 gevallen (76,60%) en de problematiek van onbeschikbaarheid van verpleegkundige dossiers in 11 gevallen (23,40%). Figuur 4.7: Voor 4 gevallen geen stopzetting profylaxis na 24 uur Tabel 4.8: De derde kwaliteitsindicator (PP) N (%) profylaxis is vereist en toegediend (DATA BESCHIKBAAR) 56 beëindigd binnen 24 uur 52 (92,86%) niet beëindigd binnen 24 uur 4 (7,14%) Vierde kwaliteitsindicator Naast tijdstippen van profylactische toediening, spelen ook het gebruikte antibioticum, de dosis en dosisfrequentie een belangrijke rol. Indicator vier wordt gedefinieerd als het aantal cases die profylaxis kregen volgens de lokale richtlijnen op het totaal aantal cases waarbij profylaxis vereist en toegediend is. Het schema, zoals het forfaitnummer het voorschrijft, werd correct toegepast voor 34 cases ((34)x(100)/(103) = 33,01%). Incorrecte toepassing werd geregistreerd voor 21 gevallen (20,39%) en voor 48 gevallen (46,60%) kan geen sluitend antwoord gegeven worden. (Tabel 4.9). 31

42 Tabel 4.9: De vierde kwaliteitsindicator (ITT) N (%) profylaxis is vereist en toegediend 103 volgens de lokale richtlijnen 34 (33,01%) niet volgens de lokale richtlijnen 21 (20,39%) ontbrekende data 48 (46,60%) Vijf maal werd de combinatie van azactam en vancocin toegediend als profylaxis. Deze beslissing kan enkel gerechtvaardigd worden bij IgE gemedieerde allergie. Voor één patiënt is geen allergie gedocumenteerd. Vancocin dient toegediend te worden binnen 120 minuten voor incisie (zie ). Dit gebeurde niet: eenmaal werd toediening geregistreerd vlak voor incisie, vier maal werd vancocin pas toegediend na incisie. Wanneer de toediening niet gebeurt volgens de lokale richtlijnen dan zijn daarvoor twee redenen: de cases krijgen het verkeerde antibioticum (11 cases of 52,38%)(Tabel 4.10) of het aantal toedieningen van het juiste antibioticum stemmen niet overeen (10 cases of 47,62%). Tabel 4.10: Het verkeerde antibioticum Verkeerde antibioticum N (%) cefazoline zonder tiberal (ornidazole) 3 (27,27%) cefazoline met augmentin (amoxicilline/clavulaanzuur) 2 (18,18%) cefazoline met zinacef (cefuroxime) 2 (18,18%) augmentin (amoxicilline/clavulaanzuur) 3 (27,27%) negaban (temocilline) 1 (9,10%) totaal: 11 Beoordeling is onmogelijk voor 48 cases. Net zoals bij indicator drie kunnen 47 gevallen niet geëvalueerd worden omwille van de drie alternatieve bronnen (76,60%) en onbeschikbare dossiers (23,40%). Eén case kreeg azactam en vancocin, er is geen allergie gedocumenteerd. 32

43 Tabel 4.11: De vierde kwaliteitsindicator (PP) N (%) profylaxis is vereist en toegediend (DATA BESCHIKBAAR) 55 volgens de lokale richtlijnen 34 (61,82%) niet volgens de lokale richtlijnen 21 (38,18%) Eerste tot vierde kwaliteitsindicator De resultaten van de vier indicatoren (ITT) worden samengevat in Figuur 4.8. inclusie profylaxis vereist (58,75%) profylaxis toegediend geen profylaxis toegediend 103 (73,05%) 38 (26,95%) binnen 60 minuten voor incisie beëindigd binnen 24 uur volgens richtlijnen JA NEEN MD JA NEEN MD JA NEEN MD ,27% 39,81% 35,92% 50,49% 3,88% 45,63% 33,01% 20,39% 46,60% Figuur 4.8: Overzicht van de resultaten van de vier kwaliteitsindicatoren (ITT) Uitbreiding naar een vijfde indicator Een grote verandering bij de wijziging van de methodologie is het niet meer beperkt blijven tot de colorectale en heupingrepen. In de studie worden alle ingrepen toegelaten, met uitzondering van de bevallingen. Dit impliceert dat er zowel ingrepen zijn die profylaxis vereisen, als ingrepen die dat niet doen. 141 van de 240 cases vereisen profylaxis, 71 van de 240 (29,58%) niet. Een nieuwe vijfde indicator kan gedefinieerd worden: het aantal cases die een profylactisch antibioticum toegediend kregen op het totaal aantal cases waarbij profylaxis 33

44 niet vereist is. Voor 9 patiënten werd toediening geregistreerd ((9)x(100)/(71) = 12,68%. De situaties waar niets werd gegeven zijn gewenst. Dat is ook het geval bij de absolute meerderheid, 62 cases (87,32%) kregen geen profylaxis. (Tabel 4.12). Tabel 4.12: De vijfde kwaliteitsindicator (ITT en PP) N (%) profylaxis is niet vereist 71 profylaxis is toegediend 9 (12,68%) profylaxis is niet toegediend 62 (87,32%) De 9 gevallen profylaxis is toegediend zijn gebaseerd op de drie alternatieve bronnen: de anesthesiefiches, de checklisten en de facturatiegegevens. Tabel 4.13 is er één analoog aan Tabel 4.4. Tabel 4.13: Bronnen voor profylactische toediening Bron(nen) N (%) facturatie (1) 5 (55,56%) facturatie + anesthesiefiche (2) 2 (22,22%) facturatie + checklist (2) 1 (11,11%) anesthesiefiche + checklist (2) 1 (11,11%) totaal: De overige 28 cases 28 cases van 240 (11,67%) vallen buiten het geheel. Dertien (46,43%) ondergingen een voor de infectioloog onbekende ingreep. Daarvan kan onmogelijk ingeschat worden of profylaxis nodig is of niet. Eén iemand kreeg profylaxis, de andere 12 niet. De andere 15 patiënten (53,57%) kregen allemaal antibiotica voor langere periode. In 10 gevallen is dat te wijten aan een klinische infectie. Voor 4 kan niet gevonden worden of het antibioticumgebruik profylactisch of klinisch is. Bij één patiënt is het antibioticumgebruik niet gerechtvaardigd op basis van de beschikbare data. Figuur 4.9 vervolledigt Figuur

45 inclusie 240 Figuur 4.8 = profylaxis vereist profylaxis niet vereist restgroep 141 (58,75%) 71 (29,58%) 28 (11,67%) profylaxis toegediend 9 (12,68%) profylaxis niet toegediend 62 (87,32%) onbekend ingreep langdurig antibioticumgebruik 13 (46,43%) 15 (53,57%) Figuur 4.9: De vijfde kwaliteitsindicator en de restgroep Samenvatting kwaliteitsindicatoren Tabel 4.14 vat alle resultaten van de vijf kwaliteitsindicatoren samen. Tabel 4.14: Samenvatting: de vijf kwaliteitsindicatoren ITT PP (data beschikbaar) N (%) N (%) KWALITEITSINDICATOR 1: profylaxis is vereist profylaxis is toegediend 103 (73,05%) 103 (73,05%) profylaxis is niet toegediend 38 (26,95%) 38 (26,95%) ontbrekende data KWALITEITSINDICATOR 2: profylaxis is vereist en toegediend binnen 60 minuten voor incisie 25 (24,27%) 25 (37,88%) niet binnen 60 minuten voor incisie 41 (39,81%) 41 (62,12%) ontbrekende data 37 (35,92%) 35

46 Tabel 4.14: Samenvatting: de vijf kwaliteitsindicatoren (vervolg) ITT PP (data beschikbaar) N (%) N (%) KWALITEITSINDICATOR 3: profylaxis is vereist en toegediend beëindigd binnen 24 uur 52 (50,49%) 52 (92,86%) niet beëindigd binnen 24 uur 4 (3,88%) 4 (7,14%) ontbrekende data 47 (45,63%) KWALITEITSINDICATOR 4: profylaxis is vereist en toegediend volgens lokale richtlijnen 34 (33,01%) 34 (61,82%) niet volgens lokale richtlijnen 21 (20,39%) 21 (38,18%) ontbrekende data 48 (46,60%) KWALITEITSINDICATOR 5: profylaxis is niet vereist profylaxis is toegediend 9 (12,68%) 9 (12,68%) profylaxis is niet toegediend 62 (87,32%) 62 (87,32%) ontbrekende data 4.3. VERGELIJKENDE STUDIE De resultaten van de eerste vier kwaliteitsindicatoren worden met elkaar vergeleken voor 2007 en De vijfde indicator werd destijds niet geëvalueerd: alle cases, opgenomen in de studie, ondergingen een ingreep die profylaxis vereist. Tabel 4.15 en 4.16 geven de percentages weer, respectievelijk op basis van ITT en PP. Met behulp van het statistisch softwareprogramma R i worden p-waarden gekoppeld om na te gaan of verschillen statistisch significant zijn. 36

47 Tabel 4.15: Vergelijkende studie (ITT) 2007 ABS 2007 UZ Gent binnen ABS 2012 UZ Gent teller noemer % teller noemer % teller noemer % p-waarden INDICATOR ,76% ,69% ,05% < 0,05 INDICATOR ,73% ,73% ,27% < 0,05 INDICATOR ,92% ,70% ,49% < 0,05 INDICATOR ,87% ,91% ,01% < 0,05 Tabel 4.16: Vergelijkende studie (PP) 2007 ABS 2007 UZ Gent binnen ABS 2012 UZ Gent teller noemer % teller noemer % teller noemer % p-waarden INDICATOR ,68% ,69% ,05% < 0,05 INDICATOR ,53% ,93% ,88% < 0,05 INDICATOR ,14% ,70% ,86% 1,00 INDICATOR ,76% ,91% ,82% < 0, UPDATE SPECIFIEKE VOORSCHRIFTEN Er zijn voorschriften aanwezig voor 12 chirurgische disciplines. Er werd een schrijven opgesteld aan 13 medische diensthoofden, aangezien digestieve heelkunde kan opgesplitst worden in gastro-intestinale heelkunde en algemene en hepatobiliaire heelkunde. Voorstellen tot wijziging werden ontvangen van 9 diensthoofden. Voor die disciplines wordt een geactualiseerd voorschrift opgesteld. Voor de disciplines hoofd- en halschirurgie en vasculaire heelkunde zijn geen wijzigingen nodig. (Tabel 4.17). 37

48 Tabel 4.17: Actualisatie voorschriften Chirurgische discipline Voorschrift geactualiseerd Digestieve heelkunde - gastro-intestinale heelkunde X - algemene en hepatobiliaire heelkunde X Gynaecologie X Hartchirurgie X Hoofd en halschirurgie * Neurochirurgie X NKO X Oogheelkunde X Orthopedie X Plastische heelkunde Stomatologie Vasculaire heelkunde * Urologie X X= voorstel tot wijziging ontvangen *= voorschrift nog up to date blanco= geen voorstel ontvangen 38

49 5. DISCUSSIE De evaluatie van het profylactisch gebruik van antibiotica is retrospectief gebeurd met data van maart Aanvankelijk was er de intentie om te werken met data van 2011, met vooraf geselecteerde colorectale en heupingrepen. Uit een steekproef werd gevonden dat voor 57% (colorectaal) en 72% (heupprothesen) de ingescande anesthesiefiches onvoldoende informatie leverden. In hoofdzaak waren er twee problemen. Het anesthesieblad was niet ingescand en kon dus niet teruggevonden worden of de nodige gegevens ontbraken. Regelmatig werd het tijdstip van toediening niet geregistreerd. Deze cijfers werden besproken met het diensthoofd anesthesie, om tot de conclusie te komen dat de methodologie gewijzigd zou moeten worden. Mogelijke verklaringen voor de slechte resultaten zijn de onaantrekkelijke lay-out en het niet gebruiksvriendelijk zijn van de anesthesiefiches. De kans dat een anesthesist een profylactisch antibioticum toedient, maar niet aan de registratie ervan toekomt, is reëel. Er is nood aan verbetering onder de vorm van een elektronisch systeem, op voorwaarde dat dit hanteerbaar is, en één computer niet moet gebruikt worden door de anesthesist, de chirurg en het verplegend personeel. Het medisch diensthoofd heeft een aanvraag gericht voor een elektronisch anesthesiepakket. Om retrospectief voldoende cases te kunnen beoordelen werden in de studie alle ingrepen toegelaten, met uitzondering van bevallingen. Zij werden geëxcludeerd, omdat ze vanuit geografisch standpunt doorgaan buiten de operatiekwartieren 1 en 2, en daar wordt nog niet elektronisch voorgeschreven. Aan de nieuwe methodologie zijn zowel nadelen als voordelen verbonden. De nadelen hebben vooral te maken met de overschakeling naar een elektronische gegevensbron. Het elektronisch voorschrift is pas geïmplementeerd sinds januari. Het is een nieuw systeem waar nog moet mee leren gewerkt worden. Automatisch sluipen er op dat moment fouten in. Wanneer er gebaseerd wordt op die bron, kan dat een vertekend beeld geven, omdat ongewild foutieve zaken geregistreerd en gebruikt worden. Om dit te reduceren werden data van maart 2012 gebruikt, omdat er dan reeds 2 maand ervaring was met het systeem. 39

50 Een tweede nadeel is dat het elektronisch voorschrijven nog niet gebeurt op alle medische diensten. Aan de hand van een voorbeeld wordt het probleem geschetst. Op het OK wordt een profylaxisschema van drie keer 2g cefazoline voorgeschreven. De eerste dosis wordt toegediend bij incisie door de anesthesist, de tweede dosis op de PACU en de derde dosis moet pas gegeven worden op de hospitalisatie dienst. Wanneer daar niet elektronisch wordt gewerkt, zal in het medicatierooster ook geen informatie teruggevonden worden over de derde toediening. Een tweede bron, het verpleegkundig papieren dossier, moet geraadpleegd worden en dit blijkt geen evidentie te zijn. Voor 11 cases was het dossier niet beschikbaar. Wanneer in het elektronisch medicatierooster geen antibiotica opgenomen zijn, blijkt dat dit niet noodzakelijk betekent dat er geen profylacticum is toegediend geweest. Er werden nog drie andere bronnen geraadpleegd: de ingescande anesthesiefiche, de ingescande WHO checklist en de facturatiegegevens. Wanneer één bron indicatie gaf tot profylaxis, werd dit beschouwd als toediening. Dat zoveel bronnen moeten gebruikt worden, is een derde nadeel. Het vierde nadeel is de retrospectieve dataverzameling. Er is geen absolute zekerheid over de juistheid van data. Bij een geregistreerde toediening werd uitgegaan van effectieve toediening, hoewel de kans bestaat dat er eigenlijk niets werd toegediend. Dit is het geval bij elektronische dossiers, maar evenzeer bij papieren dossiers. Het is een probleem eigen aan retrospectieve studies. Een oplossing zou kunnen zijn om prospectief te evalueren, al is er dan het risico van het Hawthorne effect. Er is wel een belangrijk voordeel bij de wijziging van de methodologie. Alle ingrepen, met uitzondering van de bevallingen, werden betrokken in de studie. Zij worden ingedeeld in twee groepen: degene die profylaxis vereisen, en degene die dat niet doen. Vier kwaliteitsindicatoren werden ontwikkeld onder de noemer dat profylaxis nodig is. Dit kan nu uitgebreid worden met een vijfde indicator die het profylactisch antibioticumgebruik evalueert wanneer het niet nodig is. Deze meer uitgebreide evaluatie is een belangrijke meerwaarde voor de studie die er niet zou geweest zijn bij de oorspronkelijke methodologie. 40

51 In totaal zijn er vijf kwaliteitsindicatoren die een beeld geven van de huidige situatie in het UZ Gent. Voor de eerste indicator werd aangetoond dat 73,05% van de cases profylactisch een antibioticum toegediend kregen. Dit betekent dat 26,95% dit niet kreeg. Er kan van uitgegaan worden dat een groot deel wel profylaxis zal gekregen hebben, alleen werd de toediening ervan niet geregistreerd. De oorzaak ligt mogelijks bij de snelle turnover in de operatiekwartieren. Voor 36 cases werd profylactische toediening aangenomen via minstens één van de drie bijkomende bronnen. Slechts in 5 gevallen gaven ze alle drie profylaxis aan (Tabel 4.4). Voor de rest kon bij één of twee bronnen bewijs van toediening gevonden worden. De overige werden niet ingevuld, waren niet ter beschikking of spraken elkaar zelfs tegen. Bij 41,67% werd uitgegaan van toediening, enkel op basis van de facturatiegegevens. Facturatie is dan gebeurd nadat het papieren voorschrift werd opgestuurd naar de apotheek. Er moet op teveel plaatsen geregistreerd worden, daar is de tijd niet voor, en op die manier zijn dergelijke problemen logisch. Het aantal patiënten die hun profylaxis kregen binnen de 60 minuten voor incisie ligt veel te laag. Deze tweede indicator scoort slechts in 24,27% van de gevallen goed. 39,81% kreeg de eerste dosis van het profylacticum niet binnen de voorgeschreven periode. Bijna iedereen binnen deze groep (95,12%) kreeg de eerste dosis toegediend na incisie. De spreiding is ook groot: van 5 tot 615 minuten na incisie. Er kan duidelijk het onderscheid gemaakt worden tussen twee clusters van punten (zie Figuur 4.5). Eén groep kreeg de profylaxis binnen een min of meer aanvaardbare range na incisie. Mogelijks speelt een foutieve registratie een rol. Mogelijks werd het profylacticum tijdig toegediend, maar gebeurde de registratie pas later. In andere gevallen zal de profylaxis effectief te laat toegediend geweest zijn. In de tweede verzameling zijn de toedieningen wel heel laat gebeurd. Het tijdsinterval kan suggereren dat dit niet om de eerste, maar om de tweede toediening gaat. De eerste toediening werd dan niet geregistreerd. De overige 35,92% konden niet beoordeeld worden, een probleem dat verderop aangekaart wordt. De derde indicator scoort beter. Bij 50,49% werd de duur van profylaxis beperkt tot 24 uur of minder. Bij twee gevallen duurde de profylaxis een paar uur langer, bij nog twee gevallen duurde de profylaxis langer dan twee dagen. De overige 45,63% kon niet geëvalueerd worden. Deze gevallen buiten beschouwing gelaten, haalt het UZ Gent goeie 41

52 resultaten voor deze indicator, wat bevestigd wordt door de punt prevalentie studie door het WIV/ECDC (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid/European Centre for Disease prevention and Control) in In het UZ Gent werd profylaxis beëindigd binnen de 24 uur in 55,56% van de gevallen, voor alle deelnemende Belgische ziekenhuizen was dit amper in 28,26% van de gevallen. (Goossens & Catry, 2011). Bij 33,01% van de cases die profylaxis kregen, gebeurde dat volgens de lokale richtlijnen. Dit betekent dat het schema achter het forfaitnummer correct werd toegepast. Zowel de richtlijnen omtrent het antibioticum, de dosis, als de doseringsfrequentie werden juist nageleefd. 52,38% van de cases waar profylaxis niet gebeurde volgens de richtlijnen, kregen een antibioticum waarvoor geen plaats is in de profylaxis. Een belangrijke bevinding was dat de dienst orthopedie regelmatig verlengde profylaxis toepast: cefazoline gevolgd door zinacef. Er zal overlegd worden met een infectioloog of deze toepassing rationeel is en dus toegestaan kan worden. Voor de overige 47,62% werd wel het correcte antibioticum toegediend, maar het aantal toedieningen stemde niet overeen. Hier kan echter nog over gediscussieerd worden, want veel hangt af van de ervaring van de chirurg en de duur van de ingreep. Bij twee voorgeschreven dosissen cefazoline bijvoorbeeld wordt de eerste dosis altijd toegediend. Een ervaren chirurg kan op basis van de korte duur van een ingreep beslissen om de tweede dosis te laten wegvallen. Zo wijkt het aantal toedieningen af, maar dit hoeft dan niet noodzakelijk fout te zijn. Ook voor deze indicator kon tot bijna de helft van de gevallen niet geëvalueerd worden. Een vijfde indicator werd extra gedefinieerd en geëvalueerd in deze studie. Deze indicator geeft een idee van de resultaten bij ingrepen die geen profylaxis vereisen. Voor 9 patiënten (12,68%) werd profylactische toediening geregistreerd. Wanneer het niet nodig was, werd er in de meeste gevallen effectief niets gegeven, wat zeer positief is. Een groot probleem bij de indicatoren twee tot vier zijn de gevallen die niet beoordeeld konden worden wegens ontbrekende data. Dat is het geval voor respectievelijk 35,92%, 45,63% en 46,60%. Het te grote aandeel van deze groep haalt het percentage waaraan een indicator voldoet al sterk naar beneden. Een case werd geklasseerd onder ontbrekende data in twee situaties. 42

53 Wanneer niets gevonden werd in een medicatierooster, werd er gezocht naar de nodige informatie bij de ingescande documenten en facturatiegegevens van een patiënt. Het verbaast niet dat dit niet veel meer opbrengt, de anesthesiefiches waren de reden waarom afgestapt werd van de eerste methodologie. Enkel voor de eerste en vijfde indicator was raadpleging nuttig. Ze geven meestal wel aan of een profylacticum al of niet werd toegediend. Op een checklist en bij facturatie worden geen tijdstippen van toediening geregistreerd, op een anesthesiefiche is dat wel de bedoeling, maar invulling gebeurt meestal niet. Deze cases konden met andere woorden beoordeeld worden voor de eerste en vijfde indicator, maar voor de andere indicatoren vallen ze onder ontbrekende data. Een voorstel tot verbetering werd reeds aangebracht onder de vorm van uniform en hanteerbaar elektronisch systeem. Wanneer een medicatierooster verschillen gaf tussen wat is voorgeschreven en tussen wat is geregistreerd als zijnde toegediend, waren er ook problemen die uiteindelijk aanleiding gaven tot een niet te beoordelen case. Dat die twee zaken niet overeenkomen wijst op een medische dienst waar nog niet elektronisch wordt voorgeschreven. Om na te gaan of de voorgeschreven toedieningen alsnog gebeurd zijn, werden de papieren verpleegkundige dossiers opgevraagd. Dit bleek geen evidentie, want in veel gevallen was deze bron niet beschikbaar. Vooral de derde en vierde indicator lijden onder dit probleem, omdat het vaak gaat over de tweede en derde dosis waarvan niet geweten is of die nog werd toegediend. Vandaar de hogere percentages, 45,63% en 46,60%. De oplossing is eenvoudig en komt er op termijn vanzelf: medicatie wordt op alle diensten elektronisch voorgeschreven. De papieren dossiers hoeven niet meer geraadpleegd worden en de onbeschikbaarheid ervan kan geen probleem meer vormen. Er is dus voldaan aan de indicatoren voor respectievelijk 73,05%, 24,27%, 50,49%, 33,01% en 87,32%. Deze percentages werden berekend volgens het intention-to-treat principe. Dit betekent dat alle patiënten, toegewezen aan een groep, betrokken werden in de analyse, ongeacht of voor hen alle nodige data konden gecollecteerd worden. ( Daartegenover staat de per-protocol analyse: bij het analyseren werden alle patiënten waarvoor de nodige data niet konden worden verzameld uitgesloten. ( De percentages op 43

54 basis van PP werden eveneens weergegeven onder de resultaten: 73,05%, 37,88%, 92,86%, 61,82% en 87,32%. Deze manier van voorstellen is echter minder goed, want de hogere percentages geven de indruk dat alle indicatoren beter scoren. Aan de derde indicator, bijvoorbeeld, is nu voldaan voor 92,86%, maar bijna de helft van de cases kon wel niet beoordeeld worden. Dit valt niet meer af te leiden uit het hoge percentage. Hoe groter de stijging van ITT naar PP, hoe meer niet gedocumenteerde gevallen er zijn, hoe groter de misleiding. De beschikbaarheid of availibility van data blijken een groot knelpunt te zijn. Van de eerste tot de vijfde indicator bedraagt de beschikbaarheid respectievelijk 100%, 64,08%, 54,37%, 53,40% en 100%. In het finale rapport van de ABS studie worden volgende percentages gerapporteerd: 96,10%, 70,20%, 95,80% en 99,20% (indicator 1 tot 4). (Struelens et. al., 2009). De problematiek van ontbrekende data is het grootst voor indicator drie en vier, zeker wanneer vergeleken met de ABS, want daar waren voor vrijwel alle cases de nodige data beschikbaar. De huidige resultaten werden vergeleken met die van 2007 in het UZ Gent. Die vergelijking gebeurde twee maal, voor de resultaten op basis van ITT en voor de resultaten op basis van PP (Tabel 4.15 en 4.16). Het is duidelijk dat de huidige resultaten minder gunstig zijn. In geval van de ITT analyse zijn voor alle indicatoren de verschillen statistisch significant. Wat betreft de PP-analyse, zijn de verschillen statistisch significant voor indicator één, twee en vier. Er moet benadrukt worden dat er een heel ander inclusiecriterium geldt voor beide studies. In 2008 werden colorectale ingrepen en heupingrepen geïncludeerd in de studie, in 2012 werden alle ingrepen opgenomen. Het aantal cases per groep verschilt bijna niet, 130 en 141, maar de diversiteit binnen de groepen dus wel. Hypothetisch zou er kunnen gesteld worden dat de percentages voor 2012 slechter zijn omwille van die diversiteit. De kans om problemen te identificeren is groter in een groep waar alle medische diensten betrokken zijn. Wanneer colorectale en heupingrepen alleen zeer goed scoren, wordt het verschil er 44

55 alleen maar groter op. Het verschil in inclusiecriteria moet zeker in het achterhoofd gehouden worden bij het vergelijken van de resultaten. Daarnaast is een belangrijk verschil dat nu facturatiegegevens als bron gebruikt worden, destijds was dat niet het geval. Ook ten opzichte van de totale ABS studie zijn de resultaten voor 2012 minder goed. De resultaten worden nu ook getoetst aan een aantal resultaten uit studies in de literatuur. Hosoglu et. al. (2009) vond dat voldaan werd aan de eerste indicator voor 55%. Voor de tweede indicator werden volgende cijfers gevonden: 50% (van Kasteren et. al., 2003), 55,70% (Bratzler et. al., 2005), 59,20% (Hosoglu et. al., 2009) en 61,10% (Mahdaviazad et. al., 2011). De 24,27% (ITT) hier scoort duidelijk slechter. De derde indicator geeft een beter resultaat, in vergelijking met andere studies: 18,40% (Hosoglu et. al., 2009), 29,40% (Mahdaviazad et. al., 2011), 40,70% (Bratzler et. al., 2005) en 82% (van Kasteren et. al., 2003). De vierde indicator scoort dan weer ondermaats in vergelijking met de 92% gevonden door van Kasteren et. al. (2003) en de 92,60% gevonden door Bratzler et. al. (2005). Zeer positief is dat aan de meerderheid niets werd gegeven wanneer het niet nodig was, dat is anders in andere studies. Mahdaviazad et. al. (2011) vond dat 64,60% profylaxis kreeg, terwijl niet nodig, Rosario et. al. (2010) vond zelfs een percentage 71%. Momenteel beantwoordt de praktijk niet aan de richtlijnen. Er zijn ook positieve zaken aan het licht gekomen. Allereerst, er zijn richtlijnen aanwezig in het UZ Gent. De antibiotica, gebruikt in de heelkundige profylaxis, staan ter beschikking, en de keuze gebeurt goed. De combinatie vancocin en azactam werd enkel gegeven in geval van een IgE gemedieerde allergie. Die werd slechts voor één case niet uitdrukkelijk gedocumenteerd. Tijdstip van toediening was niet correct. Een extra vijfde indicator toont aan dat profylaxis in de meeste gevallen niet werd toegediend als het niet nodig was. De kwaliteitsindicatoren zijn tot slot goede meetinstrumenten om het profylactisch antibioticumgebruik te evalueren. Het UZ Gent is momenteel bezig met een aanvraag tot accreditatie bij het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg). De kwaliteitsindicatoren kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. ( snorm-zorginstelling-2.3/view). 45

56 Er is ruimte voor verbetering van de kwaliteit. Er zijn maatregelen nodig om het profylactisch gebruik van antibiotica strikter te laten verlopen, en dus volgens de richtlijnen. In de literatuur werden er reeds verschillende besproken. Er zijn studies beschikbaar waar de effecten van interventies nagegaan worden. Een belangrijk knelpunt is de tijdige toediening van de eerste dosis van een profylactisch antibioticum. Slechts 24,27% (ITT) kreeg de eerste dosis binnen 60 minuten voor incisie. Webb et. al. (2006) zag tijdige toediening stijgen van 51% naar 98% na de invoering van elektronische orders. Aan de hand van computer geleide beslissingen nam ook de toediening van een geschikt antibioticum toe van 78% naar 94%, de infectiegraad daalde van 2,7% naar 1,4%. Near et. al. (2010) bereikte zelfs meer dan 99% compliantie via elektronische herinneringen of real time alerts. Pestotnik et. al. (1996) bestudeerde zowel de klinische als financiële uitkomsten van de implementatie van elektronische begeleiding: een toename van de compliantie gaat gepaard met een aanzienlijke reductie van de kost. Het diensthoofd anesthesie suggereert te kunnen beschikken over ready to use cefazoline infusen, welke onmiddellijk op de bed-hold kunnen worden opgehangen. Bond et. al. (2007) bestudeerde de klinische en economische effecten van pharmacist-managed antimicrobiële profylaxis. De apotheker wordt actief betrokken en dat heeft positieve effecten. Postoperatieve infecties kwamen minder voor en de kosten verminderden. Alle betrokken partijen bijscholen heeft minder effect dan verwacht. Na een eenmalige educatie was wel verbetering merkbaar in sommige onderdelen, maar de totale compliantie werd niet opmerkelijk verbeterd. (Ozgun et. al., 2010). Een belangrijke sleutel tot succes is ook nog steeds communicatie. (Olin, J.L., 2006). Het gebruik van lokale richtlijnen bevordert eveneens de compliantie van 50,90% naar 94,90%. De effectiveness en efficiency namen toe na de interventie, terwijl de kosten met 68% verminderden. (Alerany et. al., 2005). Compliantie ten opzichte van lokale richtlijnen is makkelijker te bereiken dan compliantie ten opzichte van internationale richtlijnen. (Vessal et. al., 2011). Lokale richtlijnen worden ontwikkeld door het team dat ze ook moet hanteren. De kans dat ze correct opgevolgd worden vergroot. (Alerany et. al., 46

57 2005). van Kasteren et. al. (2005) combineerde de implementatie van lokale richtlijnen met een feedbacksysteem dat betrokkenen op de hoogte houdt van hun prestatie. De kost werd gereduceerd met 25% per procedure. Lokale richtlijnen zijn aanwezig in het UZ Gent, wat zeer positief is. Het is belangrijk deze up to date te houden. Het tweede luik van deze masterproef was deze actualisering. Voor de disciplines, aangekruist in Tabel 4.17, werden voorschriften opgemaakt op basis van voorgestelde veranderingen door medische diensthoofden. Die wijzingen zullen nu overlegd worden met een infectioloog. De geactualiseerde voorschriften zullen dan elektronisch ter beschikking gesteld worden. Het medisch diensthoofd anesthesie gaat de meest gebruiksvriendelijke plaats hiervoor na op de werkvloer. Er kan nog geopteerd worden voor papieren versies die via een klapper op het OK ter beschikking gesteld worden in een tussenfase. Het voorschrift dient alleszins niet meer apart ingevuld te worden per patiënt. Dit vereenvoudigt de administratie, waardoor misschien meer tijd zal vrijkomen voor de registratie van profylactisch toegediende antibiotica. 47

58 6. CONCLUSIE Na een wijziging van methodologie werd het profylactisch antibioticumgebruik geëvalueerd aan de hand van vijf kwaliteitsindicatoren. De resultaten tonen aan dat de richtlijnen momenteel niet worden opgevolgd. In vergelijking met de studie van 2008 doet het UZ Gent het minder goed. Meer dan 25% van de gevallen krijgt geen profylacticum wanneer wel vereist, ook de tijdige toediening van de eerste dosis is een belangrijk probleem. Een ander knelpunt is de onbeschikbaarheid van data. Te veel cases konden niet beoordeeld worden, dit beïnvloed de resultaten in negatieve zin. Er zijn teveel registratieplaatsen, waarvan er altijd onvolledig of niet ingevuld worden. Vaak spreken bronnen elkaar tegen. Er is nood aan een uniform elektronisch registratiesysteem. Naar aanleiding van deze bevindingen is het nodig om maatregelen te treffen. De Antibioticabeleidsgroep speelt hierbij een belangrijke rol, in samenwerking met de dienst anesthesie. Het is aangewezen het gebruik van profylactische antibiotica opnieuw te evalueren van zodra correctieve maatregelen geïmplementeerd zijn. Het kan zinvol zijn om bijkomend ook de infectiegraad postoperatief te evalueren. Er werd een aanzet gegeven voor het actualiseren van de richtlijnen. Wegens tijdsgebrek kon dit niet gefinaliseerd worden. 48

59 7. LITERATUURLIJST Akalin, S.; Kutlu, S.S.; Cirak, B.; Eskiçorapci, S.Y.; Bagdatli, D.; Akkaya, S. (2012). Application of ATC/DDD methodology to evaluate perioperative antimicrobial prophylaxis. IJCP, 34, Alerany, C.; Campany, D.; Monterde, J.; Semeraro, C. (2005). Impact of local guidelines and an integrated dispensing system on antibiotic prophylaxis quality in a surgical centre. Journal of Hospital Infection, 60, Al-Momany, N.H.; Al-Bakri, A.G.; Makahleh, Z.M.; Wazaify, M.M.B. (2009). Adherence to international antimicrobial guidelines in cardiac surgery: a Jordanian study demonstrates need for quality improvement. J Manag Care Pharm, 15 (3), American Society of Health-System Pharmacists. (1999). ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery. AJHP, 56, Bailly, P.; Lallemand, S.; Thouwerez, M.; Talon, D. (2001). Multicentre study on the appropriateness of surgical antibiotic porphylaxis. Journal of Hospital Infection, 49, Bauters, C. (2008). Validatie van kwaliteitsindicatoren voor antibioticagebruik in het ziekenhuis. Masterthesis in het kader van de eerste master in de Farmaceutische Zorg. Bond, C.A.; Raehl, C.L. (2007). Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed antimicrobial prophylaxis in surgical patients. AJHP, 64, Bratzler, D.W.; Houck, P.M. (2004). Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the national surgical infection prevention project. CID, 38, Bratzler, D.W.; Houck, P.M.; Richards, C.; Steele, L.; Patchen Dellinger, E.; Fry, D.E.; Wright, C.; Ma, A.; Carr, K.; Red, L. (2005). Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery. Arch Surg, 140, Classen D.C.; Scott Evans, R.; Pestotnik, S.L.; Horn, S.D.; Menlove, R.L.; Burke, J.P. (1992). The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. NEJM, 326 (5), Enzler, M.J., Berbari, E.; Osmon, D.R. (2011). Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo Clin Proc, 86(7), Goossens, M.; Catry, B. (2011). Point prevalence survey (PPS) of healthcare-associated infections and antimicrobial use. WFI/ECDC, Goossens, H.; Peetermans, W.; Sion, J.P.; Bossens, M. (2001). Perioperatief antibiotisch profylaxebeleid in de Belgische ziekenhuizen evidence-based door afgestemd vergoedingensysteem. Ned Tijdschr Geneeskd, 145(37), Hohmann, C.; Eickhoff, C.; Radziwill, R.; Schulz, M. (2011). Adherence to guidelines for antibiotic prophylaxis in surgery patients in German hospitals: a multicenter evaluation involving pharmacy interns. Infection, 40 (2), Hosoglu, S.; Aslan, S.; Akalin, S.; Bosnak, V. (2009). Audit of quality of perioperative antimicrobial prophylaxis. Pharm World Sci, 31, ( ) ( ) ( ) ( ) 49

60 ( ) ( ) Lador, A.; Nasir, H.; Mansur, N.; Sharoni, E.; Biderman, P.; Leibovici, L.; Paul, M. (2012). Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother, 67, Mahdaviazad, H.; Masoompour, S.M.; Askarian, M. (2011). Iranian surgeons compliance with the American Society of Health-System Pharmacists guidelines: antibiotic prophylaxis in private versus teaching hospitals in Shiraz, Iran. Journal of Infection and Public Health, 4, Nair, B.G.; Newman, S.-F.; Peterson, G.N.; Wu, W.-Y.; Schwid, H.A. (2010). Feedback mechanisms including real-time alerts to achieve near 100% timely prophylactic antibiotic administration in surgical cases. Anesthesia & Analgesia, 111 (5), Olin, J.L. (2006). Multidisciplinary approach to optimizing antibiotic prophylaxis of surgical-site infections. AJHP, 63, Ozgun, H.; Ertugrul, B.M.; Soyder, A.; Ozturk, B.; Aydemir, M. (2010). Peri-operative antibiotic prophylaxis: adherence to guidelines and effects of educational intervention. IJS, 8, Patchen Dellinger, E.; Gross, P.A.; Barrett, T.L.; Krause, P.J.; Martone, W.J.; McGowan, J.E.; Sweet, R.L.; Wenzel, R.P. (1994). Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. CID, 18, Pestotnik, S.L.; Classen, D.C.; Evans, R.S.; Burke, J.P. (1996). Implementing antibiotic practice guidelines through computerassisted decision support: clinical and financial outcomes. Annals of Internal Medicine, 124 (10), Rosario, M.O.; Peña, A.C.; Ampil, I.D.E. (2010). Adherence to surgical antimicrobial prophylaxis guidelines in a tertiary private medical center. PSMID, 39, Sanford, J.P.; Gilbert, D.N.; Chambers, H.F.; Eliopoulos, G.M.; Moellering, R.C.; Saag, M.S. The Sanford guide to antimicrobial therapy (Belgian/Luxembourg edition). pg Saxon, A. (1989). Aztreonam in the management of Gram-negative infections in penicillin-allergic patients: a review. PIDJ, 8(9), S124-S127. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Antibiotic prophylaxis in surgery: a national clinical guideline. (2008). ( ) Struelens, M.; Metz-Gercek, S.; Buyle, F.; Mechtler, R.; Kern, W.; Lechner, A.; Mittermayer, H.; Allerberger, F. (2009). Consensus development and validation of process measures and quality indicator bundles for antibiotic use in hospitals. ABS International, Van Kasteren, M.E.E.; Gyssens, I.C.; Kullberg, B.J.; Bruining, H.A.; Stobberingh, E.E.; Goris, R.J.A. (2000). Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland. V. SWAB-richtlijnen voor perioperatieve antibiotische profylaxe. Ned Tijdschr Geneeskd, 144(43), van Kasteren, M.E.E.; Kullberg, B.J.; de Boer, A.S.; Mintjes-de Groot, J.; Gyssens, I.C. (2003). Adherence to local hospital guidelines for surgical antimicrobial prophylaxis: a multicentre audit in Dutch hospitals. J Antimicrob Chemother, 51, van Kasteren, M.E.E.; Mannien, J.; Kullberg, B.-J.; de Boer, A.S.; Nagelkerke, N.J.; Ridderhof, M.; Wille, J.C.; Gyssens, I.C. (2005). Quality improvement of surgical prophylaxis in Dutch hospitals: evaluation of a multi-site intervention by time series analysis. J Antimicrob Chemother, 56,

61 Verschraegen, G.; Lauwers, S.; Mertens, A.; Potvliege, C.; Glupczynski, H.; Goossens, H.; Gordts, B.; Peetermans, W.; Struelens, M.; Thys, J.P.; Wauters, G. (1998). Aanbevelingen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde. Hoge Gezondheidsraad, Brussel, 20-21, Vessal, G.; Namazi, S.; Davarpanah, M.A.; Foroughinia, F. (2011). Evaluation of prophylactic antibiotic administration at the surgical ward of a major referral hospital, Islamic Republic of Iran. EMHJ, 17 (8), Webb, A.L.B.; Flagg, R.L.; Fink, A.S. (2006). Reducing surgical site infections through a multidisciplinary computerized process for preoperative prophylactic antibiotic administration. The American Journal of Surgery, 192, Woods, R.K.; Patchen Dellinger, E. (1998). Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. AFP, 57(11),

62 BIJLAGEN Bijlage 1: Voorschrift Gynaecologie i

63 ii

64 Bijlage 2: Voorschrift Neurochirurgie iii

65 iv