Substitutie van zorg. Wie begint, wint!

Transcriptie

1 Substitutie van zorg Wie begint, wint! Matine van Schie, senior adviseur november 2013

2 Inhoud 1 Inleiding Samenvatting Landelijke ontwikkelingen Zorg op de juiste Plek Regionale ontwikkelingen Zorg op de juiste Plek Zorg op de juiste Plek en de eerste lijn Zorg op de juiste Plek en de ziekenhuizen Zorg op de juiste Plek en de patiënt Zorg op de juiste Plek en de zorgverzekeraar Zorg op de juiste Plek en eerstelijnsdiagnostiek Zorg op de juiste Plek en de gemeente Rotterdam Kansen en belemmeringen voor Zorg op de juiste Plek Financiering Organisatievorm Kwaliteit van Zorg Cultuur Regionale projecten Zorg op de juiste Plek Regionale Zorg op de juiste plek - kansen en mogelijkheden Zorg op de juiste Plek en ZorgImpuls Bronnen documenten Interviews met... 23

3 1 Inleiding Ontwikkelingen in de samenleving, toenemende vergrijzing, nieuwe technologische ontwikkelingen, krimp van de arbeidsmarkt en een daaraan gekoppelde enorme stijging in de zorgkosten vragen om een herinrichting van de gezondheidszorg. Het verschuiven van ziekenhuiszorg naar de eerste lijn, ofwel substitutie van zorg, wordt genoemd als mogelijke oplossing. Maar hoe realiseer je die verschuiving en wat is er nodig om die verschuiving ofwel Zorg op de juiste Plek in de regio Rotterdam te realiseren? Wat zijn de huidige knelpunten en belemmeringen? Reden voor ZorgImpuls, de regionale Ondersteuningsstructuur (ROS) van Rotterdam en omstreken om een verkenning uit te voeren waar kansen en mogelijkheden liggen. Maar vooral ook om inzichtelijk te maken wat de eerste lijn nodig heeft om te komen tot deze verschuiving. De verkenning richt zich specifiek op verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn met behoud van kwaliteit en vermindering van zorgkosten. In 2012 en 2013 heeft een adviseur van ZorgImpuls gesprekken gevoerd met verschillende regionale stakeholders, te weten Achmea Zorg, Zorgbelang Zuid-Holland, LHV huisartsenkring Rotterdam, zorggroep IZER, STAR-MDC, Thuiszorg Rotterdam, de verenigde gezondheidscentra OSER, accountmanagers van de diverse regionale ziekenhuizen te IJssellandziekenhuis, Maasstadziekenhuis, Erasmus MC, Ikazia, Sint Franciscus Gasthuis, gemeente Rotterdam en andere adviseurs van ZorgImpuls. De uitkomsten van die gesprekken zijn samengevoegd in deze memo en kunnen zowel door ZorgImpuls als andere partijen worden gebruikt om regionale substitutie van zorg te realiseren. Rotterdam, november

4 2 Samenvatting Het verschuiven van zorg van tweede naar eerste lijn ook wel Substitutie van Zorg of Zorg op de juiste Plek genoemd, leidt tot een verschuiving in de gehele zorgketen. Dus van de derde lijn naar de tweede lijn, van de tweede lijn naar de eerste lijn en van de eerste lijn naar de nulde lijn. Deze memo richt zich specifiek op de kansen en mogelijkheden voor verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn en dan nog specifieker van het ziekenhuis naar de eerstelijnszorg in de regio Rotterdam. Voor de beschrijving van deze memo is gebruik gemaakt van de door het ministerie van VWS gehanteerde definitie. Substitutie is het doelbewust en doelgericht vervangen van een voorziening door een andersoortige voorziening, waarbij de oorspronkelijke functie vervuld blijft worden. De veronderstelling is daarbij dat substitutie doelmatigheidswinst oplevert onder gelijkblijvende of betere kwaliteit. Deze definitie is vooral financieel gestuurd. Beroepsverenigingen en het ministerie van VWS hebben de afgelopen jaren invulling gegeven aan substitutie door het sluiten van convenanten en akkoorden. Voor het werkelijk realiseren van substitutie van zorg is echter meer nodig. Substitutie vraagt om een integrale gedragsverandering binnen het gehele systeem van de tweede, eerste en nulde lijn. Naast financiering zijn aspecten zoals gezamenlijke probleemidentificatie, cultuur, deskundigheid en samenwerking van essentieel belang om daadwerkelijke substitutie te realiseren. Het lijkt dan ook zinvoller om te spreken over substitutie als het verschuiven van zorg, met daarbij het verbeteren van de doelmatigheid met gelijkblijvende of betere kwaliteit. Het is immers maar de vraag of substitutie daadwerkelijk leidt tot een verlaging van de zorgkosten. Om te komen tot substitutie van tweede naar eerste lijn is het nodig om nieuwe organisatievormen en infrastructuren te ontwikkelen binnen de eerste lijn. Organisatievormen die vragen om ontwikkelkosten, waarvan op dit moment nog niet duidelijk is of het geld oplevert. Wel is duidelijk dat de kwaliteit van zorg in de eerste lijn is verbeterd door de inzet van zorggroepen, zorgprogramma s, transmurale centra, gezondheidscentra en huisartsenpost. Substitutie van zorg in de regio Rotterdam is op dit moment vooral gericht op chronisch zieken. Behalve op het thema chronische zorg wordt er nog weinig geëxperimenteerd met substitutie. ZorgImpuls is betrokken bij verschillende regionale substitutie. Op dit moment zijn de prikkels voor de regionale ziekenhuizen om zorg te verschuiven nog nauwelijks aanwezig. De huidige verschuivingen van zorg bieden ziekenhuizen extra productieruimte waardoor er nieuwe zorgproducten worden ontwikkeld en gecontracteerd. Substitutie en daaraan gekoppelde kosten vermindering vind daardoor nauwelijks plaats. De preferente zorgverzekeraar in Rotterdam, Achmea, ontwikkelt zich door tot integrale zorginkooporganisatie voor curatieve zorg. Op dit moment lijkt de zorgverzekeraar nog onvoldoende geëquipeerd om te komen tot integrale inkoop ( eerste en tweede lijn) in de regio. De verkenning laat zien dat de diverse stakeholders in de regio inzien dat verschuivingen in de zorg nodig zijn om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Zorgorganisaties, zorgverzekeraar, patiëntenorganisatie en gemeente zien de daaraan gekoppelde doelmatigheidswinst echter nog niet als een gezamenlijk probleem. Op diverse gebieden zoals financiering, organisatievormen, cultuur en kwaliteit van zorg zijn er diverse belemmeringen die substitutie in de weg staan. Daarentegen zijn er volop kansen en mogelijkheden die kunnen bijdragen aan het versnellen van de substitutie van zorg in de regio. Stakeholders trekken gezamenlijk de volgende conclusie: Substitutie van zorg is de grootste kans om te komen tot substitutie van zorg. Substitutie leidt namelijk tot samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Men leert elkaar kennen en elkaar te vertrouwen. Men creëert een gezamenlijke probleemstelling, organisatieculturen komen tot elkaar en er ontstaan organisatievormen die aansluiten bij de zorgvraag. Het opzetten van dergelijke experimenten vraagt om vasthoudende sterke trekkers/organisaties die ondersteund 4

5 worden. Deze experimenten zullen leiden tot nieuwe experimenten, waardoor regionale substitutie van zorg kan worden gerealiseerd. Met andere woorden: wie begint, wint! ZorgImpuls herleidt uit de regionale verkenning, interviews en experimenten, dat er een aantal basisvoorwaarden is om te komen tot regionale substitutie van zorg: 1. Netwerkvorming is nodig om elkaar te vinden, elkaar te leren kennen, met elkaar samen te werken en elkaar te vertrouwen. 2. Sterke initiatiefnemers/trekkers zijn nodig om te komen tot lokale experimenten. 3. Het uitspreken van wederzijds belangen en het creëren van een gezamenlijke visieagendasetting (prioritietsstelling) zijn nodig om te komen tot substitutie van zorg. 4. Initiatiefnemers/trekkers dienen op een juiste wijze gefaciliteerd/ondersteund te worden in hun initiatief door eerste lijn, tweede lijn en zorgverzekeraar. 5. Een gestructureerde projectmatige aanpak is nodig om te komen tot substitutie van zorg. ZorgImpuls, die onafhankelijke organisatie opereert, ziet zichzelf als belangrijke partij om regionale substitutie van zorg te realiseren. De rollen van ZorgImpuls van verbinden, verbeteren en versterken van de eerste lijn kunnen dragen hieraan bij. Substitutie is binnen ZorgImpuls geen programma op zich. Het vraagt om een integrale aanpak en komt terug in de programmalijnen Praktijkvoering, Wijkgerichte zorg en diverse Zorgthema s. 5

6 3 Landelijke ontwikkelingen Zorg op de juiste Plek Het overheidsbeleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport richt zich onder andere op het thema Zorg op de juiste Plek. Dit betekent generalistisch (in de eerste lijn) als het kan, en specialistisch (in de tweede of derde lijn) als het moet. Minister Schippers beschrijft in haar kamerbrief van het belang van een impuls op vijf punten: preventie, decentralisatie van zorg, versterken nulde en eerste lijn, samenwerking zorg- en hulpvormen en ggz. Om deze ontwikkeling in gang te zetten heeft de minister de afgelopen jaren met diverse zorgpartijen convenanten en akkoorden gesloten: - Bestuurlijk hoofdlijnen akkoord VWS-NVZ-ZN, juli Bestuurlijk akkoord toekomst VWS-GGZ , juni Convenant huisartsenzorg VWS-LHV , juni Onderhandelaarsresultaat LHV-LOK-LVG-VHN-ZN VWS, juli 2013 Verschuiving van zorgaanbod De LHV en NHG concluderen in hun Toekomstvisie Huisartsenzorg uit 2012: Huisartsenzorg is generalistische zorg, laagdrempelig toegankelijk voor alle mensen dichtbij huis. Huisartsenzorg is de sleutel tot een duurzame doelmatige gezondheidszorg van hoge kwaliteit. Om Zorg op de juiste Plek te krijgen, is een verschuiving nodig in de hele zorgketen; dus van derde naar tweede lijn, van tweede naar eerste lijn en van eerste naar nulde lijn en van nulde lijn naar het versterken van de bewoners. Deze paradigmashift vraagt om een verandering van het gehele systeem. Uit onderzoeken blijkt dat de huidig ingezette verschuivingen van zorg niet altijd leiden tot de gewenste kostenbesparingen. Bijvoorbeeld de vrijgekomen capaciteit binnen de ziekenhuismuren door verschuiving van zorg van de tweede lijn naar eerste lijn wordt door de ziekenhuizen weer veelal gevuld met nieuwe zorgproducten en diensten. Dus leidt de verschuiving uiteindelijk tot meer ziekenhuiszorg en een toename van de zorgkosten. 1 Kamerbrief, zorg en ondersteuning in de buurt, 14 oktober Toekomstvisie huisartsenzorg, Modernisering naar menselijke maat, huisartsenzorg in

7 Knelpunten en randvoorwaarden De NZa heeft in 2012 een uitvoeringstoets substitutie uitgevoerd om zicht te krijgen op de landelijke belemmeringen in het bekostigingssysteem van de zorg. Daarbij ging men uit van de volgende definitie van substitutie. Substitutie is het doelbewust en doelgericht vervangen van een voorziening door een andersoortige voorziening, waarbij de oorspronkelijke functie vervuld blijft worden. De veronderstelling is daarbij dat substitutie doelmatigheidswinst oplevert onder gelijkblijvende of betere kwaliteit. Uit de uitvoeringstoets blijkt dat bekostiging slechts één van de factoren is die samenwerking en substitutie tussen huisartsen en ziekenhuizen en of medisch specialisten beïnvloedt. Verschuiving van zorg vraagt echter een integrale gedragsverandering. Tevens wordt geconcludeerd dat een landelijke blauwdruk voor substitutie onmogelijk en ongewenst is. Specifieke lokale omstandigheden en randvoorwaarden zijn bepalend, zoals kennis, vaardigheden en locatie. Deze bepalen of samenwerking van de grond komt en substitutie succesvol kan plaatsvinden. Binnen de huidige bekostiging van de eerste lijn zijn diverse mogelijkheden om substitutie te realiseren. Binnen de eerste lijn zijn specifieke categorieën prestaties opgenomen die substitutie tussen huisartsenzorg en ziekenhuiszorg mogelijk maken: Modernisering en Innovatie (M&I) modules en verrichtingen, Geïntegreerde Eerstelijns Zorgproducten (GEZ), integrale bekostiging van multidisciplinaire chronisch aandoeningen, overige zorgproducten en de beleidsregel innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties. Door de zorginkoop van een zorgverzekeraar kan worden gestuurd op substitutie, onder andere door substitutie te stimuleren. De NZa constateert dat in de huidige bekostiging twee knelpunten voor substitutie worden ervaren. Ten eerste geven veldpartijen aan dat de afwezigheid van een declaratietitel voor consultatie van de medisch specialist door de huisarts een belemmering vormt voor substitutie. In het afgesloten onderhandelaarsakkoord staat dat er vanaf 2015 mogelijkheid is voor het invoeren van een meekijkconsult. Hiermee kan worden voorkomen dat een patiënt(onnodig) wordt doorverwezen naar het ziekenhuis. Ten tweede kunnen de verschillende bekostigingssystemen van huisartsenzorg en ziekenhuiszorg een belemmering vormen voor substitutie. De reden hiervoor is dat de verschillende bekostigingssystemen moeilijk vergelijkbaar en onvoldoende transparant zijn. Diverse randvoorwaarden zijn noodzakelijk om (verdergaande) substitutie succesvol te laten plaatsvinden. De budgettaire kaders voor zorg zijn opgesplitst in aparte deelkaders voor huisartsenzorg en ziekenhuiszorg. Op het moment dat er een verschuiving tussen de financiële kaders van huisartsenzorg en ziekenhuiszorg op landelijk niveau zichtbaar wordt, is het mogelijk om een overschrijding in de huisartsenzorg te dekken met een onderschrijding van de ziekenhuiszorg. Deze onzekerheid kan leiden tot terughoudendheid onder huisartsen om hierin activiteiten te ondernemen. In het onderhandelaarsakkoord van LHV, LOK, LVG, VHN, ZN en VWS (d.d. juli 2013) zijn afspraken gemaakt over de inkomensgroei van huisartsen voor de komende jaren om te komen tot substitutie van zorg. Daarnaast wordt hierin een uitwerking gegeven van de financieringsopbouw van de eerste lijn na 2015 in verschillende kostensegmenten. Op dit moment wordt de wijze van de toekomstige financiering door de NZa nader voorbereid. Tevens worden er door de zorgverzekeraars steeds hogere eisen gesteld aan de kwaliteit van de geleverde zorg en de toetsbaarheid van de kwaliteit van de geleverde zorg. Kwaliteit van zorg wordt gekoppeld aan capaciteit en beschikbaarheid. Dit vraagt veel van zorgorganisaties, omdat het voldoen aan kwaliteitseisen in het kader van zorginkoop nog niet altijd een vanzelfsprekendheid is. 7

8 Het in 2011 afgesloten bestuurlijk hoofdlijnenakkoord heeft vastgelegd dat er in de ziekenhuizen in de periode van slechts een structurele uitgavegroei van 2,5% is toegestaan. Met als belangrijkste doel: beheersing van de ziekenhuiskosten en een kwaliteitsverbetering van de ziekenhuiszorg. Het laatste richt zich op vermindering van praktijkvariatie, spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties. Ook zijn er binnen het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord afspraken gemaakt over de risicoverevening door zorgverzekeraars aan ziekenhuizen. Als voornaamste reden voor het niet realiseren van de verschuiving van zorg van de tweede naar de eerste lijn, worden de huidige schotten in de financiering genoemd. Uit onderzoek komt naar voren dat bekostiging slechts een van de factoren is. Andere aspecten zoals cultuur, gezamenlijk belang en gezamenlijke probleemidentificatie zijn ook van invloed, maar zijn op dit moment nog minder goed uitgewerkt. In de landelijke proeftuinen van VWS, lokale samenwerkingsinitiatieven, wordt op dit moment lokaal geëxperimenteerd met substitutie van zorg, met daarin aandacht voor verschuiving van behandeling van tweedelijnszorg naar eerstelijnszorg. Doel van landelijke proeftuinen van VWS is om inzicht te krijgen in de mogelijkheden en knelpunten voor substitutie van zorg. 8

9 4 Regionale ontwikkelingen Zorg op de juiste Plek Zorg op de juiste Plek, ofwel substitutie van zorg, is een breed thema dat zich niet alleen richt op de verschuiving van tweede lijn naar eerste lijn, maar op een totale paradigmashift in de gezondheidszorg. Binnen de verschillende lijnen en tussen de verschillende lijnen. Het helder definiëren van Zorg op de juiste Plek blijkt hierin dan ook wenselijk en nodig om focus te kunnen aanbrengen. De regionale verkenning in de huidige substitutiememo richt zich puur op de verschuiving van de tweede naar de eerste lijn. ZorgImpuls is zich ervan bewust dat een verschuiving onlosmakelijk is verbonden aan de verschuiving binnen de overige lijnen. Juist de breedheid van het begrip substitutie is voor ZorgImpuls een keuze om zich te focussen op de verschuiving van tweede naar eerste lijn. ZorgImpuls heeft in 2012 en 2013 semigestructureerde gesprekken gevoerd met diverse regionale stakeholders, waaronder accountmanagers en managers van zes regionale ziekenhuizen, zorgverzekeraar Achmea zorg, Zorgbelang, de LHV huisartsenkring Rotterdam, OSER, IZER,STAR MDC, Thuiszorg Rotterdam en de gemeente Rotterdam. Tijdens de gesprekken kwamen de ambities, kansen, mogelijkheden en knelpunten aan bod die stakeholders zien vanuit hun eigen organisatie en/of achterban. Voor de verslaglegging binnen deze memo is ervoor gekozen om de verschillende reacties van de actoren te bundelen. 4.1 Zorg op de juiste Plek en de eerste lijn De LHV definieert Zorg op de juiste Plek als goede zorg dichtbij huis, waarbij de inzet van de poortwachtersrol en daarmee het voorkomen dat patiënten doorverwezen worden naar de tweede lijn een belangrijke actor is. In het landelijk convenant van het pact van Garderen van onder meer VWS en LHV staat beschreven dat de LHV zich zal inzetten voor het versterken en ontwikkelen van zorg in de buurt door sterke inzet op zelfmanagement, een sterke poortwachtersfunctie, het waar mogelijk verplaatsen van zorg uit de tweede naar de eerste lijn en een doelmatige inzet van geneesmiddelen. De LHV huisartsenkring Rotterdam volgt het landelijk beleid en ondersteunt lokale initiatieven, maar neemt geen actieve rol op het stimuleren van substitutie en verschuiving van zorg in de regio. Binnen de Rotterdamse regio zijn twee zorggroepen actief; Coahesie (zuidwestelijke regio) en IZER. De zorggroepen richten zich vooral op het inrichten van de ketenzorg voor chronisch zieken (DM, Astma, COPD en CVRM) in de eerste lijn. Hiermee dragen zij bij aan verschuiving van chronische zorg van de tweede naar de eerste lijn. Op dit moment is ongeveer de helft van de regionale huisartsen aangesloten als vennoot bij zorggroep IZER. Een deel van deze huisartsen maakt gebruik van de ketenzorg mogelijkheden Diabetes, COPD, Astma, CVRM, GGZ en ouderenzorg. Het aantal actief deelnemende huisartsen groeit gestaag. IZER ziet de huisarts als centrale sleutelfiguur binnen de ketenzorg, binnen de wijk en binnen het eerstelijnsstelsel. Het is de ambitie van IZER om zich door te ontwikkelen tot een ondersteuningsorganisatie voor de regionale huisartsenzorg. Een organisatie waar huisartsen naast ketencontractering en praktijkondersteuning ook certificering, administratieve ondersteuning, begeleiding bij praktijkvoering kunnen inkopen. Het sluiten van overeenkomsten met andere partijen binnen de eerste lijn, de tweede lijn en VV&T aanbieders past binnen deze visie. Coahesie is de zorggroep in de zuidelijke regio van Rotterdam en de Zuid Hollandse Eilanden en richt zich op het ondersteunen van huisartsen bij de ketenzorg. Duidelijke ambities en visie van Coahesie in het kader van substitutie van zorg zijn op dit moment niet bekend bij ZorgImpuls. OSER, ofwel de samenwerkende geïntegreerde eerstelijnszorg Rijnmond, bestaat uit vier koepels van multidisciplinaire gezondheidscentra en bedient ongeveer een zesde deel van de inwoners uit de regio. Het zijn multidisciplinaire centra, waarin verschillende zorgverleners samenwerken in ketenzorgprogramma s en aan goede zorg dichtbij huis. De multidisciplinaire gezondheidscentra 9

10 ambiëren om als satelliet(expertise)centra vorm te geven aan wijkgerichte/populatiegerichte zorg in samenwerking met vrijgevestigde zorgverleners. Binnen de regio lukt het nauwelijks om samenwerking te realiseren tussen de vrijgevestigde huisartsen en gezondheidscentra. Naast de samenwerkende gezondheidscentra binnen OSER is in de regio een aantal vrijgevestigde multidisciplinaire gezondheidscentra aanwezig, die ook uitwerking geeft aan de diverse zorgprogramma s in de wijk. De multidisciplinaire centra ontvangen GEZ-gelden van de zorgverzekeraar ten behoeve van de vormgeving van wijkgerichte/populatiegerichte zorg die aansluit bij de behoefte in de wijk. Zorg op de juiste Plek past hier in. De huidige financieringsvorm van gezondheidscentra biedt nauwelijks experimenteerruimte voor nieuwe zorgprodukten. OSER heeft met behulp van ZonMw-subsidie Zichtbare Schakel een experiment uitgevoerd in Rotterdamse achterstandswijken. Er zijn wijkverpleegkundigen ingezet die zonder indicatie zorg kunnen leveren aan burgers in de wijk. Het uitgevoerde onderzoek van BMC en het Erasmus MC heeft aangetoond dat inzet van een wijkverpleegkundige als Zichtbare Schakel bijdraagt aan substitutie van zorg. 4.2 Zorg op de juiste Plek en de ziekenhuizen De ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties in de regio verstaan onder Zorg op de juiste Plek vooral de ziekenhuis verplaatste zorg; de zorg die eerst werd geleverd in het ziekenhuis en die nu wordt geleverd thuis, door de wijkverpleegkundige of in verpleeg- of verzorgingshuis. Ook de ontwikkeling van zorgketens chronische zieken valt hieronder. Ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren vooral ingezet op het verkorten van de opnameduur. Om dit te realiseren zijn samenwerkingsverbanden opgezet met V&VT organisaties. Te denken valt aan Zorghotels, revalidatie-units en de inzet van Medisch specialistische verpleegkundige zorg thuis. Tevens richt de verschuiving van zorg zich vooral op chronische zorgketens. In 2012 zijn er tussen de eerste en tweede lijn regionale transmurale afspraken(lta) gemaakt over de diabeteszorg in de regio. De COPD ketenzorg en andere zorgketens volgen. De implementatie hiervan verloopt langzaam en vraagt van betrokkenen om een lange adem. Het Erasmus MC zal zich de komende jaren meer gaan ontwikkelen tot een regionaal derdelijns expertisecentrum en daardoor mogelijk afstand doen van de tweedelijns zorgproblematiek. Verschuiving van zorg van de derde naar de tweede lijn is in de regio dan ook een belangrijk thema. Naast een interne reorganisatie verkent het Erasmus MC de mogelijkheden om de regionale verschuiving en samenwerking te realiseren. Medio 2013 wordt duidelijk welke gevolgen de verschuiving kan hebben op de totale zorg en daaraan gekoppelde capaciteit in de regio. Het Sint Franciscus Gasthuis en Erasmus MC hebben een ketenorganisatie Beter Keten opgezet. De ketenorganisatie richt zich op het delen van kennis en het gezamenlijk opzetten van zorgketens tussen de derde en tweede lijn. Het Maasstad Ziekenhuis heeft zich hier ook recentelijk bij aangesloten. Het is de ambitie om de Beter Keten te koppelen aan het Samenwerkingsverband van de Rotterdamse Ziekenhuizen (SRZ) met als doel de inhoudelijke samenwerking tussen de ziekenhuizen te versterken en te verbeteren. Aansluiting van de eerste lijn hierin wordt wellicht in de toekomst mogelijk. De effecten van het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord voor de ziekenhuizen in de regio laat steeds meer zijn effecten zien. Ziekenhuizen denken meer na over het afstoten van het huidige aanbod naar andere goedkopere segmenten in de zorg en het vormgeven van andere eenheden. De fusies van de ziekenhuizen in de regio Vlietland Sint Franciscus Gasthuis en de coöperatie van het Ruwaard van Putten, maar ook de fusies tussen medische maatschappen lijken hiertoe bij te dragen. De herinrichting van het Ruwaard van Putten ziekenhuis en daaraan gekoppelde vermindering van de aanwezige capaciteit zal mogelijk leiden tot versnelde substitutievormen in die regio. 10

11 Ziekenhuizen zetten steeds vaker specialistisch verpleegkundigen in de eerste lijn in. Bijvoorbeeld een diabetesverpleegkundige, CVA-verpleegkundige, reumaverpleegkundige longverpleegkundige etc. De huidige inzet van deze verpleegkundigen wordt gefinancierd vanuit de ziekenhuisfinanciering (MSVT) Kijkende naar de definitie van substitutie van de NZa is hier geen sprake van substitutie van zorg, ook al wordt de zorg wel thuis geleverd. Vanaf 2015 zal de financiering van de verpleegkundige vanuit de AWBZ verschuiven naar de zorgverzekeringswet. Deze wijziging biedt organisaties mogelijkheden voor versterking van de eerste lijn door inzet van (gespecialiseerde) verpleegkundige of het ontstaan van de verpleegkundige praktijk in de wijk. De regionale ziekenhuizen hebben de afgelopen jaren op beperkte schaal geïnvesteerd in buitenpoliklinieken. Reden hiervoor is dat de geografische afstanden tot de ziekenhuizen relatief klein zijn, waardoor de investering die nodig is om zich buiten de ziekenhuismuren te vestigen een beperkt rendement oplevert. Ambities om zich te richten op anderhalvelijnszorg zijn er nog nauwelijks. Ook het inzetten van medisch specialisten in de eerste lijn vindt nog nauwelijks plaats in de regio. In één van de ziekenhuizen (IJsselland) gaat men wel starten met het experiment integrale geboortezorg, een keten met daarin eerste- en tweedelijnsprofessionals met een integraal tarief. De ziekenhuizen investeren in het verbeteren van de samenwerkingsrelatie met de eerste lijn door te investeren in relatiemanagement en bij- en nascholing van de eerste lijn. Door de Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen (SRZ) worden ook regionale substitutie-speerpunten besproken. Ieder ziekenhuis heeft een speerpunt geformuleerd ten behoeve van substitutie van zorg. Eén van de speerpunten is de samenwerking HAP en SEH, overige speerpunten zijn op dit moment bij ZorgImpuls niet bekend. 4.3 Zorg op de juiste Plek en de patiënt Zorgbelang verstaat onder Zorg op de juiste Plek, zorg die geleverd wordt in de buurt door goede professionals, die er bijvoorbeeld toe bijdragen dat ouderen langer thuis kunnen blijven wonen. Zorgbelang geeft aan dat het voor een patiënt eigenlijk niet belangrijk is wie de zorg levert, het ziekenhuis, de eerste lijn, de thuiszorg of het verpleeghuis. Voor de patiënt staat centraal dat de zorg geleverd wordt door deskundige professionals, in de buurt als het kan of verder weg als het moet. Kwaliteit van zorg, betrokkenheid en bereikbaarheid zijn belangrijke kernwaarden voor een patiënt. Zorgbelang investeert als organisatie in het verbeteren van deze kernwaarden, door nauwe samenwerking met zorgverleners en zorgverzekeraars. Voor de patiënt is de wijze van financiering niet interessant. Wel kan de eigen bijdrage en het verzekeringspakket van de patiënt invloed hebben op de keuze waar de zorg plaats zal vinden. 4.4 Zorg op de juiste Plek en de zorgverzekeraar Achmea Zorg heeft als visie een sterke eerste lijn, die goede en doelmatige zorg dichtbij (in de buurt) beschikbaar maakt voor zijn verzekerden. Zorg op de juiste Plek past binnen deze visie. Achmea Zorg heeft een aantal speerpunten bepaald waaronder substitutie van zorg. Achmea Zorg richt zich op vijf thema s: Chronische zieken (DM/COPD/CVRM), Geboortezorg, CVA zorg, Intramurale farmacie en Spoedzorg. Om substitutie te realiseren heeft Achmea Zorg diverse financieringsmogelijkheden voor de eerste lijn. Achmea biedt huisartsen voor het versterken van de poortwachtersfunctie naast de reguliere financiering en ketenfinanciering M&I modules. Modules die gericht zijn op het ontwikkelen van nieuwe diensten en innovaties in de praktijk. Daarnaast gebruikt Achmea de praktijkstatus; een zelfevaluatie-instrument waarmee de huisarts inzicht krijgt in verschillende actoren, verwijsbeleid, voorschrijfbeleid, behandelindicatoren, praktijkkosten etc. Voor de relatiemanager een instrument om het gesprek aan te gaan met de huisarts en meer te sturen op kwaliteit en doelmatigheid. 11

12 Tevens heeft Achmea een Plus Module; praktijken die voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen/ voorwaarden, worden door de zorgverzekeraar financieel beloond. Om te komen tot meer geïntegreerde zorg in de eerste lijn biedt de zorgverzekeraar via de GEZmodule financieringsmogelijkheden om te komen tot georganiseerde ketenzorg in de eerste lijn. Echter voor een zorgverzekeraar maakt het minder uit door wie (welke zorgverlener) en waar (locatie) de zorg wordt geleverd. Voor een zorgverzekeraar staat dat de zorg geleverd dient te worden door deskundige, kwalitatieve, doelmatige zorgprofessionals. Omdat ook de zorgverzekeraar zich ervan bewust is dat een volledige paradigmashift nodig is om te komen tot substitutie, hebben ze in 2012 een regionaal inkoopteam ingericht. Het inkoopteam bestaat uit zowel eerstelijns- als tweedelijnsinkopers, relatiemanagers huisartsenzorg en inkopers van het zorgkantoor AWBZ. Binnen het inkoopteam wordt onder andere gekeken naar de regionale substitutiemogelijkheden. Deze samenwerking is nieuw en vraagt ook binnen de zorgverzekeraar om een cultuuromslag. De zorgverzekeraar stuurt sinds 2012 integraal, door de verschillende lijnen heen, op de zorg aan chronisch zieken, vooralsnog alleen voor de diabeteszorg. Vanaf 2012 zijn er zowel met de eerste als de tweede lijn volume- en prestatieafspraken gemaakt over de diabeteszorg. Voor overige ketens experimenteert Achmea met lokale initiatieven middels het beschikbaar stellen van M&I gelden, subsidies en innovatiegelden. Daarnaast experimenteren de zorgverzekeraars met populatiebekostiging. Landelijk zijn er diverse experimenten, zo ook in het Nieuwe Westen van Rotterdam. ZorgImpuls is als projectleider betrokken bij dit traject. 4.5 Zorg op de juiste Plek en eerstelijnsdiagnostiek Star-MDC is het grootste eerstelijns diagnostisch centrum in de regio en bedient een regio van ongeveer een miljoen inwoners. Star-MDC ziet zichzelf als de organisatie die zich al jaren inzet voor Zorg op de juiste Plek. Recent is Star-MDC gefuseerd met het laboratorium van het Reinier de Graaff Ziekenhuis, waardoor het werkgebied nog meer is uitgebreid. STAR-MDC biedt diagnostische faciliteiten, laboratorium, functieonderzoek, echoscopie, voor patiënten en burgers in de wijk, dichtbij huis, in opdracht van verwijzers uit de eerste lijn, met als doel te voorkomen dat de verrichtingen plaatsvinden in de duurdere tweede lijn. STAR-MDC ziet zichzelf hiermee als partij om verdere substitutie in de regio te realiseren, ook vanuit het belang van het behoud van de eigen organisatie. STAR-MDC doet dit door te investeren in gezondheidscentra in de regio, te investeren in eerstelijnszorggroepen en door te investeren in innovaties in zorg. STAR- MDC heeft de ambitie om substitutie in de regio verder vorm te geven, mede omdat dit ook leidt tot vergroting van hun eigen markt binnen de diagnostiek. 4.6 Zorg op de juiste Plek en de gemeente Rotterdam Zorg op de juiste Plek is een belangrijk thema voor de gemeente; goede zorg dicht bij huis voor de bewoners van de stad. De gemeente beschouwt Zorg op de juiste Plek enerzijds als haar maatschappelijke verantwoordelijkheid voor de burgers, maar ook als verantwoordelijkheid vanuit de burgers zelf. De nadruk ligt vooral op het versterken van de eigen kracht en het faciliteren van zorg voor kwetsbare doelgroepen in de samenleving, waaronder jongeren en ouderen. Momenteel vinden drie grote transities plaats de transitie jeugdzorg, de verschuiving AWBZ naar de WMO en de invoering van de participatiewet. Deze transities maken dat de gemeente een belangrijke partner wordt in het toeleiden tot zorg en het regisseren van zorg voor de bewoners in de regio. De gemeente ziet het dan ook als haar verantwoordelijkheid om het wijkgerichte werken voor doelgroepen te faciliteren en hiermee samen te werken met partners in de wijk. Om te experimenteren met wijkgericht werken en daarmee het substitueren van zorg is er recent een convenant gesloten tussen de stad Rotterdam en Achmea Zorg. Gezamenlijk werken zij aan de 12

13 inrichting van sociale wijkteams en initiëren nieuwe lokale initiatieven in de regio. ZorgImpuls is nauw betrokken bij de lokale pilots. De gemeente heeft van oudsher nauwe banden met de AWBZ- en welzijnsorganisaties, maar minder met de tweede lijn en eerstelijnszorgverleners. Zij benoemt dat de samenwerking met partijen als ziekenhuizen en eerste lijn steeds belangrijker wordt binnen de totale paradigmashift die nodig is. 13

14 5 Kansen en belemmeringen voor Zorg op de juiste Plek Uit de verkenning komt naar voren dat er door verschillende partijen in de regio wordt ingezet op het verschuiven van zorg vanuit de tweede naar de eerste lijn. Tot op heden is het aantal initiatieven nog beperkt en wordt er nog weinig geëxperimenteerd met andere zorgproducten dan chronische zorg. Tijdens de regionale verkenning is niet alleen gekeken naar de belemmeringen, maar ook naar kansen die er zijn in de regio in het kader van substitutie van zorg. De diverse belemmeringen en kansen worden hieronder nader uitgewerkt. 5.1 Financiering Belemmeringen - Financieringsschotten tussen tweede en eerste lijn, AWBZ en gemeente. - Beperkte financieringsmogelijkheden voor regionale experimenten. - Aanwezige financieringsmogelijkheden voor experimenten vragen om uitgebreide onderbouwing alvorens te worden toegekend. - Onvoldoende transparantie in huidige zorgkosten. - Integrale zorginkoop door zorgverzekeraar is lastig en vind nog niet of nauwelijks plaats in de regio. - Keuzevrijheid patiënt beperkt mogelijke regionale substitutie. - Belang om te starten vanuit financieringsperspectief met substitutie is voor zowel ziekenhuis, medisch specialist als eerstelijnsorganisatie beperkt. - Veelheid aan zorgorganisaties leidt tot hoge zorgkosten. Kansen - Financiering Meekijk consult door medisch specialist is vanaf 2015 mogelijk. - Inzet van (specialistische ) verpleegkundige zorg vanuit de zorgverzekeringswet is vanaf 2015 mogelijk. - Uitbreiding experiment Zichtbare Schakel OSER in de volledige regio. - Experimenten met Shared Savings trajecten, waarin zowel de zorgverlener als zorgverzekeraar worden beloond als specifieke zorgkosten naar beneden gaan en/of de kwaliteit van de zorg wordt verbeterd. - Bestuurlijk akkoord VWS-NVZ biedt financiële prikkels aan ziekenhuisorganisaties om op een andere wijze invulling te geven aan huidige zorgdiensten en lokale afspraken te maken in het kader van substitutie. - Onderhandelaarsakkoord eerste lijn; waardoor huisartsenzorg structureel 2.5% mag groeien met daarbij een extra groei van 0.5% in het kader van substitutie van zorg biedt mogelijkheden om lokale afspraken te maken in het kader van substitutie. - Nieuwe huisartsenbekostiging biedt financiële mogelijkheden voor huisartsen om poortwachtersfunctie te versterken. - Verschuiving van AWBZ zorg naar de zorgverzekeringswet en WMO biedt mogelijkheden in het kader van substitutie van zorg o.a. door uitwerken verpleegkundige praktijk. - Convenant van Achmea zorg en gemeente Rotterdam creëert experimentruimte in het kader van substitutie van zorg. - Huidige ketenfinanciering (GEZ of koptarief) biedt financieringsmogelijkheden voor huisartsenzorg in het kader van substitutie van zorg. - Huisartsen Modulen Modernisering en Innovatie, bovenop inschrijftarief bieden financiële mogelijkheden om als huisartsenpraktijk te experimenteren met substitutie. - Vrijstelling van eigen risico bij zorg door huisarts verminderd het aantal doorverwijzingen naar de tweede lijn. - Ziekenhuizen die inzetten op substitutie van zorg versterken de samenwerking met de eerste lijn waardoor het uitbreiden van andere zorgprodukten mogelijk wordt. - Een preferente zorgverzekeraar (Achmea) in de regio. 14

15 - Doorontwikkeling integrale inkoop of populatie gerichte inkoop door zorgverzekeraar leidt tot substitutie. - Financiële mogelijkheden Diagnostisch laboratorium voor doorontwikkeling en innovatie substitutie van zorg. 5.2 Organisatievorm Belemmeringen - Veelheid aan organisatievormen (zorggroepen, gezondheidscentra, vrijgevestigde centra en solisten)in de eerste lijn in de regio, maakt het maken van afspraken over zorginkoop en substitutie lastig voor een zorgverzekeraar en ziekenhuizen. - Diversiteit aan organisatievormen in de eerste lijn in de regio maakt het maken van kwaliteitsafspraken over zorginkoop en substitutie lastig voor een zorgverzekeraar en ziekenhuis. - Beperkte organisatiekracht in de eerste lijn in de regio maakt het maken van afspraken over zorginkoop en substitutie lastig. - Beperkte aanspreekbaarheid van de eerste lijn in de regio maakt het toetsten van afspraken over zorginkoop en substitutie lastig. - Grootheid van ziekenhuizen in de regio maakt het maken van afspraken over substitutie in de regio lastig. - Onduidelijke aanspreekbaarheid ziekenhuizen tussen medische staf en/of Raad van Bestuur maakt het maken van afspraken over substitutie in de regio lastig. - De veelheid aan ziekenhuizen en daaraan gekoppelde concurrentie maakt het lastig om afspraken te maken over substitutie in de regio lastig. - Beperkte ondersteuningsmogelijkheden binnen de eerste lijn zijn aanwezig. - Beperkt inzicht van patiënt in de organisatievorming in de eerste lijn kan leiden tot verminderde kwaliteit van zorg. Kansen - Het stimuleren en faciliteren van organisatievorming in de eerste lijn door zorgverzekeraar waardoor het maken van afspraken rondom integrale zorginkoop of populatiebekostiging kan worden gerealiseerd. - Het afgesloten onderhandelaarsakkoord voor de eerste lijn stimuleert organisatievorming in de eerste lijn. - Het stimuleren van experimentele regionale (transmurale/anderhalvelijns) samenwerkingsvormen door zorgverzekeraar, eerstelijn en ziekenhuis kan substitutie versterken. - Het vergroten van de organisatievorming binnen de eerste lijn biedt de patiënt meer inzicht in de kwaliteit van de te ontvangen zorg. - Samenwerking in de regio tussen georganiseerde eerstelijns organisaties IZER-Coahesie-OSER en CHPR vindt meer plaats. - Samenwerking tussen de ziekenhuizen wordt versterkt in de Beter keten en middels fusies en coöperatie vorming ziekenhuizen. - Samenwerking tussen de medisch specialisten neemt toe door fusie van maatschappen - Het sluiten van samenwerkingsovereenkomsten tussen eerste en tweede lijn zorgorganisaties kan leiden tot het realiseren van substitutie van zorg. - Het ontwikkelen van een gezamenlijke visie op substitutie van zorg kan leiden tot substitutie van zorg. - De fusievorming van maatschappen en ziekenhuizen in de regio leidt tot minder concurrentie binnen de ziekenhuismarkt, waardoor het maken van afspraken tussen tweede en eerste lijn kan vereenvoudigen. 15

16 - De ontwikkeling van een regionaal expertisecentrum Erasmus MC (derdelijns zorg) leidt tot verschuiving van derde naar de tweede lijn en verhoogd daarmee druk op de capaciteit in de tweede lijn, wat kan leiden tot substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn. - Nieuwe organisatievormen in de tweede en eerste lijn bieden voor de patiënt mogelijkheden voor kwalitatieve zorg dichtbij huis. - Vergaande taakdelegatie binnen de eerste lijn en daaraan gekoppelde nieuwe organisatievorming kan bijdragen tot substitutie van zorg. 5.3 Kwaliteit van Zorg Belemmeringen - Huidige kwaliteitseisen eerste lijn zijn beperkt waardoor selectieve inkoop door een zorgverzekeraar beperkt is en ook inkoop in het kader van substitutie moeilijk is. - Kwaliteit en deskundigheid binnen de eerste lijn in het kader van substitutie van zorg is wisselend en niet eenduidig. - Huisarts is opgeleid tot generalist en niet tot specialist, substitutie van zorg vraag om specialistische kennis. - Kwaliteit van zorg is in de eerste lijn wisselend. Kansen - Samenwerking tussen eerste en tweede lijn en substitutie van zorg leidt tot verhoging van de kwaliteit van zorg. - Mogelijkheden voor meekijk consult door specialist verhoogd de kwaliteit van zorg in de eerste lijn. - Het opzetten van regionale carrousel spreekuren door medische specialisten in de eerste lijn verhoogd de kwaliteit van zorg. - Mogelijkheden voor inzet van (specialistisch)wijkverpleegkundige verhoogd de kwaliteit van zorg in de eerste lijn. - Ontwikkelen gezamenlijke scholing tussen huisartsen in de eerstelijn en specialisten uit de tweede lijn verhoogd de kwaliteit van de zorg. - Het door ontwikkelen van een regionale eerstelijns kwaliteitskoepel draagt bij aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg in de eerste lijn. - Het bepalen van regionale kwaliteitscriteria door de eerste en tweede lijn draagt bij aan een selectievere zorginkoop door de zorgverzekeraar. - Het verhogen van de kwaliteit van zorg in de eerste lijn leidt voor de patiënt tot kwalitatieve zorg dicht bij huis. - Investeren in kwaliteit van zorg door de tweedelijn in de eerstelijn leidt tot een betere samenwerking. 5.4 Cultuur Belemmeringen - De cultuur binnen zorg is over het algemeen reactief en beperkt proactief. - Innovatie in de eerstelijn vindt beperkt plaats. - Cultuur binnen een ziekenhuis is over het algemeen behoudend en gericht op de eigen organisatie waardoor experimenten in samenwerking beperkt plaats vinden. - Door huidige fusies van de ziekenhuizen en maatschappen is de aandacht vooral intern gericht en minder op samenwerking met derden. - De zorgverzekeraar heeft beperkte experimentruimte omdat het vast zit aan de uitvoer van wet en regelgeving. - De cultuur bij professionals zowel binnen de eerste en tweede lijn is veelal gericht op het behoud van autonomie, autonomie leidt niet altijd tot samenwerking. - De huisartsen in de eerste lijn zijn opgeleid tot generalist en niet tot specialist. - De medisch specialisten zijn opgeleid tot specialist en niet tot generalist. 16

17 - Binnen de eerstelijn is het geen vanzelfsprekendheid om patiënten door te verwijzen naar collega-huisartsen. Kansen - Substitutie van zorg leidt tot samenwerking tussen de eerste en tweede lijn en binnen de eerste en tweede lijn. - Substitutie biedt mogelijkheden voor zorgverzekeraar om te experimenteren met integrale zorginkoop. - Substitutie vraagt om een proactieve rol van zowel de eerstelijn, de zorgverzekeraar als de tweede lijn. - Substitutie leidt tot het verhogen van de samenwerking en het loslaten van autonomie. - Substitutie creëert een gezamenlijke probleemstelling voor zowel eerste als tweede lijn. - Substitutie leidt tot samenwerking in de regio tussen georganiseerde eerstelijns organisaties IZER-Coahesie-OSER en CHPR. - Substitutie leidt tot Samenwerking tussen de ziekenhuizen en medische maatschappen. 17

18 6 Regionale projecten Zorg op de juiste Plek ZorgImpuls heeft zich in 2012 en 2013 vanuit het programma Zorg op juiste Plaats een aantal regionale substitutieprojecten ondersteund binnen de diverse zorgthema s. Deze trajecten bieden ZorgImpuls inzicht in de belemmeringen die er zijn en die beperkend gelden voor het realiseren van de substitutie. Hieronder worden een aantal best practices beschreven en zal worden benoemd wat de dilemma s zijn tot op heden. Integrale geboortezorg IJsselland Ziekenhuis Stichting Geboorteketen, bestaande uit verloskundig samenwerkingsverband Bovenmaas en Kraamzorg Rotterdam, ontwikkelt in samenwerking met het IJsselland Ziekenhuis integrale geboortezorg. Geboortezorg waarin zowel de eerste als tweede lijn participeren en mogelijkheden worden onderzocht om te komen tot een integraal tarief en contract met de zorgverzekeraar. Stand van zaken: De ontwikkeling verloopt moeizaam omdat er geen sprake lijkt te zijn van een gezamenlijk belang voor het realiseren van een integraal tarief. Zowel binnen het ziekenhuis tussen de Raad van Bestuur en de maatschap gynaecologie als in de samenwerking met verloskundigen. Het vormen van een gezamenlijke visie tussen eerste en tweede lijn bleek een ingewikkeld traject. Daarnaast is de zorgverzekeraar onvoldoende voorbereid op benodigdheden voor de inkoop van de integrale zorg in de geboorteketen. Chronische ziekten ZorgImpuls ondersteunt trajecten om de chronische zorgverlening in de eerste lijn in de regio te verbeteren o.a. door het begeleiden van centra en ketengroepen bij het opzetten van geïntegreerde ketens middels GEZ en koptarief. Het ondersteunen van lokale pilots zoals project Voetscreening diabetes IZER/ OSER, Pilot COPD Sint Franciscus Gasthuis, etc. Stand van zaken Pilot COPD: De implementatie van een zorgpad COPD, geïnitieerd door een longarts in de tweede lijn verloopt moeizaam. Inhoudelijk is er commitment over het zorgpad tussen eerste en tweede lijn. Er blijkt echter geen gezamenlijk agendasetting. Huisartsenpraktijken stellen andere prioriteiten en hechten minder belang aan de implementatie in de praktijk omdat het veel van hen vraagt in investering in tijd/geld en deskundigheid en er onduidelijkheid is over eventuele praktijkopbrengsten. Resultaat veel praktijken sluiten zich voor de COPD ketenzorg aan bij regionale ketenorganisatie IZER. CVA-nazorg Door eerstelijnszorgverleners is een kernteam CVA-zorg opgezet in Rotterdam Zuid. Het kernteam richt zich op het verbeteren van de nazorg van patiënten met een CVA in de eerstelijnszorg. Stand van zaken Pilot CVA-netwerk: Een project geïnitieerd door een groep enthousiaste zorgverleners met leiderschap. Een project dat een forse tijdsinvestering vraagt van paramedici die daar niet voor bekostigd worden. Het aanvragen van projectsubsidies vindt plaats maar ook dat vraagt een forse tijdsinvestering van de deelnemers. Oncologische nazorg Het onderzoeken van mogelijkheden voor het opzetten van een regionale pilot oncologische nazorg in de eerstelijnszorg in samenwerking met IKNL, KOEL, Achmea en ZorgImpuls en een ziekenhuis in de regio. Stand van zaken Oncologische nazorg: Het opzetten van een dergelijke pilot vraagt om initiatiefnemers en trekkers, trekkers die er op tot op heden niet zijn. De zorgverzekeraar onderzoekt mogelijkheden om te komen tot een zorginkoop-plan. Het huisartsengenootschap ontwikkelt 18

19 richtlijnen voor de beroepsgroep en huisartsen komen nog niet in beweging. Traject nog niet gerealiseerd. ZorgImpuls onderzoekt welke zorgverleners geïnteresseerd zijn in deelname aan een pilot. Chirurgische verrichtingen in de eerste lijn Het begeleiden van een samenwerkingsverband bij het vergroten van het aantal chirurgische verrichtingen in de eerste lijn door het vergroten van de deskundigheid van de huisartsen en het borgen van de kwaliteit en continuïteit van verrichtingen. Stand van zaken Chirurgische verrichtingen: Het project is gestart maar voortijdig gestaakt. Voor het realiseren van de pilot was voldoende volume( = aantal patiënten) benodigd. Om dit te realiseren is doorverwijzen binnen de eerstelijn dus tussen huisartsen benodigd. Doorverwijzen binnen de eerste lijn is geen vanzelfsprekendheid, huisartsen verwijzen liever door naar een medisch specialist. Zorgverzekeraar stelt voorwaarden aan het aantal verrichtingen in de eerste lijn, dit dient aanzienlijk te zijn ( 7x zoveel in de eerste lijn dan in de tweede lijn ) om werkelijke substitutie van zorg en daarmee kijkende naar verschuiving van financiering te realiseren. Landelijk Kennisportaal Zorg op de juiste Plek De website Zorg op de juiste Plek ( van het ROS-netwerk. De site creëert een platform om ideeën uit te wisselen, goede voorbeelden te vinden en kennis te delen over initiatieven die leiden tot substitutie en is bedoeld voor iedereen werkzaam in de gezondheidszorg, die in de praktijk aan de slag wil (of is) met projecten die leiden tot substitutie van zorg. Stand van zaken Kennisportaal Zorg op de juiste Plek; Website wordt beperkt geraadpleegd en gevuld met nieuwe trajecten/projecten in de eerste lijn. Website wordt gevuld door ROS-adviseurs, zorgverleners melden zeer beperkt ervaringen en best practices aan bij de ROS om ook te delen op de website. Het delen van kennis in de regio is geen vanzelfsprekendheid. Regionale nascholingskoepel ZorgImpuls, stichting KOEL en de LHV onderzoeken de mogelijkheden voor het oprichten van een multidisciplinaire regionale kwaliteitskoepel waar ook partijen als IZER, OSER, CHPR, Coahesie, huisartseninstituut Erasmus MC, Fonds Achterstandswijken en STAR-MDC zullen aansluiten. Stand van zaken kwaliteitskoepel: Missie en Visie van de koepel zijn bepaald, afspraken over kennis delen en daaraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn op hoofdlijnen gemaakt. Partijen werken met elkaar samen in het verder concretiseren van de doelstellingen van de koepel. Partijen hebben een lokale kwaliteitsagenda bepaald. 1. Voorschrijfbeleid 2. Substitutie van zorg. Prioriteiten worden in gezamenlijkheid uitgewerkt en vormgegeven. Centrum Gezond Gewicht Het Centrum gezond Gewicht een samenwerkingsverband van het Sint Franciscus Gasthuis en het Erasmus MC en eerstelijns paramedici ontwikkelen een anderhalvelijns zorgpad voor patiënten met morbide obesitas. Stand van zaken Centrum Gezond Gewicht: Anderhalvelijns zorgprogramma wordt ontwikkeld, afgelopen periode is vooral aandacht besteed aan het elkaar kennen en het verkennen met elkaar van mogelijkheden en doelstellingen. Vervolgstap is het zorgprogramma door ontwikkelen naar een business case. 19

20 7 Regionale Zorg op de juiste plek - kansen en mogelijkheden Zorg op de juiste Plek is een thema dat bij alle betrokken partijen op de agenda staat, maar wel vanuit eenieders eigen positie en belangen. Er lijkt op dit moment geen sprake te zijn van een gezamenlijke probleemidentificatie en een gezamenlijke agendasetting. Kijkend vanuit de benodigde paradigmashift en daaraan gekoppelde cultuurverandering is het wenselijk dat er een regionale visie wordt ontwikkeld op het thema substitutie van zorg en er regionale afspraken worden gemaakt hoe dit verder uit te werken. Nauwe samenwerking tussen verschillende partijen is hiervoor nodig. Uit de verkenning komt naar voren dat de verschillende partijen gebruik maken van de eigen mogelijkheden en invloed die ze in hun organisaties hebben. Integrale samenwerking tussen alle segmenten komt in de regio nog maar in beperkte mate van de grond. Ook het aantal substitutieexperimenten van zorgproducten buiten de chronische zorg is nog beperkt. Het ontbreken van een gezamenlijke visie op dit thema heeft tot risico dat alle partijen vanuit hun eigen perspectief inzet leveren die onvoldoende aansluit bij de vraag en uiteindelijk grote consequenties heeft voor zowel de burgers als professionals die werkzaam zijn in de wijk. De vraagstelling is dan of Zorg op de juiste Plek leidt tot goede en betaalbare zorg dichtbij huis. Om te komen tot substitutie is het van belang dat er partijen tot elkaar worden gebracht en zijn er experimenten met nieuwe initiatieven sterke trekkers/initiatiefnemers en nieuwe organisatievormen nodig. Met andere woorden: wie begint, wint! De huidige experimenten zowel landelijk als lokaal leveren aandachtspunten en knelpunten op die komen kijken bij substitutie. Regionale Substitutie is een grote kans om de samenwerking tussen de eerste lijn en tweede lijn te versterken en daarmee de kwaliteit van zorg te verhogen. Of dit zal leiden tot een kostenreductie van de zorg is op dit moment nog onduidelijk. Substitutie is echter geen doelstelling op zich, maar vraagt om een brede samenhangende aanpak in de wijk, de praktijk, tussen zorg en welzijn en eerste en tweede lijn. Substitutie komt hiermee terug in alle veranderingen en transities die nu plaats vinden in zowel eerste als tweede lijn. Substitutie van Zorg is de grootste kans om te komen tot Substitutie van zorg Om substitutie en de daaraan gekoppelde samenwerking te realiseren zijn er een aantal basis voorwaarden nodig: 1. Netwerkvorming is nodig om, elkaar te vinden, elkaar te kennen, met elkaar samen te werken en elkaar te vertrouwen. 2. Sterke Initiatiefnemers /trekkers binnen de eerste lijn en/of tweede lijn zijn nodig om te komen tot lokale experimenten. 3. Initiatiefnemers/trekkers dienen op een juiste wijze gefaciliteerd/ondersteund te worden in hun initiatief door eerste lijn, tweede lijn en zorgverzekeraar. 4. Het uitspreken van wederzijdse belangen en het creëren van een gezamenlijke visie agendasetting (prioritietsstelling) zijn benodigd om te komen tot substitutie van zorg. 5. Een gestructureerde projectmatige aanpak is benodigd om te komen tot substitutie van zorg. 20